Urticaire et Angioedème

J-Nicolas Boursiquot, MD MSc FRCPC Service d’allergie et immunologie CHU de Québec

Objectifs

• Prescrire le bilan nécessaire d'un patient avec urticaire chronique en fonction du diagnostic différentiel étiologique

• Débuter un traitement et assurer le suivi du patient

• Connaître les indications des nouveaux traitements disponibles (tel que les Anti-IgE)

Conflits d’intérêt potentiels

• Honoraires versés par les compagnies suivantes: – Merck

– Pfizer

– Astra-Zeneca

– CSL-Behring

– Shire

• Ma conjointe est interniste (!)

CAS CLINIQUE

Cas clinique

• Mme P., 43 ans

– Œdème récurrent du visage

– 6 consultations à l’urgence (depuis 1 mois)

– Histoire

• « Dans un ciel bleu »…

• Pas de contexte alimentaire particulier

• Rash prurigineux incommodant

• Amélioration des symptômes avec l’adrénaline

Cas clinique

• Examen physique

– Léger angioedème labial

– Plaques érythémateuses

• Bilan biologique

– Formule sanguine (N)

– Sédimentation (N)

– Tryptase sérique (N)

Cas clinique

• Diagnostic le plus probable ?

• Investigation supplémentaire ?

• Traitement à proposer?

Définition et classification

Urticaire Définition

• Papules ou plaques érythémateuses

• Prurit (+)

• Transitoire (durée < 24 heures)

• Caractère migratoire

• Pas de lésions résiduelles

• Parfois accompagné d'angioedème (40%)

Chronique

Aiguë

Spontanée

Induite

Urticaire

Symptômes quotidiens (ou

presque) durant ≥ 6 semaines

Absence d’un facteur déclencheur

externe précis

Symptômes perdurant

< 6 semaines

Symptômes provoqués par un facteur

déclencheur (p. ex., température, pression,

agent cholinergique)

Physique Autre

• Au froid

• Retardée à la pression

• À la chaleur

• Solaire

• Dermographique

• Vibratoire

• Aquagénique

• Cholinergique

• De contact

1. D’après Zuberbier T, et coll. Allergy 2014;69:868–87; 2. Zuberbier T et coll. Allergy 2009:64:1417–26.

Classification

BILAN

Vrai ou faux?

Un bilan sanguin et des tests d'allergie sont nécessaires pour le diagnostic et la prise en charge de l'urticaire, surtout s'il est chronique.

Vrai

Faux

Mais....

Urticaire inflammatoire

• Syndrome périodique lié a la cryopyrine

• Urticaire "atypique"

• DEG et atteinte systémique

• Paramètres inflammatoires élevés

– Protéine C réactive

– Vitesse de sédimentation

– Sérum amyloïde A

Vasculite urticarienne

• Douloureux, sensation de brûlure

• Hyperpigmentation résiduelle

• Durée des lésions > 24 heures

• Mauvaise réponse aux anti-histaminiques

• Baisse C1q, C4, +/- C3

• Biopsie cutanée: vasculite (+)

TRAITEMENT

Traitement

• Non-pharmacologique

– Réassurance

– Éviter les facteurs précipitants

Facteurs précipitants Urticaire et/ou angioedème

1/5

Fréquence

Mastocyte

- Virus

- Bactéries

- Fraise

- Framboise

- Agrumes

- Menthe

- Chocolat

- Épices

- Tomate

- Café

- Alcool

- Stress

20%

40%

40%

20%

Association

Hypothyroïdie

Histamine

Fragilité

Si Allergie

Rapide = quelques minutes

Si Allergie

Rapide = quelques minutes

- Narcotiques Codéine, démérol, ...

- Anti-inflammatoires Aspirine, Advil, ...

Principe de Traitement

Antihistaminiques Assez

Longtemps

Diminuer lentement

Idiopathique = pas de cause

Si plus de 6 semaines = chronique

Crédit: Rémi Gagnon, MD

Traitement

• Non-pharmacologique

– Réassurance

– Éviter les facteurs précipitants

• Pharmacologique

– Anti-histaminiques

– Montelukast

– Cyclosporine

– Omalizumab

Urticaire Traitement

• Anti-histamiques H1

– (Dose ad 4x recommendation CPS) • Réactine (cetirizine) … ad 20 mg BID

• Aerius (desloratadine) … ad 10 mg BID

• Claritin (loratadine) … ad 20 mg BID

• Montelukast 10 mg po HS

Urticaire Traitement

• Cyclosporine (Neoral)

– 200 à 300 mg PO/jour

– Utilisation: 6 mois à 2 ans

– Sevrage q1mois

• 300250200100755025 0

Lignes directrices canadiennes de traitement

si les symptômes persistent après 2 semaines

Première intention

Antihistaminique de deuxième génération sans effets nuisibles ni sédatifs

Deuxième intention

Augmentation de la posologie, jusqu’au quadruple de la dose habituelle de l’antihistaminique de deuxième génération sans effets nuisibles ni sédatifs

Troisième intention

Appoint au traitement de deuxième intention : omalizumab, cyclosporine A, songer à diriger le patient vers un allergologue/dermatologue;

Poussées : corticostéroïde oral

si Sx persistent après 4 semaines supplémentaires

Tenter l’ajout de montélukast pendant 3 à 4 semaines

1. Dose habituelle : dose recommandée 2. Doubler la dose initiale recommandée chez l’enfant en l’absence de réponse. SUSSMAN, G., et autres. Asthma Allergy Clin Immunol, 2015; 11: 7.

Urticaire Traitement

• Xolair (omalizumab)

– Anti-IgE monoclonal humanisé

– Déjà approuvé pour l'asthme

– Mécanisme d'action

• Neutralisation de l'IgE circulant

• Diminution de l'expression des FcεRI

Maurer M et al. N Engl J Med 2013;368:924-35.

Posologie: 150mg à 300mg SC q1mois

Efficacité de l'omalizumab

Traitement

–21

–18

–15

–12

–9

–6

–3

28 23 20 17 14 11 9 6 3 1 2 4 5 7 8 10 13 15 16 18 19 21 22 24 25 27 0

–24

0

12 26

Semaine

Administration d’omalizumab ou du placebo

Var

iati

on

mo

yen

ne

du

sco

re U

AS7

par

ra

pp

ort

au

dé

par

t

Omalizumab, 300 mg**

Omalizumab, 150 mg**

Omalizumab, 75 mg

Placebo

*

UAS7 : score hebdomadaire d’activité de l’urticaire

Maurer M et al. N Engl J Med 2013;368:924-35.

CONCLUSION

Conclusion

• Reconnaître l'urticaire

• Distinguer les causes

• Quel bilan faire?

• Comment traiter?

• La consultation en allergie: pourquoi pas?