C A R R E F O U R DES S P ~ C I A L I T ~ S

Int r t de la biopsie de glandes salivaires accessoires pour le diagnostic d'amylose E. HACHULLA*, A. JANIN**, H. MASSON*, F. LEPOUTRE***, D. SMADJA*, D. BATAILLE*, P.Y. HATRON*, B. GOSSELIN**, B. DEVULDER*

Rdsumd - - Peu d'observations font ~tat du diagnostic d'amylose par biopsie de glandes salivaires accessoires. Souvent il s'agit d'un diagnostic forfuit, la biopsie ~tant prat iqu(,e du fait de I'existence d'un syndrome sec clinique. Nous rapportons deux observations de patients pr~sentant une gammapathie monoclonale ~, cha~nes I~gEres de type lamlxla compliqu~.e d'amylose g~n~ralis~e et pr~sentant, sur biopsie de glandes salivaires accessoires, des signes d'amylose. Dans la premiere observation, la biopsie de glandes salivaires accessoires a dt~ pratiqu~e devant I'aspect hypertrophi~ de ces glandes. Ce n'est que secondairement que I'immuno-~lectrophor~e s~rique permettait de d(.'pister la dysglobulin(,mie monoclonale. La deuxiEme observation est celle d'un sujet avec syndrome n(~phrotique pour lequel la ponction biopsie r~nale ne pouvait ~tre pratiquc~e du fait d'une uropathie malformative. L'amylose ~tait confirm(~e par biopsie de graisse p~ri-ombilicale et la biopsie de glandes salivaires accessoires, pratiqu~,e ~, titre syst~matique, montrait aussi des signes d'amylose. La biopsie de glandes salivaires accessoires semble une technique particuli~rement simple et anodine pour la recherche d'amylose g~n~ralis~e que ce soit dans un contexte de maladie inflammatoire chronique ou de dysglobulin(~mie monoclonale.

Mots - c l ds : AMYLOSE - - HYPERGAMMAGLOBULINI~MIE MONOCLONALE - - BIOPSIE DE GLANDES SALIVAIRES ACCESSOIRES.

Rev A4ed Interne 1990; 11 : 329-332

Le diagnostic ddfinitif d'amylose ne peut~tre apportdque par la ddmonstration de la prdsence de ddpSts amyloi"des sur pi~.ces biopsiques donnant, avec la coloration du Rouge Congo, une birdfringence caractdristique ~ I'examen en polarisation. Si la biopsie rdnale ou hdpatique est d'une grande sensibilitd dans les formes gdndralisdes, elle n'est pas ddnude de risques, notamment hdmorragique. C'est pourquoi d'autres techniques se sont ddve- Ioppdes, comme la pratique ~ visde diagnostique de biopsie cutande, rectale ou de la graisse pdri-ombilicale. Dans une sdrie de 50 patients avec amylose,gdndralisde connue, Rubinow et Cohen (1) retrouvent des ddl~tS amyloi"des dans $2 % des cas sur biopsie cutande. Par contre, la biopsie rectale permet le diagnos- tic dans environ 80 % des cas (2). Des rdsultats similaires ont dtd ddcrits par Duston et coll. (3) sur biopsie de graisse pdri-ombili-

* Service de Mddecine Interne (Pr Bo DEVULDER); H~pital Huriez; 59037 LILLE cddex. ** Laboratoire d'Anatomie Pathologique C (Pr B. GOSSELIN) ; HSpital Calmette ; 59037 LILLE Cddex. " " Chirurgie Maxillo-faciale (Pr M. DONAZZAN) ; HSpital B; 59037 LILLE Cddex.

cale retmuvant des ddpSts amylo'fdes chez 70 des 83 patients • avec amylose gdndralisde, soit dans 84 % des cas.

Depuis Iongtemps, les biopsies orales ont dtd proposdes pour le diagnostic d'amylose gdndralisde (4, S) mais seule la biopsie gingivale est envisagde. Shira (5) faisait une revue de la littdrature concemant 54 cas d'amylose pour lesquels la biopsie gingivale dtait positive dans 74 % des cas. Peu de travaux rapportent I'intdrdt de la pratique d'une biopsie de glandes salivaires acces- soires ii visde diagnostique (6-11 ). La sensibilitd de cette techni- que para~ pourtant grande.

Delgado et Mosqueda (7) ont rdcemment rapportd 19 cas de patients avec signes cliniques et biologiques suggdrant une amylose secondaire et dont le diagnostic a dl~ affirmd par biopsie de glandes salivaires accessoires.

Re~u le 29-1-1990 Renvoi pour correction le 06-4-1990 Acceptation ddfinitive le 05-6-1990

1990- Tome XI N umdr o 4

lnt~r~tde la biopsie de glandes salivaires accessoires pour le diagnostic d'amylose 329

A notre connaissance, il n'existe aucune donnc~e dans la litt~rature concernant le diagnostic d'amylose primitive avec ou sans my~lome par biopsie de glandes salivaires accessoires syst~matique en I'absence de tout syndrome sec clinique.

OBSERVATIONS

Observation n ° 1 :

Depuis un an et demi environ, un homme -~g~ de 67 ans pr~sentait une infiltration progressive des joues, des I~vres, de la langue et des glandes sous-maxillaires (fig. 1). L'infiltration linguale entra~nait une g£'ne ~ la phonation et des troubles de la d~glutition et I'amena ~ consulter en novembre 1989. Parall~le- ment, s'installait une dyspn~e d'effort que I'examen clinique permettait de rattacher ~ une insuffisance cardiaque gauche. Un important reflux h6pato-jugulaire et des ~d~ames des membres inf~rieurs confirmaient I'insuffisance ventriculaire droite asso- cite. Le bilan biologique 6tait peu perturbS, les fonctions r~nale et h6patique 6taient normales. La prot~inurie ~tait ~ 120 mg/24 heures, le culot urinaire 6tait normal. La protid~mie ~tait ,h 64 g/ I, le taux des gamma-globulines ~tait normal ~ 8,5 g/I ~ 1'61ectro- phor~se. Le dosage pond6ral des immunoglobulines montrait une diminution des immunoglobulines M ~, 363 mg/I (normale entre 600 et 2.500 mg/I). La vitesse de s~d imentation ~tait ~ 2 mm

la premiere heure, la prot6ine C r~active ~ 3 mg/I. La radiogra- phie de thorax mettait en 6vidence une volumineuse cardiom~- galie avec ~panchement pleural droit et des signes de subced~me pulmonaire. L'~chographie cardiaque doppler puls(; ~tait en faveur d'une cardiomyopathie hypertrophique, la masse cardia- que ~tait estim(~e ~ 920 g (normale 100 ~ 200 g). Le scanner cervical retrouvait une infiltration graisseuse bilat~rale des joues, une tum6faction globale des parties molles cervicales, une hyper- trophie homog~ne des glandes sous-maxillaires. L'~chographie abdominale n'objectivait aucune anomalie h~patique mais per- mettait de retrouvait une augmentation de taille des reins droit et gauche ~ 14 et 15 cm respectivement.

En I'absence de tout syndrome sec clinique, I'hypertrophie des glandes salivaires accessoires de la I~vre inf6rieure condui- salt ~ biopsier I'une d'entre elles et permettait d'affirmer le diag- nostic d'amylose (fig. 2) : une seule glande salivaire 6tait exami- n6e, elle comportait histologiquement des cel lules s~cr6trices en nombre normal dans !es acini, des canaux excr6teurs sans anomalie, etdes capillaires ~ paroi 6paissie et emp~t6e, donnant avecla coloration du Rouge Congo une bir~fringence caract6ris- tique ~ I'examen en polarisation. Afin de confirmer le diagnostic d'amylose g6n~ralis~e, une biopsie de graisse p6ri-ombilicale (~tait pratiqu6e mais ne comportait pas de vaisseaux. Par contre, la biopsie rectale et la biopsie osseuse de la cr~te iliaque confir- maient la presence de d~p6ts amyldides.

A

Figure 1 : Macroglossie r~v~latrice d'amylose associ~e

t~ une gammapathie monoclonale t~ chaines I~gt-res lambda

Figure 2 : Coupe histologique de glande salivaire

accessoire color~,e au Rouge Congo. A) LumiEre ordinaire. D~p6ts rouges anhistes intiltrant massivement une p~oi capillaire (c),

les basales des acini (t~tes de fl~ches) et une paroi veinulaire (v) B) LumiEre polaris6e. Aspect bir~fringent vert

La recherche syst~matique d'une immunoglobuline mono- clonale associ~e 6tait positive : I'immuno-61ectrophor~se s~rique et urinaire retrouvait des chaTnes I~g~res d'im munoglobulines de type lambda. Le m6dullogramme pratiqu6 ne montrait que 7 % de plasmocytes de morphologie normale. Cependant, la biopsie osseuse n'avait pas m is en ~vidence de proliferation tumorale, les ~l~ments cellulaires des trois lign~es h(.~matopo'i~tiques 6taient

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pr6sents, sans blocage de maturation, avec, au niveau de chaque dtage, de rares plasmocytes matures reprdsentant moins de 10 % des dl6ments cellulaires.

Led iagnostic d'amylose prim itive avec chaTnes I(~g~ams d'im- munoglobuline monoclonale (~tait posd.

Observa t ion n ° 2 :

Depuis juin 1988, une femme §gde de 62 ans, sans antdcd- dents particuliers, prdsentait des ced~mes des membres infd- rieurs, finalement rapportds ~ un syndrome ndphrotique (protidd- m!e 47 g/I, albumindmie 27 g/I et protdinurie des 24 heures ~ 4,8 g).~En ddcembre 1988, I'examen clinique notait, malgrd la majoration des c~d~.mes, une perte de poids d'environ 3 kg en quelques tools. II n'y avait pas de point d'appel osseux, pas de signe de neuropathie pdriphdrique, pas d'anomalie cardiaque. Par contre, I'dchographie c~rdiaque retrouvait une hypertrophie concentrique majeure du ventricule gauche avec hypertrophie des parois du ventricule droit, et dpanchement pdricardique. Cet aspect dtait compatible avec une amylose cardiaque.

Sur le plan biologique, en dehors du syndrome ndphrotique, il n'y avait pas d'insuffisance rdnale, pas d'anomalie du culot urinaire. L'dlectrophor~se des protdines sdriques retrouvait une hypogammaglobulindmie ~ 3,4 g/I. La biopsie rdnale n'dtait pas r6alisde du fair de I'existence d'une dilatation des cavitds pydlo- calicielles gauches, rapport~e t~ un syndrome de la jonction pydlo-urdtdrale. Par contre, des ddp6ts amylo'(des pdri-vasculai- res dtaient retrouvds sur biopsie de graisse pdri-ombilicale et sur biopsie de glandes salivaires accessoires, pratiqude .h titre systd- matique en I'absence de route anomalie macroscopique et en I'absence de syndrome sec. Dans la glande salivaire accessoire, le ddp6t apparaissait sous forme de substance anhiste pdri- canalaire et p6ri-acineuse prenant le Rouge Congo, avec aspect birdfringent ~ I'examen en polarisation.

L'association de cette amylose ~ un mydlome 6tait rapide- ment confirm6e. Le dosage pond~ral des immunoglobulines montrait une diminution des immunoglobulines A ~ 767 rag/I, des immunoglobulines G ~ 3.570 rag/I, etdes immunoglobulines M ~ 657 mg/I. Ceci pouvait c~tre en rapport avec le syndrome ndphrotique mais I'immuno-dlectrophor~se des protdines sdri- ques confirmait I'existence de chaTnes Idg~res d'immunoglobu- line monoclona le de type lambda. Des traces de chaTne Idg~re de type lambda dtaient retrouvdes dans les urines. Le mddullo- gramme confirmait la nature maligne de la prolifdration plasmo- cytaire, la plasmocytose dtait ~ 19 % avec atypies cellulaires. Malgrd le caract~re peu sdv~re du mydlome (absence d'andmie, d'hypercalcdmie, d'insuffisance rdnale, pas de Idsions osseuses ddcelables), I'association .~ une amylose avec attemte cardlaque sdv~re faisait mettre en route une th6rapeutique associant Alkd- ran ® et prednisone.

Au tours des mois suivants, des ponctions itdratives d'dpan- chements pleuraux dtaient pratiqudes devant la persistance de I'dtat d'anasarque rapportd au syndrome n6phrotique. En octobre 1989, la patiente prdsentait un malaise avec bradycardie rappor- td ~ un bloc auriculo-ventriculaire paroxystique sur cc~ur'amy- Io'~'de. Un pace-maker dtait mis en place. Les cures d'AIk~ran ® 6tant poursuivies, le recul actuel est de 13 mois, la fonction cardiaque reste satisfaisante avec le traitement symptomatique.

DISCUSSION

Les cas publids d'amylose diagnosUqude par biopsie de glandes salivaires accessoires sont rares (7-11 ). L'atteinte possi- ble des glandes salivaires accessoires au cours de I'amylose primitive a dr6 signalde d~s 1969 par Barth et coll. (6) mais il s'associait toujours un syndrome sec clinique. D'ailleurs, dans certains cas, la IocalisaUon de I'amylose aux glandes salivaires accessoires fait, dvoquer un syndrome de S]Sgren (8, 10). Le diagnostic d'amylose est dtabli forfuitement sur biopsie de glan- des salivaires accessoires. Delgado et Mosqueda (7) signalent le cas d'un patient souffrant de polyarthrite rhumato'ide avec syn- drome sec. La biopsie de glandes salivaires accessoires exclut I'hypoth~se d'un syndrome de Sj0gren et affirme le diagnostic d'amylose. EIle apparaff m~me comme une technique particuli~- rement rentable pour faire le diagnostic d'amylose gdndralis~e, mais aucune dtude jusqu'~ present n'a permis d'dtablir la sensi- bilit6 et la spdcificit~ de ce test. Mollins Otero et coll. (9) rapportent le cas d'un patient aux antecedents d'dpisodes infec- tieux r~pdt~s souffrant d'un syndrome ndphrotique. La biopsie rectale pratiqude n'objectivait aucun d~p6t amylofde. Des ano- malies de la crase sanguine ne permettaient pas la rdalisation d'une biopsie rdnale. Une biopsie de glandes salivaires accessoi- res dtait alors pratiqude, confirmant le diagnostic d'amylose. Le travail pubJid par Delgado et Mosqueda (7) est particuli~rement ddmonstratif, confirmant la grande sensibilit~ de la biopsie d e glandes salivaires accessoires pour le diagnostic des amyloses secondaires. IIs ont dtudid 19 patients souffrant d'affections inflammatoires chron iques, 16 d'entre eux ayant des antdc~dents de tuberculose. Tous ces patients avaient une prot~inurie. La biopsie rdnale pratiq u~e trois fois n'dtait positive qu'une lois; par contre, le diagnostic d'amylose secondaire dtait confirmd dans tousles cas par la biopsie de glandes salivaires accessoires. Au cours de ces amyloses secondaires, les ddp6ts amylol'des pr6do- minaient autour des canaux excrdteurs et des acini et moins en situation p£,ri-capillaire. La biopsie gingivale, au contraire, paraff moins sensible, le diagnostic n'(~tant apport6 que dans 3 cas (I 6 %).

La recherche d'amylose sur glandes salivaires accessoires apparaff comme plus pefformante que l'dtude histologique cuta- nde (I), rectale (2) ou de graisse pdri-ombilicale (3).

A notre connaissance, nos observations sont les seules asso- ciantddp6ts amylo'l'des sur biopsie de glandes saliva ires accessoi- res en I'absence de syndrome sec et hypergammaglobulindmie monoclonale ti chatnes Idg6res lambda. Darts la premi6re obser- vation, il existait cliniquement une augmentation de taille des glandes salivaires accessoires, ce qui a motivd la biopsie et permis d'affirmer lediagnosticd'amylose.Secondairementdtaient ddcouvertes des chatnes Idg6res d'immunoglobulines dans le sdrum. Dans I'autre observation, le diagnostic d'amylose dtait apportd par la biopsie de graisse pdri-ombilicale et par la biopsie de glandes salivaires accessoires. II n'y avait, dans ce cas, aucune anomalie b I'examen clinique des muqueuses labiales, aucun signe de syndrome sec. La dysglogulindmie dtait maligne.

L'amylose au cours des gammapathies monoclonales semble plus frdquente dans les formes ~ chaines Idg~.res lambda. Stone et Frenkel (12) retrouvent, sur 35 cas de mydlome tl chai'nes Idg6res, 7 cas d'amylose. La macroglossie et I'insuffisance cardiaque congestive sont particuli6rement frdquentes dans ces formes.

1990 - Tome 2(I lntdr~t de la biopsie de glandes salivaires accessoires pour le diagnostic d'amylose 331 Nurndro 4

Dans nos deux observations existait une insuffisance cardiaque. Le pronostic dtant limitd ~ quelques mois en cas d'atteinte cardiaque, ceci justifie pour certains auteurs la raise en route systdmatique d'une chimiothdrapie (13).

La biopsie de glandes salivaires accessoires ~ la recherche d'amylose mdrite d'etre pratiqude au cours de routes les gamma- pathies monoclonales, bdnignes ou malignes. L'avantage essen- tiel de cette technique estsa simplicitd, son caract~re peu invasif, et sa reproductibil itd.

Summary ~ Value of labial accessory salivary gland biopsy for the diagnosis o f amyloidosis.

There are few reports of amyloidosis diagnosed by de- liberate biopsy of accessory sal ivary glands. Usually, a biopsy performed for dry mouth syndrome reveals an unsuspected amyloidosis. We report the case of 2 patients w i th lamlxla-type l ight chain monoclonal gammapathy

complicated by generalized amyloidosis and in whom bio- psy of the accessory salivary glands showed signs of amyloi- dosis. In the f irst patient accessory salivary gland biopsy was performed because these glands were enlarged, and the monoc lona l dysglobulinaemia was subsequently diagnosed by serum immunoeledrophoresis. In the second patient wi th nephrotic syndrome, renal biopsy could not be carried out owing to the presence of a renal malformat ion; amyloi- dosis was confirmed by periumbil ical fat aspiration, and a systematic biopsy of accessory salivary glands also showed evidence of amyloidosis. Biopsy of accessory salivary glands seems to be a part icular ly simple and safe method to detect generalized amyloidosis in patients w i th chronic inflamma- tory disease or monoclonal dysglobulinaemia.

Key-words : AMYLOIDOSIS m MONOCLONAL HY- PERGAMMAG LO BULI NAEMIA m ACCESSORY SAL WARY GLAND BIOPSY,

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