UNIVERSITE DE GENEVE FACULTE DE MEDECINE

Section de Médecine Clinique

Département d’Anesthésiologie, Pharmacologie et Soins Intensifs

Service d’Anesthésiologie

Thèse préparée sous la direction du Docteur Marc-Joseph LICKER, Privat-docent

" Influence de la broncho-pneumopathie chronique obstructive sur les complications après chirurgie pour

cancer pulmonaire "

Thèse présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève pour obtenir le grade de Docteur en médecine

par

Igor WIDIKKER

de

Genève

Thèse n° 10485

Genève 2006

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UNIVERSITE DE GENEVE FACULTE DE MEDECINE

Section de Médecine Clinique

Département d’Anesthésiologie, Pharmacologie et Soins Intensifs

Service d’Anesthésiologie

Thèse préparée sous la direction du Docteur Marc-Joseph LICKER, Privat-docent

" Influence de la broncho-pneumopathie chronique obstructive sur les complications après chirurgie pour

cancer pulmonaire "

Thèse présentée à la Faculté de Médecine de l'Université de Genève pour obtenir le grade de Docteur en médecine

par

Igor WIDIKKER

de

Genève

Thèse n° 10485

Genève 2006

2

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier chaleureusement Monsieur le Docteur Marc-Joseph Licker qui a suivi mon travail avec patience et précision. Merci Marc pour ton aide précieuse. Je remercie aussi Monsieur le Professeur Jean-Marie Tschopp, Directeur du Centre Valaisan de Pneumologie, et le Professeur Anastase Spiliopoulos, ancien Chef du Service de Chirurgie Thoracique aux Hôpitaux Universitaires de Genève, pour l’encouragement et le soutien qu’ils m’ont apportés tout au long de ce travail de thèse.

3

SOMMAIRE

Pages RESUME 4 INTRODUCTION 5

1 Cancer pulmonaire et broncho-pneumopathie chronique obstructive 5 2 Traitement chirurgical du cancer pulmonaire 7 3 Résumé de l’étude genevoise 8

REFERENCES 11 TABLEAUX 14 PUBLICATION 17

4

RESUME

Dans une cohorte de 1'222 patients opérés pour un cancer pulmonaire de 1990 à 2004, nous avons examiné l’impact de la sévérité de la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) sur la mortalité précoce et les complications pulmonaires. Les patients atteints de la BPCO ont été classés en trois groupes (léger, modéré et sévère). L’analyse logistique régressive multivariée a montré que la BPCO était un facteur de risque important des complications respiratoires (17,2% ; odds ratio [OR]=2,7 ; intervalle de confiance [IC] : 1,3 à 6,6) et de la mortalité à trente jours (2,9% ; OR=1,9 ; IC : 1,2 à 3,9), au même titre que les maladies cardio-vasculaires, l’âge avancé (>70 ans) et l’étendue de la chirurgie (pneumonectomie). Par contre, l’anesthésie péridurale thoracique était associée à une diminution de la mortalité périopératoire et des complications pulmonaires. Malgré une augmentation de la prévalence de la BPCO de 1990 à 1994 et de 2000 à 2004, nous avons observé une réduction de la mortalité (3,7% versus 2,4% respectivement) et de l’incidence des complications pulmonaires (18,7% versus 15,2% respectivement).

5

INFLUENCE DE LA BRONCHO-PNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE SUR

LES COMPLICATIONS APRES CHIRURGIE POUR CANCER PULMONAIRE

Introduction

1. Cancer pulmonaire et broncho-pneumopathie chronique obstructive

Le cancer pulmonaire est une cause fréquente de décès dans les pays industrialisés.

Chez l’homme, il s’agit de la tumeur la plus fréquente (1). Chez la femme, elle se situe

au 3ème rang et sa prévalence a augmenté ces dernières années en parallèle avec les

habitudes tabagiques ; la mortalité liée au cancer du poumon pourrait même dépasser

celle du cancer du sein (2). Alors que les tumeurs pulmonaires ne représentent que

13,2% de tous les cancers, 28% des décès par cancer sont attribués aux néoplasies

pulmonaires (3).

En Suisse, selon l’Office fédéral de la statistique et les Registres des tumeurs, plus de

3’000 nouveaux cas apparaissent chaque année ; l’incidence se situant à 68,5

cas/100’000 hommes et 17,1 cas/100’000 femmes (4,5).

En dépit des progrès réalisés en radio- et chimiothérapie, le pronostic des patients reste

sombre puisque la survie ne dépasse pas 14%, 5 ans après avoir posé le diagnostic (6).

Le carcinome pulmonaire non-à-petites cellules reste potentiellement curable à des

stades précoces grâce à l’exérèse chirurgicale. Mais seulement 15% à 25% des

patients peuvent bénéficier de cette option curative du fait de l’évolution silencieuse de

la maladie et donc d’un diagnostic trop souvent tardif (6). De plus, des co-morbidités

propres aux patients rendent la chirurgie, dans certains cas, trop « risquée ». Les deux

facteurs de risque les plus importants sont les maladies cardio-vasculaires et les

affections pulmonaires, en particulier la broncho-pneumopathie chronique obstructive

6

(BPCO). Dans le présent travail, nous allons plus spécialement aborder l’impact de la

BPCO sur l’évolution péri-opératoire.

La BPCO est une maladie chronique d’évolution progressive qui touche 6% de la

population mondiale; elle représente la quatrième cause de mortalité dans les pays

occidentaux et est une cause importante d’invalidité socio-professionnelle (7). La BPCO

englobe la bronchite chronique, l’emphysème et un sous-groupe de patients

asthmatiques. Les définitions de la BPCO fondées sur des critères cliniques,

fonctionnels et histologiques peuvent introduire une confusion nosologique chez un

même individu (8). Une obstruction des voies aériennes avec des symptômes telles

qu’une toux chronique productive, une dyspnée d’effort et/ou des sibilances

représentent le commun dénominateur de la BPCO. L’American Thoracic Society (ATS)

et l’European Respiratory Society (ERS) considèrent la BPCO comme une maladie

caractérisée par une obstruction progressive des voies aériennes et par une réduction

du flux expiratoire, éventuellement accompagnée d’une hyperréactivité bronchique (6,9).

La bronchite chronique est définie sur des critères purement cliniques (expectorations

quotidiennes pendant plus de trois mois par an et au moins deux ans consécutifs), alors

que l’emphysème est une entité anatomopathologique révélée par l’imagerie

radiologique (élargissement permanent des voies respiratoires au-delà des bronchioles

terminales, accompagnée d’une destruction de leurs parois sans fibrose évidente).

Sur le plan fonctionnel, la BPCO comporte un syndrome obstructif défini par des

mesures spirométriques, soit un rapport VEMS1/CVF <88% du prédit pour les hommes

et <89% du prédit pour les femmes, selon les directives de la European Respiratory

Society (6). La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) définit la

BPCO sur la base d’un rapport VEMS1/CVF < 70% (11). La sévérité de la BPCO est

7

classée selon les modifications du VEMS1 rapportée dans la littérature scientifique

actuelle :

BPCO ATS ERS GOLD

léger ≥ 50 ≥ 80 ≥ 80modéré 35-49 50-79 50-79sévère <35 <50 30-49

très sévère <30

VEMS1 (en % du prédit)

ATS, ERS, GOLD (pour les définitions cf. plus haut)

Le cancer pulmonaire, la BPCO et les maladies cardio-vasculaires partagent certains

facteurs de risque, en particulier l’exposition à la fumée du tabac. Ainsi, le risque de

développer un cancer pulmonaire est augmenté de trois à quatre fois chez les patients

BPCO qui présentent également une prévalence plus importante de maladies

coronariennes, d’hypertension artérielle et d’insuffisance cardiaque (12).

2. Traitement chirurgical du cancer pulmonaire

Bien que la résection pulmonaire offre les meilleures chances de guérison pour les

patients atteints de carcinome non-à-petites cellules, il n’en demeure pas moins qu’il

s’agit d’une procédure complexe et non dénuée de risque puisque 20% à 50% des

patients présenteront des complications post-opératoires. Selon l’analyse d’une large

cohorte de patients opérés aux Etats-Unis et comparée à d’autres types d’interventions,

la chirurgie pulmonaire est grevée d’un taux élevé de mortalité opératoire (12% de

décès versus 10,1% en chirurgie abdominale, 5,7% en chirurgie vasculaire et 3,8% en

chirurgie orthopédique) (19). Les complications pulmonaires, en particulier chez des

patients BPCO, sont fréquentes et entraînent une prolongation du séjour hospitalier qui

grève lourdement le budget de nos hôpitaux (10).

8

La mortalité précoce (à trente jours post-opératoire) varie entre 2-12%, elle est attribuée

principalement à l’insuffisance respiratoire aiguë (« acute lung injury »), à l’infarctus

myocardique, aux arythmies, aux hémorragies et aux états septiques (18).

Le Tableau 1 présente les taux de mortalité et de morbidité majeure rapportés dans la

littérature lors de la chirurgie pulmonaire carcinologique.

Le Tableau 2 résume les résultats d’études de cohorte ciblées sur les taux de mortalité

et de morbidité pulmonaire des patients BPCO après chirurgie thoracique pour cancer.

3. Résumé de l’étude genevoise

Dans notre étude, nous avons récolté des données au cours d’une période de 15 ans

(de 1990 à 2004), incluant les patients opérés d’un cancer pulmonaire et nous avons

évalué :

1) la prévalence de la BPCO parmi les patients candidats à une résection

2) l’impact de la sévérité de la BPCO et d’autres facteurs de risque sur les complications

respiratoires et la mortalité peri-opératoire

3) l’évolution au cours du temps (1990-2004) de la prévalence des co-morbidités

préopératoires et l’incidence des complications post-opératoires majeures

Les critères de la European Respiratory Society ont été utilisés pour classer la sévérité

de la BPCO : léger (VEMS1 ≥ 80% du prédit), modéré (VEMS1 50-79% du prédit) et

sévère (VEMS1 ≤ 50% du prédit).

Nous avons observé une prévalence de 40% de BPCO modéré à sévère parmi les

opérés thoraciques. L’analyse logistique régressive multi-variée a révélé que la BPCO

était à la fois un facteur indépendant de mortalité péri-opératoire et de la survenue des

complications pulmonaires, au même titre que les maladies cardiovasculaires, l’âge

avancé (>70 ans) et l’étendue de la résection chirurgicale (pneumonectomie).

9

Entre 1990 à 2004, nous avons observé une diminution significative de la mortalité péri-

opératoire (de 3,7% à 2,4%, p<0.05) ainsi que des complications respiratoires (de

18,2% à 15,7%, p<0.05), alors que la prévalence de la BPCO et des maladies

cardiovasculaires a augmenté. La réduction des risques de mortalité et morbidité

respiratoire permet donc d’offrir l’opportunité d’une résection potentiellement curative à

des patients présentant des co-morbidités importantes. Cette évolution péri-opératoire

favorable reflète les progrès de la prise en charge multidisciplinaire (pneumologues,

anesthésistes, chirurgiens, infirmières et physiothérapeutes spécialisés) : optimisation

de la préparation pré-opératoire (entraînement à l’effort, éducation aux manœuvres de

recrutement alvéolaire pour la période postopératoire), détection plus précoce des

dysfonctionnements organiques « silencieux » (hypovolémie relative, ischémie

myocardique, hypoxémie, apnée obstructive), analgésie péridurale thoracique, mini-

thoracotomie antéro-latérale, et la standardisation des processus de soins péri-

opératoires (démarche « Qualité »).

Dans la littérature médicale récente, des taux très variables de mortalité (1-20%) et de

complications respiratoires (6-30%) ont été rapportés en raison de critères imprécis

définissant les complications post-opératoires (par ex., la pneumonie) et les co-

morbidités pré-opératoires (13-17). Fréquemment, de petits collectifs de patients ont été

étudiés regroupant des indications opératoires hétérogènes (tumeurs malignes ou

bénignes, bulles d’emphysème, infections) et la prise en charge médicochirurgicale n’a

pas été décrite de manière exhaustive (ex., thoracotomie antérolatérale épargnant les

muscles thoraciques, approche postérieure ou thoracoscopie). Tenant compte de ces

aléas, nous avons adopté des critères objectifs pour définir les facteurs de risque ainsi

que la mortalité et les différents types de complications postopératoires (25).

10

Au cours de ces dernières années, nous avons observé qu’un plus grand nombre de

patients BPCO (y compris ceux avec un VEMS1 ≤ 35%) sont sélectionnés pour une

chirurgie thoracique curative (résection limitée/mineure) en raison de l’amélioration des

techniques de diagnostic, d’approche chirurgicale moins invasive et de la meilleure prise

en charge anesthésiologique. L’introduction, ces dernières années, de l’anesthésie

péridurale thoracique a contribué à réduire la mortalité à trente jours ainsi que les

complications respiratoires, en particulier chez des patients avec un VEMS1

préopératoire < 60%. Ce bénéfice pourrait être attribué à l’atténuation de la réponse

neuro-endocrine, à la modulation de l’état pro-thrombotique et à l’amélioration de la

fonction du diaphragme (20-23). Les indications à la chirurgie vont probablement

augmenter en raison du diagnostic plus précoce et plus fiable des tumeurs

pulmonaires (imagerie radiologique, scintigraphie) (24) et de la réduction des risques

péri-opératoires.

Même si, la morbidité et la mortalité péri-opératoires de ces patients semblent

actuellement « acceptables », des études randomisées contrôlées (multicentriques) sont

nécessaires pour tester l’efficacité et les risques induits par de nouvelles modalités de

prise en charge dans des groupes homogènes de patients. D’autre part, des études

incluant de larges cohortes (patients consécutifs, sans exclusion) sont également utiles

pour évaluer les facteurs de risque de complications majeures et tester l’efficacité

d’innovations technologiques ou de nouvelles procédures dans une démarche

d’amélioration continue de la qualité des soins.

En conclusion, notre étude met en évidence les éléments suivants : 1) l’augmentation

de la prévalence de la BPCO parmi les patients sélectionnés pour une chirurgie

thoracique 2) une régression de la mortalité opératoire et des complications

11

respiratoires après chirurgie thoracique au cours de ces 15 dernières années 3) la

BPCO comme facteur de risque important de morbidité respiratoire et de mortalité

précoce après chirurgie.

REFERENCES

1. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Teppo L, Thomas DB (eds.) Cancer Incidence in

Five Continents. Volume VIII. Lyon: International Association of Cancer Registries;

2003. p. 1555

2. Patel JD, Bach PB, Kris MG. Lung cancer in US women: a contemporary epidemic.

JAMA 2004; 291(14):1763-8

3. Howe HL, Wingo PA, Thun MJ, Ries LA, Rosenberg HM, Feigal EG, Edwards BK.

Annual report to the nation on the status of cancer (1973 through 1998), featuring

cancers with recent increasing trends. J National Cancer Institute 2001;93:824-42

4. Association Suisse des registres des tumeurs. www.asrt.ch

5. Statistiques de la santé en Suisse. www.statistik.admin.ch/stat_ch/ber14/ftfr1

6. Spira A, Ettinger DS. Multidisciplinary management of lung cancer. N Engl J Med

2004;350(4):379-92

7. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB. Optimal assessment and management of chronic

obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 1995; 8: 1398-420

8. Wedzicha JA. The heterogeneity of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax

2000; 55: 631-2

9. American Thoracic Society. Definitions, epidemiology, pathophysiology, diagnosis,

and staging. Am Rev Respir Dis 1995; 152: S78-SS116

12

10. Kroenke K, Lawerence VA, Theroux JF, et al. Postoperarive complications after

thoracic and major abdominal surgery in patients without or with obstructive lung

disease. Chest 1993; 104: 1445-51

11. World Health Organization. The GOLD global strategy for the management and

prevention of COPD. www.goldcopd.com.2001.

12. Ambrose JA, Barua RS. The pathophysiology of cigarette smoking and

cardiovascular disease: an update. J Am Coll Cardiol 2004;43:1731-1737

13. Cerfolio RJ, Allen MS, Trastek VF, et al. Lung resection in patients with

compromised pulmonary function. Ann Thorac Surg 1996;62:348-51

14. Linden PA, Bueno R, Clson YL, et al. Lung resection in patients with preoperative

FEV1 < 35% predicted. Chest 2005;127:1984-1990

15. Magdeleinat P,Seguin A, Alifano M, Bouia S, Renard JF. Early and long-term results

of lung resection for non-small-cell lung cancer in patients with severe ventilatory

impairment. Eur J Cardiothor Surg 2005; 27:1099-1105

16. Koizumi K, Haragachi S, Hirata T, et al. Surgical treatment for lung cancer patients

with poor pulmonary function. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2005;11:87-92

17. Sekine Y, Behnia M, Fujisawa T. Impact of COPD on pulmonary complications and

on long-term survival of patients undergoing surgery for NSLC. Lung Cancer

2002;37:95-101

18. Myrdal G et al. Outcome after lung cancer surgery. Factors predicting early mortality

and major morbidity. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2001;20: 694-99

19. Hernandez et al. Outcomes in heart failure patients after major noncardiac surgery. J

Am Coll Cardiol 2004;44:1446-53

13

20. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and

morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomized trials.

BMJ. 2000;321:1-12

21. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, et al. Efficacy of postoperative epidural analgesia:

a meta-analysis. JAMA. 2003;290:2455-2463

22. Beattie WS, Badner NH, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative

myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth Analg 2001;93:853-858

23. Ballantyne JC, Carr DB, de Ferranti S, et al. The comparative effects of

postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of

randomized, controlled trials. Anesth Analg 1998;86:598-612

24. Pastorino U, Bellomi M, Landoni C, et al. Early lung-cancer detection with spiral CT

and positron emission tomography in heavy smokers: 2-year results. Lancet

2003;362:593-597

25. Licker MJ, Widikker I, et al. Operative mortality and respiratory complications after

lung resection for cancer: impact of chronic obstructive pulmonary disease and time

trends. Ann Thorac Surg 2006;81(5) :1830-7

26. Solli P, Leo F, Veronesi G, et al. Impact of limited pulmonary function on the

management of resectable lung cancer. Lung Cancer 2003;41:71-9

14

Tableau 1. Taux de mortalité et de morbidité majeure rapporté dans la littérature

• Ginsberg RJ. Lung cancer surgery: acceptable morbidity and mortality, expected results and quality control. Surgical Oncology 2002;11:263-266

• Deslaurier J. Current surgical treatment of nonsmall cell lung cancer in 2001. Eur Respir J 2002; 35 (Suppl):61-70

• Kearney DJ, Lee TH, Reilly JJ et al. Assessment of operative risk in patients undergoing lung resection. Importance of predicted pulmonary function. Chest 1994;105(3):753-9

• Busch E, Verazin G, Antkowiak JG, et al. Pulmonary complications in patients undergoing thoracotomy for lung carcinoma. Chest 1994; 105:760-766

• Yano T, Yokoyama H, Fukuyama Y, et al. The current status of postoperative complications and risk factors after a pulmonary resection for primary lung cancer. A multivariate analysis. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11:445-449

• Duque JL, Ramos G, Castrodeza J, Cerezal J, et al. Early complications in surgical treatment of lung cancer: a prospective, multicenter study. Ann Thorac Surg 1997;63:944-950

• Wada H, Nakamura T, Nakamoto K et al. Thirty-day operative mortality for thoracotomy in lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:70-73

• Ploeg AJ, Kappetein AP, van Tongeren RB, et al. Factors associated with perioperative complications and long-term results after pulmonary resection for primary carcinoma of the lung. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:26-9

• Ferguson MK, Durkin AE. A comparison of three scoring system for predicting complications after lung cancer resection. Eur J Cardiothor Surg 2003;23:35-42

• Stephan F, Boucheseiche S, Hollande J et al. Pulmonary complications following lung resection : A comprehensive analysis of incidence and possible risk factors. Chest 2000 ;118:1263-1270

• Sekine Y, Iwata T, Chiyo M, et al. Minimal alteration of pulmonary function after lobectomy in lung cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Thorac Surg 2003;76:356-361

Revue d'études sur la mortalité et morbidité après résection pulmonaireAuteur Période Patients Mortalité Morbidité

N % %Cardiovasc. Pulmonaire

Ginsberg RJ et coll. 1979-81 2'220 3.7 n.r. n.r.Deslauriers J et coll. 1988-89 783 3.8 9 17Kearney DJ et coll. 1989-91 331 0.9 13 9Busch E et coll. 1990-91 106 5.7 30 22Yano T et coll. 1988-92 291 1.8 13 11Duque JL et coll. 1993-94 605 6.6 8 17Wada H et coll. 1994 7'099 1.3 n.r. n.r.Ploeg AJ et coll. 1991-96 344 7.9 30 19Ferguson MK et coll. 1980-01 619 6.8 17 14Stephan F et coll. 1994-96 266 7.5 n.r. 25Sekine Y et coll. 1992-97 244 6.6 37 30Birim O et coll. 1996-01 205 2.4 23 6Licker M et al. 1990-04 1'222 2.9 10.8 17.2

15

• Birim O, Maat AP, Kappetein AP, van Meerbeeck JP, Damhuis RA, Bogers AJ. Validation of the Charlson comorbidity index in patients with operated primary non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2003 ;23(1) :30-4

• Licker M, Widikker I, et al. Operative mortality and respiratory complications after lung resection for cancer: impact of chronic obstructive pulmonary disease and time trends. Ann Thorac Surg 2006;81(5) :1830-7

16

Tableau 2. Tableau comparatif des études concernant des patients présentant

une BPCO et opérés pour un cancer pulmonaire

Source

Cerfolio et al (13)

Sekine et al (17)

Linden et al (14)

Magdeleinat et al (15)

Koizumi et al (16)

Solli et al (26)

Présente étude

Nb de patients 73 78 100 106 30 31 97

VEMS1 préopératoire

prédit, % 43 49 26 40 44 49 41

Type d’incision O O O /

VATS O O /

VATS O O

Résection majeure*, % 14 37 0 20 3 67 23

Mortalité opératoire, % 2,4 14,1 1,0 8,5 20,0 0 3,1

Fuite d’air, % 21 15 22 16 17 10 11

Pneumonie % 3,5 12 4 25 20 3,2 8

Ré-intubation ou > 24 h

ventilation, % 29 17 n.a 21 n.a n.a 2,1

Besoin d’oxygène, % 8 28 11 n.a n.a n.a 6

*Résection majeure= pneumonectomie ou bi-lobectomie ; O= thoracotomie ouverte ;

VATS= vidéo-chirurgie ; n.a.= pas de données

17

PUBLICATION

18

Rapport concernant la thèse présentée par Igor Widikker pour l’obtention du

grade de Docteur en Médecine à la Faculté de Médecine de Genève. Au cours des années 2004 et 2005, Igor Widikker (I.W ) a suivi avec soin,

dévouement et humanité les patients opérés de cancer pulmonaire aux Hôpitaux

Universitaires de Genève (Service de Chirurgie Thoracique) et au Centre Valaisan de

Pneumologie de Montana. Les formulaires standardisés de recueil de données pré-

intra- et postopératoires ont été vérifiés et transférés dans une base de données par ses

soins.

Après l’analyse statistique et une discussion des résultats, I.W. a effectué un premier

travail de recherche d’articles ciblés sur les complications majeures et précoces après

chirurgie thoracique, suivi par l’extraction d’éléments pertinents à l’étude genevoise et la

création de tableaux synoptiques (comparant les résultats de différents groupes). Cette

démarche a été utile pour aiguiser le sens critique d’I.W. dans la lecture d’articles

scientifiques et juger les limites des études cliniques non-randomisées

(observationnelles).

Au cours de ces 2 années de collaboration, j’ai pu apprécier la fiabilité d’I.W. pour la

mise à jour de la base de données, ses progrès pour la recherche de la littérature et

l’interprétation de nos observations locales confrontées à celles d’autres investigateurs.

Je souhaite à Igor une excellente poursuite dans sa formation post-graduée et un

plein épanouissement professionnel et social.

Dr. Marc Licker, Privat-Docent Service d’Anesthésiologie Hôpitaux Universitaires de Genève