LES CANCERS LES CANCERS BRONCHO - PULMONAIRESBRONCHO - PULMONAIRES

Valérie GounantValérie GounantCCACCA

Unité d’oncologie Unité d’oncologie thoraciquethoracique

Hôpital TenonHôpital Tenon

LES CANCERS LES CANCERS BRONCHO - PULMONAIRESBRONCHO - PULMONAIRES

Epidémiologie,Epidémiologie, Symptomatologie clinique et imagerie,Symptomatologie clinique et imagerie, Anatomo-pathologie,Anatomo-pathologie, Bilan préthérapeutique,Bilan préthérapeutique,

Traitement :Traitement :– Cancers non à petites cellulesCancers non à petites cellules– Cancers à petites cellulesCancers à petites cellules

EpidémiologieEpidémiologie

1.Dans le monde2.Chez la femme3.En France

4.Tabac5.Amiante

Près de 1 000 000 nouveaux cas chaque année,Près de 1 000 000 nouveaux cas chaque année, Plus de 10% des cancersPlus de 10% des cancers 15% des cancers chez l'homme et 5% chez la 15% des cancers chez l'homme et 5% chez la

femme,femme, représente la première cause de décès par cancer représente la première cause de décès par cancer

chez l'homme.chez l'homme.

1. DANS LE MONDE 1. DANS LE MONDE

AUGMENTATION DE 1930 à AUGMENTATION DE 1930 à 19701970

1

2

3

4

5

6

7

8

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1930 1950 1970 1990

bronchesestomacprostatecolo-rectumpancréas

2. LA FEMME2. LA FEMME

Augmentation de 135 % Augmentation de 135 % en 20 ansen 20 ans

Le nombre de décès par Le nombre de décès par cancer bronchique a cancer bronchique a dépassé dans certaines dépassé dans certaines régions le cancer du seinrégions le cancer du sein

Le cancer bronchique est Le cancer bronchique est devenu dans certaines devenu dans certaines régions la première cause régions la première cause de décès par cancer, de décès par cancer, comme chez l'homme.comme chez l'homme.

0

5

10

15

20

25

30

30 50 70 90

bronches

sein

colo-rectum

estomac

TAUX PAR 100 000 AUX USA

3. EN FRANCE3. EN FRANCE

Incidence masculine 6 fois plus élevée que chez la femme,

Incidence féminine augmentant de 4,5 % par an,

En 2020, la mortalité par cancer bronchique de la femme devrait atteindre 12000 décès par an, faisant du CB la première cause de mortalité par cancer, comme pour l’homme.

4. TABAC4. TABACRisque relatif en fonction du nombre de cigarettes Risque relatif en fonction du nombre de cigarettes

par jourpar jour

Cigarettes par jour

Non fumeurs 1 - 9

10 - 19 20 - 39

> 40

Taux mortalité F Taux mortalité NF

1

4,6 8,6

14,7 18,7

d'après Hammond

4. TABAC4. TABACRisque relatif en fonction de la duréeRisque relatif en fonction de la durée

Le risque relatif est Le risque relatif est multiplié par 6 pour une multiplié par 6 pour une durée inférieure à 25 ans,durée inférieure à 25 ans,

Le risque augmente Le risque augmente considérablement avec la considérablement avec la durée.durée.

1 à2 5

2 6 à3 5

3 6 à4 5

> 4 5

0 2 0 4 0

1 à2 5

2 6 à3 5

3 6 à4 5

> 4 5

Années

RR

d'après Benhamou et al

4. TABAC4. TABACRisque relatif en fonction de l’âge de la 1° cigaretteRisque relatif en fonction de l’âge de la 1° cigarette

Age

≤ 16 ans17-19 ans20-24 ans≥ 25 ans

Risque relatif

20,116,716,314,3

A tabagisme cumulé A tabagisme cumulé égal, le risque est accru égal, le risque est accru chez les fumeurs ayant chez les fumeurs ayant commencé jeunes.commencé jeunes.

d'après Benhamou et al

4. TABAC4. TABACRisque relatif en fonction du temps depuis le sevrageRisque relatif en fonction du temps depuis le sevrage

Le risque diminue Le risque diminue avec le temps,avec le temps,

mais ne redevient mais ne redevient jamais égal à 1jamais égal à 1

Temps decessation

1 - 34 - 6

7 - 1011 - 19

≥ 20

Risque relatif

34,612,210,96,34,2

d'après Benhamou et al

Evolution du risque en Evolution du risque en fonction de l’âge d’arrêt fonction de l’âge d’arrêt

du tabagismedu tabagisme

Peto et al, BMJ 2000; 321 : 323-329

AGEAGE

RISQUE CUMULE %

4. TABAC

5. AMIANTE5. AMIANTE

Le risque induit par la seule exposition est Le risque induit par la seule exposition est multiplié par 10,multiplié par 10,

il est multiplié par près de 100 lorsqu'il est il est multiplié par près de 100 lorsqu'il est cumulé avec le tabac,cumulé avec le tabac,

l'amiante serait en France à l'origine de 1200 l'amiante serait en France à l'origine de 1200 cancers bronchiques chaque année cancers bronchiques chaque année

SYMPTOMATOLOGIE ET SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

1. Symptomatologie clinique,1. Symptomatologie clinique,

2. Symptomatologie radiologique,2. Symptomatologie radiologique,

3. Diagnostic positif:3. Diagnostic positif:

Obtenir une preuve histologiqueObtenir une preuve histologique

4. Dépistage4. Dépistage

1. CLINIQUE1. CLINIQUE

Symptômes secondaires à l’obstruction Symptômes secondaires à l’obstruction bronchiquebronchique

Symptômes secondaires à l’envahissement Symptômes secondaires à l’envahissement des organes de voisinagedes organes de voisinage

AutresAutres

SYMPTOMES SECONDAIRES A SYMPTOMES SECONDAIRES A L'OBSTRUCTION BRONCHIQUEL'OBSTRUCTION BRONCHIQUE

Toux récente ou modification d'une Toux récente ou modification d'une toux ancienne,toux ancienne,

Hémoptysies,Hémoptysies, Dyspnée,Dyspnée, Wheezing,Wheezing, InfectionInfection

Plèvre et péricarde:Plèvre et péricarde:– épanchement pleural ou péricardique, douleurépanchement pleural ou péricardique, douleur

Paroi:Paroi:– douleursdouleurs

Structures médiastinales :Structures médiastinales :– dysphagie,dysphagie,– syndrome cave supérieur,syndrome cave supérieur,– paralysie phrénique ou récurentielle,paralysie phrénique ou récurentielle,– Syndrome de Claude-Bernard-Horner.Syndrome de Claude-Bernard-Horner.

SYMPTOMES SECONDAIRES A SYMPTOMES SECONDAIRES A L'ENVAHISSEMENT DES ORGANES DE L'ENVAHISSEMENT DES ORGANES DE

VOISINAGEVOISINAGE

AUTRES SYMPTOMESAUTRES SYMPTOMES

Altération de l'état généralAltération de l'état général– asthénie, anorexie, amaigrissement ...asthénie, anorexie, amaigrissement ...

MétastasesMétastases– Foie, os, cerveau, surrénale ...Foie, os, cerveau, surrénale ...

Découverte d'examen radiographique Découverte d'examen radiographique systématiquesystématique

2. RADIOGRAPHIE PULMONAIRE2. RADIOGRAPHIE PULMONAIRE

Atélectasie,Atélectasie, Opacité médiastinale,Opacité médiastinale, Opacité ronde,Opacité ronde, Image pleurale,Image pleurale, Opacité alvéolaire Opacité alvéolaire

chronique,chronique,

Radiographie normaleRadiographie normale

3. DIAGNOSTIC POSITIF3. DIAGNOSTIC POSITIF

BronchofibroscopieBronchofibroscopie– Les techniques de prélèvement habituelles:Les techniques de prélèvement habituelles:

» biopsies bronchiques,biopsies bronchiques,

» biopsies transbronchiques,biopsies transbronchiques,

» brossage,brossage,

» aspirationaspiration

Ponction sous scannerPonction sous scanner MédiastinoscopieMédiastinoscopie ThoracoscopieThoracoscopie

4. DEPISTAGE4. DEPISTAGE

Radiographie,Radiographie,

Cytologie des Cytologie des expectorations,expectorations,

Scanner faiblement Scanner faiblement dosé dosé

ANATOMO-PATHOLOGIEANATOMO-PATHOLOGIE

Cancers non à petites cellules CBNPCCancers non à petites cellules CBNPC– Cancers épidermoïdes,Cancers épidermoïdes,– Adénocarcinomes,Adénocarcinomes,– Cancers indifférenciés à grandes cellules.Cancers indifférenciés à grandes cellules.

Cancers à petites cellules CPCCancers à petites cellules CPC

Traitement chirurgical seul traitement Traitement chirurgical seul traitement potentiellement curateurpotentiellement curateur

Bilan d’extension Bilan d’extension – locale, régionale, à distancelocale, régionale, à distance

En cas de maladie locorégionaleEn cas de maladie locorégionale– déterminer la résécabilité de la maladie tumorale afin déterminer la résécabilité de la maladie tumorale afin

d’éviter une thoracotomie inutiled’éviter une thoracotomie inutile– ne pas confondre avec bilan d’opérabiliténe pas confondre avec bilan d’opérabilité

Buts du bilan d’extension des CBNPCButs du bilan d’extension des CBNPC

Classification TNMClassification TNM

Regrouper les patients en différentes Regrouper les patients en différentes catégories homogènescatégories homogènes

Repose sur des critères pronostiques à partir Repose sur des critères pronostiques à partir de données rétrospectivesde données rétrospectives

Avoir un langage communAvoir un langage commun Guide thérapeutiqueGuide thérapeutique

Classification TNM et pronostic

Survie à 5 ansSurvie à 5 ans Stade I Stade I 65 % 65 % Stade IIStade II 41 % 41 % Stade IIIAStade IIIA 15 % 15 % ------------------------------------------------------------ Stade IIIBStade IIIB < à 5 % < à 5 % Stade IVStade IV < à 2 % < à 2 %

T : TumeurT : Tumeur

T1T1 : : tumeur tumeur 3cm dans son grand 3cm dans son grand

diamètre, entourée de diamètre, entourée de parenchyme pulmonaire ou de parenchyme pulmonaire ou de plèvre viscérale, plèvre viscérale,

sans évidence d’invasion plus sans évidence d’invasion plus proximale qu'une bronche proximale qu'une bronche lobaire en endoscopielobaire en endoscopie

T2 :T2 : > 3cm de diamètre> 3cm de diamètreplèvre viscéraleplèvre viscéraleatélectasie ou à une atélectasie ou à une

pneumopathie obstructive pneumopathie obstructive étendue aux hiles, de moins étendue aux hiles, de moins d'un poumond'un poumon

extension endo-bronchique à extension endo-bronchique à plus de 2 cm de la carèneplus de 2 cm de la carène

T : Tumeur

T3 :T3 : envahissant :envahissant :

– la paroi thoracique, le diaphragme,la paroi thoracique, le diaphragme,– la plèvre médiastinale la plèvre médiastinale – ou le péricarde ou le péricarde

mais n’envahissant pas :mais n’envahissant pas :– le coeur, les gros vaisseaux , la le coeur, les gros vaisseaux , la

trachée, l’œsophage, ou un corps trachée, l’œsophage, ou un corps vertébralvertébral

envahissant envahissant – une bronche souche à moins de 2 une bronche souche à moins de 2

cm de la carènecm de la carènemais n’envahissant pas la carènemais n’envahissant pas la carène

T : Tumeur

T :TumeurT :Tumeur

T4 :T4 : médiastinmédiastin

– le coeur, le coeur,

– les gros vaisseaux les gros vaisseaux

– la trachée, la trachée,

– l’œsophagel’œsophage

– un corps vertébralun corps vertébral

carènecarène épanchement pleural épanchement pleural

malinmalin

N : NodeN : Node

N0 :N0 :pas d’adénopathie pas d’adénopathie métastatiquemétastatique

N1N1 : : métastase homo-latérale métastase homo-latérale hilaire hilaire

N2N2 :: métastase ganglionnaire métastase ganglionnaire

médiastinale médiastinale homolatérale ou sous homolatérale ou sous carinairecarinaire

N3 :N3 : métastase ganglionnaire métastase ganglionnaire

contro-latérale hilaire ou contro-latérale hilaire ou médiastinalemédiastinale

métastase ganglionnaire métastase ganglionnaire scalèniques ou sus scalèniques ou sus claviculairesclaviculaires

N2

N3

M0M0 ::

absence absence

M1M1 ::

présenceprésence

M : Métastase

Quel bilan d’extension ?Quel bilan d’extension ? Examen clinique + biologieExamen clinique + biologie

Radiographie de thorax : face + profilRadiographie de thorax : face + profil TDM thorax, crâne, surrénalesTDM thorax, crâne, surrénales

Fibroscopie bronchiqueFibroscopie bronchique

Echographie hépatiqueEchographie hépatique TEP scannerTEP scanner

TOMOGRAPHIE PAR EMISSION TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE POSITONS AU DE POSITONS AU 1818F - FDGF - FDG

repos musculairerepos musculaire à jeun à jeun perfusion de sérum perfusion de sérum

physiologiquephysiologique mesure de la glycémie capillairemesure de la glycémie capillaire injection intraveineuse de injection intraveineuse de 1818F - F -

FDG FDG 45 min plus tard, vidange 45 min plus tard, vidange

vésicale vésicale acquisition tomographiqueacquisition tomographique reconstruction pour reconstruction pour

représentation en 3Dreprésentation en 3D

Tomographie par émission de positons (TEP) au 18-fluorodeoxyglucose (FDG)

Quel bilan d’opérabilité?Quel bilan d’opérabilité?

Exploration fonctionnelle respiratoireExploration fonctionnelle respiratoire

– VEMS prévisible > 1 litre,VEMS prévisible > 1 litre,

– ou mieux au tiers du VEMS théoriqueou mieux au tiers du VEMS théorique Gazométrie sanguineGazométrie sanguine

– PaO2 > 60 mmHG PaO2 > 60 mmHG

– PaCO2 < 45PaCO2 < 45 Comorbidités (cœur…)Comorbidités (cœur…)

0 Capable d’avoir une activité normale sansrestriction

1 Activité physique discrètement réduite, maisambulatoireMoins de 25% du temps de la journée au lit

2 Ambulatoire, indépendant, mais incapabled’activité soutenue,Moins de 50% du temps de la journée au lit

3 Capable uniquement de satisfaire ses besoinspropresConfiné au lit plus de 50% du temps de lajournée au lit

4 Invalide, ne peut satisfaire seul à ses propresbesoinsAlité toute la journée

Indice Performans Status selon l’OMS

TRAITEMENTTRAITEMENT

CBNPC différents de CPC

Chirurgie Chimiothérapie Thérapeutiques ciblées Radiothérapie

TRAITEMENTTRAITEMENT Prise en charge multidisciplinaire TTT associés: antalgique, diététique,

antinauséeux, kinésithérapie, facteurs de croissance…

Soutien psychologique Sevrage tabagique Soins palliatifs…

Qu’est ce qu’un essai thérapeutique ?Qu’est ce qu’un essai thérapeutique ?

Essais de phase I, II et III,Essais de phase I, II et III,

Cadre légal,Cadre légal,– Loi Huriet,Loi Huriet,– Consentement éclairé,Consentement éclairé,– Liberté du malade,Liberté du malade,– Rôle des ARCS, des infirmier(e)s de rechercheRôle des ARCS, des infirmier(e)s de recherche

Rôle essentiel de l’IDE (1)Rôle essentiel de l’IDE (1)

Sevrage: conseils, encouragementSevrage: conseils, encouragement Rapporte et évalue la gravité des symptômesRapporte et évalue la gravité des symptômes- Douleur: EVADouleur: EVA- Hémoptysie: volumeHémoptysie: volume- Dyspnée: FR, SpO2Dyspnée: FR, SpO2- Paralysie récurentielle: fausses-routesParalysie récurentielle: fausses-routes- AEG: poidsAEG: poids

Rôle essentiel de l’IDE (2)Rôle essentiel de l’IDE (2)

Examens complémentairesExamens complémentaires- Information du patientInformation du patient- Perfusion si risquePerfusion si risque- Radio de contrôle après ponctionRadio de contrôle après ponction- Respect du jeûne (TEP, fibro)Respect du jeûne (TEP, fibro)

Gestion des prélèvementsGestion des prélèvements- ÉtiquettageÉtiquettage- Acheminement (ponction pleurale)Acheminement (ponction pleurale)

Rôle essentiel de l’IDE (3)Rôle essentiel de l’IDE (3)

Soutien psychologiqueSoutien psychologique- Malade et famille- Malade et famille- Annonce du diagnostic, du plan de traitement, Annonce du diagnostic, du plan de traitement,

des effets indésirables (perruque…)des effets indésirables (perruque…)

Soigner, Ecouter, AccompagnerSoigner, Ecouter, Accompagner

Rôle essentiel de l’IDE (4)Rôle essentiel de l’IDE (4) Essais thérapeutiquesEssais thérapeutiques

TraitementTraitement- Evaluer capital veineuxEvaluer capital veineux- Voie veineuse périphérique (extravasation)Voie veineuse périphérique (extravasation)- PAC PAC

-- Complications (aplasie fébrile : isolement….)Complications (aplasie fébrile : isolement….)

Au total,Au total,

Pathologie fréquente Pathologie fréquente Pronostic vitalPronostic vital Prise en charge multidisciplinaire et en Prise en charge multidisciplinaire et en

équipe ++++équipe ++++ Prise en charge globale (maladie, Prise en charge globale (maladie,

comorbidités, social, psychologique…)comorbidités, social, psychologique…) ProgrèsProgrès Essais thérapeutiquesEssais thérapeutiques