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d’identitéàcoller

InstitutdeProfessionnalisationSportiveAngevin 47BoulevardduRoiRené,49100ANGERS Contact:KarineGauthier 0646206352–0952944643 contact@formations-ips.fr

Dossierd’inscription:

StagedepréparationauxTestsd’ExigencesPréalablesetauxTestsdeSélections

Nombresdeplaceslimités

Dates:Jeudi8etVendredi9Mars2018

Dossieràremettreavantlevendredi23Février2018NOM:………………………………………………………………………Prénoms:…………………………….…………..………………

DateetLieudenaissance:…………………………………………….........................Département:.........................

Nationalité:......................................................N°SécuritéSociale:…………..………………………………….…...

N°etRue:……………………………………………………………………….......................................................................

Codepostal:............................................Ville:……..................................................................................

Tél.domicile:.................................Portable:................................Professionnel:................................

Professionactuelle:…………………………………………………………………………………………………………………………….

Courriel(écrireenmajuscule):......................................................................@......................................

Coûtsdustage:89€(règlementàjoindreavecledossierd’inscription,àl’ordredel’IPS)

Je déclare m’inscrire au stage de préparations aux tests.

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis

à__________________le__/__/___ Signatureducandidat

Conformément aux dispositions de l’article 27 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, il est prévu que les informations nominatives recueillies sur le présent formulaire revêtent un caractère obligatoire pour l’inscription aux Brevets d’Etat. Ces informations ne peuvent être communiquées qu’à l’administration centrale et aux services déconcentrés du Ministère chargé des sports ; il existe un droit d’accès et de rectification qui s’exerce soit à l’administration centrale du Ministère, soit auprès de ses services déconcentrés.

47 Bd du Roi René, 49100 Angers T : +0 (33) 6 46 20 63 52 — 09 52 94 46 43

E : contact@formation-ips.fr

CERTIFICAT MEDICAL

Exigé pour tout(e) candidat(e) participant au Stage de préparation.

Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du Sport ou BP JEPS

Je soussigné(e) ......................................................................................., Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour Mr/Mme/Mlle........................................................................et avoir constaté qu’il/elle ne présente aucune contre indication apparente à la pratique et à l’enseignement :

r des activités de la forme

r Activités Aquatiques et de la Natation.

Taille : ............................ Poids : ..............................

Fait à ............................................................, le ....../....../............

Cachet du Médecin Signature du Médecin