Le Club Lotus France vous propose le 16 juin 2012 45 minutes de piste sur le mythique Circuit des

24 heures du Mans

Pour la troisième année consécutive, l’ACO invite le CLF à tourner, pour la 1ère fois pendant 45 minutes (au lieu de 25) sur le circuit des 24 heures du Mans le samedi 16 juin 2012 avant le warm-up à partir de 7h40 au tarif de 300 €uro TTC par voiture

La prestation comprend un pack (indivisible) : - l’accès à la piste pour 45 minutes (2 passagers maximum par voiture). - 1 parking Bleu (situé à proximité immédiate de l’enceinte générale). - l’assurance Responsabilité Civile.

CLOTURE DES INSCRIPTIONS 06/06/2012 selon places disponibles, bulletin à retourner par véhicule à

Yvaneck TROUBAT – 49 boulevard des brotteaux 69006 LYON Chèque à l'ordre de l’ACO Automobile Club de l’Ouest, pas d'inscription sur place

Renseignements : Yvaneck TROUBAT : 06.71.65.95.23 yvaneck.troubat@gmail.com

Nom : Prénom : Tél. : Adresse : Code postal : Ville / Pays : Email : N° membre CLF : Véhicule / Marque : Modèle : Immatriculation : N° permis conduire : Cie d’assurance & N° de police : Expérience sur piste : OUI – NON Connaissance de ce circuit (présent en 2010/2011 ?) : OUI - NON (Encadrer la mention exacte) (Encadrer la mention exacte) Ce formulaire est à remplir en totalité pour être validé. Il est à retourner à l’adresse indiquée ci-après accompagné du chèque de règlement. La demande sera traitée dans l’ordre d’arrivée, en fonction des places disponibles. Le chèque sera encaissé 1 semaine avant la sortie. L'inscription ne permet pas à un second pilote de prendre la piste au volant de l'auto inscrite. L’attestation d’assurance et le permis de conduire seront à présenter à l’organisateur pour contrôle le jour de la sortie lors des formalités administratives. Conditions d’annulations : Signalé ou avant le 06/06/2012, destruction du chèque. Non signalé ou après le 06/06/2012 la totalité de la somme reste acquise à l’ACO. DECHARGE DE RESPONSABILITE Je soussigné, connaissant les risques de l’entraînement sur circuit fermé, sans notion de compétition ni de chronométrage, dégage soit comme conducteur, passager ou accompagnant, le propriétaire et/ou l’exploitant du circuit, l’(es) organisateur(s) (le CLUB LOTUS FRANCE & l’ACO) de toute responsabilité en cas d’accident de quelque nature qu’il soit, et renonce à tout recours contre le propriétaire/exploitant du circuit et l’organisateur de cette journée. Je me conformerai en tout point aux instructions qui me seront données par les responsables. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif aux consignes de sécurité et à la pratique de la conduite sur circuit. Je m’engage à respecter toutes les prescriptions et toutes les règles de sécurité. J’assume seul toute responsabilité vis-à-vis d’un passager pris à mon bord, ainsi que tout désordre causé par ma voiture quel qu’en soit le conducteur. En cas de dommage causé aux infrastructures du circuit, j’en assumerai seul toutes les conséquences financières. La responsabilité civile vis-à-vis des tiers est garantie par ma Compagnie d’Assurances et je m’engage à ce que mon permis de conduire soit pleinement valide au jour de cette sortie.

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Fait à : Le : Signature : (Indiquer la mention manuscrite "LU et APPROUVE")

Inscription au petit déjeuner d’après roulage ACO/CLF du 16 juin 2012

Après le roulage, nous vous proposons de nous retrouver pour un petit déjeuner « buffet » qui se délourdera à Arnage à partir de 8h45 au :

Brit Hôtel « Le Cottage » Rue de la Gemerie – Boulevard Pierre Lefaucheux

72230 ARNAGE www.brithotel-lecottage.fr

Petit déjeuner « buffet » : Pain, croissants, beurre, choix de confitures, boissons chaudes, jus de fruits, produits laitiers

(fromage, yaourts, etc…), céréales, jambon, fruits : 8,50 €uro TTC par personne

Nom - Prénom Nombre de petit

déjeuner

Conducteur

Passager

Total de petit déjeuner

Prix TTC par personne 8,50 €uro

Total TTC à payer

CLOTURE DES INSCRIPTIONS 08/06/2012 selon places disponibles, bulletin à retourner par véhicule à

Yvaneck TROUBAT – 49 boulevard des brotteaux 69006 LYON Chèque à l'ordre de Brit Hôtel « Le Cottage », pas d'inscription sur place

Renseignements : Yvaneck TROUBAT : 06.71.65.95.23 yvaneck.troubat@gmail.com

Fait à : Le : Signature : (Indiquer la mention manuscrite "LU et APPROUVE")