Progrès en urologie (2015) 25, 437—454

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REVUE DE LA LITTÉRATURE

Insuffisance sphinctérienne et incontinenceurinaire de la femmeIntrinsic sphincter deficiency and female urinary incontinence

F. Coura,b, L. Le Normandc,∗, J.-F. Laprayd,J.-F. Hermieue, L. Peyrat f, R. Yioug, L. Dononh,L. Wagner i, A. Vidarta,b, le comité d’urologie et depérinéologie de la femme (CUROPF) de l’AFU

a Service d’urologie, hôpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, Franceb Université de Versailles—Saint-Quentin-en-Yvelines, 55, avenue de Paris, 78035 Versaillescedex, Francec Service d’urologie, CHU de Nantes, place A.-Ricordeau, 44093 Nantes cedex 01, Franced Centre de radiologie, 151, avenue de Saxe, 69003 Lyon, Francee Service d’urologie, CHU Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, Francef Service d’urologie, CHU Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, Franceg Service d’urologie, CHU Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny,94010 Créteil, Franceh Service d’urologie, CHU de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33000 Bordeaux, Francei Service d’urologie, CHU de Nîmes, place du Pr-Debré, 30065 Nîmes cedex 09, France

Reçu le 20 octobre 2014 ; accepté le 16 mars 2015Disponible sur Internet le 9 avril 2015

MOTS CLÉSInsuffisancesphinctérienne ;Incontinence urinaire

RésuméObjectif. — L’insuffisance sphinctérienne (IS) et l’hypermobilité urétrale sont les causes essen-tielles de l’incontinence urinaire à l’effort (IUE) féminine. Malgré l’absence de définitionconsensuelle dans la littérature, l’IS doit être finement évaluée pour être correctement traitée.

à l’effort ;Hyperactivitévésicale ;Bandelettesous-urétrale ;

Le but de ce travail est de faire une mise au point sur l’insuffisance sphinctérienne de la femme(ISF).Matériel et méthode. — Il s’agit d’un travail de synthèse du CUROPF après analyse des articlespubliés dans la base de données Medline (Pubmed) sélectionnés selon leur pertinence scienti-fique, des conférences de consensus et des recommandations publiées sur le sujet.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : llenormand@chu-nantes.fr (L. Le Normand).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.03.0061166-7087/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.03.006http://www.sciencedirect.com/science/journal/11667087http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.purol.2015.03.006&domain=pdfmailto:llenormand@chu-nantes.frdx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.03.006

438 F. Cour et al.

Imagerie desbandelettessous-urétrales ;Sphincter urinaireartificiel ;Ballons ajustables

Résultats. — Même s’il n’existe pas de définition internationale consensuelle, on peut consi-dérer que l’ISF est une notion composite associant des données urodynamiques (PCUM < 20 ou30 cmH20) et une ou plusieurs données cliniques (absence de mobilité urétrale, test de sou-tènement urétral négatif, échec d’une première chirurgie, fuites à la poussée abdominale,scores d’incontinence à l’effort élevés). L’imagerie peut apporter des éléments supplémen-taires en faveur du diagnostic d’insuffisance sphinctérienne, mais la corrélation entre l’imagerieet la fonction reste modeste. Le traitement chirurgical de première intention peut êtrel’implantation d’une bandelette sous-urétrale (BSU), de préférence rétropubienne, si lesmanœuvres de soutènement de l’urètre sont positives et que la contractilité vésicale est cor-recte. En l’absence de mobilité urétrale, le sphincter urinaire artificiel (SUA) reste le goldstandard. Les ballons ACT® sont une alternative au SUA lorsque celui-ci est contre-indiqué ourefusé par la patiente. La thérapie cellulaire est encore du domaine de la recherche clinique. Laplace des agents de comblement péri-urétraux n’est pas clairement définie. L’IS chez la femmeâgée nécessite une attention particulière en raison de la fréquence de l’hypocontractilitévésicale et des comorbidités liées au vieillissement. Une évaluation gériatrique peut êtrenécessaire.Conclusion. — Il est important de reconnaître une IS lors de la prise en charge de l’IUE féminineafin d’en informer les patientes et de proposer les options thérapeutiques les mieux adaptéesà chaque cas.© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSIntrinsic sphincterdeficiency;Stress urinaryincontinence;Overactive bladder;Mid-urethral sling;Sub-urethral slingsimaging;Urinary artificialsphincter;Adjustablecontinence therapy®

SummaryObjective. — Stress urinary female incontinence (SUI) is primary due to intrinsic sphincter defi-ciency (ISD) and urethral hypermobility. Despite a lack of standardised international definition,ISD needs to be clearly diagnosed in order to be correctly treated. This work is an update aboutthe female ISD produced from a review of a published article.Material and methods. — This review of article published on this subject in the Medline (Pub-med database), selected according to their scientific relevants, of consensus conferences andpublished guidelines, has been performed by the committee for women pelvic floor surgery ofthe French Urological Association.Results. — Although there is no international consensus definition, we can consider that theISD is a composite concept combining urodynamic data (MUCP < 20 or 30 cmH20) and one ormore clinical information (no urethral mobility, negative urethral support test, failure of afirst surgery, leakage during abdominal straining, high stress incontinence scores). Imaging canprovide additional evidence for intrinsic sphincter deficiency diagnosis, but the correlationbetween imaging and function remains low. By standardizing methodology and interpretationsto better diagnose women with ISD, it may be possible to improve preoperative planning andoutcomes for these patients. A retropubic midurethral sling can be performed as a first surgery.In case of a lack of urethral mobility, the artificial urinary sphincter (AUS) remains the goldstandard. Adjustable continence therapy (ACT®) can be proposed as an alternative option. Theefficacy and safety of muscle-derived cell therapy in ISD needs more studies. Injection of bulkingagents may be an option according to the severity and the expectations of the patient. Bladderoveractivity needs to be treated as first-line in case of mixed urinary incontinence. In elderlywomen, a careful evaluation of the bladder contractility and comorbidity must be performed.A geriatric evaluation can be necessary.Conclusion. — Clinical and paraclinical assessment allow to confirm the diagnosis of femaleISD, to estimate its severity, and to identify associated mechanisms of incontinence (urethralhypermobility, bladder overactivity) to choose the most adapted treatment.© 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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Insuffisance sphinctérienne et incontinence urinaire de la fe

Introduction

L’incontinence urinaire à l’effort (IUE) de la femme est liéeà un déficit des moyens de retenue qui peuvent être sché-matiquement résumés en deux mécanismes plus ou moinsassociés : hypermobilité de l’urètre avec défaut de sou-tien de la partie postérieure de l’urètre et du col vésicalselon la théorie de DeLancey [1] et/ou insuffisance des élé-ments musculaires actifs de clôture de l’urètre et de leuradaptation réflexe lors des efforts, ce dernier mécanismecaractérisant la fonction sphinctérienne de continence. Cesexplications physiopathologiques s’intriquent selon la théo-rie de Petros et Ulmten [2]. La contraction de la partieantérieure du muscle pubococcygien et la contraction dusphincter strié urétral en assurent une fermeture étanchede l’urètre. La fermeture du col est assurée par élongationdes fibres en arrière et en bas vers la portion immobilisée del’urètre. Un mécanisme de fermeture volontaire est assurépar les muscles périnéaux et tire le hamac vaginal en avant[3].

L’insuffisance sphinctérienne (IS) est une cause classiqued’échec ou de récidive de l’incontinence urinaire après miseen place d’une bandelette sous-urétrale (BSU) [4] et justi-fie, à ce titre, sa reconnaissance afin d’optimiser le choixthérapeutique.

Matériel et méthodes

Une revue de la littérature a été réalisée à partir de la basede données Pubmed/Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/). La recherche a été effectuée jusqu’enoctobre 2014 inclus avec les mots clés suivants : intrinsicsphincter deficiency, stress urinary incontinence sans res-triction de langage, overactive bladder, midurethral sling,suburethral slings imaging, urinary artificial sphincter,adjustable continence therapy®.

Seules les publications en langues anglaise et françaiseont été étudiées in extenso. Les conférences de consensussur l’IUE féminine ont été également colligées.

Résultats

Définition de l’insuffisance sphinctérienneféminine

La définition de l’insuffisance sphinctérienne féminine (ISF)ne fait pas consensus du fait du manque de standardisationdes méthodes de mesure et des variations toujours présentesdans la littérature sur le chiffre seuil retenu lors de la pro-filométrie urétrale [5].

L’IS mesurée en valeurs numériquesLa profilométrie urétraleL’IS est classiquement mesurée par la PCUM lors de la pro-filométrie réalisée au cours du bilan urodynamique. Il n’y a

pas réellement de consensus dans la littérature sur le chiffreseuil en deçà duquel on peut parler d’IS chez la femme. Au-delà d’une constante définie de manière académique, c’estessentiellement par l’analyse des échecs des techniques de

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hirurgie de l’IUE féminine, historiquement les colposus-ensions, puis les soutènements sous-urétraux prothétiques,ue les auteurs ont défini cette valeur seuil. Pour certainesquipes, le chiffre de 30 cm d’eau peut être retenu ; pour’autres, c’est en deçà de 20 cm d’eau que l’on peut parler’ISF : certains auteurs n’ont pas mis en évidence de diffé-ence significative entre un seuil de 20 ou de 30 cm d’eau6—8], alors que pour d’autres, elle existe [9—11].

Cette définition de l’ISF par une valeur inférieure seuilur la profilométrie urétrale se heurte à plusieurs écueils :n premier lieu, la variabilité intra-individuelle de cetteesure, évaluée à 15 %, même si la mesure est effectuée

rois fois lors d’un même examen [12]. De plus, ce chiffre,hez une patiente en position couchée ou semi-assise, neient pas compte de la fatigabilité urétrale, avec des pres-ions urétrales qui peuvent s’effondrer en position debout,lément qui peut être important pour le succès ou l’écheces cures d’IUE.

Enfin, résumer l’ISF a un simple chiffre semble bienéducteur et insuffisant, puisque l’on sait qu’une femmeeut parfaitement être continente avec une pression de clô-ure urétrale basse : la pression de clôture n’est donc pas leeul élément prédictif déterminant de l’échec ou du succès’une BSU.

e Valsalva leak point pressure (VLPP)e VLPP, initialement très en vogue dans la littérature anglo-axonne, consiste à mesurer la pression vésicale au momente la fuite d’urines. Son but est de mesurer l’ensemble desésistances urétrales s’opposant à la fuite. Ses principalesimites sont le manque de standardisation de cette mesuret ses variations importantes en fonction du volume vésical,e la position de la patiente, du type d’effort de pousséebdominale.

Il n’y a pas de concordance entre VLPP et PC urétrale13].

De plus, aucune corrélation n’a été mise en évidenceans la littérature entre la mesure du VLPP et l’échec dea chirurgie de l’IUE féminine par soutènement, quel qu’iloit [14—16].

Pour toutes ces raisons, cette technique de mesure estbandonnée en pratique courante.

’IS féminine définie par l’absence de mobilitéervico-urétrale’IUE féminine peut avoir un double mécanisme : uneypermobilité cervico-urétrale, c’est-à-dire un défaut deoutènement par le hamac sous cervico-urétral décrit parelancey [1] ou une IS ; ces deux mécanismes pouvanttre associés dans des proportions variables chez chaqueatiente [17].

Toujours à partir de l’analyse des échecs des cures d’IUEéminine, le facteur de mobilité de l’urètre apparaît commeéterminant dans la plupart des études : plus l’urètre estgé et immobile, plus le mécanisme prédominant de l’IUEst l’IS et non un défaut des structures de soutien. Ainsi, leaux de succès des BSU varie selon les études de 87 à 90 % de

uccès si l’urètre est mobile à des taux de guérison de 33 à0 % en l’absence de mobilité urétrale [6,18—21].

La valeur prédictive du succès d’une BSU apparaîtonc liée à la positivité des manœuvres de soutènement :

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alestroupat et al. ont mis en évidence une diminution trèsmportante du taux de succès de la BSU rétropubienne (RP)VTTM en fonction de la positivité des manœuvres de sou-ènement : de 96 % de guérison si à la fois le Bonney et leVT test étaient positifs, le taux passait à 78 % si seul leonney était positif et à 33 % si les deux manœuvres étaientégatives [22].

Cependant, l’analyse de la mobilité urétrale fait l’objet’importantes différences au sein des recommandationsubliées. L’association française d’urologie (AFU) et leollège français des gynécologues et obstétriciens recom-andent ces manœuvres, tout en signalant la difficulté deéfinir et de standardiser un test permettant d’évaluer cor-ectement la mobilité urétrale. Très utilisées en France,lles restent de standardisation difficile, non pas tant pare niveau où elles sont appliquées sur l’urètre, que par’intensité de pression qui y est appliquée [23].

Ce qui nous intéresse plus qu’un chiffre seul, c’est bienne approche pragmatique du mécanisme de l’incontinenceour choisir la thérapeutique de façon optimale en minimi-ant le risque d’échec. Les recommandations du CUROPF, en010, vont dans ce sens : « plus que la valeur sphinctérienneont l’évaluation urodynamique est sujette à caution, laobilité urétrale doit être prise en considération. La négati-

ité des manœuvres de soutènement de l’urètre moyen estn élément pronostique de l’échec de la pose de la BSU »24].

Ces données de l’examen clinique remettent-elles enause l’intérêt du bilan urodynamique (BUD) ? Nager et al.,ans une étude publiée en 2012 dans le New England Journalf Medicine, ayant comparé deux groupes de 315 patientese façon prospective randomisée, n’ont pas mis en évidencee différence de résultat du traitement à un an, qui consis-ait en des BSU de tous types, de première intention, entree groupe avec bilan urodynamique préopératoire (76,9 %e succès) et celui sans évaluation urodynamique (77,2 %e succès). Pour ces auteurs, si les manœuvres de soutè-ement sont positives et que le résidu post-mictionnel estnférieur à 150 cm3, l’indication d’une BSU peut être poséeans bilan urodynamique préopératoire, en cas d’IUE de pre-ière intention [25]. Ces conclusions sont partagées par’autres auteurs [26].

L’éternel débat de l’utilité ou non du BUD en préopéra-oire d’une IUE pure reste ouvert. S’il n’y a pas de consensusur la nécessité ou non de réaliser un BUD dans ce cas, lesecommandations sont concordantes pour proposer un BUDans l’exploration des incontinences compliquées, en parti-ulier chez les patientes multi-opérées, où l’IS est souventu premier plan. Pour l’AFU [24], le BUD préopératoire n’estas obligatoire uniquement si le bilan clinique retrouve uneUE pure, prouvée cliniquement, avec hypermobilité uré-rale et sans élément clinique péjoratif, ce qui renforce’importance des manœuvres de soutènement.

’IS définie par l’échec d’une premièrehirurgie de l’IUEa corrélation entre IS et échec de la chirurgie de l’IUE est

apportée dans la littérature aussi bien pour les colposus-ensions [27] que plus récemment pour les BSU [28,29].

Ainsi, l’échec d’une première BSU serait « le marqueur »ans un grand nombre de cas, en dehors d’une erreur

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F. Cour et al.

echnique de pose, d’une IS préexistante qui se serait démasquée » en postopératoire. Dans la série de Stavt al., chez 1225 patientes consécutives, l’IS était présentehez 31 % des patientes lorsqu’une deuxième BSU devait êtremplantée après échec d’une première BSU, alors qu’elle’existait que dans 13 % des cas dans une première pose30]. Selon les recommandations de l’EAU, le risque d’échecu traitement chirurgical d’une IUE est plus grand en cas’antécédent de chirurgie de l’incontinence ou de prolap-us (niveau 2), avec un BUD qui devient indispensable enas d’échec (grade C) [31]. De plus, la présence d’une ISugmente le risque d’échec d‘une deuxième BSU : il était,4 supérieur en cas d’IS dans la série de Smith et al. [32].

À la lumière de la littérature plus récente, ne serait-e pas un mauvais choix initial de BSU en cas d’IS qui, par’échec de cette première BSU, confirmerait l’importance dee mécanisme chez ces patientes ? Dans l’étude prospectiveandomisée de Schierlitz et al. ayant comparé 147 patientesyant une pression de clôture urétrale inférieure à 20 cm’eau, dont 72 avaient bénéficié d’une BSU par voie trans-bturatrice (TOT) et 75 d’une BSU par voie RP (TVTTM), à6 mois le risque relatif d’échec de cette BSU était 15 foisupérieur dans le groupe TOT à celui du groupe TVTTM [4].e plus, la pose itérative de BSU expose à de moins bonsésultats : pour Stav et al., le taux de guérison subjectivetait de 86 % pour une première BSU contre 62 % en cas deécessité de pose d’une deuxième BSU (p < 0,001) [33].

mportance de l’interrogatoire et de l’examenliniqueoser le diagnostic d’IS après un échec de traitement chi-urgical n’est évidemment pas satisfaisant. Comment avoires éléments de diagnostic en préopératoire pour optimisere choix chirurgical ?

Les données cliniques sont ces éléments importants.

’interrogatoirea gravité de l’IUE, notamment l’existence de fuites à laarche, oriente vers une IS.La classification d’Ingelman-Sundberg et Stamey, qui

uantifie l’IUE en fonction de ses circonstances d’apparition,arde un intérêt clinique :

grade 1 : apparition à la toux, pour des efforts importants ;grade 2 : apparition lors de l’activité courante : lever,marche, montée d’escalier ;grade 3 : incontinence permanente (± en position cou-chée).

Les grades 2 et 3 orientent vers l’existence d’une IS [34].Le score USP, développé par l’AFU, facile d’utilisation,

value également la gravité des fuites à l’effort. Un scoree 9 sur 9 dans le domaine de l’ IUE fait évoquer l’existence’une IS [35].

Préciser les circonstances des fuites à l’interrogatoire este première importance. Une équipe a mis en évidence uneelation statistiquement significative entre les fuites aprèsiction et pendant les rapports sexuels et l’existence d’une

S [36].

’examen cliniquel ne se conçoit que vessie pleine.

L’existence de fuites à la poussée est en faveur d’une IS.

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Insuffisance sphinctérienne et incontinence urinaire de la fe

Récemment, une équipe a rapporté que des fuites à lapoussée au moment du refoulement de la paroi vaginale pos-térieure vers l’arrière était corrélée à l’existence d’une IS[37].

La négativité des manœuvres de soutènement, dont lastandardisation sur la technique manque, est en faveur d’unmécanisme d’ IS prédominant.

SynthèseDéfinir l’ISF est difficile du fait du manque de consensus etde standardisation à la fois pour le diagnostic et pour letraitement [38].

L’ISF était définie comme une déficience intrinsèque dusphincter urétral en 1996, mais elle n’apparaît plus pour lasociété internationale de la continence (ICS) et l’associationinternationale urogynécologique (IUGA) en 2010 dans laterminologie des dysfonctions de la statique pelvienne fémi-nine ! [39].

L’ISF n’est pas un concept binaire : le diagnostic de l’IUEpar un mécanisme d’IS prédominant est établi en utilisantune combinaison de facteurs cliniques, anatomiques et uro-dynamiques. La compliance urétrale, qui n’est pas évaluéepar les examens urodynamiques, joue également un rôleimportant.

La définition de l’ISF repose donc sur plusieurs éléments :• une PCUM basse (≤ à 20 ou 30 cm d’eau selon les études),

en sachant qu’une PCUM peut rester dans les normes parartefact de mesure, notamment en cas d’antécédent chi-rurgical par BSU ;

• un défaut de mobilité urétrale, fréquemment retrouvé encas d’antécédents de chirurgie de l’IUE ;

• ils sont associés dans des proportions variables chezchaque patiente.

Son diagnostic doit s’inscrire également dans une visionplus globale de la patiente : avec les antécédents chi-rurgicaux pelviens, l’âge est l’autre facteur étiologiqueprépondérant dans l’ISF. Le vieillissement touche tous lesparamètres autour du sphincter urétral : la commande neu-rologique vésicosphinctérienne, l’appareil locomoteur ; s’yajoute la carence hormonale post-ménopausique. . .

Avoir cette vision globale des patientes présentant uneIUE par IS prédominante permettra de proposer la solu-tion thérapeutique la mieux adaptée, car on ne peut pas« tricher » avec l’IS. La méconnaître expose à l’échec en casde mauvais choix thérapeutique.

Bilan clinique et paraclinique d’une IS

Le diagnostic clinique de l’IS est souventcomplexeLes éléments cliniques qui orientent vers une ISF ont étérappelés dans le chapitre précédent puisqu’ils participentà la définition de l’IS. Ils peuvent paraître assez simples àanalyser lorsqu’il s’agit d’une IUE pure, survenant pour desefforts peu intenses comme la marche, les rapports sexuelsou les changements de position, voire quasi-permanente,

des fuites observées à l’examen clinique lors de la pous-sée abdominale, un urètre peu mobile et des manœuvresde soutènement négatives. Cependant, cette situation estassez rare car l’incontinence étant importante, elle génère

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n elle-même souvent une symptomatologie d’urgenturiet de pollakiurie définissant l’hyperactivité vésicale (HAV),ont on ne sait si elle est associée à l’IUE ou si elle estimplement la conséquence de l’IS.

’interrogatoire, l’examen clinique et le catalogueictionnel sont des éléments essentiels

’analyse de la sémiologie au repos est importante et lesoints suivants peuvent orienter vers une IS à l’origine de’incontinence urinaire :

l’absence de nycturie et une plus faible incontinence lanuit (qui peut cependant survenir lors des changementsde position) ;la capacité vésicale lors de la miction du matin est souventélevée, induisant une urgenturie avec des fuites au lever ;l’absence de fuite ou d’urgenturie tant que la patientereste assise, au repos ;une pollakiurie de précaution dans la journée.

L’urgenturie est provoquée par l’effort :souvent lors des changements de position ;la fuite débute avant l’urgenturie, mais ces deux phéno-mènes très proches, sont difficilement analysables par lapatiente.

Le catalogue mictionnel est indispensable [40] et doittre précis, avec des renseignements exhaustifs sur lesignes cliniques. Il permet d’éliminer des facteurs déclen-hant ou aggravant comme :

une hyperdiurèse avec apparition de fuites pour des grosvolumes urinés ;une polyurie nocturne responsable de fuites et de nyctu-rie.

Le pad test : aucune étude n’a permis de donner unealeur du pad test à partir de laquelle pourrait être défi-ie une insuffisance sphinctérienne. Si cet examen peuttre utile pour évaluer le résultat d’un traitement de’incontinence urinaire, sa réalisation n’est pas recomman-ée dans l’évaluation d’une incontinence à l’effort prouvée41].

’examen clinique est fondamentalIl doit être fait avec une vessie correctement remplie,comme au décours d’une endoscopie ou au cours du bilanurodynamique. Il recherche :◦ une complication d’une éventuelle précédente inter-

vention, notamment en cas de pose de BSU :malposition, érosion vaginale. Des signes cliniquesd’obstruction doivent faire rechercher un ressaut lorsde l’introduction d’une bougie de Hegar dans l’urètre,qui évoque une bandelette trop serrée,

◦ des fuites à la poussée abdominale progressive, enrefoulant une éventuelle cystocèle ; lorsqu’elles sontmassives, elles évoquent très fortement l’IS. Les fuitesà la toux peuvent être absentes en cas d’antécédent depose de BSU car le mécanisme de soutien de l’urètre parla bandelette peut rester efficace dans cette condition,si la mobilité de l’urètre au-dessus de la bandelette estconservée ;

les manœuvres de soutènement de l’urètre doivent êtreréalisées sans compression urétrale et cherchent une dis-parition ou non des fuites à la toux et à la pousséeabdominale ;

442 F. Cour et al.

Figure 1. Exemple de comparaison des débitmétries avant (A) et après (B) mise en place d’une bandelette sous urétrale : on observe unel ondel

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égère diminution du débit maximum passant de 33 à 21 mL par sec’amplitude de la contraction vésicale (C et D).

il doit enfin rechercher une fuite aux changements deposition qu’il faut différencier d’une miction provoquéelors de ces manœuvres, la fuite massive se poursuivantalors après l’arrêt de l’effort.

’endoscopie est indispensable en cas’antécédent chirurgical sur la vessie ou

’urètrelle recherche une complication de la BSU précédente : éro-ion urétrale ou vésicale. Il faut donc utiliser un endoscopeermettant de bien visualiser l’urètre au retrait.

ue rechercher au bilan urodynamique ?ne hyperactivité du détrusora survenue d’une contraction involontaire du détrusor estn élément pouvant orienter vers une incontinence mixte,ême si l’amplitude de la contraction vésicale est faible,

ar elle aura d’autant plus de répercussion que les résis-ances urétrales sont faibles.

ne obstructionn cas d’antécédent de chirurgie d’incontinence, la compa-aison des débitmétries pré- et postopératoires, maisgalement celle de la contraction vésicale (Fig. 1) orienteers une obstruction. La présence d’un facteur obstructif,

ême sans retentissement clinique, prouve qu’il ne s’agitas d’un défaut de mise en tension de la bandelette ; uneemise en tension pourrait alors accentuer l’obstructionans pour autant permettre de corriger l’incontinence.

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alors que sur la cystomanométrien, il existe une augmentation de

ependant, l’existence d’une obstruction ne présume paru placement correct ou incorrect de la bandelette.

a profilométrie urétralelle recherche une insuffisance de clôture urétrale [42]. Laormalité des chiffres, alors que tous les autres élémentsliniques font suspecter l’IS, doit conduire à une analyseritique de la mesure ou au diagnostic d’un défaut deompliance urétrale, surtout en cas d’antécédent de chirur-ie urétrale ; une fibrose au niveau de la bandelette pouvantccentuer artificiellement la pression mesurée (Fig. 2).

magerie de l’insuffisance sphinctériennepprécier la fonction sphinctérienne urinaire en imageriest difficile car, d’une part, l’analyse morphologique duphincter ne reflète pas systématiquement sa fonction, et’autre part, l’imagerie dynamique illustre un processusomplexe où l’intervention de la fonction sphinctérienne’est pas isolée.

a morphologie et la mobilité de la lumière cervico-rétralea morphologie. L’étude dynamique du col vésical à laquelle’attachent la plupart des méthodes d’imagerie a pourbjectif de différencier l’incontinence urinaire à l’effortIUE) par hypermobilité cervico-urétrale de l’IUE par insuf-

sance sphinctérienne (IS) dont l’approche du traitementpparaît plus délicate.

Initiée par la cystographie à chaînette datant desnnées 1950, la cystographie dynamique et mictionnelle

Insuffisance sphinctérienne et incontinence urinaire de la femme 443

Figure 2. On observe une légère augmentation de la pression de clôture maximale avant (A) et après mise en place d’une bandelette urét

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sous urétrale (B). C’est sans doute par diminution de la compliancedu tonus de l’urètre.

permet de refléter sans distorsion les mouvements du colvésical et de l’urètre sur des clichés dynamiques de profil etde voir leur aspect en miction.

En dehors de l’insuffisance sphinctérienne majeure avecbéance de la jonction vésico-urétrale (JVU) et fuites aurepos, le diagnostic est difficile.

Dans la forme typique, pure, isolée, rare en dehors dela persistance d’une IUE après intervention de colposus-pension, l’incompétence cervico-urétrale peut être définiesur des clichés de cystographie de profil en valsalva parl’ouverture du col vésical mais sans mobilité de celui-ci,et sans critère précis de mesure (Fig. 3). Mais l’ouverturedu col contemporaine d’une poussée abdominale peut aussiêtre le fait d’une contraction détrusorienne, qu’il fauts’attacher à déceler (sphéricité de la vessie) mais qui peutaussi totalement passer inaperçue, ce qui fait l’intérêt de la

vidéo-urodynamique qui permet le couplage d’images sco-piques et de données urodynamiques au prix d’images dequalité moyenne.

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Figure 3. A et B. Incompétence cervico-urétrale. Clichés dynamiques debout, avec un fin cathéter laissé en place dans la jonction cervico-upoussée (B), pratiquement sans mobilité cervico-urétrale, en faveur d’udu détrusor invisible radiologiquement.

rale que peut s’expliquer cette différence et non par amélioration

Les clichés mictionnels de profil peuvent fournir unrgument séméiologique en faveur de l’incompétenceervico-urétrale (ICU) : la « vésicalisation urétrale » avec uneVU très large et un effacement des deux lèvres du colésical, et un aplatissement de l’angle rétrovésical rendantifficile ou impossible la délimitation précise de la JVU quist normalement visible (Fig. 4).

Les constatations sont les mêmes en échographie, paroie périnéale, introïtale (sonde sectorielle endocavitaireositionnée immédiatement en arrière du méat urétral) oundocavitaire vaginale ou rectale (en évitant absolumentes artefacts de compression de l’urètre par la sonde), aveca mise en évidence de l’ouverture cervico-urétrale « enntonnoir » (« funneling » des anglosaxons), toutefois sans laision correcte du détrusor, et sans l’apport des clichés mic-ionnels, qui, bien que possibles, ne sont en pratique pas

ffectués (Fig. 5).

En IRM dynamique, la JVU est souvent mal visible en’absence de l’ouverture du col ou de fuites déclenchées par

chez la même patiente au repos (A) et en poussée (B) en positionrétrale. Le col légèrement ouvert en A s’ouvre complétement enne incompétence du col, sauf s’il existe une contraction associée

444 F. Cour et al.

Figure 4. A et B. Vésicalisation urétrale. Cystographie mictionnelle de profil chez une patiente avec un urètre normal (A) et chez unepatiente présentant une incompétence du col (B). Noter l’absence de limrétrovésical ainsi que l’aspect en entonnoir de la jonction vésico-urétral

Figure 5. A. Échographie endovaginale. Coupe axiale de l’urètreféminin. U : urètre avec l’image en cocarde des trois couchesca

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lsflcelle des couches et leur répartition, le volume global, la

oncentriques ; V : veine du plexus de Retzius ; VA : paroi vaginalentérieure.

a mobilité cervico-urétrale et/ou la contraction vésicaleors de l’effort.

C’est dire qu’en dehors de circonstances particulières,’imagerie de la lumière cervico-urétrale possède unealeur limitée et une appréciation empirique pour définir’incompétence cervico-urétrale, contrairement à la visua-isation de la mobilité cervico-urétrale.

La mobilité. Celle-ci est en effet facilement visible para descente (et la rotation à concavité antérieure) de laVU entre le repos et la poussée, mesurable (les critèresetenus sont de 2 à 3 cm (classifications de Blaivas et Ols-on [43] et de MacGuire [44]), ou encore par la descente dea JVU en dessous de la ligne passant par le bord horizon-al de la symphyse pubienne) et sans les éventuels artefactse l’examen clinique (refoulement, compression) qui peutarfois être difficile (vagin étroit, séquelles d’interventiontc. . .). L’échographie apporte la même vision (contraire-ent à l’IRM dynamique en l’absence de l’ouverture du col)

vec un critère de mobilité qui a été décrit à partir de 1 cm

45], mais qui admet sans doute plus fiablement la descenteet la rotation) de la JVU en dessous du niveau du bordnférieur de la symphyse pubienne.

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ites précises entre la vessie et l’urètre avec l’ouverture de l’anglee sur le cliché B.

En présence d’une mobilité cervico-urétrale, et a fortiori’une cervicocystoptose, l’appréciation d’une ICU conco-itante est très difficile. La vésicalisation urétrale sur les

lichés mictionnels radiologiques reste un signe important,ais non pathognomonique surtout s’il existe une impor-

ante coudure urétrale. Les clichés avec refoulement dea cystocèle par un tampon vaginal peuvent théorique-ent améliorer l’appréciation de la compétence du col

emis en place, mais avec un risque majeur de compressionervico-urétrale ou de déclenchement d’une contractionétrusorienne.

L’imagerie dynamique montre donc bien la mobilitéervico-urétrale (dont on connaît l’importance pour la misen place des bandelettes sous-urétrales) mais n’apporteue des éléments souvent incertains et subjectifs pour évo-uer une ICU. Il était donc normal que, insatisfaits para vision indirecte et spéculative de la lumière cervico-rétrale, l’on se tournât vers l’étude directe du sphincterrétral (d’où la radiologie conventionnelle est évidemmentxclue), d’autant que l’échographie endo-anale, préciséeans certains cas sélectionnés par l’IRM, apporte quotidien-ement des renseignements validés pour la clinique.

’imagerie du sphincter urétralchographie. En effet, le sphincter urétral est visible, globa-ement hypoéchogène, en échographie périnéale, et surtoutndocavitaire, ou mieux endo-urétrale. Avec les explora-ions endocavitaires, il présente une anatomie zonale avecn aspect en cocarde sur les coupes axiales du tiers moyene l’urètre avec une zone centrale hyperéchogène cor-espondant à un ensemble comprenant l’urothélium, leslexus vasculaires sous-muqueux et le muscle lisse et uneone périphérique hypoéchogène représentant le muscletrié du sphincter urétral, après des débats à la fin desnnées 1990 sur la nature précise des différentes zones46,47] (Fig. 6).

Cependant malgré d’innombrables publications depuises années 1990, parfois totalement contradictoires, portantur de multiples paramètres, en 2D puis en 3D, parfois sur deaibles populations, aux différents âges de la vie et pendanta grossesse, sur la longueur, l’épaisseur globale ainsi que

ascularisation, les ligaments para-urétraux etc. . ., il n’estas apparu de consensus sur des critères discriminants de’IS.

Insuffisance sphinctérienne et incontinence urinaire de la femme 445

Figure 6. Échographie dynamique, voie endovaginale, coupes sagittales au repos (A) et en poussée (B). Le col vésical (flèche) déjà la po

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partiellement ouvert au repos (A) devient très large dès le début demobilité du col. SP : symphyse pubienne.

Comme on pouvait s’y attendre, les études semblentmontrer une diminution du volume et de l’épaisseur de lacouche périphérique striée avec l’âge, en particulier dansl’insuffisance sphinctérienne, mais avec de nombreux che-vauchements dans les résultats et sans que les anomaliessoient très discriminantes.

Si certaines études accordent une valeur pronostiquenettement supérieure à celle de l’urodynamique sur lesrésultats d’une chirurgie de l’incontinence mesurée à 6 moissur la base d’une diminution significative du volume sphinc-térien en échographie introïtale 3D, sans tenir compte dela mobilité de la JVU [48], d’autres études montrent quecertaines configurations anatomiques (ouverture de l’anglerétrovésical ≥ 140◦ et rotation urétrale ≥ 45◦), proches de lavésicalisation urétrale radiologique, sont associées à l’IUEmais sans valeur pronostique et insuffisantes pour rem-placer l’urodynamique [49]. En outre, l’hypothèse d’unecompression externe de l’urètre plutôt qu’une contractiondu muscle sphinctérien a été évoqué [47]. Un sphincter defaible volume apparaît comme un argument en faveur del’IS, mais la conservation d’un volume normal ne préjugepas de sa valeur fonctionnelle. En effet, les études volu-métriques globales ne tiennent pas compte de la fibrosehyperéchogène au sein du muscle hyperéchogène [50], nid’un éventuel facteur obstructif qui peut être responsabled’une hypertrophie [51].

IRML’urètre apparaît avec un signal homogène en T1, voisinde celui des muscles striés. En T2, il existe une anatomiezonale, visible comme en échographie sur les coupes axiales,avec un aspect en cible reflétant les couches muqueuse,sous-muqueuse et musculeuse, avec des variations selon lahauteur du plan de coupe. Toutes les couches ne sont pas sys-tématiquement individualisables chez toutes les femmes, enparticulier après la ménopause, sans que cet aspect semblepathologique [52]. La zone centrale (muqueuse) apparaît en

hyposignal T2, avec parfois un spot central en hypersignalT2 attribué à l’urine ou du mucus intracellulaire, la zoneintermédiaire, en hypersignal T2, avec un rehaussement lorsde l’injection de gadolinium, correspond à la sous-muqueuse

duts

ussée (B) en faveur d’une incompétence du col. Il existe aussi une

ontenant un riche réseau de plexus vasculaires avec desléments musculaires lisses au sein d’un tissu conjonctifssez lâche, et la zone périphérique, en hyposignal T2, cor-espond à une couche de muscles lisses longitudinale et debres circulaires lisses en continuité avec le détrusor, entou-ée par une couche de muscles striés. Les couches ont putre différenciées avec les antennes endovaginales (Fig. 7).

Les connexions de l’urètre et du col vésical avec lesoyens de soutien ligamentaires et les fascias sont très

mportantes pour la préservation de la continence urinaire.l a été démontré par DeLancey que l’urètre repose sur unamac composé du fascia endopelvien et de la paroi vagi-ale antérieure. Il peut en être déduit que les ligamentsrétropelviens et urétrovaginaux deviennent importants enournissant le soutien urétral postérieur lorsque la fonc-ion sphinctérienne de la paroi postérieure diminue. Lesuteurs décrivent des ligaments pubopelviens (PPL) unissanta face postéro-inférieure du pubis à la portion antérieureu muscle puborectal. Les coupes axiales et frontales per-ettent de repérer les ligaments péri-urétraux (PUL), dans

a graisse péri-urétrale, entre la face médiale des faisceauxuborectaux et l’urètre, contre son bord antérieur à saartie moyenne et supérieure. Les ligaments para-urétrauxPAL) unissent les ligaments péri-urétraux à la face latéralee l’urètre, mieux visibles avec une antenne endocavitaire52].

Si l’amincissement de la couche du sphincter strié dans laopulation avec IUE (1,9 ± 0,5 mm) par rapport à la popula-ion normale (2,6 ± 0,4 mm) sans modification de l’épaisseures autres couches a été décrite, il existe des chevauche-ents entre les deux populations et il n’y pas de corrélation

rodynamique. Le groupe avec IUE présente en outre parapport au groupe continent une plus grande fréquence’asymétrie du muscle puborectal (29 % versus 0 %), de dis-orsion des ligaments péri-urétraux (56 % versus 13 %), desigaments para-urétraux (83 % versus 19 %) et pubo-urétraux54 % versus 19 %). Cette étude montre un chevauchement

es lésions entre les deux populations et plaide pour unenité fonctionnelle de l’urètre et de ses moyens de sou-ien qui ne doivent pas être considérés comme des organeséparés sur le plan fonctionnel [53].

446 F. Cour et al.

Figure 7. IRM T2. Coupe axiale de l’urètre avec antenne endovaginale, chez la même patiente à deux niveaux différents. Noter les troisc ligal AEV :

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ouches concentriques de l’urètre (fléche), ainsi que les nombreuxes fascias. PR : faisceau puborectal droit de l’élévateur de l’anus ;

Les moyens de soutien plus distaux semblent aussi alté-és et de nombreuses études s’attachent à préciser lesésions des moyens de soutien musculaires et des fas-ias, et en particulier des élévateurs. Lors d’une étuden IRM dans un groupe de femmes présentant une inconti-ence urinaire et anale idiopathique, comparativement à unroupe asymptomatique, il existe des différences significa-ives dans l’angle du plateau des élévateurs (3,0 ± 5 degrésersus 14 ± 10 degrés), dans la largeur du hiatus urogéni-al (58,3 ± 8 mm versus 46,5 ± 8 mm), dans la surface eta densité tissulaire du muscle élévateur et dans la lon-ueur du sphincter anal [54]. De même, une étude IRMvec antenne endovaginale spéciale montre une diminutionignificative du tissu fascial paravaginal péri-urétral chez leroupe de patientes avec IUE (3,5 ± 2,0 cm3) comparative-ent au groupe de référence (5,3 ± 0,6 cm3) suggérant une

ssociation significative entre le volume fascial paravaginalrétral et le statut de continence urinaire [55].

Malgré des images plus objectives qu’en échographie,t malgré les progrès majeurs qu’apportent les évolutionse l’IRM, et en particulier les études endocavitaires, il neemble pas exister de lésion sphinctérienne discriminantet les études confirment le rôle important des moyens deoutien.

Au total, si certains éléments, tels que la diminution de’épaisseur, du volume, de la longueur de l’urètre, ainsi que’aspect en entonnoir (funneling) de la JVU sont des argu-ents en faveur de l’ICU, la corrélation entre l’imagerie et

a fonction reste modeste et l’imagerie peu discriminanteour l’IS. Ceci est peut être le reflet du fonctionnement nonsolé du sphincter urétral, qui fait partie d’une unité fonc-ionnelle, avec les autres couches de l’urètre et les moyense soutien proximaux, et aussi probablement plus distauxusculaires et des fascias.

uelles propositions thérapeutiques ?

our le traitement de première intentiona rééducation périnéo-sphinctérienne reste toujours indi-uée de première intention [56], même si on peut craindrene moins bonne efficacité de celle-ci en cas d’IS avérée.

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ments et connexions de l’urètre avec les éléments musculaires et antenne endovaginale ; CA : canal anal.

n cas d’échec ou d’impossibilité de réaliser la rééduca-ion périnéale, le traitement chirurgical est indiqué, si laatiente est gênée par ses fuites.

lace des BSU dans l’incontinence urinaire par IS.ertaines bandelettes sont-elles à privilégier ?es données de la littérature. Le traitement chirurgical deéférence de l’IUE féminine est, aujourd’hui, la mise enlace d’une BSU de polypropylène monofilament tricoté.

Quelques publications ont rapidement identifié desacteurs pronostiques de moins bons résultats de cette tech-ique. Houwert et al. [57], dans une analyse multivariée,nt identifié comme facteur de mauvais pronostic pour lesSU par voie RP (TVTTM) l’incontinence urinaire mixte et’hyperactivité détrusorienne et pour la voie TO une pres-ion de clôture inférieure à 20 cm d’eau. Stav et al. [30],ans une étude sur plus de 1000 patientes ayant bénéficié’un TVTTM ou d’un TOT, ont identifié comme facteur deauvais pronostic un BMI supérieur à 25, une IUM, un anté-

édent de cure d’incontinence urinaire, une IS, un diabèteucré et une chirurgie concomitante du prolapsus.

Concernant plus particulièrement l’IS, la littératurest relativement discordante pour identifier ce paramètreomme un facteur d’échec postopératoire des BSU.

Plusieurs publications sur le TVTTM, le TVT-OTM et les TOTe dehors en dedans n’ont pas mis en évidence de diffé-ence significative en cas d’IS (définie par un VLPP inférieuru égal à 60 cm d’eau ou une pression de clôture inférieure à0, 30 ou 40 cm d’eau selon les études) [8,14,20]. À l’opposé,’autres auteurs ont identifié clairement l’IS comme un fac-eur d’échec postopératoire. Pour Rezapour et Ulmsten [58],i une pression de clôture supérieure à 20 cm d’eau per-et d’espérer un taux de succès supérieur à 90 % avec leVTTM, celui-ci chute à 74 % lorsque la pression de clôturest inférieure à 20 cm d’eau. Pour O’Connor et al. [59], leaux de succès du TVT-OTM était de 77 % avec un VLPP supé-ieur à 60 cm d’eau contre 25 % lorsqu’il était inférieur à0 cm d’eau. Pour Guerette et al. [11], le taux de succès de

a voie TO est supérieur à 95 % s’il n’y a pas d’IS alors qu’il’est que de 54 % dans le cas inverse.

Comment expliquer ces importantes différences ? Cetteariabilité des résultats dans la littérature des différentes

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PLclLaice2vaient concerner jusqu’à 62 % de la population étudiée [72].

Insuffisance sphinctérienne et incontinence urinaire de la fe

BSU en cas d’IS met bien en évidence que l’IS en tantque valeur numérique n’est pas le seul paramètre à consi-dérer. Clemons et LaSala [10], en 2007, ont rapporté queles patientes ayant les résultats les plus décevants étaientcelles qui avaient une pression de clôture basse mais surtoutlorsqu’il s’y ajoutait une hypermobilité urétrale faible. Sum-mit et al. [60] ont mis en évidence que 60 % des patientesen échec de BSU avaient une IS et un urètre fixé. Pour Mes-chia et al. [20], entre une pression de clôture basse et unefaible mobilité urétrale évaluée par Q-tip test, l’élémentdéterminant était la mobilité de l’urètre. La série récentede Haliloglu et al. [21] avec le TOT a confirmé ces don-nées. Ces auteurs ont séparé les patientes en trois groupes :dans le groupe 1, les patientes avaient une IS (définie parun VLPP inférieur à 60 cm d’eau) et une hypermobilité uré-trale (définie par un Q-tip test supérieur à 30◦), dans legroupe 2, les patientes avaient une IS et un urètre fixé et legroupe 3 était constitué de patientes présentant une hyper-mobilité urétrale sans IS. Le taux de succès était de 96 % dansles groupes 1 et 3 contre 66 % dans le groupe 2 témoignant durôle prédominant de la mobilité de l’urètre. Enfin, Cales-troupat et al. [22] ont réalisé une étude fondée sur desdonnées cliniques. Lorsque la manœuvre de Bonney et lamanœuvre de soutènement de l’urètre étaient positives,les taux de succès étaient de 96 % contre 78 % si seule lamanœuvre de soutènement de l’urètre était positive et 33 %lorsque les deux manœuvres étaient négatives.

L’IS est-elle un élément du choix du type de BSU ?Depuis la description du TVTTM par Ulmsten et de lavoie TO par Delorme, de très nombreuses études ont étépubliées, dont certaines permettent d’orienter la réponse.Miller et al. [61], en 2006, ont été les premiers à iden-tifier que, lorsque la pression de clôture était basse, ily avait six fois plus d’échecs avec la voie TO qu’avec lavoie RP.

Cette donnée a été appuyée par le travail de Jéon et al.[28] qui a mis en évidence que la voie TO était moins effi-cace en cas d’IS. L’explication donnée était que dans lavoie RP, le soutènement urétral est vertical, alors que dansla voie TO, le soutènement obtenu est plus horizontal, etprobablement moins efficace en cas d’IS. Ces données ont,par la suite, été appuyées par deux études rétrospectives[57,62], une étude prospective [63] puis par deux étudesprospectives randomisées [25,64]. Dans une étude prospec-tive randomisée chez 164 patientes, Schierlitz et al. [64]ont rapporté que lorsqu’une IS était identifiée par un VLPPinférieur à 60 cm d’eau et/ou une PCMU inférieure à 20 cmd’eau, le taux de réintervention pour IUE résiduelle étaitd’une patiente sur 16 pour la voie RP contre une patiente sur6 pour la voie TO. Il n’y avait pas de différence significativeen termes de complications sauf pour le risque de passageintravésical peropératoire qui était supérieur pour la voierétropubienne. L’étude prospective randomisée de Nageret al. [25], sur 597 patientes, avec un recul de 12 mois, a misen évidence un taux d’échec objectif plus important lorsquele VLPP ou la PCMU étaient bas, qu’il s’agisse de la voieRP ou de la voie TO, sans différence significative entre cesdeux voies. Deux autres études prospectives [65,66] n’ontpu identifier de différences significatives entre les résultats

des voies RP et TO en cas d’IS. Mais l’IS était définie exclu-sivement par un VLPP inférieur à 60 cm d’eau, ce qui n’estprobablement pas le moyen le plus fiable de la définir.

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447

Synthèse. Plus que l’IS, la mobilité urétrale paraît déter-inante dans le résultat des BSU. Lorsque l’urètre est fixé, le

aux d’échec des BSU doit amener à envisager un autre typee prise en charge. Lorsqu’une IS est identifiée, mais avecn urètre encore mobile, il paraît préférable de s’orienterlutôt vers une voie RP afin d’obtenir un taux de succès pluslevé et plus durable, en s’appuyant sur les données de la lit-érature, bien qu’assez discordantes du fait de la variabilitées critères diagnostiques de l’IS.

lace du sphincter urinaire artificiel de premièrententiones recommandations concernant l’implantation d’un SUAnt évolué depuis 1997 où l’American Urological Associa-ion (AUA) précisait que les données de la littératuretaient insuffisantes, ce qui n’est plus le cas actuellementvec plus de 30 ans de recul pour l’implant sphinctérienrinaire AMS 800TM. Les différentes sociétés savantes recom-andent le SUA chez la femme en cas d’IS grave avec uneobilité urétrale réduite, ce qui est surtout le cas dans

’incontinence urinaire récidivée. Il existe peu d’étudesoncernant son utilisation de première intention. La plusrande série est celle de Costa et al. [67] sur 344 patientesvec IS et test de Bonney négatif, dont 116 implantationse première intention, 42 ayant été effectuées chez desatientes neurologiques. Le recul moyen était de 9,6 ans et5,6 % des patientes étaient sèches.

La mise en place d’un SAU d’emblée est justifié par leaible taux de succès des BSU lorsqu’il existe une IS sansobilité urétrale ; il était de 17 % pour Clemons et LaSala

10], 33 % pour Costa et al. [67], 40,1 % dans la série deakas et al. [18] et 70 % dans celle de Fritel et al. [19],es deux dernières études étant essentiellement fondées sur’appréciation de la mobilité urétrale.

La deuxième justification à proposer un SUA d’embléeient au risque plus élevé d’érosion et d’explantation deelui-ci, directement lié au nombre de chirurgies précédanton implantation [67—70].

En conclusion, le SUA de première intention peut avoira place en cas d’IS avec des manœuvres de soutènementégatives en raison de ses bons résultats cliniques à longerme et de la diminution de la morbidité par rapport à’implantation d’un SUA en seconde intention. Il faut néan-oins que la patiente soit parfaitement informée et qu’elle

oit apte physiquement et intellectuellement à utiliser cetmplant.

lace des ballons ACT® en première intentiones ballons ACT® ont plus de dix ans d’existence etonstituent une alternative thérapeutique mini-invasiveorsque les précédentes méthodes ne sont pas indiquées.’indication des ballons ACT® de première intention estctuellement limitée aux patientes présentant une contre-ndication aux thérapeutiques précédentes ou refusantelles-ci. Dans une analyse de la littérature récente, Phet al. [71] ont rapporté que sur les 8 études publiées entre007 et 2013, les implantations de première intention pou-

e taux de succès global variait de 15 à 44 % et le pourcen-age de patientes améliorées, satisfaites du résultat de 66 à8 %.

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En dehors des patientes refusant l’implantation d’unUA ou chez qui celui-ci est contre-indiqué, notamment enaison de l’âge ou d’une difficulté à manipuler l’implant,’inscrivent également des patientes présentant des risques

l’implantation d’une BSU en raison d’une vessie hypo-u acontractile ou d’une IUM avec le risque d’aggraver laomposante d’HAV [73]. Le choix doit se discuter avec laatiente qui doit être informée des risques et avantages dehaque technique.

lace de la thérapie cellulairel existe quelques études cliniques utilisant des cellulesssues du muscle strié, du tissu adipeux, du tissu médul-aire, cultivées ou non cultivées. Aucune de ces études’a mis en évidence d’événement indésirable grave. Onetrouve des résultats très hétérogènes, avec quelques cas’amélioration et de guérison [74], mais sur un nombreimité de patientes et sans qu’une étude mécanistiqueienne prouver l’action directe musculaire de ces implants.

Les actions cellulaires potentielles sont multiples, aveces effets trophiques et surtout paracrines, un effet d’agente comblement fibreux et une transdifférenciation.

La réglementation européenne s’est renforcée et rendlus complexe et coûteuse la réalisation d’études cliniques.

L’utilisation de la thérapie cellulaire pour le traitemente l’incontinence urinaire par IS reste réservée au domainee la recherche.

our le traitement de l’incontinence urinaireécidivée

ce jour, il n’y a pas d’étude de haut niveau de preuve nousermettant d’orienter la décision pour la prise en charge de’IUE récidivée après échec d’une première BSU.

Il n’existe aucune étude comparative randomisée ayantomparé toutes les options thérapeutiques que nous allonsborder [75].

lace d’une deuxième bandeletteuelles sont les conditions requises pour la proposer ? Il fautue la patiente ait une mobilité urétrale conservée. Liapist al. [76] ont mis en évidence de meilleurs résultats (maisans atteindre la significativité du fait de faibles effectifs) enas d’hypermobilité urétrale avant une seconde BSU : 88 %e succès objectif versus 54 % en l’absence d’hypermobilitép = 0,07) et cela même en cas d’IS associée où ces auteursnt rapporté 83 % de succès objectif en cas d’hypermobilitéersus 40 % en l’absence d’hypermobilité (p = 0,39).

Quelle voie proposer ? Il n’existe aucun essai randomiséyant comparé la voie RP à la voie TO pour la mise en place’une seconde BSU après échec d’une première. Le niveaue preuve est donc très limité pour « recommander » uneoie d’abord pour ces secondes BSU. Les pratiques varientonc d’une équipe à l’autre, avec tout de même une pré-érence à la voie RP, même en l’absence de haut niveau dereuve [77].

La récente étude de Meyer et al. a mis en évidence, grâce une analyse multivariée (ajustement sur la PCUM), quees résultats obtenus (succès global) étaient significative-

ent meilleurs avec la voie RP (0R = 3,02 ; IC 95 % 1,1—7,9 ;

= 0,02) [78].Si l’on synthétise l’ensemble des données de la littéra-

ure, sous réserve de la grande hétérogénéité des études, on

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F. Cour et al.

bserve de meilleurs résultats avec la voie RP pour ces réin-erventions après échec ou récidive après une première BSU79 % pour la voie RP, versus 65 % pour la voie TO, p = 0,002)79]. On peut expliquer la meilleure efficacité de la voie RPar un meilleur soutènement des BSU par voie RP par un

effet fronde » du fait de leur forme en « U ». En cas de pre-ière BSU, il est établi que la voie RP entraîne de meilleurs

aux de succès objectifs (test à la toux et pad-test) parapport à la voie TO, pour des taux d’efficacité subjectiveimilaires. Cela explique probablement les meilleurs taux deuccès des BSU par voie RP en cas d’IS.

Citons également une étude de la Cleveland Clinic [32]ont l’objectif était de comparer le devenir des patientesvec IUE et IS après première ou deuxième BSU. Il s’agit’une étude rétrospective ayant porté sur 637 patientesyant une IS (557 patientes candidates à une première BSUersus 80 présentant une IUE récidivée après BSU) avec unuivi moyen de 66,5 semaines. Les taux de succès étaientespectivement de 81 % versus 55 % (p < 0,0001). Dans cetteême étude, des facteurs de risque d’échec des BSU ont étéis en évidence comme facteurs de risque indépendants :

n antécédent de chirurgie pour incontinence, une épreuve’effort positive en position couchée, le fait qu’il s’agisse’une bandelette TO ou d’une deuxième bandelette.

On pourrait penser qu’un système de bandelette ajus-able permettrait d’obtenir de meilleurs résultats. On

ainsi vu se développer la bandelette ReemexTM, maiseu d’études sont publiées concernant ses résultats eneuxième intention. Citons celle de Errando et al. [80],hez 125 patientes (55 avec IUE, 70 avec IS), dont 21 ontécessité un réajustement soit pour les remettre en ten-ion (17 patientes), soit pour les détendre (4 patientes).es résultats semblent prometteurs avec 87 % de patientesuéries. . . et peu de complications (une infection postopé-atoire).

En conclusion, la pose d’une deuxième BSU peut êtrenvisagée si la patiente présente une IUE corrigée par laanœuvre de soutènement urétral. Il faut dans ce cas pri-

ilégier la voie RP.

emise en tension de la première BSU ?a remise en tension de la première BSU pourrait sem-ler une option séduisante. Mais lorsque l’on regarde lesuelques études publiées, les résultats sont très varia-les allant de 70 à 100 % de succès, avec quasiment pase complication. . . Mais il s’agit de toutes petites séries81—85]. De plus, cela requiert des conditions préalables quiont d’une part que la première bandelette soit bien posi-ionnée, d’autre part, que le problème de l’échec soit uneension insuffisante de cette dernière. Et comment appré-ier la tension supplémentaire à apporter ?

Citons également l’étude de Han et al. [86], non ran-omisée, chez 66 patientes ayant comparé plicature versuseuxième BSU. Les taux de guérison étaient significative-ent meilleurs après seconde BSU qu’après plicature (72,2 %

s 46,7 %, p = 0,034). . .

es ballons ACT®

es résultats sont très variables chez ces populations

e patientes souvent multi-opérées, âgées, ou présentant’autres dysfonctionnements (acontractilité ou au contraireAV) et des contre-indications à des techniques plus lourdes,u possiblement obstructives [72,87—90].

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Insuffisance sphinctérienne et incontinence urinaire de la fe

Ils ont plusieurs avantages : leur caractère mini-invasif,ajustable et réversible, cette technique ne « barrant pas laroute » aux autres thérapeutiques. . . En revanche, il existeune nécessaire courbe d’apprentissage pour les position-ner de façon optimale. Les complications assez fréquentes(3,5 à 17 %), peropératoires (essentiellement des perfora-tions vésicales), et postopératoires (rétention d’urines,infection, migration ou perforation, érosion) sont facilementgérables, aboutissant à des explantations chez 18,3 à 30,8 %des patientes dans les principales séries [71].

On ne dispose pas de données à long terme et il n’y a pasd’étude comparative avec d’autres techniques. À ce jour,l’implantation chez la femme de ce dispositif n’a pas encoreobtenu son remboursement en France. Il s’agit donc d’unetechnique de recours, à référer aux centres spécialisés.

Les injections péri-urétrales (bulking agents)Le biomatériau injectable « idéal » doit être biocompatible,non immunogène, non toxique, durable dans le temps,stable au lieu de l’injection, sans migration ultérieure.Différents agents de comblement ont été successivementcommercialisés ces dernières années. Les deux plus fré-quemment utilisés en France sont Macroplastique® etBulkamid® avec des taux d’amélioration subjective del’incontinence allant de 50 à 64 % [91]. Il faut se méfiertout de même du risque de rétention. De plus, les résul-tats peuvent se dégrader dans le temps, avec la nécessitéde réinjections. . . Il s’agirait donc plutôt d’une alternativeà réserver aux patientes récusées pour une chirurgie, ou en« peaufinage » pour une incontinence résiduelle peu impor-tante après une première chirurgie. La revue de la Cochranedatabase, en 2012, ayant porté sur 2004 femmes, avec desséries de petits effectifs et de faible qualité méthodolo-gique, n’a pas permis de dégager de consensus d’utilisationquant aux bénéfices réels de cette technique [92].

Ces molécules ne sont pas, à ce jour, remboursées enFrance dans cette indication.

Quand proposer un SUA ?Nous sommes ici en situation de deuxième intention. Lestissus péri-urétraux, déjà disséqués, sont de moins bonnequalité qu’en première intention et un antécédent de BSUreprésente un facteur de risque d’explantation pour le SUA.On constate ainsi significativement plus de risques d’échecen cas d’antécédent de BSU [67,69,70] ou d’antécédentde chirurgie pour incontinence, mais également en cas deradiothérapie, ou chez les patientes de plus de 70 ans [67].

Mais. . . les résultats du SUA sont tout de même très bons,y compris dans les dernières études à long terme, avec destaux de fonctionnement du SUA de 69,2 % à 10 ans sur degrandes séries [67]. On observe ainsi des résultats meilleursque chez l’homme, probablement du fait de l’utilisationde manchettes plus larges, du positionnement au niveau ducol vésical, avec des tissus plus épais, et une position plusprotégée et moins vulnérable que chez l’homme.

En conclusion, le SUA apporte de très bons résul-tats sur la continence, mais avec des complications àlong terme (explantation 20—50 % pour infection et/ouérosion, révision 13—63 %), relativement fréquentes et pos-

siblement graves. Il faut donc prendre en compte, avantl’implantation, les facteurs de risque d’échec et donc leséventuelles contre-indications : antécédent de BSU, chirur-gie pelvienne, radiothérapie pelvienne, âge > 70 ans (tissus

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ltérés, problèmes de dextérité. . .). L’intérêt d’une éva-uation gériatrique est au premier plan chez les patientesgées. Il reste, cependant, le traitement de référenceour l’IUE sévère avec IS, souvent après échec des autresraitements, mais avec une augmentation du risque deomplications avec le nombre d’interventions antérieures.l ne faut donc « pas laisser passer le temps du sphincter. . . »69] mais il s’agit d’une alternative techniquement difficile,

référer préférentiellement aux centres experts.

our le traitement de l’IS dans un contexte’incontinence urinaire mixte (IUM)

’orientation thérapeutique est liée au bilan clinique etaraclinique qui doit tenter de répondre à la question sui-ante : l’IS est-elle responsable des signes cliniques d’HAV ?

Dans la négative, il faut alors traiter dans un premieremps l’HAV et ses éventuelles causes. L’algorithme théra-eutique doit s’appuyer sur le symptôme prédominant :lorsque les fuites urinaires par urgenturie sont au premierplan, le choix thérapeutique doit comprendre dans un pre-mier temps un traitement médical anticholinergique maisaussi de la rééducation périnéale. En cas d’échec, lesalternatives thérapeutiques à proposer à la patiente sontreprésentées par la neuromodulation (tibiale ou sacrée)ou l’injection de toxine botulique intravésicale ;si, au contraire, les fuites à l’effort sont prédominantes(avec peu de symptômes d’HAV), l’examen clinique à larecherche d’une mobilité urétrale a un rôle clé. Les dif-férentes propositions thérapeutiques ont été développéesplus haut et sont représentées par la mise en place d’uneBSU en cas de mobilité urétrale conservée et les traite-ments de l’IS.

tratégie thérapeutique d’une incontinence mixteécidivée après BSUans le contexte d’une incontinence urinaire récidivée après

a mise en place d’une BSU, la première étape consiste àliminer une complication. Il faudra notamment rechercherne érosion urétrale ou vésicale qui nécessite l’ablationartielle ou totale de la BSU. Cette ablation est rendue’autant plus délicate que l’on s’éloigne de l’intervention,u fait de la fibrose qui s’installe autour de la BSU,’où l’importance de la rapidité du diagnostic (idéalementeropératoire !). Des fuites urinaires insensibles doiventonduire à la recherche d’une fistule urétro- ou vésicova-inale et des fuites urinaires par urgenturie à celle d’uneSU obstructive.

Les fuites par urgenturie sont prédominantes. Il fautvant tout vérifier que la BSU est bien positionnée et qu’il’y a pas d’obstruction ni d’érosion prothétique qu’il fau-rait alors traiter dans un premier temps.

Le traitement de première ligne est médical (anti-holinergiques) et rééducatif et pour certains, la neuro-odulation tibiale postérieure (TENS) peut être proposée

galement.Les traitements de deuxième ligne sont représen-

és par la neuromodulation sacrée et les injections deoxine botulique en intravésical. Cependant, cette dernièrehérapeutique comporte un risque de rétention urinairemportant, compte tenu de la présence de la BSU. La

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atiente devra être informée de ce risque avec acceptationt apprentissage des autosondages.

La persistance d’une IUE après traitement de l’HAV ren-oie à la problématique de la prise en charge de l’IS avec ouans hypermobilité urétrale. La pose d’une deuxième BSUisque d’aggraver l’HAV et l’indication doit donc être poséevec grande prudence et uniquement en cas de mobilitéersistante.

Les fuites à l’effort sont prédominantes et l’urètrest mobile. Le prérequis pour porter l’indication d’uneeuxième BSU associe une mobilité urétrale conservée, desanœuvres cliniques (soutènement sous-urétral) positives,

ne absence d’obstruction urétrale liée à la première BSUt une absence d’hyperactivité détrusorienne au cours de laystomanométrie.

L’alternative à la pose d’une deuxième bandelette esta remise en tension de la BSU préexistante comme évoquélus haut. Les conditions obligatoires à cette remise en ten-ion sont représentées par le bon positionnement de cetteSU associé à une tension insuffisante. La bonne position dea BSU pourra être appréciée par échographie introïtale ou

l’aide d’une bougie métallique intra-urétrale. Les limitese cette technique chirurgicale sont liées à la difficulté’appréciation peropératoire de la tension supplémentaire

apporter.Les fuites à l’effort sont prédominantes et l’urètre est

xé. Les traitements « mini invasifs » sont représentés pares injections péri-urétrales et la pose de ballons péri-rétraux ACT®. Ces techniques ont été rarement évaluées deaçon spécifique chez les patientes présentant une IUM. Uneeule étude, prospective, a comparé les résultats d’un agente comblement péri-urétral, le Bulkamid® chez 68 patientesyant une IUM versus 67 patientes ayant une IUE pure. À2 mois, l’amélioration subjective était inférieure, de façonon statistiquement significative, dans le groupe avec IUM58 %/69 %) [93]. Pour les ballons ajustables, 20 patientesvaient une IUM avec IS dans la série de Vayleux et al. [73]ont 9 avec hyperactivité détrusorienne. Le taux de succèslobal (patientes améliorées et très améliorées) était de0 %, avec une amélioration de 14 % sur le volet HAV du scoreSP avec un suivi moyen de 24,8 mois.

Les résultats globaux sur les fuites par IS prédominante dees deux techniques ont été exposés au chapitre précédent.

Le traitement de référence est le SUA en raison du reculmportant de la technique (30 ans). Il n’y a pas d’études spé-ifiques sur cette population d’IUM avec IS. Dans la sérieétrospective de Vayleux et al., a été rapporté un taux’échec par urgenturie persistante de 13,6 % (8 patientes)hez les 51 femmes ayant une IUM avec IS [70]. Les résultatslobaux du SUA sur l’incontinence urinaire par IS ont étéraités précédemment.

Il faut préciser à la patiente qu’il est possible de réaliseres différentes thérapeutiques (SUA ou mini-invasives) l’uneprès l’autre en cas d’échec [67,69,70].

e traitement de l’IS peut-il améliorer l’HAV ?e traitement de l’IUE améliore ou guérit l’HAV dans 30 à5 % des cas [94], mais l’aggrave une fois sur 10 [95].

es facteurs de risque d’échec sont représentés par unge > 65 ans [96,97], l’existence d’une HAV prédominantet d’une hyperactivité détrusorienne au BUD ainsi qu’uneontractilité vésicale élevée [98,99]. Cependant, on ne sait

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F. Cour et al.

as si la présence d’une IS constitue un facteur de risque’aggravation d’une HAV après correction de la composante’IUE.

as particulier de la femme âgée

e vieillissement des tissus et du système nerveux est unacteur d’entrée dans l’incontinence urinaire. Le tonususculaire sphinctérien au repos et en retenue volon-

aire diminue ; par ailleurs, les mictions se multiplient et’urgenturie pèse parfois comme une gêne quotidienne. Onstime ainsi que les fuites d’urines concernent plus de,6 millions de personnes de plus de 65 ans en France, uneemme sur trois entre 70 et 75 ans, dont 43 à 72 % vivent ennstitution. Chez une femme sur deux, cette incontinencerinaire est mixte associant à la fois une IS et des troublese la contractilité vésicale (urgenturie ou hypocontracti-ité).

Les explorations et les traitements restent superpo-ables à ceux de la femme plus jeune, notamment lesanœuvres de soutènement sous-urétral lors de l’examen

linique.Dans une population sélectionnée et bien identifiée, on

eut proposer la mise en place d’une BSU si la contracti-ité vésicale n’est pas altérée et que le bilan clinique etaraclinique montre que la correction d’une hypermobilitérétrale corrige les fuites et ne risque pas d’induire d’autresroubles mictionnels. Dans une population de femmes delus de 70 ans, Sevestre et al. [100] ont rapporté 67 % deons résultats à 2 ans avec, cependant, un taux d’échec parrgenturie de 18,4 %.

Cette attitude sous-entend l’absence de trouble de laontractilité vésicale associé à l’IS.

Hors, le problème souvent rencontré chez la patientegée présentant une incontinence urinaire par IS est’association avec une hypocontractilité vésicale parfoisecondaire à un prolapsus vésical.

La prise en charge initiale sera conditionnée, si néces-aire, aux résultats de l’évaluation gériatrique afin de’assurer que cette incontinence urinaire ne s’intègre pasans une maladie plus générale amenant à une perte globale’autonomie [101].

Encore plus chez ces patientes, il faudra progresser partapes lors de la prise en charge thérapeutique.

Le principal risque est d’entraîner une miction dysurianteouvant être facilement la source d’une rétention partielleu complète des urines. Cette complication chez la femmegée sera le plus souvent impossible à gérer, compte tenue la difficulté à réaliser l’apprentissage des autosondagesans cette population.

Dans un premier temps, il faudra essayer des petitsoyens comme des supports intravaginaux de type pessaire.

l en existe différentes formes, dont une plus particulière-ent adaptée à l’IUE, le pessaire dish, avec une partie plate

enforcée en sous-urétral. Le maintien au long cours de ceatériel en intravaginal peut entraîner une érosion ou une

nfection sur des tissus en carence estrogénique.Ensuite, peuvent se discuter les injections péri-urétrales

91]. Bien qu’a priori simples dans leur réalisation, elles sont risque de rétention aiguë d’urine, risque qui semble êtrencore plus important dans la population âgée avec cetteechnique [102,103].

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• consultant : Allergan, Medtronic, Boston Scientific ;• investigateur : Astellas, Allergan ;•

Insuffisance sphinctérienne et incontinence urinaire de la fe

Hors, toute augmentation de la durée d’hospitalisationdans une population fragile peut entraîner la décompensa-tion de comorbidités jusque-là silencieuses [104].

Les ballons péri-urétraux ACT® prennent une place deplus en plus importante, bien que les données de la lit-térature soient pauvres [71,73], pour le traitement del’incontinence urinaire par IS chez la femme âgée. Leurcaractère facilement réversible, adaptable et modifiable,permet d’envisager une thérapie totalement conforme aucahier des charges que l’on peut souhaiter pour la prise encharge de la femme âgée. Les complications (infection, éro-sions) existent et semblent encore plus fréquentes du fait dela mauvaise qualité des tissus rencontrée chez les patientesménopausées. Néanmoins, la facilité avec laquelle le maté-riel peut être enlevé, sa faible morbidité en cas d’infectionet surtout son adaptabilité progressive aux fuites sont desarguments en faveur de la place prépondérante que lesballons peuvent avoir dans la prise en charge de cette popu-lation spécifique. Malheureusement, à ce jour, les donnéesde la littérature restent pauvres, particulièrement dans cesous-groupe de population [88]. Dans la série de Vayleuxet al. ayant porté sur 67 patientes d’âge moyen 70,2 ans(41—90), le taux de succès (patientes très améliorées etaméliorées) était de 60 % [73].

Le SUA doit rester présent lors de la prise en charge d’unepatiente de plus de 75 ans. En effet, avec l’améliorationde l’évaluation gériatrique préopératoire, cette théra-pie initialement réservée à la femme plus jeune sembletout à fait envisageable. Même chez une patiente présen-tant un trouble de la contractilité vésicale, la mise enplace d’un SAU est possible au prix parfois de mictionspar poussées abdominales [67,69]. Le risque de réten-tion postopératoire reste important, probablement plus quedans la population générale, mais il est le plus souventréversible [67]. L’évaluation préopératoire se doit d’êtrerigoureuse afin de sélectionner des patientes motivées,ayant une bonne dextérité manuelle (test de la pompe fac-tice dans le slip), sans déficience intellectuelle à courtou moyen terme. Dans la série de Vayleux et al. [70] de215 patientes avec un suivi moyen de 6 ans, 51 patientesétaient en échec (23,7 %) dont 27,4 % pour problème dedextérité ; ce problème de mauvaise utilisation du SUA parles patientes était apparu majoritairement dans la pre-mière année après l’implantation (68,7 %, soit 22 patientessur 32). En analyse multivariée, l’âge > 70 ans et les pro-blèmes de dextérité étaient associés de façon significative(p < 0,004).

Quelle que soit l’intervention retenue, Il faut conveniravec la patiente d’attentes réalistes avant celle-ci, avecsi nécessaire une implication de l’entourage proche pouréviter de perdre de vue des patientes fragiles.

Discussion

La définition de l’ISF est difficile à établir du fait d’unmanque de consensus, lié à la multiplicité de ses facteurs

étiologiques en pratique clinique. Le seul critère de PCUMest insuffisant, ce qui rend les données de la littérature surles résultats des différentes approches thérapeutiques chi-rurgicales difficiles à interpréter, à cause de l’absence de d

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tandardisation de l’examen clinique des patientes dans lestudes. D’autre part, de nombreuses s�