INFECTIONS PARASITAIRES TROPICALES. UE 6 N° 166. Paludisme - Connaître les circonstances imposant la recherche d'un paludisme et les examens complémentaires

INFECTIONS PARASITAIRES TROPICALESINFECTIONS PARASITAIRES TROPICALES

UE 6

N° 166. Paludisme

- Connaître les circonstances imposant la recherche d'un paludisme et les

examens complémentaires permettant

de confirmer le diagnostic et d'évaluer le retentissement.

- Connaître les critères de gravité, les principes de l'hospitalisation.

- Connaître le traitement et les principes de la surveillance d'un accès

palustre.

- Connaître les principes de la prévention antivectorielle et de la

protection médicamenteuse.

- Accéder aux sources d'information permettant la mise en oeuvre des

mesures de prophylaxie adaptées.

- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

N° 169. Zoonoses

- Diagnostiquer et connaître les principes du traitement des principales

zoonoses: brucellose, fièvre Q, leishmaniose, toxoplasmose, maladie de

Lyme, maladie des griffes du chat, pasteurellose, rickettsioses, tularémie,

échinococcoses (hydatidose)

LE PALUDISMELE PALUDISME

DEFINITIONDEFINITION

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

REPARTITION GEOGRAPHIQUEREPARTITION GEOGRAPHIQUE

MODE DE CONTAMINATIONMODE DE CONTAMINATION

AGENTS PATHOGENESAGENTS PATHOGENES

CYCLE CYCLE

CLINIQUECLINIQUE

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

TRAITEMENTTRAITEMENT

PROPHYLAXIEPROPHYLAXIE

DÉFINITIONDÉFINITION

Malaria

Erythrocytopathie

Parasite du genre Plasmodium (sporozoaire, protozoaire intracellulaire)

Parasite les hématies: hématozoaire

Transmis par la piqûre d ’anophèles femelles infectées.

Agents pathogènes:

> 140 espèces

5 espèces pathogènes pour l ’homme: Critères biologiques, cliniques, géographiques et thérapeutiques différents

– Plasmodium falciparum +++– Plasmodium vivax– Plasmodium ovale– Plasmodium malariae– Plasmodium knowlesi

EPIDÉMIOLOGIEEPIDÉMIOLOGIE

– Parasitose la + fréquente dans le mondeParasitose la + fréquente dans le monde• La ½ de la population mondiale vit en zone d’endémieLa ½ de la population mondiale vit en zone d’endémie• 500 millions de cas / an 500 millions de cas / an • 3 millions de décès / an (enfants +++)3 millions de décès / an (enfants +++)• Lutte contre le paludisme: un des objectifs prioritaire de l’OMSLutte contre le paludisme: un des objectifs prioritaire de l’OMS

– Régions intertropicales Régions intertropicales transmission permanente transmission permanente

– Régions subtropicales Régions subtropicales transmission saisonnière transmission saisonnière

saison chaude et humidesaison chaude et humide

– Pas de transmission en altitude (> 2000 mètres)Pas de transmission en altitude (> 2000 mètres)

– Régions tempéréesRégions tempérées

paludisme d ’importation +++ (6000 cas / an en France, 20 décès)paludisme d ’importation +++ (6000 cas / an en France, 20 décès)

paludisme d ’aéroportpaludisme d ’aéroport

paludisme transfusionnelpaludisme transfusionnel

RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUERÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE

P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesiP. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi

AfriqueAfrique + + ++ + + - - + + + (sporadique) - + (sporadique) -

AmériqueAmérique ++ + + - - - - - -

Asie du SEAsie du SE ++ + + - - - - + +

MODE DE CONTAMINATIONMODE DE CONTAMINATION

• Piqûre du moustique vecteur parasitéPiqûre du moustique vecteur parasité

– Moustique du genreMoustique du genre Anopheles Anopheles (Anophèle)(Anophèle)

– Femelle hématophageFemelle hématophage

– Pique le soir et la nuitPique le soir et la nuit

– Repas sanguin:Repas sanguin: injection de sporozoïtes contenus dans les glandes salivairesinjection de sporozoïtes contenus dans les glandes salivaires

• Transmissions placentaire ou transfusionnelle possibles Transmissions placentaire ou transfusionnelle possibles mais exceptionnellesmais exceptionnelles

AGENTS PATHOGÈNESAGENTS PATHOGÈNES

• 5 espèces pathogènes5 espèces pathogènes

• 3 stades parasitaires détectables dans les hématies3 stades parasitaires détectables dans les hématies

– Le trophozoïteLe trophozoïte

– Le schizonteLe schizonte

– Le gamétocyteLe gamétocyte


• Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum

– le plus répandu +++ (y compris pour les paludismes le plus répandu +++ (y compris pour les paludismes d’importation: 80% en France)d’importation: 80% en France)

– le plus dangereux (accès palustre grave)le plus dangereux (accès palustre grave)

– Le plus résistantLe plus résistant

– incubation: une semaineincubation: une semaine

– longévité: 2 mois; pas de rechutes tardiveslongévité: 2 mois; pas de rechutes tardives

– cycle érythrocytaire: 48 heures (fièvre tierce maligne, J1, J3)cycle érythrocytaire: 48 heures (fièvre tierce maligne, J1, J3)

– parasitisme parfois intense (hématies de tout âge)parasitisme parfois intense (hématies de tout âge)


• Plasmodium vivaxPlasmodium vivax

– incubation: deux semainesincubation: deux semaines

– longévité: 5 ans, accès de reviviscencelongévité: 5 ans, accès de reviviscence

– cycle érythrocytaire: 48 heures (fièvre tierce bénigne)cycle érythrocytaire: 48 heures (fièvre tierce bénigne)

– parasitisme peu intenseparasitisme peu intense


• Plasmodium ovalePlasmodium ovale

– incubation: deux semainesincubation: deux semaines

– longévité: 5 ans, accès de reviviscencelongévité: 5 ans, accès de reviviscence

– cycle érythrocytaire: 48 heures (fièvre tierce bénigne)cycle érythrocytaire: 48 heures (fièvre tierce bénigne)

– parasitisme peu intenseparasitisme peu intense


• Plasmodium malariaePlasmodium malariae

– incubation: trois semainesincubation: trois semaines

– longévité: jusque 20 ans, accès de reviviscencelongévité: jusque 20 ans, accès de reviviscence

– cycle érythrocytaire: 72 heures (fièvre quarte: J1, J4)cycle érythrocytaire: 72 heures (fièvre quarte: J1, J4)


• Plasmodium knowlesiPlasmodium knowlesi

– Incubation:?Incubation:?

– longévité: ?longévité: ?

– cycle érythrocytaire: 48 heures cycle érythrocytaire: 48 heures

– Accès parfois mortel (parasitisme intense)Accès parfois mortel (parasitisme intense)

• Ingestion de gamétocytesIngestion de gamétocytes au cours au cours d’un repas sanguind’un repas sanguin

microgamétocytesmicrogamétocytes• Estomac: Estomac:

macrogamétocytesmacrogamétocytes

• Fécondation Fécondation ookinète ookinète

oocyste oocyste sporogoniesporogonie

• Libération de sporozoïtes Libération de sporozoïtes

glandes salivairesglandes salivaires

• Injection de sporozoïtesInjection de sporozoïtes au cours au cours d ’un repas sanguind ’un repas sanguin

10 à 40 jours10 à 40 jours

Anofèle = HD

• Injection de Injection de sporozoïtessporozoïtes

hépatocytes (24 heures)hépatocytes (24 heures)

• Schizogonie hépatiqueSchizogonie hépatique

schizontes hépatiquesschizontes hépatiques

• Eclatement des schizontesEclatement des schizontes

libération mérozoïteslibération mérozoïtes

• Pénètre hématie / endocytosePénètre hématie / endocytose

maturation en trophozoïtesmaturation en trophozoïtes

schizontesschizontes gamétocytes gamétocytesérythrocytaires érythrocytaires (n cycles)(n cycles)

mérozoïtesmérozoïtes ingestion par ingestion par

moustiquemoustiquetrophozoïtes ...trophozoïtes ...

Homme = HI

anophèleanophèle hommehomme

sporogoniesporogonie schizogonieschizogonie

sporozoïtessporozoïtes

sporozoïtessporozoïtes schizontesschizontes

oocystesoocystes mérozoïtesmérozoïtes

oocinètesoocinètes

trophozoïtestrophozoïtes

gamétocytesgamétocytes

schizontesschizontes

gamétocytesgamétocytes

CLINIQUECLINIQUE

– Accès palustre Accès palustre • primo-invasionprimo-invasion• accès schizogoniques précoces (synchronisation)accès schizogoniques précoces (synchronisation)

→ → simplesimple→→ gravegrave

– Accès de reviviscence (= schizogonique tardif)Accès de reviviscence (= schizogonique tardif)

– Paludisme viscéral évolutifPaludisme viscéral évolutif

– Fièvre bilieuse hémoglobinuriqueFièvre bilieuse hémoglobinurique

– Accès palustre sous prophylaxieAccès palustre sous prophylaxie

ACCÈS PALUSTRE ACCÈS PALUSTRE

URGENCE MEDICALEURGENCE MEDICALE

Toute fièvre chez un patient au retour d’une zone d’endémie Toute fièvre chez un patient au retour d’une zone d’endémie palustre palustre EST EST un paludisme jusqu’à preuve du contraire.un paludisme jusqu’à preuve du contraire.

Circonstances de Δc: Circonstances de Δc:

fièvre au retour d ’un voyage en zone d ’endémie +++fièvre au retour d ’un voyage en zone d ’endémie +++

quelque soit le type et la qualité de la prophylaxiequelque soit le type et la qualité de la prophylaxie

1- ACCÈS PALUSTRE DE PRIMO-INVASION 1- ACCÈS PALUSTRE DE PRIMO-INVASION (SIMPLE) (SIMPLE)

• Paludismes d’importation, jeunes enfants vivant en zone d’endémiePaludismes d’importation, jeunes enfants vivant en zone d’endémie

• Incubation:Incubation:– AsymptomatiqueAsymptomatique– Phase hépatiquePhase hépatique– Durée variable selon l’espèceDurée variable selon l’espèce

• InvasionInvasion– Symptomatologie clinique: Symptomatologie clinique: aspécifique +++aspécifique +++– au moins 1 semaine après piqûre infestanteau moins 1 semaine après piqûre infestante– fièvre fièvre continue continue – douleurs abdominales, nausées, vomissementsdouleurs abdominales, nausées, vomissements– céphalées, myalgiescéphalées, myalgies– Examen clinique:Examen clinique: normal le plus souvent normal le plus souvent (+/- HMG)(+/- HMG)

– (urgence diagnostique pour éviter l’évolution vers un accès palustre grave)(urgence diagnostique pour éviter l’évolution vers un accès palustre grave)

2- ACCÈS SCHIZOGONIQUES PRECOCES 2- ACCÈS SCHIZOGONIQUES PRECOCES (SIMPLE) (SIMPLE)

• Si pas de traitement de l’accès de primo-invasionSi pas de traitement de l’accès de primo-invasion

fièvre fièvre intermittente / 48 ou 72 heuresintermittente / 48 ou 72 heures – frissons (39 à 40°) frissons (39 à 40°)

– chaleur (>40°)chaleur (>40°)

– sueurs (défervescence thermique)sueurs (défervescence thermique)

– En pratique: observé pour En pratique: observé pour P. vivax, ovaleP. vivax, ovale et et malariaemalariae

3- ACCÈS PALUSTRE SOUS CHIMIOPROPHYLAXIE3- ACCÈS PALUSTRE SOUS CHIMIOPROPHYLAXIE

• Survient si:Survient si:– Chimioprophylaxie inadaptéeChimioprophylaxie inadaptée

– Chimioprophylaxie mal suivieChimioprophylaxie mal suivie

– Chimioprophylaxie adaptée et bien suivie +++Chimioprophylaxie adaptée et bien suivie +++

• Clinique:Clinique:– Fièvre absente ou modéréeFièvre absente ou modérée

• BiologieBiologie– Parasitémie faible, morphologie parasitaire altéréeParasitémie faible, morphologie parasitaire altérée

4- ACCÈS PALUSTRE GRAVE4- ACCÈS PALUSTRE GRAVE

Accès pernicieux, neuropaludismeAccès pernicieux, neuropaludisme P. falciparum +++P. falciparum +++

Urgence médicale, pronostic vital engagé par défaillance d’une ou plusieurs grandes fonctionsUrgence médicale, pronostic vital engagé par défaillance d’une ou plusieurs grandes fonctions

• Formes cliniques variablesFormes cliniques variables: : – Troubles neurologiques fréquents: encéphalopathie fébrile aigüeTroubles neurologiques fréquents: encéphalopathie fébrile aigüe– Autres manifestations viscérales: insuffisance rénale aigue, œdème aigu du poumonAutres manifestations viscérales: insuffisance rénale aigue, œdème aigu du poumon

• Début:Début:– Progressif: fièvre irrégulière, syndrome algique diffus, troubles digestifs, troubles neurologiques variablesProgressif: fièvre irrégulière, syndrome algique diffus, troubles digestifs, troubles neurologiques variables– Brutal: triade fièvre + coma + convulsionsBrutal: triade fièvre + coma + convulsions

• Phase d’état:Phase d’état: – troubles de la conscience (omnibulation troubles de la conscience (omnibulation → → coma), convulsions (enfants +++), hypotoniecoma), convulsions (enfants +++), hypotonie– FièvreFièvre– Défaillance multi viscérale (œdème plumonaire, insuffisance rénale aigue)Défaillance multi viscérale (œdème plumonaire, insuffisance rénale aigue)

• EvolutionEvolution– Sans traitement: mortalité de 100% en 2 à 3 joursSans traitement: mortalité de 100% en 2 à 3 jours– Avec traitement: mortalité de 10 à 30%. Le pronostic dépend de la rapidité du diagnosticAvec traitement: mortalité de 10 à 30%. Le pronostic dépend de la rapidité du diagnostic

• Un seul signe de gravité = accès palustre graveUn seul signe de gravité = accès palustre grave

• Troubles de la conscience Glasgow modifié ≤ 9

• Convulsions répétées ≥ 2 / 24 heures

• Prostration Extrême faiblesse (chez l’enfant : « Impossibilité, de tenir assis pour un enfant en âge de le

faire, ou de boire pour un enfant trop jeune pour tenir assis »)

• Détresse respiratoire Définition clinique

• Ictère Clinique ou biologique (bilirubine > 50 µmol/L)

• Hémoglobinurie macroscopique Urines rouges foncées ou noires

Hémoglobinurie ou myoglobinurie à la bandelette Absence d'hématurie

microscopique

• Collapsus circulatoire TAS < 80 mmHg chez l'adulteTAS < 50 mmHg chez

l'enfant

• Œdème pulmonaire Définition radiologique

• Saignement anormal

SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE (critères de l’OMS)

SIGNES BIOLOGIQUES DE GRAVITE (critères de l’OMS)

• Anémie grave Adulte : Hb < 7 g/dL ou Hte < 20 %

Enfant : Hb < 5 g/dL ou Hte < 15%

• Hypoglycémie Glycémie < 2,2 mmol/L

• Acidose métabolique pH < 7,35 ou bicarbonates < 15 mmol/L

• Hyperlactatémie Lactates plasmatiques > 5 mmol/L

• Parasitémie > 4% / sujet• Insuffisance rénale Créatininémie > 265 µmol/L après

réhydratation ou diurèse < 400 mL/24h chez l'adulte

ACCÈS DE REVIVISCENCEACCÈS DE REVIVISCENCE

P. ovale (5 ans)P. ovale (5 ans)

P. vivax (5 ans)P. vivax (5 ans)

P. malariae (20 P. malariae (20 ans)ans)

• cycle exo-erythrocytaire secondaire (hypnozoïtes)cycle exo-erythrocytaire secondaire (hypnozoïtes)

• clinique d ’un accès palustreclinique d ’un accès palustre

PALUDISME VISCERAL EVOLUTIFPALUDISME VISCERAL EVOLUTIF

P. falciparum, P. vivaxP. falciparum, P. vivax

• ÉpidémiologieÉpidémiologie– zone endémiquezone endémique

– sujets soumis à des inoculations répétées sujets soumis à des inoculations répétées

– immunité insuffisanteimmunité insuffisante

• Examen cliniqueExamen clinique– fièvre modéréefièvre modérée

– SMGSMG

– syndrome anémiquesyndrome anémique

FIEVRE BILIEUSE HEMOGLOBINURIQUEFIEVRE BILIEUSE HEMOGLOBINURIQUE

P. falciparumP. falciparum

• Complication rareComplication rare

• ÉpidémiologieÉpidémiologie– Zone endémiqueZone endémique

– Sujets impaludés Sujets impaludés – Prise itérative et irrégulière de quinine (Prise itérative et irrégulière de quinine (mécanisme immuno-allergique)mécanisme immuno-allergique)

• Hémolyse intra-vasculaire brutaleHémolyse intra-vasculaire brutale

DEFENSES IMMUNITAIRES DE L ’HOTEDEFENSES IMMUNITAIRES DE L ’HOTE

• ‘‘Prémunition’Prémunition’

• Immunité non définitive, non stérilisanteImmunité non définitive, non stérilisante

• Entretenue par des impaludations régulièresEntretenue par des impaludations régulières

• N’empêche pas d’être parasité, empêche les accès palustres N’empêche pas d’être parasité, empêche les accès palustres gravesgraves

• Disparaît en 1 à 2 ans si sortie de la zone d ’endémieDisparaît en 1 à 2 ans si sortie de la zone d ’endémie

• Existe chez les autochtones (s’acquiert dans l’enfance)Existe chez les autochtones (s’acquiert dans l’enfance)– < 3 mois: protection par les anticorps maternels< 3 mois: protection par les anticorps maternels– > 4 ans: immunité> 4 ans: immunité– Entre les 2: accès palustres simples ou graves, risque de décèsEntre les 2: accès palustres simples ou graves, risque de décès

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE NON SPÉCIFIQUEDIAGNOSTIC BIOLOGIQUE NON SPÉCIFIQUE

• ThrombopénieThrombopénie– Plaquettes < 150 000 / mm3 (parfois < 50 000 /mm3)Plaquettes < 150 000 / mm3 (parfois < 50 000 /mm3)

– FréquenteFréquente

– Pas de valeur pronostique, pas de critère de gravitéPas de valeur pronostique, pas de critère de gravité

• AnémieAnémie– Hb < 12 g/dLHb < 12 g/dL

– Accès palustre grave si Hb < 7 g/dLAccès palustre grave si Hb < 7 g/dL

• Signes biologiques d ’un accès palustre graveSignes biologiques d ’un accès palustre grave (Cf.) (Cf.)

DIAGNOSTIC PARASITOLOGIQUEDIAGNOSTIC PARASITOLOGIQUE

Diagnostic d’urgence (2 heures au max)Diagnostic d’urgence (2 heures au max)

Mise en évidence des formes érythrocytaires de Mise en évidence des formes érythrocytaires de PlasmodiumPlasmodium

dans le sang circulantdans le sang circulant trophozoïte, schizonte, gamétocytetrophozoïte, schizonte, gamétocyte

Sang obtenu par ponction veineuse sur tube avec anticoagulant (EDTA)Sang obtenu par ponction veineuse sur tube avec anticoagulant (EDTA)

• Frottis minceFrottis mince +++ +++ (coloration MGG)(coloration MGG)– En première intention, à compléter si négatifEn première intention, à compléter si négatif– Réalisable en urgence (2 heures)Réalisable en urgence (2 heures)– Mise en évidence du Mise en évidence du PlasmodiumPlasmodium– Reconnaissance de l ’espèce plasmodialeReconnaissance de l ’espèce plasmodiale– Calcul de la parasitémieCalcul de la parasitémie

• Goutte épaisseGoutte épaisse +++ +++ (coloration MGG)(coloration MGG)– Plus sensible que le frottisPlus sensible que le frottis– Hémolyse des hématiesHémolyse des hématies– Lecture délicateLecture délicate


http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus%2Dparasitologie/cycle2/poly/3016ico.asp





• Détection d ’antigènes circulants de Détection d ’antigènes circulants de PlasmodiumPlasmodium – Immunochromatographie sur bandelettesImmunochromatographie sur bandelettes

– RapideRapide

– SensibleSensible

– Réservée aux Centres hospitaliers (coût)Réservée aux Centres hospitaliers (coût)

• Détection d ’anticorps sériquesDétection d ’anticorps sériques– Pas d’intérêt en urgence Pas d’intérêt en urgence

– Confirmation diagnostique Confirmation diagnostique a posterioria posteriori

– Diagnostic du paludisme viscéral évolutif ou de la fièvre Diagnostic du paludisme viscéral évolutif ou de la fièvre bilieuse hémoglobinuriquebilieuse hémoglobinurique

– Contrôle des donneurs de sangContrôle des donneurs de sang

– Enquête épidémiologiqueEnquête épidémiologique


TRAITEMENT- molécules disponiblesTRAITEMENT- molécules disponibles

• SchizonticidesSchizonticides (schizontes érythrocytaires)(schizontes érythrocytaires)

– Quinine: QUINIMAX Quinine: QUINIMAX ®®

• cps (250 et 500 mg), ampoules cps (250 et 500 mg), ampoules • EI: hypotension, hypoglycémie, hypoacousieEI: hypotension, hypoglycémie, hypoacousie

– sulfate de chloroquine; NIVAQUINE sulfate de chloroquine; NIVAQUINE ® ® (amino-4-quinoléine) (amino-4-quinoléine) • cps (100 et 300 mg), ampoules, siropcps (100 et 300 mg), ampoules, sirop• CHLOROQUINORESISTANCECHLOROQUINORESISTANCE


• SchizonticidesSchizonticides (schizontes érythrocytaires)(schizontes érythrocytaires)

– Méfloquine LARIAM Méfloquine LARIAM ®®

• cps (50 et 250 mg) cps (50 et 250 mg)

• EI: troubles neuropsychologiques, vertigesEI: troubles neuropsychologiques, vertiges

– Halofantrine HALFAN Halofantrine HALFAN ®®

• cps (250 mg), suspension buvable (enfants +++)cps (250 mg), suspension buvable (enfants +++)

• EI: troubles du rythme cardiaque (allongement QT)EI: troubles du rythme cardiaque (allongement QT)→→ ECG ECG

– Atovaquone + Proguanil MALARONE Atovaquone + Proguanil MALARONE ®®

• cps (250 mg + 100 mg)cps (250 mg + 100 mg)• EI: vomissementsEI: vomissements


• Gamétocytocides Gamétocytocides (gamétocytes, schizontes exoérythrocytaires et érythrocytaire)(gamétocytes, schizontes exoérythrocytaires et érythrocytaire)

– amino-8-quinoléines: PRIMAQUINEamino-8-quinoléines: PRIMAQUINE®®

peu utilisées (toxicité ++)peu utilisées (toxicité ++)

CHLOROQUINORESISTANCECHLOROQUINORESISTANCE

• Concerne principalement Concerne principalement P. falciparum (+/- P. vivax)P. falciparum (+/- P. vivax)

• Essentiellement sur la chloroquineEssentiellement sur la chloroquine

• Apparition vers 1960Apparition vers 1960

• Progression régulièreProgression régulière– Extension géographiqueExtension géographique– Extension de la résistance à d’autres médicamentsExtension de la résistance à d’autres médicaments

• classification en 3 groupes classification en 3 groupes – groupe 1:absence de chloroquinorésistance (Amérique)groupe 1:absence de chloroquinorésistance (Amérique)– groupe 2: chloroquinorésistance moyenne (Asie, Afrique de l’Ouest)groupe 2: chloroquinorésistance moyenne (Asie, Afrique de l’Ouest)– groupe 3: chloroquinorésistance élevée (Afrique, +/- Asie)groupe 3: chloroquinorésistance élevée (Afrique, +/- Asie)

TRAITEMENT- ACCES PALUSTRE SIMPLETRAITEMENT- ACCES PALUSTRE SIMPLE

• P. falciparumP. falciparum chloroquino-résistant chloroquino-résistant

– QuinineQuinine– MéfloquineMéfloquine– Atovaquone + proguanilAtovaquone + proguanil– HalofantrineHalofantrine

– Femme enceinte: QuinineFemme enceinte: Quinine

• P. ovale, vivax ou malariaeP. ovale, vivax ou malariae

– Sulfate de chloroquineSulfate de chloroquine

• Traitement ambulatoire (hospitalisation pour les enfants)Traitement ambulatoire (hospitalisation pour les enfants)

• Tout trouble de la conscience au cours d’un acès palustre impose l’hospitalisationTout trouble de la conscience au cours d’un acès palustre impose l’hospitalisation

• Contrôle de la parasitémie à J3, J7 et J28Contrôle de la parasitémie à J3, J7 et J28

TRAITEMENT- ACCES PERNICIEUXTRAITEMENT- ACCES PERNICIEUX

• Urgence médicale +++Urgence médicale +++

• QUININE IVQUININE IV: : – Perfusion continue dans du sérum glucoséPerfusion continue dans du sérum glucosé– Relai per os dès que possibleRelai per os dès que possible– Traitement de 7 joursTraitement de 7 jours(Effets indésirables: hypoglycémie +++, hypotension, hypoacousie)(Effets indésirables: hypoglycémie +++, hypotension, hypoacousie)

• Réanimation médicale Réanimation médicale – réhydratationréhydratation– oxygénothérapieoxygénothérapie– transfusion transfusion – anticonvulsivants...anticonvulsivants...


• 2 axes:2 axes:

– Protection contre les piqures de moustique (évite l’impaludation)Protection contre les piqures de moustique (évite l’impaludation)• A l’extérieur:A l’extérieur:

– Vêtements longs le soir, imprégnés de répulsifsVêtements longs le soir, imprégnés de répulsifs– Répulsifs sur les parties découvertes du corpsRépulsifs sur les parties découvertes du corps– Tortillons fumigènesTortillons fumigènes

• A l’intérieurA l’intérieur– Moustiquaires aux portes et aux fenêtresMoustiquaires aux portes et aux fenêtres– Moustiquaire de lit imprégnée d’insecticideMoustiquaire de lit imprégnée d’insecticide– Climatisation + insecticide d’intérieurClimatisation + insecticide d’intérieur

– Chimioprophylaxie: dépendChimioprophylaxie: dépend• Du pays (niveau de chloroquinorésistance)Du pays (niveau de chloroquinorésistance)• Du patient (voyageur se rendant en zone d’endémie)Du patient (voyageur se rendant en zone d’endémie)• 3 zones de résistance 3 zones de résistance

CHIMIOPROPHYLAXIECHIMIOPROPHYLAXIE• GROUPE 1:GROUPE 1:

– CHLOROQUINE CHLOROQUINE

– Séjour + 4 semaines aprèsSéjour + 4 semaines après

• GROUPE 2:GROUPE 2: – CHLOROQUINE + PROGUANILCHLOROQUINE + PROGUANIL

– Séjour + 4 semaine aprèsSéjour + 4 semaine après

– ATOVAQUONE + PROGUANILATOVAQUONE + PROGUANIL


• GROUPE 3:GROUPE 3:– MEFLOQUINEMEFLOQUINE

– 10 j avant + séjour + 3 semaines après10 j avant + séjour + 3 semaines après

– ATOVAQUONE + PROGUANILATOVAQUONE + PROGUANIL


– DOXYCYCLINEDOXYCYCLINE

– Séjour + 4 semaines aprèsSéjour + 4 semaines après

LES LEISHMANIOSESLES LEISHMANIOSES

AGENT PATHOGÈNEAGENT PATHOGÈNE

• LeishmaniaLeishmania– ProtozoaireProtozoaire– Intracellulaire (macrophages)Intracellulaire (macrophages)– FlagelléFlagellé

• Pathogène pour de nombreux vertébrésPathogène pour de nombreux vertébrés

• Plusieurs stades au cours du cyclePlusieurs stades au cours du cycle– Amastigote Amastigote ((chez les hôtes vertébrés, responsable de l’infectionchez les hôtes vertébrés, responsable de l’infection))

– Promastigote et autres Promastigote et autres ((chez les vecteurschez les vecteurs) )


Amastigote Amastigote (chez les hôtes vertébrés)(chez les hôtes vertébrés)

• aflagelléaflagellé

• immobile immobile

• intracellulaireintracellulaire

PromastigotePromastigote (chez les vecteurs) (chez les vecteurs)

• flagelléflagellé

• mobilemobile

• extracellulaireextracellulaire

VECTEURVECTEUR

• Phébotome (mouche des sables)Phébotome (mouche des sables)

– Petit « moucheron », 3mm, bossu, jaune vif,Petit « moucheron », 3mm, bossu, jaune vif,– Ailes lancéolées, velues, redressées en V au reposAiles lancéolées, velues, redressées en V au repos– Femelle hématophageFemelle hématophage– Pique le soir et la nuitPique le soir et la nuit– Piqûre douloureusePiqûre douloureuse

HÔTES VERTÉBRÉSHÔTES VERTÉBRÉS

• Hôtes sauvagesHôtes sauvages– Canidés sauvages (loup, renard, chacal)Canidés sauvages (loup, renard, chacal)– Rongeurs sauvagesRongeurs sauvages– Paresseux, raton laveurParesseux, raton laveur

• Hôtes domestiquesHôtes domestiques– ChiensChiens– RatsRats

• HommeHomme– 350 millions exposés au risque de la leishmaniose350 millions exposés au risque de la leishmaniose– 12 millions infestés12 millions infestés– 1,5 millions de nouveaux cas chaque années (1/3 L. viscérale)1,5 millions de nouveaux cas chaque années (1/3 L. viscérale)


LeishmaniaLeishmania: différentes espèces: différentes espèces

# manifestations cliniques# manifestations cliniques # répartitions géographiques# répartitions géographiques

Leishmanioses viscéralesLeishmanioses viscérales Leishmanioses de l’ancien Leishmanioses de l’ancien monde monde

Europe, Asie, Europe, Asie, AfriqueAfrique

Leishmanioses cutanéesLeishmanioses cutanées Leishmanioses du nouveau mondeLeishmanioses du nouveau monde

AmériqueAmérique

LES LEISHMANIOSES VISCERALESLES LEISHMANIOSES VISCERALES


• Parasites des macrophagesParasites des macrophages– Rate Rate – Foie Foie – Moelle osseuseMoelle osseuse– GanglionsGanglions

• Hyperplasie des macrophagesHyperplasie des macrophagesAu dépens du système hématopoiétique dans la moelle osseuseAu dépens du système hématopoiétique dans la moelle osseuse

• Parasitent aussi les macrophages du derme et monocytes du sangParasitent aussi les macrophages du derme et monocytes du sang

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

• Deux entitésDeux entités

– Leishmaniose viscérale zoonotiqueLeishmaniose viscérale zoonotique• Leishmania infantumLeishmania infantum

• Leishmania chagasiLeishmania chagasi

• Leishmania archibaldiLeishmania archibaldi

• Réservoir = chienRéservoir = chien

• Cas sporadiques chez l’hommeCas sporadiques chez l’homme

– Leishmaniose viscérale anthroponotiqueLeishmaniose viscérale anthroponotique• Kala Azar (fièvre noire)Kala Azar (fièvre noire)

• Leishmania donovaniLeishmania donovani

• Réservoir = hommeRéservoir = homme

En FranceEn France: : L. infantumL. infantum, chiens et homme, chiens et homme

CLINIQUE (1)CLINIQUE (1)

• IncubationIncubation– Lésion d ’inoculationLésion d ’inoculation– SilencieuseSilencieuse– 10 jours à un an10 jours à un an

• Phase d ’étatPhase d ’état– TriadeTriade

• Fièvre ondulante (fièvre folle)Fièvre ondulante (fièvre folle)

• SplénomégalieSplénomégalie

• Paleur « cireuse », syndrome anémiquePaleur « cireuse », syndrome anémique

– Altération de l’état généralAltération de l’état général– +/- hépatomégalie, adénopathies+/- hépatomégalie, adénopathies

• Infection opportuniste au cours du SIDAInfection opportuniste au cours du SIDA– Lésions diffuses (digestives, cutanées, muqueuses, pulmonaires)Lésions diffuses (digestives, cutanées, muqueuses, pulmonaires)– Récidive après traitementRécidive après traitement

• Particularités du Kala AzarParticularités du Kala Azar

– Terrain = adulte jeuneTerrain = adulte jeune

– Adénopathies fréquentesAdénopathies fréquentes

– Lésions cutanéesLésions cutanées• inconstantesinconstantes• tâches hypo-ou hyperpigmentées non ulcéréestâches hypo-ou hyperpigmentées non ulcérées• face, couface, cou• Au cours de la maladie ou jusqu ’à 2 ans après guérison (post-Kala Azar)Au cours de la maladie ou jusqu ’à 2 ans après guérison (post-Kala Azar)

– Co-infection fréquente avec le VIHCo-infection fréquente avec le VIH

CLINIQUE (2)CLINIQUE (2)

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (1)DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (1)

• Non spécifiqueNon spécifique

– NFS: NFS: pancytopénie +++ pancytopénie +++

(anémie normochrome, normocytaire, arégénérative)(anémie normochrome, normocytaire, arégénérative)

– Syndrome inflammatoire:Syndrome inflammatoire:

• Hypergammaglobulinémie poly ou oligoclonaleHypergammaglobulinémie poly ou oligoclonale

• Accélération de la VSAccélération de la VS

• Augmentation de la CRPAugmentation de la CRP

• Sérologie +++Sérologie +++

– + dans 99 % des cas+ dans 99 % des cas

– Suivi post-thérapeutique +++ Suivi post-thérapeutique +++ (négativation en 6 à 12 mois)(négativation en 6 à 12 mois)

– Détection des rechutesDétection des rechutes

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (2)DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (2)

• ParasitologieParasitologie

– Prélèvements: Prélèvements: • Moelle osseuse +++Moelle osseuse +++

• GanglionGanglion

• Sang Sang

– Examen direct: frottis coloré au MGGExamen direct: frottis coloré au MGG

– Mise en culture (milieu NNN)Mise en culture (milieu NNN)

– Amplification génique par PCRAmplification génique par PCR

CONDUITE DIAGNOSTIQUECONDUITE DIAGNOSTIQUE

• Evoquer le diagnostic devant l’association de 3 signesEvoquer le diagnostic devant l’association de 3 signes

– FièvreFièvre

– SplénomégalieSplénomégalie

– PancytopéniePancytopénie

• Confirmer le diagnostic parConfirmer le diagnostic par

– La sérologieLa sérologie

– La mise en évidence du parasiteLa mise en évidence du parasite


• IndividuelleIndividuelle– Se protéger des piqûres de phlébotomeSe protéger des piqûres de phlébotome

• CollectiveCollective– Destruction des phlébotomes par des insecticidesDestruction des phlébotomes par des insecticides– Dépistage des réservoir de parasitesDépistage des réservoir de parasites

(en France: chiens +++: 10% séropositifs en Alpes maritimes)(en France: chiens +++: 10% séropositifs en Alpes maritimes)

TRAITEMENTTRAITEMENT• Evolution fatale sans traitementEvolution fatale sans traitement

• Amphotéricine B liposomale Amphotéricine B liposomale

LES LEISHMANIOSES CUTANEESLES LEISHMANIOSES CUTANEES


• Parasites des macrophages du dermeParasites des macrophages du derme

CLINIQUECLINIQUE

• Incubation de quelques semainesIncubation de quelques semaines

• Apparition d ’une papuleApparition d ’une papule

• Evolution en nodule Evolution en nodule

(infiltration en profondeur)(infiltration en profondeur)

• Ulcération centrale avec surinfection possibleUlcération centrale avec surinfection possible

(2 à 3 mois d ’évolution)(2 à 3 mois d ’évolution)

• Cicatrisation Cicatrisation

(1 an d ’évolution)(1 an d ’évolution)

• Diversité des formes cliniquesDiversité des formes cliniques

CLINIQUECLINIQUE

• Leishmanioses cutanées de l ’ancien MondeLeishmanioses cutanées de l ’ancien Monde

– Leishmaniose cutanée localisée: bouton d ’OrientLeishmaniose cutanée localisée: bouton d ’Orient• ulcération sèche, unique à l ’endroit de la piqûre( zones exposées)ulcération sèche, unique à l ’endroit de la piqûre( zones exposées)

• guérison par cicatrisation ou chronicitéguérison par cicatrisation ou chronicité

• L. tropicaL. tropica

CLINIQUECLINIQUE


– Leishmaniose cutanée diffuseLeishmaniose cutanée diffuse• responsable de la forme tégumentaire diffuseresponsable de la forme tégumentaire diffuse

• nodules sur le corps entiernodules sur le corps entier

• L. aethiopicaL. aethiopica

CLINIQUECLINIQUE


– Leishmaniose cutanée localiséeLeishmaniose cutanée localisée• lésion humide, ulcération importantelésion humide, ulcération importante

• métastase fréquente le long des trajets lymphatiques (lymphangite)métastase fréquente le long des trajets lymphatiques (lymphangite)

• tendance à la récidivetendance à la récidive

• L. major L. major

CLINIQUECLINIQUE

• Leishmaniose cutanée du nouveau MondeLeishmaniose cutanée du nouveau Monde

– Leishmaniose cutanée localisée Leishmaniose cutanée localisée

• ulcérations uniques ou multiples aux endroits de piqûreulcérations uniques ou multiples aux endroits de piqûre

• ulcère du « chiclero » ulcère du « chiclero » destruction du cartilage du pavillon de l ’oreilledestruction du cartilage du pavillon de l ’oreille

• guérison par cicatrisationguérison par cicatrisation

• L. mexicana L. mexicana

CLINIQUECLINIQUE

• Leishmaniose cutanée du nouveau MondeLeishmaniose cutanée du nouveau Monde

– Leishmaniose cutanéo muqueuseLeishmaniose cutanéo muqueuse

• espundia: lésion cutanéo-espundia: lésion cutanéo-muqueuse muqueuse du visage du visage

• L. brasiliensis L. brasiliensis

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUEDIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

• SérologieSérologie::

– Pas d’intêret Pas d’intêret

• ParasitologieParasitologie

– Mise en évidence du parasite:Mise en évidence du parasite:

• après traitement de la surinfectionaprès traitement de la surinfection

• biopsie cutanéebiopsie cutanée

• sérosités sur les bords de l ’ulcèresérosités sur les bords de l ’ulcère

– Examen direct: frottis coloré au MGGExamen direct: frottis coloré au MGG

– Mise en cultureMise en culture

– PCRPCR

TRAITEMENTTRAITEMENT

• Guérison spontanée avec lésions cicatriciellesGuérison spontanée avec lésions cicatricielles

• Traitement d ’une surinfectionTraitement d ’une surinfection

• + - Fluconazole (+ - Fluconazole (L. majorL. major))

• +/- chirurgie+/- chirurgie

Documents

INFECTIONS PARASITAIRES TROPICALES. UE 6 N° 166. Paludisme - Connaître les circonstances imposant la recherche d'un paludisme et les examens complémentaires