INSUFFISANCE CARDIAQUE HTAP ET …©adaptation_DES.pdf · • Le traitement de la dépression fait partie de la prise en charge globale en réadaptation • Améliore l’anxiété

INSUFFISANCE

CARDIAQUE HTAP ET

INSUFFISANCE

CORONAIRE F BAUER

La réadaptation cardiaque

Définition de l’OMS

’’La réadaptation cardiaque est l’ensemble des

activités nécessaires pour influer favorablement

le processus évolutif de la maladie, ainsi que

pour assurer aux patients la meilleure condition

physique, mentale et sociale possible, afin qu’ils

puissent par leurs propres efforts préserver ou

reprendre une place aussi normale que possible

dans la vie de la communauté’’

HISTORIQUE

• Le repos au lit a longtemps été préconisé dans

l'insuffisance cardiaque et la cardiopathie ischémique

• Rationnel:

• diminution de la demande d'oxygène,

• Une baisse des résistances artérielles périphériques

• Une baisse du travail cardiaque

L'exercice physique contre indiqué

COMPLICATIONS

• Atrophie musculaire

• Escarres

• Thrombose veineuses

• Embolies pulmonaires

• .....

Puis dans les années 80 ..

• L'idée de faire réaliser des exercices physiques aux

insuffisants cardiaques a d'abord été proposée pour lutter

contre l'atrophie musculaire et les complications du

décubitus.

• Depuis de nombreuses études sont venues confirmer son

efficacité et l'ont fait inscrire dans la plupart des

recommandations des sociétés de cardiologie dans le

monde.

INSUFFISANCE

CARDIAQUE

REVUE DE LA LITTERATURE

symptômes

Kayanakis J, Presse Med, 1994; 23 : 121

Test de marche 6 min

McKelvie R, Am Heart J 2002;144:23-30

Effets sur VO2 au maximum de

l’effort

McKelvie R, Am Heart J 2002;144:23-30

Effet de l’entrainement sur la FE

ELVD - CHF

débit cardiaque

Coats A et al, Circulation, 1992 ; 85 : 2119-31

EFFET SUR LA MORTALITE CV ET

READMISSIONS POUR IC

• Belardinelli R et al. Circulation 99:1173-1182

OU PAS …

• McKelvie RS et al. Am Heart J. 2002;144:23-30

ExtraMATCH méta analyse

Piepoli M . BMJ 2004:1-7

HF-ACTION

• N=2331

• Mediane de suivi= 2,5 ans

• Multicentrique:

• 67 aux Etats unis

• 9 au Canada

• 6 en France

OBJECTIF PRINCIPAL

Patients with left ventricular systolic dysfunction and

New York Heart Association class II-IV symptoms who

undergo exercise training in addition to usual care will

have a 20% lower rate of all-cause mortality or all-

cause hospitalization (primary endpoint) over two years

than patients who receive usual care alone.

CRITERES D’INCLUSION

• LVEF <35%

• NYHA

– Class II, III, or IV heart failure for 3 months

– Minimum of 6 weeks of treatment

• On optimal therapy according to AHA/ACC and

HFSA

HF guidelines, including ACEI and beta-blocker, or

has documented reason for variation

• Sufficiently stable, by investigator judgment, to

exercise

2 GROUPES

• PEC USUELLE:

• Traitement médical optimal

• Éducation thérapeutique

• Appels téléphoniques

• READAPTATION CARDIAQUE:

• Traitement médical optimal

• Éducation thérapeutique

• Appels téléphoniques

• Entrainement supervisé

• Entrainement à domicile

CLASSE NYHA

QUALITE DE VIE

Mortalité ou hospitalisations toute cause

Mortatalité cardiovasculaire ou hospitalisations pour IC

• Objectif: 120 mn d'activité par semaine

• À 3 mois, 52 % des patients effectuaient les exercices

durant 40 minutes au moins trois fois par semaine (durée

médiane hebdomadaire à 76 minutes)

• Ce taux s'est maintenu pendant la première année (74

mn) puis a chuté à 50 minutes par semaine.

•

• Au bout des 2 ans, 30% des patients suivaient encore le

programme….

MODALITÉS PRATIQUES

CHEZ L’IC

Spécificité de la réadaptation cardiaque

• Patients fragiles, sujets à décompensation

• S’assurer de la stabilité de l’IC, d’un traitement médical optimisé

• Surveillance étroite cardiologique

• Formation spécialisée de l’équipe de réadaptation ( kinés en particulier)

• Prise en charge plus prolongée (40 séances)

• Intérêt des techniques de reconditionnement segmentaires, ESM

Evaluation fonctionnelle par le test de marche de 6 minutes ou VO2 max

Evaluation fonctionnelle: les tests de marche

• Le plus utilisé est le test de 6 minutes

• Simple à réaliser, reproductible, validé

• Bon indicateur de l ’adaptation aux contraintes

environnementales: autonomie de sécurité en milieu urbain

= minimum de 322 m en 6 min. (54 m/min)

Evaluation fonctionnelle: test de 6

minutes

Après un repos de 15 min, le patient doit parcourir la plus grande distance possible en 6 min, sur un parcours plat balisé qu’il aura reconnu préalablement. Il est accompagné pendant le test (chronométré). Il est informé toutes les 2 min. Il peut s’arrêter en cours de test si mauvaise tolérance.

Noter les signes cliniques (douleur, dyspnée, malaise, motivation…) ainsi que FC et TA en fin de test

Test de 6 minutes

Test de 6 minutes

• Bon reflet des capacités sous-maximales endurantes

(activités de la vie courante)

• Bonne corrélation avec

- la gravité de l ’ICC

- les stades de la NYHA (sévère:

150m,picVO2>20:500m)

- les capacités aérobies

• Objective l ’efficacité du reconditionnement

• Facteur pronostique de morbi-mortalité dans l ’ICC

Les seuils ventilatoires

- Correspondent au recours au métabolisme anaérobie lors d'un effort croissant entrainant des ajustements ventilatoires

- Déterminés graphiquement

- Exprimé par la valeur de la VO2 (mL.min -1) au moment du seuil - Pour l’entrainement en puissance ou FC développée au seuil

Intérêt

- Déterminer les niveaux de l’entrainement

- Evalue la condition musculaire


1er seuil ventilatoire SV1

accumulation lactique tamponnée = > adaptation ventilatoire

= lactate [H+] + bicarbonate → H2O + CO2 → hyperventilation VE

- Chez adulte sain à environ 55% de la VO2max

- Anormalement précoce si < 40% de la VO2 max

- Seuil retardé par l’entrainement, précoce chez le déconditionné

SV1 normal ou non atteint SV1 précoce

VO2max normal Normal - Déconditionnement

- Compensation périphérique d’une

mauvaise réponse cardiaque

VO2max basse -Motivation insuffisante

-Insuffisance respiratoire

Insuffisance circulatoire

4 méthodes de détermination de SV1

Méthode de Beaver ou V-Slope

Ventilatory Threshold = SV1

point de changement de pente

de la relation VCO2/ VO2

Méthode des équivalents respiratoires

Première accélération de la courbe VE

4 méthodes de détermination de SV1

Augmentation de VE/VO2 isolé


2ème seuil ventilatoire ou SV2

Accumulation lactique décompensé = > inadaptation ventilatoire ( tampon HCO3- dépassé → acidose lactique → hyperventilalation VE

- QR ≥ 1 (croisement des courbes VO2 et VCO2)

- Augmentation brutale de VE/VCO2

- Seconde accélération de VE



- Augmentation brutale de VE/VCO2




- QR = 1 (croisement des courbes VO2 et VCO2) voire >1


Le test d’effort de ré-entraînement

• Le plus souvent sur bicyclette

ergométrique (Europe)

• Sous contrôle: cardiologue et

infirmière

• Sécurité (défibrillateur, chariot

d’urgence)

• Expliqué au malade

• Compte-rendu précis


• Sur tapis roulant (USA)

• Protocoles divers faisant

varier vitesse et/ou pente (

Bruce, Bruce modifié,

Balke, Naughton…)


sur manivelle

• Quand test MI impossible car

pb orthopédique, vasculaire

(amputation), trophique,

neurologique associé

• Quand sollicitation

préférentielle MS (profession,

loisir)

• Protocoles discontinus pour

recueil PA et ECG

• Habituation

RÉADAPTATION DU

CORONARIEN

L’entrainement physique a 6 bénéfices principaux

Bénéfices de l’entrainement

physique

Fonction endotheliale

Perfusion coronaire

FEVG

Correction des FDR

SNA

Progression de

l’athérome

4) Amélioration de la fonction ventriculaire gauche

Fig. 5. L’entraînement physique en post-infarctus antérieur n’augmente pas les

volumes ventriculaires par rapport au groupe témoin. L’entraînement physique

augmente significativement la fraction d’éjection, p < 0,001

Giannuzi P, JACC1993

Comment expliquer les bénéfices?

Amélioration de la perfusion coronaire

• Vasodilatation périphérique par stimulation de la sécrétion d’oxyde nitrique

(No) par l’endothélium et le système nerveux autonome.

• Augmentation de l’angiogenèse en stimulant le développement de la

collatéralité des artères coronaires et favorise le pré-conditionnement

myocardique

Cela explique probablement l’augmentation de la perfusion

myocardique démontrée dans l’étude PET [6]


http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/

Ralentissement de la progression de l’athérome

Fig. 4. Progression des lésions coronaires significativement supérieure dans le

groupe témoin, p < 0,001. Régression des lésions coronaires quand les dépenses

énergétiques dépassent 2204 kcal

Hambrecht JACC 1993


Optimisation des facteurs de risque

Entrainement physique et diabète • Amélioration équilibre glycémique par l’entraînement aérobie mais sans effet-dose [11] • Diminution hémoglobine glyquée de 0.66 % [12] • Prévention survenue DNID chez sujet à risque ( baisse de l’insulinorésistance) [13]

Entrainement physique et HTA • Amélioration des chiffres tensionnels sous reconditionnement : • -7,4 mmHg Syst / -5,8 mmHg Diast[14] • Pas d’efficacité supérieure d’un entrainement intensif [15] • Effet = voire > Monothérapie [16] • Impact < chez sujets âgés[17]









DYSLIPIDEMIES • Diminution triglycérides, augmentation du HDLCholestérol [18]

retrouvé dans pratiquement toutes les études alors que certaines montrent un effet moins probant sur le LDL c

• Mécanismes mal connus: ré-orientation métabolisme musculaire vers utilisation des lipides plutôt que glycogène?

• Cet impact participe à la diminution de la mortalité [20]

Sevrage tabagique • Sevrage facilité par l’activité physique [21] : Etude de Markus et Al

etudes portées sur 280 femmes randomisées en deux groupes , un groupe interventionnel : 12 séances d’aides au tabac et 3 séances d’entrainement par semaines . A un an sevrage 11,9 % versus 5,4 %





Entrainement physique et trouble de l’humeur

• Aggravent le pronostic après évènement cardio-vasculaire

• Le traitement de la dépression fait partie de la prise en charge globale en réadaptation

• Améliore l’anxiété et la dépression par remise en confiance [22]

• Mais pas d’impact sur la morbi-mortalité [23]

Surcharge pondérale: • En association au régime: amélioration du contrôle [24] .

• Personnes obeses actives et en bonne condition physique morbi-mortalité plus faible que les obeses inactifs et même que les personnes de poids nomale sédentaires [25]






• Améliorer le pic de VO2

• Recul Seuil ventilatoire, seuil ischémique

• Fréquence cardiaque plus basse pour un même niveau d’effort

• Meilleur équilibre système nerveux : Sympathique/ Parasympatique

Buts

MODALITÉS PRATIQUES

CHEZ LE CORONARIEN

Déroulement de la réadaptation

1 Evaluation initiale du patient : [26 ]

Evaluation clinique : avec un examen clinique complet : ATCDS cardio-

vasculaires , histoire de l’événement récent

Examen complémentaires :

• ECG

• ETT

• Holter ECG ou télémétrie

• Epreuve d’effort plus ou moins VO2

Cette évaluation permet de déterminer le niveau de risque Le niveau de risque conditionnera le

mode réentrainement :


Faible : •Evolution clinique hospitalière non compliquée •Bonnes capacités fonctionnelles (> 6 METS) à distance (4 semaines de la phase aiguë) •FEVG conservée •Pas d’ischémie myocardique résiduelle au repos ou à l’effort • Pas d’arythmie ventriculaire sévère au repos ou à l’effort. Intermédiaire •Capacités fonctionnelles moyennes (5-6 METS) à distance •Seuil ischémique élevé •Fonction ventriculaire gauche systolique modérément altérée ; •Ischémie myocardique résiduelle modérée et/ou sous-décalage du segment ST inférieur à 2 mm test d’effort ou ischémie myocardique réversible lors des explorations isotopiques ou échocardiographiques •Arythmie ventriculaire peu sévère (classe I ou II de Lown) au repos ou à l’effort. Élevé •Evolution clinique hospitalière compliquée (insuffisance cardiaque, choc cardiogéniqueet/ou arythmie ventriculaire sévère) ; •Survivants de mort subite •Capacités fonctionnelles basses (< 5 METS) à distance (3 semaines ou plus) de la phase aiguë •Fonction ventriculaire gauche sévèrement altérée (FEVG < 30 %) •Ischémie myocardique résiduelle sévère (angor d’effort invalidant, seuil ischémique bas et/ou sous-décalage du segment ST > 2 mm •Arythmie ventriculaire complexe (classes III, IV et V de Lown) au repos ou à l’effort.

2- Déroulement des séances Multidisciplinarité -Interdisciplinarité

• Cardiologue, Médecin Rééducateur, Nutritionniste, Lipidologue, Diabétologue, Addictologue...

• Kinésithérapeute, IDE, Ergothérapeute, • Diététicienne, Ortho-prothésiste, Psychologue… • Assistante Sociale.

Le plateau technique

• Evaluation à l’effort: tests d ’effort, VO2, parcours de marche balisés, mesure force musculaire

• Surveillance du patient: écho-Doppler cardiaque, Holter, télémétrie, • Ré-entraînement à l ’effort: Ergomètres, systèmes de poids-poulies, parcours

extérieurs, piscine, matériel de gymnastique • Sécurité du patient: réa rapide si nécessaire

.

A quelle intensité : L’entrainement doit se faire à une intensité proche du seuil ventilatoire :60% de la VO2 Idéalement determiné par une EE avec analyse des échanges gazeux ; le seuil anaerobie survient un peu avant le croisement des courbes de VO2 et VCO2 . Sinon Formule de Karnonen.: FCE = FCR + 0,6 à0,8 (FCM – FCR). Après détermination de cette FCE, les sessions de reconditionnement. CI a l’effort. [29] .

Angor instable

Insuffisance cardiaque décompensée

Troubles du rythme complexes

HTA (retarder si TA de repos > 180/105 mmHg)

HTAP > 60 mmHg

Thrombus intracardiaque mobile

Épanchement péricardique de moyenne abondance

Myocardiopathie obstructives sévères

RA serré et/ou symptomatique

Thrombophlébite ou EP récente

Affection inflammatoire et/ou infectieuse évolutive


Réadaptation chez le patient stenté

• Polemique a un moment sur le risque de thrombose de stent pour

les efforts importants .

Chez ces patients traités par angioplastie coronaire et mise en place de stents,Exceptionnels cas d’occlusion de stent après épreuve d’effort précoce et épuisante ont été rapportés. ( 0.08 % sur une dernière étude du registre français des complications de la réadptation en 2006) [31]

Types d’exercices : Entraînement global

Renforcement segmentaire contre résistance

Electrostimulation


3) Education –Prevention Education thérapeutique

• Compréhension de la pathologie , traitement et prise en charge

• Autogestion

• Meilleures observance et prise en charge

• Diminution complications

• Amélioration qualité de vie

Sevrage tabagique = un objectif capital

• Thérapies comportementales

• Traitement de la dépression (psychothérapie, anti dépresseurs)

• Diététique

• Activité physique

• Patchs, Gommes Inhaleur Comprimés nicotiniques

Conseils diététiques

• Proposer le modèle méditerranéen : huile d’olive en priorité (compléter par les huiles de

Colza,tournesol,maïs,noix..), plus de poisson, plus de fruits et légumes, plus de

féculents et pain.

• Favoriser les régimes riches en stérols de plantes (protéines de soja,amandes…) Contrôle pondéral :

• Réadaptation pas d’impact rapide sur le poids (IMC), mais par contre sur rapport masse

grasse/masse maigre et tour de taille

4) Dernière Phase Fin du ré-entraînement

• Autonomisation du patient,

• Ne pas perdre les bénéfices acquis pendant la réadaptation

• Rôle du médecin traitant, du cardiologue.

• Intérêt des Clubs Cœur et Santé, du suivi paramédical,

.Reprise d’activité professionnelle 50 à 90 % selon les études et les pays _ 60 à 85 % en France

• Favoriser une bonne coordination entre les différents médecins intervenants Assistance sociale

• Principaux facteurs responsables d’échec de reprise à 6 mois: 20% de facteurs médicaux

- Angor résiduel

- Faible capacité d’effort (< 4 METS).

- Facteurs socio-économiques et psychologiques 80% Crainte du stress du travail (physique et émotionnel), Pénibilité, Dépression, anxiété, insatisfaction professionnelle, Réticence de l’employeur (principe de précaution), Restrictions législatives ou professionnelles, Système de prévoyance, Faible niveau d’éducation. [30]


Conclusion

Diminution de la morbimortalité Patient jeune Ambulatoire Reprise du travail Maintenir l’activité physique au décours de la réadaptation

Documents

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