Insuffisance hépato-cellulaire aiguë et indications de la

transplantation

Dr Alice QuinartUnité de transplantation hépatique et rénale

Service d’Anesthésie-Réanimation ICHU Bordeaux Pellegrin

Cours DESAR20 Juin 2013

Plan

• Définitions

• Epidémiologie et étiologie

• Clinique et biologie

• Prise en charge- indications de la transplantation hépatique- prise en charge des complications

Insuffisance hépato-cellulaire aiguë : définitions

• Pathologie rare : 1-6 cas/million d’hbts/an• Perte de fonction du foie chez un patient au parenchyme

hépatique sain• Diffère des IH sur hépatopathie chronique (ACLF)• Perte des fonctions métaboliques, de synthèse et d’élimination ;

retentissement systémique• Plus de 40 définitions trouvées dans la littérature !• IH sévère si TP < 50%

TP < 50 % ou INR > 1.5Encéphalopathie

Absence de maladie hépatique préexistante

Place centrale de l’encéphalopathie

• Selon le délai entre l’ictère et l’encéphalopathie– Hyperaiguë, aiguë ou subaiguë (O’Grady)– Fulminante ou sub-fulminante (Bernuau)

• Chez le jeune enfant encéphalopathie absente ouretardée ; troubles de la coagulation retenus

Insuffisance hépatique aiguë (ALF)TP < 50 % ou INR > 1.5Ictère - Encéphalopathie

absence de maladie hépatique préexistante

Hépatite fulminanteDélai ictère– encéphalopathie

< 2 semaines

Hépatite sub-fulminanteDélai ictère – encéphalopathie2 semaines - < 24 semaines

Bernuau Sem Liver Disease 1986

Insuffisance hépatique aiguë (ALF)TP < 50 % ou INR > 1.5Ictère - Encéphalopathie

Absence de maladie hépatique préexistante

IHC hyperaiguëictère– encéphalopathie

< 1 semaine

IHC aiguëictère– encéphalopathie

> 1 semaine - < 4 semaines

IHC sub-aiguëictère– encéphalopathie

> 4 semaines - < 12 semaines

O’Grady Lancet 1993

Classification clinique et pronostique des sous-types d’IHC aiguë

Hyperaiguë Aiguë Sub-aiguëDélai ictère-encéphalopathie

0-1 semaine 1-4 semaines 4-12 semaines

Sévérité de la coagulopathie

+++ ++ +

Sévérité de l’ictère

+ ++ +++

Degré d’HTIC ++ ++ +/-Taux de survie sans TH

Bon Modéré Mauvais

Cause typique Paracétamol, VHA, VHE

VHB Hépatite médicamenteuse non paracétamol

Bernal. Lancet 2010

Etiologies• Virales

– Hépatite A, B, E – Réactivation B post-chimiothérapie

• Médicamenteuses (paracétamol, ATB, AINS, anti-épileptiques)

• Indéterminées : 14 à 43% des cas

• Diverses– Budd-Chiari, Wilson, nécrose sub-aiguë, auto-immune, coup de

chaleur, syndrome de Reye, HELLP, champignons, néoplasie

• Causes rares: 10 à 25% – HVE, HSV 1 et 2, VZV, PV B19, dengue, leptospirose

50

40

30

20

10

0

46%

14%12 % 7,7

5,94 2,6 1,4 0,9 0,8

4,8

Acute Liver Failure1696 cas: 1998-2011 Registre US ALF

Etiologies

Plus de la moitié des ALF sont d’origine toxique

La cause n’est pas retrouvée dans prés de 15% des cas

58%

ParaC AutresIndéterminé VirusDrugs

VHE: 44%, VHA: 31 %, VHB: 10 %

Etiologies

Les étiologies diffèrent selon les zones géographiques (Europe/US –Asie)Les étiologies évoluent dans le temps (moins de virus, plus de toxiques)

Insuffisance hépatocellulaire aiguë

Guérison spontanée Décès

Transplantation hépatique

40%

30%

30%

Evolution

Evolution

• Causes de décès :

- encéphalopathie hépatique : œdème cérébral et engagement

- choc septique

- défaillance multiviscérale

Présentation clinique et biologique

• Premiers signes :- asthénie- douleurs abdominales- encéphalopathie hépatique (agitation, confusion)- parfois ictèreAttention aux formes pseudo-psychiatriques

• Sur le bilan :- ASAT et ALAT augmentées, bilirubine +/- augmentée - Facteur V et TP < 50%

Signes de gravité

• Encéphalopathie : signe clinique majeur

- Parfois crises convulsives

- 4 stades de sévérité croissante

- Aggravée par sédatifs, IRA, hypoglycémie,hypoxie, hyponatrémie, sepsis

Stades de l’encéphalopathie hépatiqueStades Niveau de

ConsciencePersonnalité et Intellect

Signes Neurologiques

Anormaliés EEG

Subclinique Normal Normal Anomalies seulement sur tests psychométriques

Aucun

I Inversion du rythme du sommeil Fatigue

Troubles de la concentrationConfusion légèreIrritabilité

Troubles de la coordinationApraxieFinger tremor (trouble de l’écriture)

Ondes triphasiques (5 cycles/sec)

II Léthargie DésorientationAmnésie

Flapping tremorHypo-réflexieDysarthrie

Ondes triphasiques (5 cycles/sec)

III SomnolenceConfusion

DésorientationAgressivité

Flapping tremorHyper-réflexieSigne de BabinskiRigidité musculaire

Ondes triphasiques (5 cycles/sec)

IV Coma Aucun Décérébration Activité delta

Signes de gravité

• Défaillance multi-viscérale- Défaillance hémodynamique: syndrome

hyperkinétique avec augmentation du DC et baisse des résistances artérielles systémiques et de la PAM, souffrance myocardique infra-clinique

- Insuffisance rénale aiguë- Détresse respiratoire, SDRA

• Hypertension portale avec ascite dans 50%des cas

Anomalies biologiques

• ASAT et ALAT > 50 N (variable dans le temps)

• Ictère souvent présent, de cinétique variable

• Hypoglycémie, acidose lactique, hyperammoniémie

• Insuffisance rénale

• Insuffisance médullaire (cause virale)

Lactates et IHA

• Hyperlactatémie fréquente• Excès de production et défaut d’élimination• Taux de lactate est un facteur pronostic• Lactates > 3 mmol/L après remplissage:

valeur pronostique équivalente aux critèresdu King’s College

• Mais manque de spécificité

Ammoniémie

• Hyperammoniémie artérielle fréquente

• Incapacité du foie à transformer normalementl’ammoniac produit par le tube digestif à partir de laglutamine (ammoniac + glutamate) en urée

• Association entre ammoniémie et complicationsinfectieuses (dysfonction leucocytaire) et neurologiques

• Facteur pronostique indépendant (évolution du tauxplutôt que valeur isolée)

Anomalies de la coagulation

• La sévérité des anomalies est un facteur pronostique

• Dosage des facteurs à demi-vie courte tels les FV (12-36 h) et FII(2-5 h)

• Thrombopénie fréquente

• Hypofibrinogénémie

• Facteurs pro et anticoagulants, pro et anti-fibrinolytiques altérés defaçon parallèle

• Taux de saignement spontané très faible, plus souvent dessaignements muqueux

Signes particuliers selon l’étiologie

• Herpès: fièvre inaugurale élevée, lésionsherpétiques souvent absentes

• Intoxication phalloïdienne : phase asymptomatique de 6h minimum puis vomissements sévères et diarrhée cholériforme

• Hépatite hypoxique : ASAT très élevées. Lepronostic est celui de l’état de choc, car sur foieantérieurement sain l’IHA régresse constammentavec la guérison

Le bilan : étiologique et pré-TH

• Anamnèse +++ et examen clinique

• Bilan Morphologique– Echo-doppler hépatique (veines sus-

hépatiques+++)– ± PBH par voie trans-jugulaire

Le bilan : étiologique et pré-TH

• Bilan Virologique– Sérologie Hépatite virale B

(plus delta si HVB positif connu)

– Sérologie Hépatite virale C– Sérologie Hépatite virale A– Sérologie Hépatite virale E– Sérologies VIH 1+2, CMV,

EBV, Herpès, VZV– PCR CMV, PCR EBV – PCR Hépatite virale E– ADN viral B, ARN viral C

• Bilan Immunologique– Ac anti-noyau, anti-

muscles lisses et LKM, ANCA, anti-mitochondrie

– Groupage HLA

Le bilan : étiologique et pré-TH

• Bilan Biochimique- Electrophorèse des

protides sanguins- Cuprémie,

céruléoplasmie, cuprurie

- Alpha-1 antitrypsine- -hCG- Ammoniémie

• Bilan médicamenteux et toxique- Paracétamolémie- Dosages sanguins et

urinaires des toxiques

Bi

• En pratique, bilan minimal local (gain de temps +++) :

- Sérologies Virales A,B,C, HIV, Herpès, CMV

- Paracétamolémie- Dosages toxiques- Béta-HCG

Le bilan : étiologique et pré-TH

Prise en charge thérapeutique

- Surveillance +++ :Clinique (neurologique +++,TA, diurèse +++) Biologique 1 bilan x 3/j

- Prendre contact avec le centre de transplantation

Traitements non spécifiques• Eliminer les facteurs d’aggravation :

- AUCUN MEDICAMENT TOXIQUE POUR LE FOIE- AUCUN SEDATIF NI ANTI-EMETIQUE- Infection : antibiotiques (?)- Hypoglycémie : 200 g/j d’hydrate de carbone- Hypophosphorémie- Hyponatrémie- Pas d’indication au plasma si absence de

saignement clinique

Traitements spécifiques

• N-Acétyl-cystéine +++ : hépatite au paracétamol et hépatites non liées au paracétamol

• Prednisolone : hépatites auto-immunes (?)• Lamivudine : réactivation B, non efficace dans la

primo-infection• Silimaryne, pénicilline : intoxication phalloïdienne• Acyclovir (10 mg/kg/j x 3/j) : hépatite herpétique (?)• Gancyclovir (5 mg/kg x 2/j) : hépatite à CMV

Indications de la TH

Recherche des contre-indications à la TH

• Histoire du patient• Infiltration maligne du foie (si doute, PBH)• Sepsis incontrôlé• Choc incontrôlé• SDRA • Complications neurologiques (hémorragies,

engagement)• HIV actif• Antécédent récent de cancer invasif (<5 ans)

Critères de gravité et de TH

Autres critères de gravité et marqueurs

• Apache II > 15

• Meld > 33

• Lactates > 3 mmol/l

• Facteurs de régénération : foeto-protéine < 3,9 ng/dl à J3Phosphorémie > 1,2 mmol/l

Prise en charge des complications

• Encéphalopathie hépatique• Sepsis• Choc hémodynamique, défaillance

respiratoire• Insuffisance rénale• Coagulopathie• Défaillance multiviscérale

Mécanismes de l’œdème cérébral

Mécanismes physiopathologiques impliqués dans l'oedème cérébral de l'insuffisance hépatique aiguëPaugam-Burtz EMC 2011

Prise en charge de l’encéphalopathie

• Monitorage de l’œdème cérébral :

Méthode invasive :

- Capteur de PIC extra-duraux- SvjO2Controversé

Méthode non invasive :Doppler transcrânien

TDM cérébral : pas de monitorage mais permet d’éliminer une CI à la TH (hématome, engagement)

Prise en charge de l’encéphalopathie

• Surrélévation de la tête à 30°• Hyperventilation (PaCO2 à 30-35 mmHg)• Mannitol (0,5 g/kg x 4-6/j)• Sédation (barbituriques, propofol,

midazolam)• Hypothermie (33-35°C)• Hypernatrémie (Objectif 145 à 155 mmol/l)

Hypothermie modérée

Hypothermie modérée

Hypothermie (33-34°C) Normothermie p

n 21 33

T° 33,2 +/- 0,6 36,7 +/- 0,8

HTIC(PIC > 25 mmHg)

12/21 (57%) 15/33 (45%) 0,58

Décès 10 (48%) 19 (58%) NS

Larsen, EASL 2011

Etude multicentrique, randomisée de 2004 à 2010

Hypernatrémie

Le SIRS : « le foie toxique »

Synthèse des anomalies physiopathologiques et cliniques observées en cas d'insuffisance hépatique aiguëPaugam-Burtz EMC 2011

Sepsis

• Aggrave l’encéphalopathie hépatique, peut précipiter vers la DMV, cause de décès. 40 à 80% des IHA

• Point de départ :- pulmonaire (50%)- urinaire (22%)- catéther (12%)- spontanée (16%)

• Germes rencontrés :- BGN, CGP- Candida

Sepsis

• Prévention :- précautions d’asepsie- surveillance (prélèvements)• Antibiothérapie prophylactique- Pas de décontamination digestive- IV : Encéphalopathie stade 3-4

Insuffisance rénaleSIRS

• Quel antibiotique :Large spectre : ceftazidine, pipéracilline-tazobactamAntifongique ? Au moment de l’inscription

Hémodynamique

• Physiopathologie :Vasodilation splanchnique et systémiqueInsuffisance surrénalienne relative• Traitement :- Remplissage vasculaire (colloïdes)- Noradrénaline (PAM > 75 mmHg)

Insuffisance rénale70 % dans l’HF au paracétamol, 30 % dans les autres étiologies

• Mécanismes :- Hypovolémie, vasodilatation- NTA (sepsis, cytolyse)- Néphrotoxicité directe du paracétamol

• Traitement :• Remplissage vasculaire, catécholamine• Hémofiltration continue :- acidose métabolique non contrôlée- hyperkalièmie- hypervolémie- oligurie- créatininémie > 300 µmol/l- oedème cérébral nécessitant une osmothérapie

Et puis …

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• L’hépatectomie avant transplantation

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• La transplantation hépatique

Survie à 1 an 91%

La Transplantation HépatiqueUn compromis … En Super-Urgence

ABMAvis d’expert

Décision précoce :Mortalité ↓Risque opératoire ↓TH par excès ↑

Décision tardive :Mortalité ↑Risque opératoire ↑TH par excès ↓

Sévérité

Conclusion

• Diagnostic rapide• Contact et transfert vers un centre de

transplantation hépatique• N-Acétyl-cystéine améliore la survie• Cause de mortalité : œdème cérébral,

sepsis• Futur : molécule HIP/PAP ?

(human hepatocarcinoma-intestine-pancreas/pancreatitis-associated protein)