Congrès AMALF centre Val Pré du 7 au 10 Novembre 2014 Fiche d’inscription (à envoyer avec le règlement)

Nom : _______________________________ Prénom : _______________ Profession : ______________________

Adresse : ________________________________ Email : _______________________________________________

____________________________________________ Tel : _____________________________________

Nom du conjoint : __________________________ Prénom : _______________ Profession : __________________

1. Inscription :

Médecin Paramédical ou auditeur

libre

Etudiant

Membre AMALF oui non oui non oui non

€-seul 110 135 35 60 0 25

CHF-seul 135 165 45 75 0 30

€-couple 140 165 65 90 0 55

CHF-couple 170 200 80 110 0 65

TOTAL 1 : _________

2. Hébergement pour 3 nuits en

pension complète* :

Chambre double Chambre simple

178€/pers 216€/pers

265CHF/pers 320CHF/pers

*Le repas du vendredi soir est en option.

Nombre de repas du vendredi soir :

16.50€/pers x _____=_____€

22CHF/pers x_____=_____CHF

TOTAL 2 :_________

3. Les repas : (pour ceux qui ne

logent pas au centre)

Merci de préciser le nombre de repas.

Vendredi soir : 16.50€ ou 22CHF x___=____

Samedi midi : 18€ ou 25CHF x___=____

Samedi soir : 18€ ou 25CHF x___=____

Dimanche midi : 18€ ou 25CHF x___=____

Dimanche soir : 18€ ou 25CHF x___=____

Lundi midi : 18€ ou 25CHF x___=____

TOTAL 3 :________

4. Cotisation :

Reportez-vous au dépliant pour les tarifs et envoyez vos chèques à Martine LACHENAL également.

Merci de faire un chèque dédié uniquement à la cotisation.

Chèque libellé au nom d’AMALF

TOTAL 1 + TOTAL 2 =_____

ou à envoyer à Martine LACHENAL

TOTAL 1 + TOTAL 3 = _____ 10 rue des Ormes 14610 THAON

}