FICHE  D’INSCRIPTION  RENTREE  2016/2017  

 AFRO  JAZZ  –  Adultes  

CABARET  MODERN  -­‐  Adultes    

 

NOM  :  __________________________________________  Prénom  :  ________________________________________    Né(e)  le  :  __________________________    A    :  ________________________________________    Adresse  :  _____________________________________________________________________________________________________      Mail  :  _______________________________________________________________________________________________    Tél.  :  ________________________________________      

INFORMATIONS COURS (2)    LES  COURS  ONT  LIEU  TOUTES  L’ANNEE  SAUF  VACANCES  SCOLAIRES  ET  JOURS  FERIES.    AFRO  JAZZ  Adultes  –  Lundi  de  20h  à  21h  

o Abonnement  annuel  –  180€/an    CABARET  MODERN  Adultes  -­‐  Jeudi  de  21h  à  22h  

o Abonnement  annuel  –  180€/an        Frais  d’adhésion  :  10€*  *OFFERTS  si  inscription  avant  le  31  juillet  2016.      Reprise  des  cours  à  partir  du  lundi  12  septembre  2016.            

AUTORISATION  Je   soussigné(e),   ___________________________________   ,   autorise   le   professeur   responsable   à  faire   pratiquer   toute   intervention   médicale   ou   chirurgicale   en   cas   d’urgence   ou   de  nécessité  (1).    o J’autorise  (2),  toutes  prises  de  vue  (vidéos  ou  photos)  de  mon  enfant  dans  le  cadre  de  l’ensemble  des  activités  de  l’association  et  de  l’établissement.  Il  est  bien  entendu  que  ces  prises   de   vues   ou   photos   ne   seront   utilisées   qu’au   sein   de   l’établissement   ou   dans   le  cadre  des  activités  et  publications  papier  ou  Internet  de  l’association  PARK  FUTBOL  et  LE  PARK.  Ces  prises  de  vues  ou  photos  ne  donnent  lieu  à  aucune  rémunération  de  l’élève  ou  de  sa  famille.                 Fait  à  _______________________  le  __________________               SIGNATURE  :      

 (1)  Rayer  en  cas  de  refus  d’autorisation.  (2)  Cocher  la  ou  les  cases  acceptées  

     Interruption  de  l’abonnement  :  -­‐Toute   blessure   ou   maladie   nécessitant   l’abandon   de   l’activité   donnera   lieu   à   un  remboursement  calculé  au  prorata  dès  réception  d’un  certificat  médical.  -­‐Tout  départ  volontaire  en  cours  d’année  ne  donnera  lieu  à  aucun  remboursement.      Pièces  à  fournir  :  

-­‐ LA  FICHE  D’INSCRIPTION  COMPLETEE  -­‐ CERTIFICAT  MEDICAL  -­‐ 1  PHOTO  -­‐ CHEQUE  A  L’ORDRE  DE  L’AS  PARK  FUTBOL  

 Contacts  :  Angélique  :  06.81.26.47.46  Accueil  du  Park  :  01.45.92.11.81  @  contact@parkfutbol.fr      Adresse  :  Le  Park  Complexe  Multisports  28,  rue  du  ballon  93160  Noisy  le  Grand