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03/05/2015
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CUEN 2015
Infections urinaires dans la population générale
=> Nouvelles données de la SPILF 2014 (Société de pathologie infectieuse de la langue française)
03/05/2015
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Nouvelle classification Bactériurie ou colonisation urinaire
Infections urinaires «simples» (= sans facteur de risque de complication)
Infections urinaires «à risque de complication» (=Infections urinaires compliquées-SPILF 2008)
Infections urinaires «masculines»
SPILF 2014
=> Bactériurie asymptomatique
Ou colonisation urinaire = présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques associées (pas
de seuil concernant la bactériurie ou la leucocyturie)
Haute prévalence dans la population Âgée
De sexe féminin
Vivant en institution
Pas d’indication de traitement sauf :
Avant procédure urologique programmé
Grossesse à partir du 4ème mois
SPILF 2014- Hooton, NEJM 2012
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=>… «à risque de complication»
Anomalie organique ou fonctionnelle de l’ arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur…)
Grossesse
Sujet âgé de plus de 75 ans ou de plus de 65 ans avec ≥ 3 critères de Fried (Fragilité)
Immunodépression sévère (immuno-modulateurs, transplantation)
Insuffisance rénale chronique (clairance < 30 ml/min)
NB : Diabète ≠ facteur de risque de complication
SPILF 2014
Groupes de bactériesType de Bactéries Seuil de significativité de
pathogénicité(UFC/ml)
Groupe 1 E.coli, Staph. saprophyticus
10 3
Groupe 2 Klebsiella, Enterobacter,Serratia, Citobacter, Corynebacteriumurealyticum, Enterococcus, P. aeruginosa, Staph. aureus
10 4 chez l’ homme10 3 Chez la femme
Groupe 3 Streptococcus agalactiae, Staph. Saprophyticus, Acinetobacter, Strenotrophomonasmaltopilia, candida
10 5
Groupe 4 Lactobacillus, streptocoques alpha-hémolytique, Gardnerellavaginalis
Aucun => probablecontamination de la sphère urétrale ou génitale
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Résistance aux antibiotiques : E. coli
1/ Communautaire ou nosocomiale
2/ Résistance E. Coli
E. coli R aux C3G = 5 %
E. coli R aux fQ = 10 %
E. coli R au Amoxicilline,
Amoxicilline-acide clavulanique,
TMP-SMX > 20 %
=> Limiter utilisation des fluoroquinolonesSPILF 2014
BMR (Bactéries multi-résistantes)
BLSE : BGN sécréteurs de B lactamase à spectre élargi
ERV : Entérocoque Résistant à la Vancomycine
SARM : staph. Aureus Résistant à la Méticilline
- Hygiène hospitalière et dépistage- Thérapeutique adaptée
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Infections urinaires dans la population à risque de complications
=> Recommandations de la SPILF 2014 (Société de pathologie infectieuse de la langue française)
Cystite à risque de complication Signes fonctionnels urinaires : Brûlures mictionnelles,
douleur per-mictionnelle, pollakiurie, mictions impérieuses +/- hématurie
Présence de signes fonctionnels urinaires est fortement évocatrice de cystite (II-B)
Peu d’études
SPILF 2014
03/05/2015
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Cystite à risque de complication
Principe fondamental :
Différer chaque fois que possible l’antibiothérapie pour un traitement d’emblée adapté à antibiogramme
Eviter l’apparition de résistance pour faciliter le traitement des infections ultérieures => choix vers un antibiotique à la pression de sélection la plus faible possible
SPILF 2014
Cystite à risque de complicationAntibiotique de
choixAvantages Inconvénients Durée
1- Amoxicilline Spectre étroit, bonne tolérance, faible impact sur le microbiote
Résistanceacquise
7 jours
2- Pivmécillinam Spectre étroit, très bonne tolérance, faible impact sur le microbiote, efficace
Nausées 7 jours
3- Nitrofurantoïne Spectre étroit, peude résistances, faible impact sur le microbiote
CI si clairance < 40 ml/minHépatique et pulmonaire
7 jours
4- Autres : Amox-AC, FQ, TMP-SMX
Impact sur le microbiote
5 - 7 jours
Grade IV-C – SPILF 2014
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Cystite à risque de complication Pivmécillinam :
Regain d’intérêt B lactamines
Efficacité clinique et microbiologique dans la cystite aigue simple (I-A)
Taux de résistance < 15%
Impact écologique faible
Peu d’effets indésirables
Posologie 400 mg matin et soir pendant 5 jours
Remboursé en France depuis 2013
Cystite à risque de complications
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Pyélonéphrite aigue à risque de complication Symptomatologie variable
Examen d’imagerie rénale est indiquée en urgence (délai de < 24h) (grade IV-C)
Afin d’exclure une infection sur obstacle ou un abcès
Uro-scanner ou Echographie rénale et voies urinaires +++
SPILF 2014
Pyélonéphrite aigue à risque de complication
Choix de l’ antibiothérapie (grade I-A) :
=> Initialement
C3G si hospitalisation++ > FQ
Si allergie, aztréonam (grade IV-C)
=> Ré-evaluation à 48h avec données de antibiogramme
Amoxicilline, Amox-acide clavulanique, FQ, TMP-SMX
=> Durée ATB : 10 à 14 jours (grade II-B)
SPILF 2014
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Pyélonéphrite à risque de complications
Pyélonéphrite grave
1- Sepsis grave
Sepsis et 1 critère parmi
- Lactates artériels(≥ 2 mmol/l)
- Hypotension artérielle (Systolique < 90 mmHg, Moyenne < 65 mmHg, Diastolique < 40 mmHg)
- Défaillance d’organe (poumon : PaO2 < 60 mmHg, SatO2 < 90 % en AA, rein : Oligurie 0.5 ml/kg/h malgré remplissage, créatinine
>177 umol/l ou >50 % valeurs de base, foie : Hyper
bilirubinémie > 34 umol/l, Encéphalopathie, Sd
confusionnel, coagulation : Thrombopénie
<100 000, TP < 50 %, CIVD)
2- Choc septique
-Persistance de l’ hypotension (PAS < 90 ou < 65 mmHg) ou de signes francs d’hypoperfusion (lactates artériels ≥ 4 mmol/l, oligurie)
-Malgré les manœuvres initiales de remplissage vasculaire au cours d’un sepsis grave
3- Infection avec nécessité de drainage chirurgical ou radiologique
SPILF 2014
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Pyélonéphrite grave - Emergence des BLSE BLSE = Enzymes capables d’hydrolyser l’ensemble des B lactamines
portées par des plasmides
Quand les prendre en compte dans le choix d’une antibiothérapie probabiliste?
IU grave =>
ATCD IU ou colonisation urinaire à BLSE dans les 6 mois
Choc septique =>
ATCD IU ou colonisation urinaire à BLSE dans les 6 mois
Voyage récent en zone d’endémie BLSE
Hospitalisation dans les 3 mois
Vie en établissement de long séjour
SPILF 2014
Pyélonéphrite grave Choix de l’ antibiothérapie (grade I-A) :
=> Initialement
C3G et amikacine
Carbapénème (imipénème ou méropénème) et amikacine
NB : Si allergie C3G ou carbapénème, aztréonam et amikacine
=> Ré-evaluation à 48h avec données de antibiogramme pr ATB à spectre plus étroit
=> Durée ATB : 10 à 14 jours (grade II-B)
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Pyélonéphrite grave
Gestion des infections urinaires en transplantation rénale
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Infections urinaires Infections en post greffe rénale => fréquentes et
complexes
Incidence variable selon le centre hospitalier
Diminution de leur incidence depuis :
Antibiothérapie prophylactique en per greffe rénale et post greffe rénale
Meilleure gestion du traitement immunosuppression
Fréquence-Réseau espagnol créée en 2003 pour étude des infections en post transplantation d’organe
-Multicentrique (16 centres Espagnols), prospective de 2003 à 2005
-N = 4 388 receveurs d’organes solides
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Période post transplantation rénale
Etude espagnole, rétrospective de Janvier 2002 à Décembre 2004
Période de suivi de 36 mois
N= 189 receveurs de greffe rénale dont 96 avec bactériurie (298 épisodes)
=> Fréquence élevée la première année post greffe rénale :- Bactériurie asymptomatique- Cystite- Pyélonéphrite
1 an post greffe rénaleFiorante, Kidney international, 2010
Epidémiologie (1)
Bactéries isolées dans IU chez les receveurs greffés
Groupe IU non récidivante
Groupe IU Récidivante
(= 2 épisodes/an)
Lim, Transplantation proceedings, 2013
Etude rétrospective de Janvier 2000 à Décembre 2010N = 344 greffés rénaux dont 50 UTI Suivi de 35,9 mois
N = 27
N = 23
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Epidémiologie (2) Etude Française
N = 177 greffes rénales
Evaluation de impact
PNA sur fonction greffon
- IU : 75,1%
- PNA : 18,7%
E.Coli > enterococcus > P.aeruginosa
Pelle, AJT 2007
Epidémiologie (3)
Epidémiologie :
E. Coli > K. pneumoniae
Source :
Urinaire +++
Acquisition infection :
Nosocomiale > communautaire
Al-Hassan, AJT 2009
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Epidémiologie (4) : résistance
Lim, Transplantation proceedings, 2013
66.7 % de résistance au Bactrim° dans le groupe IU récidivante 53.1 % de BLSE dans le groupe IU récidivante
54.5 % de résistance au Bactrim°
Epidémiologie (5) : résistance >50 % résistance E. coli pr
bactrim° (car utilisation fréquente prophylaxie post greffe par bactrim°)
Augmentation des résistances E. coli
FQ => 0% à 44 % entre 1998 et 2007
Ampicilline => 50 à 76 % entre 1998 et 2007
BLSE de 0 à 8 % entre 2000 et 2007
Al-Hassan, AJT 2009
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Facteurs de risques infection urinaire (1)
Sexe féminin
Diabète +/- vessie neurologique
Calculs rénaux (hyperparathyroidie, hypercalciurie, défaut de concentration en acide citrique, hyperuricémie)
Stase urinaire et reflux vésico-urétéral
Infection CMV (période de sur-immunosupression)
Lim, Transplantation proceedings, 2013
Giral, Kidney International, 2002
Lim, Transplantation proceedings, 2013Pelle, AJT 2007
Facteurs de risques infection urinaire (2) Etude espagnole
(Registre RESITRA)
Période Septembre 2003 à Février 2005
N = 4 388 transplantés d’organes solides
Vidal, Transplant Infectious disease 2012
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Traitement des bactériuries asymptomatiques chez greffé rénal (1) Etude rétrospective espagnole (Janvier 2002 à
Décembre 2004)
N= 189 receveurs dont n=96 avec 298 épisodes de bactériurie asymptomatique.
Evaluation de :
Facteur de risque de bactériurie
Incidence PNA
Fiorante, Kidney international, 2010
Facteurs de risques de bactériurie asymptomatique (2)
Sexe féminin
Maladie rénale initiale type glomérulonéphrite
Bi-greffe rénale
Fiorante, Kidney international, 2010
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Conséquences bactériurie asymptomatique (3) Risques de cystites
Risques de Pyélonéphrite aigue augmente avec le nombre d’épisodes de bactériurie
Facteurs de risque de rejet > épisodes de bactériurie
(OR 3,46, < p 0,03)
Fiorante, Kidney international, 2010
Conséquences bactériurie asymptomatique traitée (4)
Pas de différence significative en terme de fonction rénale, protéinurie entre les 4 groupes
Aucun épisode de bactériurie (n=93)
1 épisode de bactériurie (n=36)
2-5 épisodes de bactériurie (n=45)
> 5 épisodes de bactériurie (n=15)
Fiorante, Kidney international, 2010
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Conséquences des Infections urinaires (1) N = 223 receveurs organes solides avec septicémie BGN
sur 3 367 receveurs d’organes (dont 1855 recveurs de rein)
Période de Janvier 1996 à Décembre 2007
Objectif : déterminer incidence bactériémie BGN sur mortalité avant 1 mois, entre 2 à 12 mois et au-delà des 12 mois post greffe rénale
Al-Hassan, AJT 2009
Conséquences des Infections urinaires (2)
Al-Hassan, AJT 2009
Fréquence bactériémie à BGN en période post greffe récent
1 mois > 2-12 mois > au-delà 12 mois
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Conséquences des Infections urinaires (3) FDR Risque de
bactériémie post transplantation rénale :
- Tx hépatique
- Leucopénie
- Défaillance respiratoire
Moreno, AJT 2007
Conséquences des Infections urinaires (4) Etude prospective de Janvier
1996 à Décembre 2007 (USA)
N= 223 greffés avec bactériémie à BGN / 3367 greffés d’organes solides
Mortalité à 28 jours post bactériémie à BGN : 1.6 % chez receveurs de greffons rénaux versus 13.2 % chez greffés hépatiques
Al-Hassan, AJT 2009
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Conséquences des Infections urinaires (5) Infection urinaire accélère la dégradation de la fonction
rénale du greffon
IU récidivante > IU non récidivante
Pelle, AJT 2007 Lim, Transplantation proceedings, 2013
Conséquences des Infections urinaires (6) Janvier 1987 à Décembre 1999
(selon DIVAT - France)
N = 1 387 greffés rénaux
PNA précoce (<3 mois) en post greffe rénale = Fdr de perte de fonction greffon rénale (RR = 3,6, p<0,007)
Giral, Kidney International 2002
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Conclusion Fréquence des infections urinaires en post transplantation
rénale : la première année post greffe rénale +++
Multiples facteurs de risque de développer infections urinaires en post greffe rénale
Thérapeutique :
Pas de recommandations officielles pour greffe rénale
Recommandations de la SPILF 2014
Pronostic Vital (bactériémie à BGN++)
Fonctionnel : dégradation de la fonction rénale et diminution de la survie du greffon rénal
Infection urinaire Suspectée chez
greffé rénal
Bactériurie=> Pas de ttt
Cystite à risque de complications
Pyélonéphrite à risque de
complication
Pyélonéphrite grave
Différer si possible début ATB à adapter
à ATBgrammeATB
probabilisteC3G > FQ et amikacine
Risque de BLSE ?
ATB par Carbapénèmeet amikacine
