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M. Arrayhani / Le journal marocain de cardiologie II (2010)
Insuffisance cardiaque et insuffisance rénale : une liaison dangereuse
Heart failure and renal failure: a dangerous link
M. Arrayhani, T. Sqalli Houssaïni Service de Néphrologie, CHU Hassan II – Fès.
Résumé La détérioration de la fonction rénale au cours de l’insuffisance cardiaque est fréquente et souvent associée à un mauvais pronostic. La nouvelle classification du syndrome cardio-rénal en cinq types, basée sur une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques, vient souligner l’importance de la collaboration entre cardiologues et néphrologues dans la prise en charge de ces patients à haut risque. Les principes du traitement reposent sur la correction du mécanisme causal, la déplétion hydro-sodée par le recours aux diurétiques et aux moyens d’ultrafiltration, ainsi que l’adaptation des posologies des traitements au degré d’insuffisance rénale. La prévention reste le meilleur traitement de ce syndrome.
Mots-clés : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, syndrome cardio-rénal, ultrafiltration.
Summary
Worsening renal function during hospitalization for heart failure is frequent and is associated with a significant increase in morbidity and mortality. The new classification of the cardiorenal syndrome reflects the pathophysiology and the nature of concomitant cardiac and renal dysfunction. Its use can help physicians to characterize patient’s sub-groups and provides the rationale for specific management strategies. Treatment is based on the correction of the causal mechanism, water and sodium depletion by the use of diuretics and ultrafiltration methods, and posology adaptation to the degree of renal failure. Prevention remains the best treatment of this syndrome.
Key-words: cardiac failure, renal failure, cardio-renal syndrome, ultrafiltration
Introduction
Le cœur et les reins contribuent à la régulation de la
pression sanguine, du tonus vasculaire, de l’homéostasie,
de la perfusion périphérique et de l’oxygénation
tissulaire. Un trouble physiopathologique de l'un de ces
organes peut engendrer un dysfonctionnement aigu ou
chronique de l’autre (1).
Cette entité nouvellement identifiée démontrant la
relation étroite entre ces deux organes est désormais
connue sous le nom de syndrome cardio-rénal. Il s’agit
le plus souvent d’une détérioration de la fonction rénale
dans le cadre d’une progression clinique de l’insuffisance
cardiaque (IC) (2).
C’est une pathologie fréquente et souvent associée à
un mauvais pronostic (3-5). Selon les estimations,
le syndrome cardio-rénal affecterait 1,9 millions
d’européens et 1,5 millions de nord-américains.
25% des patients hospitalisés pour une insuffisance
cardiaque aiguë décompensée subiront une dégradation
significative de la fonction rénale.
La nouvelle classification du syndrome cardio-rénal,
basée sur une meilleure connaissance des mécanismes
physiopathologiques, vient souligner l’importance de la
collaboration entre cardiologues et néphrologues dans la
prise en charge de ces patients à haut risque.
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Epidemiologie
Selon l’important registre américain ADHERE, au moins 65% des patients présentant un tableau d’IC aiguë ont une clairance de la créatinine < 60 ml/minute (6). Ceci est d’une importance capitale étant donné que l’impact de l’insuffisance rénale (IR) sur la survie serait significativement plus important en présence d’une diminution de la clairance de la créatinine < 60 ml/minute (7,8).
La présence d’une insuffisance rénale était le paramètre le plus étroitement lié à la mortalité chez ces patients (7). Durant l’hospitalisation, elle serait maximale au cours des premières 72 heures.
Plus de 40 % des patients présenteraient une augmentation significative de la créatininémie associée à une augmentation significative de la durée de séjour ainsi que de la mortalité péri-hospitalière (9,10).
Pathogénie : Comment se manifeste le syndrome cardio-renal ?
La physiopathologie du syndrome cardio-rénal reste mal comprise. Elle est susceptible d’impliquer des interactions complexes entre les mécanismes hémodynamiques (figure 1) et neuro-hormonaux (11,12). Des modifications fonctionnelles sur un organe (cœur ou reins) entraînent le dysfonctionnement de l’autre.
L’activation neurohormonale augmente la charge volumique et la pression exercée sur le cœur et favorise le remodelage myocardique (12).
C’est un composant clé qui relie non seulement l’insuffisance rénale à l’insuffisance cardiaque, mais également l’insuffisance cardiaque à l’insuffisance rénale.
L’hypertension, le vieillissement, le diabète, des troubles réno-vasculaires, une insuffisance rénale et une athérosclérose sont des facteurs de risques courants associés au syndrome cardio-rénal (11,13).
L’anémie est aussi étroitement liée au développement du syndrome cardio-rénal. Les risques d’anémie augmentent parallèlement à la hausse du niveau de gravité de l’insuffisance cardiaque et des taux de
créatinine sérique (14).
De la même façon, l’aggravation de la fonction rénale pendant l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque aiguë décompensée est un facteur de risque indépendant de mortalité à un an et d’hospitalisations prolongées.
insuffisance cardiaque
Bas débit cardiaque Débit cardiaque normal
hypoperfusion rénale Congestion rénale
Vasoconstriction
artériolaire afférente
Stimulation du
SRA*
Activation de
l'endothéline 1
Elévation de la
pression veineuse
rénale
Lésion rénale aiguë
Figure 1. Rôle de l'hypoperfusion et de la congestion rénales dans les syndromes cardio-rénaux de type 1 et 2 (syndrome
cardio-rénal aigu et chronique).* SRA : système rénine-angiotensine
Nouvelle classification
Le terme «syndrome cardio-rénal» (SCR) a été largement utilisé sans pour autant avoir une définition claire.Une nouvelle classification a été proposée récemment par Ronco et coll comportant cinq types de syndrome cardio-rénal (15).
SCR type 1 (syndrome cardio-rénal aigu)
Il est caractérisé par une insuffisance cardiaque aiguë entrainant une insuffisance rénale aiguë (IRA). C’est une situation qui est fréquente (1 million de patients admis à l’hôpital par année aux Etats-Unis).
L’étiologie évoquée est une perfusion rénale inadéquate et/ou augmentation de la pression veineuse provoquant une « congestion » rénale. Le SCR type 1 a comme conséquence importante une baisse de la réponse aux diurétiques.
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SCR type 2 (syndrome cardio-rénal chronique)
C’est cette fois une insuffisance cardiaque chronique qui
va entraîner une atteinte rénale. Jusqu’à 25% des patients
avec insuffisance cardiaque chronique ont, en plus, une
insuffisance rénale chronique. Une diminution du débit
de filtration glomérulaire va augmenter le risque de
mortalité de ces patients.
On ne connait pas vraiment la physiopathologie de
cette atteinte. L’étude ESCAPE (Evaluation Study of
Congestive Heart Failure) a montré que chez les patients
avec une insuffisance cardiaque avancée, le seul paramètre
prédictif d’une insuffisance rénale était une pression
augmentée dans l’oreillette droite. Ce point faisant penser
que la « congestion » rénale pourrait contribuer à la
physiopathologie de cette entité (figure 1).
SCR type 3 (syndrome réno-cardiaque aigu)
Moins fréquent que le SCR type 1, le type 3 est caractérisé
par une atteinte brutale de la fonction rénale, entraînant
une dysfonction cardiaque aiguë (insuffisance cardiaque,
trouble du rythme ou ischémie).
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) touche toutefois
jusqu’à 9% des patients hospitalisés, en utilisant les
critères RIFLE (risk, injury, failure, loss and end-stage
kidney disease). Aux soins intensifs, ce risque est plus
élevé de l’ordre de 35%.
Une situation clinique comme la sténose bilatérale des
artères rénales est l’archétype du SCR type 3.
SCR type 4 (syndrome réno-cardiaque chronique)
Dans le type 4, c’est l’insuffisance rénale chronique
(IRC) qui provoque une atteinte cardiaque. En utilisant
la classification internationale en 5 stades, 11% de la
population aux Etats-Unis qui souffre d’une IRC.
Au Maroc, près de 1 million de personnes seraient atteintes
d'une maladie rénale chronique. Ces patients sont à haut
risque cardiovasculaire et la prise en charge est souvent
sous-optimale.
Insuffisance rénale chronique
Vasculopathie Cardiomyopathie
Athérosclérose Artériosclérose
Coronaropathie, AVC
Vasculopathie périphérique
Non compliance des gros vaiseaux
HVG concentrique
Dysfonction diastolique du
VG
Dysfonction systolique du VG
HVG excentrique
Figure 2. Pathogénie de l’atteinte cardiovasculaire dans le syndrome réno-cardiaque de type 4
AVC : Accident vasculaire cérébral, HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche VG : ventricule gauche
SCR type 5 (syndrome cardio-rénal secondaire)
Le type 5 correspond à une atteinte cardiaque et rénale due
à une maladie systémique aiguë ou chronique. Cela peut
être un sepsis, le diabète, l’amylose, le lupus systémique
disséminé ou la sarcoïdose. Dans la forme aiguë, c’est
le sepsis sévère qui est le plus fréquent. Celui-ci peut
provoquer une IRA avec une cardioplégie importante. Le
mécanisme est, là encore, mal compris, avec probablement
une participation du TNF (Tumor Necrosis Factor).
Considérations thérapeutiques
Médicaments associés au développement du syndrome cardio-rénal
Certains agents pharmacologiques augmenteraient le
risque de développer un syndrome cardio-rénal. Les
vasodilatateurs directs, les inhibiteurs calciques, de
même que l’utilisation de fortes doses de furosémide
causeraient une augmentation du risque de développer
ce syndrome.
Par ailleurs, le blocage du système rénine angiotensine,
de même que l’utilisation de β-bloqueurs, ne seraient
pas associés au développement d’un tel syndrome. Ces
médicaments utilisés dans le traitement de l’insuffisance
cardiaque nécessitent rarement une adaptation de
posologie chez l’insuffisant rénal contrairement à la
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digoxine (tableau I).
Tableau 1. Traitement de l’insuffisance cardiaque : risque d’accumulation chez l’insuffisant rénal.
Digoxine IEC ARA II BB
Elimination rénale : 90 %
Demi-vie de 36 h
- Captopril, lisinopril : baisser posologie si IR - Ramipril, trandolapril : baisser si Cl < 30 ml/mn - Enalapril : baisser si Cl < 20 ml/mn
- Losartan : pas d'accumulation - Candesartan : 26 % élimination rénale - Valsartan : 30 % élimination rénale
Nebivolol, bisoprolol, metoprolol, carvedilol : pas d'adaptation de posologie
Traitement basé sur la physiopathologie de l’IC
Le traitement de l’IC décompensée doit tenir compte de sa physiopathologie. Les patients présentant une surcharge devraient être rapidement traités par diurétiques (16). L’utilisation du furosémide en perfusion continue, à raison de 500 à l000 mg/jour, serait particulièrement efficace.
Si la pression artérielle systolique est maintenue (> 85 mmHg), l’utilisation de vasodilatateurs de type nitroglycérine ou nitroprussiate est indiquée. L’analogue synthétique du BNP (Brain natriuretic peptide), le néséritide,est prometteur chez ces patients (17).
Si la pression artérielle systolique est inférieure à 85 mmHg, l’utilisation d’un agent inotrope est indiquée. L’utilisation de milrinone, avec ou sans agents alpha de type néosinéphrine, serait particulièrement efficace. L’utilisation d’agents inotropes chez de tels patients n’augmenterait pas la mortalité (17). Il est recommandé de diminuer la dose de β-bloquants de 50 à 75 %, tout en évitant de les arrêter de façon brutale.
Place des diurétiques
Les diurétiques sont le traitement de référence de l’IC associée à une surcharge volémique. Chez les patients atteints d’une insuffisance cardiaque et rénale concomitante, le traitement par des diurétiques est limité par l’apparition d’une pharmacorésistance (11). Les patients atteints d'une dysfonction cardiaque et rénale avancée ont souvent besoin d’une augmentation
progressive de la dose de diurétiques (11).
L’administration de fortes doses de diurétiques pourrait être davantage un marqueur qu’une cause d’instabilité clinique (18). Dans la prise en charge des patients atteints de congestion sévère, de nombreux médecins préconisent d’utiliser une perfusion continue de diurétiques de l’anse. Dans une récente revue de Cochrane qui comprenait 8 études et 254 patients, on a constaté que le débit urinaire était significativement plus élevé avec la perfusion comparativement à l’administration d’un bolus, bien que la différence (271 ml/24 h, p < 0,01) soit modeste (16).
La résistance aux diurétiques
La résistance aux diurétiques est définie comme une incapacité d’initier et de maintenir une diurèse en présence de doses croissantes de diurétiques. Environ 20 à 30% des patients souffrant de défaillance cardiaque aiguë présenteraient ce problème.
La physiopathologie en cause est multifactorielle. L’activation neuro-humorale exagérée, une maladie rénale sous-jacente, une hypovolémie, de même qu’une diminution significative du débit cardiaque joueraient un rôle significatif. D’autre part, une congestion droite causant une diminution de l’absorption intestinale des diurétiques, de même que l’augmentation de l’ingestion sodique, joueraient un rôle significatif.
Il est possible de prévenir et de traiter le syndrome de résistance aux diurétiques. Le maintien d’un statut euvolémique, la diminution de l’ingestion de sodium chez les patients hyponatrémiques, la diminution et/ou le retrait temporaire des bloqueurs du système rénine angiotensine et le maintien d’un débit cardiaque sont nécessaires. Par ailleurs, l’utilisation du furosémide en perfusion continue, des diurétiques en combinaison tels l’hydrochlorothiazide (si la clairance de la créatinine est supérieure à 30 ml/min) et/ou la spironolactone seraient
recommandée.
Place de l’ultrafiltration
L’ultrafiltration (UF) utilise une membrane semi-perméable pour éliminer le liquide isotonique au plasma et pour favoriser l’euvolémie, et offre un moyen efficace de rétablir la balance sodique. En outre, l’UF permet une élimination liquidienne rapide et prévisible. Elle n’a
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aucun effet sur les électrolytes sériques et peut rétablir la réponse diurétique (19,20).
Bien que des résultats prometteurs ont été obtenus avec une UF immédiate dans le syndrome d’insuffisance cardiaque aigue (SICA) (21), son utilisation chez des patients souffrant d’IC réfractaire et de dysfonction rénale peut occasionnellement être associée à une insuffisance rénale progressive (22).
Une étude récente comparant l’UF et les diurétiques en intraveineux chez des patients hospitalisés pour un SICA a démontré que l’UF n’a pas causé de différences significatives dans l’hémodynamique rénale comparativement aux diurétiques (23). CARRESS (Cardiorenal Rescue Study in Acute Heart Failure), une étude subventionnée par le NIH, tentera de répondre à la question concernant la supériorité ou non de l'UF, par rapport aux mesures pharmacologiques, pour l'amélioration de la fonction rénale et la réduction de la congestion.
Conclusion
La mortalité des insuffisants cardiaques est plus élevée chez les patients présentant une insuffisance rénale associée, ce qui influe sur le traitement et le pronostic. Jusqu’à ces dernières années, il n’existait pas de données probantes pour guider les décisions thérapeutiques chez ces patients. Depuis l’individualisation du syndrome cardio-rénal et ses différents types, de nombreuses études sont menées afin de mettre au point d’autres méthodes favorisant l’élimination liquidienne chez les patients présentant une surcharge volémique. Ces études permettront d’élaborer des stratégies plus efficaces pour prendre en charge ou prévenir l’insuffisance rénale (y compris développer des médicaments assurant une protection rénale) afin de réduire la morbidité et la mortalité associées à l'insuffisance cardiaque.
En résumé
- La détérioration rénale est fréquente au cours de l’insuffisance cardiaque. Elle est associée à un mauvais pronostic.
- La conduite thérapeutique doit tenir compte du mécanisme physiopathologique et de la classification du syndrome cardio-rénal en 5 types.
- Il faut être prudent avec l’administration trop agressive de diurétiques, un titrage trop vigoureux des bloqueurs du système rénine-angiotensine ou des bêta-bloqueurs, de même que l’utilisation des inhibiteurs calciques.
- La résistance aux diurétiques atteint 20 à 30 % des patients avec IC décompensée.
- La perfusion continue de furosémide serait particulièrement efficace.
- L’utilisation de l’ultrafiltration continue est prometteuse.
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