Femme et HTAPFemme et HTAP

Michèle AdounCentre de compétence HTAP de Poitiers

Nov 2010

HyperTension Pulmonaire (HTP)

définition hémodynamique et physiopathologique augmentation des pressions vasculaires pulmonaires avec une PAPm > 25 mmHg

HyperTension Artérielle Pulmonaire (HTAP)

définition clinique associant une HTP précapillaire associée ou non à des mutations génétiques, des affections auto-immunes ou certaines pathologies (groupe 1)

ou Héritable

Femme = homme?

Particularités épidémiologiques?

Particularités physiopathologiques?

Prise en charge thérapeutique identique à l’homme?

Groupe 1 = HTAP

Prévalence minimale estimée de l’HTAP en France 15 cas par million d’habitants

Prévalence de l’HTAP idiopathique est de 6 cas par million d’habitants

Incidence annuelle minimale 2.4 par million d’habitants

Dans le registre Français les HTAP idiopathiques représentent 40% des HTAP

Dans le registre Français les HTAP héritables représentent 4% des HTAP

Héritable

Epidémiologie

Prédominance féminine

HTAP idiopathique : ratio de 1,6 à 1.7

HTAP héritable : ratio de 2 à 2.7

HTAP liée à la prise d’anorexigène : 93.7% des cas

HTAP et connectivites : 3.9 femme pour 1 homme soit 79.6% des cas

Prédominance masculine

HTAP et VIH : 55% des cas

HTAP et hypertension portopulmonaire : 60% des cas

Physiopathologie

HTP = HTP = vasoconstriction + remodelage de la paroi de petits vaisseaux pulmonaires + micro-thrombus

Oestrogènes (17Oestrogènes (17ββ-oestradiol) et -oestradiol) et progestéroneprogestérone

Action vasodilatatrice

Dépendante de la NO synthétase

Physiopathologie

Mutation BMPR2 Mutation BMPR2 + de 50% formes héritables et 10 à 30% idiopathique

Transmission DA à pénétrance incomplète

Sex-ratio sujets malades et porteurs sains = 160 Sex-ratio sujets malades et porteurs sains = 160 femmes (57%) pour 122 hommes (43%) femmes (57%) pour 122 hommes (43%)

Perte œuf males in utero

Et/ou effet – du gène BMPR2 sur les capacités des spermatocytes X ou Y à féconder l’ovule

Sujets malades : 62% de femmes pr 28% hommesSujets malades : 62% de femmes pr 28% hommesRôle hormones sexuelles?

Clinique et pronosticPas de différence cliniquePas de différence clinique

Dyspnée d’effort

Sévérité

Réponse vasodilatatrice en aiguë

Pronostic Pronostic Médiane de survie sans traitement = 2.8 ans

Pas de différence de mortalité

Cas incidents et prévalents

Anticipation génétique formes héritables-45.6 ± 14.5 ans première génération

-36.3 ± 12.6 ans seconde génération

-24.2 ± 11 ans troisième génération

Grossesse

Début de grosseseDébut de grosseseActivation hormonale + substances vasoactives = chute des résistances vasculaires systémiques + augmentation volume sanguin (+ 50%) + augmentation débit cardiaque (+ 50%)

Travail Travail Augmentation débit cardiaque de 10 à 40%

Post-partum Post-partum Levée de compression aorto-cave et variation volémie

Grossesse contre-indiquée!

GrossesseRisque maternelRisque maternel

30 à 50% dans les séries rapportées

Bonnin et coll. 2005 : 15 grossesses

-4 idiopathiques, 6 + cardiopathie congénitale, 1+ prise anorexigène, 1+ connectivite mixte, 1+ infection VIH, 2 post-emboliques

-10 aggravations de l’HTAP sur 14 patientes

-Décès maternel 36% : 2 précoces et 3 en postpartum

Revue 2008 :

-17% décès idiopathique,

-28% décès cardiopathie congénitale,

-33% décès autres causes

Grossesse

AccouchementCésarienne programmée +

Série Béclère 2005 :

-4 accouchements voie basse,

-5 césariennes sous péridurale,

-4 césariennes sous AG

Revus 2008 : césarienne

Grossesse

Risque fœtalLié à l’hypoxémie maternelle : RCIU et prématurité

Survie néonatale 87 à 89% séries anciennes

Série Béclère 2005 : 2 décès soit 14%

Revue 2008 :

-10% décès et 3% RCIU dans HTAP idiopathique

-7% décès et 24% RCIU dans HTAP + Cardiopathie congénitale

-13% décès et 33% RCIU dans autres HTAP

Grossesse

Traitements spécifiques? Pas de recommandations

Anticoagulants

- Héparine à T1, relais AVK puis héparine

Inhibiteurs calciques : stabilité clinique et hémodynamique

Prostaglandines

- Pas d’effet nocif sur gestation et développement embryonnaire

Antagonistes des récepteurs à l’endothéline

- Risque inconnu ; considéré tératogène

Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5

- non recommandé

Grossesse : au TOTAL

Grossesse formellement contre-indiquée

sauf

HTAP répondant au NO en aigu et stable sous inhibiteurs calciques depuis au moins 1 an

Dans tous les autres cas : discuter interruption thérapeutique de grossesse

Contraception

Contraceptions hormonales (pilule, patch, Contraceptions hormonales (pilule, patch, anneau, implant)anneau, implant)

Méthodes barrières (préservatifs masculins et Méthodes barrières (préservatifs masculins et féminins, spermicides, diaphragme féminin)féminins, spermicides, diaphragme féminin)

Le Dispositif intra-utérinLe Dispositif intra-utérin

Stérilisation chirurgicaleStérilisation chirurgicale

Contraception d’urgence Contraception d’urgence

Contraception

Contraceptions hormonalesContraceptions hormonalesPas d’interaction avec prostanoïdes et inhibiteurs de la phosphodiestérase

bosentan : réduit taux circulants oestrogènes et progestatifs : 2 méthodes associées et test de grossesse mensuel

Sitaxsentan : augmente exposition systémique aux oestroprogestatifs

Ambrisentan : pas d’interaction

Il est donc recommandéIl est donc recommandé- Pilule combinée oestroprogestative en prise quotidienne

- Patch transdermique hebdomadaire

- Pilule progestative ou « micropilule »- Implant - Anneau vaginal mensuel

Contraception

Méthodes barrièresMéthodes barrièresPréservatif masculin

-2 à 15% d’échec

-Associer une contraception hormonale ou spermicides

Préservatif féminin

-5% d’échec

Spermicides

-3 à 30% d’échec

Diaphragme et cape cervicale

-10 à 20% d’échec

Contraception

Dispositif intra-utérin ou stériletDispositif intra-utérin ou stériletDIU cuivre et anticoagulation : risque de ménorragies

DIU à la progestérone : aménorrhée

Risque infectieux lors de la pose chez patiente ayant cathéter ou cardiopathie congénitale (grade C HAS)

-prévention antibiotique possible

0 à 0.2% d’échec

Contraception

Contraception d’urgenceContraception d’urgenceProgestative (levonorgestrel ou ulipristal acétate) : dans les 24 heures à 5 jours

DIU : dans les 5 jours après

Stérilisation chirurgicaleStérilisation chirurgicaleObturation des trompes : définitive

-anesthésie locale et voie vaginale

Vasectomie

-irréversible

Conclusion

Maladie rare à prédominance féminineMaladie rare à prédominance féminine

Pas de traitement curatif Pas de traitement curatif

Facteur hormonaux incriminés chez femmeFacteur hormonaux incriminés chez femme

Grossesse contre-indiquée Grossesse contre-indiquée

Mortalité maternelle élevéeMortalité maternelle élevée

Sinon introduction précoce prostacycline IVSinon introduction précoce prostacycline IV

Méthode contraceptive discutée cas par cas Méthode contraceptive discutée cas par cas de manière pluridisciplinairede manière pluridisciplinaire

Bibliographie

-Simonneau G, Galie N, Rubin LJ et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004 ; 43 : 5S-12S

-Humbert M, Sitbon O, Chaouat A et al. Pulmonary arterial hypertension in France : results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006 ; 173 : 1023-30

-Bonnin M, Mercier FJ, Sitbon O et al. Severe pulmonary hypertension during pregnancy : Mode of delivery and anesthesic management of 15 consecutive cases. Anesthesiology 2005 ; 102 : 1133-7

-Sanchez O, Marié E, Lerolle U et al. Pulmonary arterial hypertension in women. Rev Mal Respir 2008 ; 25 : 451-60

-Bédard E, Dimopoulos K, Gatzoulis MA. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? Eur Heart J 2009 ; 30 : 256-265

-Haute Autorité de Santé. Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme. Argumentaire, décembre 2004. http ://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272385/strategies-de-choix-des-methodes-contraceptives-chez-la-femme.

-Frachon I, Pozzi Gaudin S, Jezequel C et al. Contraception, interruption de grossesse et hypertension artérielle pulmonaire. Presse Med 2010 ; 39 : 1S46-50

-site internet de l’association HTAP France : http:/ /www.htapfrance.com/public/informer/htap.htm.