INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES

INTERET D’UNE COOPERATION APA-KINE

DANS L’APPROCHE PROPHYLACTIQUE DE LA

REATHLETISATION

DU SPORTIF OPERE D’UNE PUBALGIE

LOTHORE Mathieu

Année 2010-2011

Ministère de la santé et des sports

Région Bretagne

Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes

INTERET D’UNE COOPERATION APA-KINE

DANS L’APPROCHE PROPHYLACTIQUE DE LA

REATHLETISATION

DU SPORTIF OPERE D’UNE PUBALGIE

Travail Personnel présenté par :

Mathieu LOTHORE

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur Kinésithérapeute

Année 2010-2011

Préface

Ce travail personnel a été réalisé dans le centre mutualiste de rééducation et de réadaptation

fonctionnelle de Kerpape situé à Ploemeur en Bretagne. Situé à 8km de Lorient, dans un parc de 35

hectares en bord de mer, le CMRRF de Kerpape accueille des patients adultes ainsi que des enfants

dans le cadre d’hospitalisation à temps plein, à temps partiel de jour ou de traitements ambulatoires.

Il comporte un plateau hospitalier adulte pouvant accueillir jusqu’à 152 lits, auxquels on peut

ajouter 45 places en hôpital de jour, ainsi qu’une unité de soins enfants/adolescents de 53 lits et un

hôpital de jour enfants/adolescents de 25 places.

Le plateau de rééducation se compose de 5 plateaux techniques :

- Traumatologie/Orthopédie/Rhumatologie

- Blessés Médullaires

- Neurologie centrale

- Amputés/Brulés/Cardiaques/Vasculaires/Rachis

- Pédiatrie

Les moyens de ce centre en matière de prise en charge rééducative sont composés d’une

équipe constituée de 16 médecins MPR, 2 cardiologues, 5 plateaux de kinésithérapies, 3 plateaux

d’ergothérapie, 1 équipe pluridisciplinaire (psychologues, neuropsychologues, psychomotriciens,

orthophonistes, éducateurs, APA…).

Résumé

Lors de mon premier stage de dernière année de formation, au CMRRF de Kerpape (56), j’ai

dû prendre en charge un sportif semi professionnel sortant du centre de formation du Football Club

de Lorient. Celui-ci venait de subir une intervention chirurgicale suite à l’apparition une pubalgie

devenue chronique après 5 mois de repos et de traitement conservateur. Cette prise en charge a été

très intéressante de part d’abord une phase de rééducation post opératoire, puis une phase de

rééducation associée à une réathlétisation en vue d’un retour sur le terrain en coopération du

Masseur Kinésithérapeute avec un professeur APA (Activités physiques adaptées).

Ce mémoire a pour point de départ une question que je me suis posée, suite à une discussion avec

un professeur APA, sur laquelle nos points de vue divergeaient concernant les domaines de

compétences de chacun.

Je remercie les différentes personnes qui ont participé à l’élabora tion de ce travail.

Mots clés :

- Pubalgie - Groin pain

- Réathlétisation - Pubalgia

- Masseur Kinésithérapeute - Detraining

- Professeur APA

- Activité physique adaptée

- Syndrome de désadaptation à effort

SOMMAIRE

Résumé

Sommaire

I. Introduction 1

II. Revue de littérature 3

2.1 Rappels anatomiques 3

2.2 La pubalgie du sportif 4

2.3 Les indications chirurgicales 8

2.4 Le syndrome de désentrainement à l’effort 9

III. Présentation du cas clinique 10

3.1 Anamnèse 10

3.2 Bilans médicaux 11

3.3 Bilans Kinésithérapiques 13

3.4 Diagnostic 14

3.5 Objectifs 14

3.6 Principes 14

IV. Proposition d’un protocole de rééducation en phase de

réathlétisation, en coordination APA-Kiné 15

4.1 La réathlétisation, une nécessité chez le sportif 15

4.2 Compétences, rôles, spécificités de L’APA, du Kiné 16

4.3 Protocole de rééducation en phase de Réathlétisation 21

V. Discussion 27

VI. Conclusion 31

1

I. Introduction

Ce mémoire a été réalisé dans le service de Traumatologie/Orthopédie/Rhumatologie lors de

mon premier stage de troisième année d’étude en Août-Septembre 2010.

La pubalgie est une pathologie découverte relativement récemment par un médecin italien :

Spinelli en 1932, en observant des douleurs au niveau du pubis chez des sportifs pratiquant

l’escrime [1]. Pour cet auteur l’origine de cette nouvelle pathologie du sportif provenait des

sollicitations du pied placé en arrière lors du combat en escrime, placé en abduction et rotation

externe de hanche. Depuis de nombreux auteurs se sont penchés sur l’étiopathogénie de ce

syndrome.

La pubalgie est connue du grand public de part sa médiatisation dans le milieu sportif, en

particulier dans le football. La complexité anatomique de la région pubienne, ainsi que l’intrication

de nombreuses pathologies diverses dans le tableau clinique, rend difficile un diagnostic précis et

rapide. L’incidence de cette pathologie est importante dans les sports collectifs professionnels.

Actuellement aucun consensus n’a été rédigé [2] [3], et le terme de pubalgie ne désigne aucune

pathologie précise. Il s’agit d’une douleur du carrefour inguino-pubien dont les étiologies, même

chez le sportif sont très diverses[2][4], pour les plus fréquentes : fracture de fatigue du pubis,

tendinopathies des adducteurs, des grands droits, arthropathie pubienne primitive, hernies variées,

lésions du psoas, du pectiné, de la hanche, des syndromes canalaires, bursite, syndrome myofascial,

le dérangement intervertébral mineur de la charnière dorso- lombaire T12-L1 de Maigne, syndrome

sacro- iliaque.

Le terme de pubalgie n’est significatif que d’une douleur régionale dont l’origine peut être

très diverse et qui ne préjuge ni de la nature (inflammatoire, mécanique, infectieuse, ou tumorale),

ni d’une lésion précise. L’incidence importante de ce syndrome chez le sportif, dont les structures

lésées sont essentiellement le couple os-tendon, a amené certains auteurs dans la littérature, depuis

les années 2000, à n’utiliser le terme de ‘’pubalgie’’ que dans la pathologie abdomino- inguino-

pubienne rencontrée exclusivement chez le sportif. La pubalgie est alors définie par ‘’un syndrome

pubien chronique du sportif, d’origine le plus souvent micro-traumatique et en rapport avec une

souffrance du canal inguinal’’ [4]. Cette pathologie est en lien avec un surmenage du carrefour

inguino-pubien en raison de l’intensivité de l’entrainement et des contraintes qui s’y appliquent

pendant les différents gestes techniques [1]. La découverte chez un sportif de ce syndrome,

2

nécessite un traitement conservateur médical et kinésithérapique, le plus rapide possible. L’arrêt

sportif est le plus souvent la première recommandation prescrite.

L’arrêt sportif de plus de 3 mois, parfois associé comme dans ce mémoire à une intervention

chirurgicale, est lié à un syndrome de désentrainement avec une diminution des capacités

physiologiques et métaboliques nécessaires à la pratique sportive. Ce cas clinique aborde la

rééducation d’un joueur de football en centre de formation constituant un contexte spécial en raison

des enjeux importants pour l’éventuelle future carrière du joueur blessé. En effet, au delà de la sur-

médiatisation et rémunération importante des superstars du football, la précarité des carrières

professionnelles est un sujet masqué par l’attractivité d’un salaire conséquent tout e n pratiquant une

passion sportive. Le football est un domaine où la concurrence est rude en particulier dans les

centres de formations où le nombre de joueurs est nettement plus conséquent que celui des joueurs

pouvant participer aux compétitions. Les joueurs en formation se lancent alors dans des courses au

‘’temps de jeu’’ et à la performance. La sélection est très difficile et seuls les meilleurs sont pris.

Selon le syndicat des joueurs : L’union nationale des apprentis footballeurs professionnels

(UNAFP) évalue à 20% le pourcentage de joueurs issus des centres de formation qui accèdent au

professionnalisme [5].

Cette incertitude de contrat professionnel futur, associé au risque de blessure physique, facilite la

construction d’un sentiment d’inquiétude vis à vis de l’avenir de ces jeunes joueurs. On comprend

ainsi mieux pourquoi il y a régulièrement un refus de signaler blessures ou douleurs pour ne pas être

mis à l’écart du groupe en formation et de mettre en péril une éventuelle future carrière

professionnelle.

La prise en charge rééducative suite à l’intervention chirurgicale de ce type de patient sportif

est particulière. Après rééducation et traitement des suites opératoires, la prise en charge

rééducative va rechercher à développer des capacités et qualités supra-fonctionnelles via une

réathlétisation du patient déconditionné à l’effort et au sport pratiqué. Aussi, une approche

préventive, en particulier envers la pathologie opérée est nécessaire. En effet, malgré une

intervention effectuée pour éliminer les symptômes de la pathologie, les contraintes mécaniques,

engendrées par un retour à l’entrainement intensif précoce, peuvent faire ressurgir la pubalgie si le

patient n’est pas préparé spécifiquement au retour sur le terrain. La prise en charge, en relation avec

les incertitudes concernant l’éventuelle future carrière du joueur en formation, doit être fait avec des

délais relativement courts pour permettre un retour sur le terrain le plus rapide possible et dans les

meilleures conditions.

3

La prise en charge d’un sportif semi-professionnel, en centre de rééducation, semble être

intéressante réalisée en pluridisciplinarité. En effet à l’image, d’une rééducation effectuée par le

staff technique et médical d’un club professionnel par un Masseur-Kinésithérapeute(MK) associée

à un préparateur physique, on peut entrevoir d’effectuée cette rééducation avec un MK associé à un

professeur en activité physique adaptée en centre de rééducation. L’action de chacun des

protagonistes dans la rééducation est à déterminer, en effet en fonction des connaissances de chacun

son rôle sera plus précis et adéquate.

La problématique posée dans ce mémoire est de déterminée le rôle précis du MK intégré dans

un protocole de réathlétisation en vue d’un retour sur le terrain d’un sportif de haut niveau

opéré d’une pubalgie.

Pour répondre à cette problématique, une revue de la littérature a été effectuée pour bien

cerner le sujet et en particulier pour mettre en évidence les différentes données anatomo-

pathogéniques, retrouvées dans la littérature, concernant la pubalgie et le syndrome de

déconditionnement à l’effort. Aussi, une présentation du cas clinique servant de support à ce

mémoire est décrite. Ensuite, une analyse des compétences, rôles et spécificités du MK et du

professeur APA, ainsi que l’établissement d’un protocole de réathlétisation en vue d’un retour sur le

terrain permettent d’apporter les éléments nécessaires à la discussion dans laquelle la réponse à la

problématique posée est développée.

II. Revue de littérature

2.1 Rappels anatomiques

La ceinture pelvienne est la base du tronc et constitue un anneau ostéo articulaire fermé

constitué des 2 os iliaques ainsi que du sacrum, avec 3 articulations dont 2 sacro iliaques et

l’amphiarthrose qu’est la symphyse pubienne [2]. Celle-ci est recouverte d'une fine couche de

cartilage hyalin dont les 2 berges sont unies entre elles par un fibrocartilage, les surfaces articulaires

sont elliptiques, obliquement d’avant en arrière et de dehors en dedans, leur grand axe forme un

angle de 30° par rapport à l’horizontale. Elle est renforcée par un manchon fibreux périphérique

constitué par 4 ligaments (les ligaments antérieur, postérieur, supérieur et arqué) et également par

un ligament interosseux [6] [7].

4

Cette région est incluse dans le complexe lombo-pelvi- fémoral, c’est pourquoi la ceinture pelvienne

constitue un carrefour où les forces qui s’exercent sur le rachis se transmettent vers les membres

inférieurs. Les mouvements de chaque partie de ce complexe sont étroitement intriqués, e ntrainant

fréquemment des compensations. La transmission et le trajet des forces se fait grâce à une

organisation trabéculaire de l’os, permettant une conduction de ces contraintes dans l’anneau

pelvien [2].

La région pubienne est le lieu d'insertion de 2 groupes musculaires : paroi abdominale antéro

latérale et adducteurs de la cuisse [6][2][4][8]:

-Les muscles de la paroi abdominale : dont le muscle droit de l'abdomen, le muscle

pyramidal (inconstant) et les muscles obliques externes et internes de l'abdo men et le transverse de

l’abdomen.

- Les muscles adducteurs de la hanche sont constitués par l'obturateur externe, le muscle

gracile, le pectiné, les petit, moyen et grand adducteurs.

Le canal inguinal [2] [8] est un interstice entre les éléments de la paroi abdominale antéro latérale, il

n’est constitué que par des éléments aponévrotiques et musculaires. Long de 5cm il est situé dans la

région inguinale au dessous de la partie interne de l’arcade crurale, il est oblique en bas en dedans et

en avant, il présente 4 parois :

- Paroi ant, oblique externe

- Paroi sup bord inf. du transverse et de l’oblique interne formant le tendon conjoint passant

en pont au dessus du cordon spermatique

- Paroi post formée par le fascia transversalis

- Paroi inférieure constituée du ligament inguinal

2.2 La pubalgie du sportif

La pubalgie est une pathologie connue du grand public de part l’attention que lui porte les

médias, en particulier dans le monde du football, sport le plus incriminé dans l’apparition de

douleurs au niveau pubien chez les professionnels, mais aussi les amateurs. En effet, la pubalgie est

une des rares pathologies rencontrée uniquement chez le sportif à partir de 2 à 3 séances

d’entrainement par semaine [4]. Les sports concernés par cette pathologie, se pratiquent en

5

exécutant des mouvements comme le tacle, les coups de pieds, le shoot, les phases rapides

d’accélérations et de freinage, changements brutaux de direction, les contre-pieds. La pubalgie se

retrouve essentiellement dans le football, le rugby, la course à pied, le hockey sur glace et le tennis

[2]. Touche les sportifs aux extrêmes de leur carrière entre 17-18ans et 30-35ans

Dans 70% des cas la douleur apparait de façon progressive sans signe de traumatisme précis,

généralement à la fin d’un entrainement ou d’un match, débutant d’abord par une gène puis allant

en s’accentuant, et cédant au repos. Parfois (30% des cas) le début est brutal avec notion de

traumatisme déclenchant des phénomènes douloureux, ce traumatisme est lié souvent à un

changement brusque de direction, un mouvement forcé en adduction rotation externe (travail

brusque en excentrique des adducteurs), ou encore frappe de balle. Il s’agit de douleurs inguinales

unilatérales survenant à l’effort, vers l’abdomen, vers la face antéro interne de la cuisse, vers les

testicules et le périnée. Le sportif ressent douleur et raideurs de la région pelvienne en début et fin

d’entrainement ainsi que le matin au lever. La douleur est augmentée par la toux, la défécation,

l’appui unipodal, l’accélération [4] [9] [10].

Il a été remarqué que cette pathologie intéressait un morphotype particulier augmentant les

contraintes mécaniques sur la région pelvienne, celui-ci est bréviligne en hyperlordose lombaire, en

antéversion pelvienne [11], avec des obliques hypotoniques, des adducteurs puissants et des Ischio-

jambiers rétractés. Aussi, il a été remarqué une diminution significative des amplitudes en rotation

médiale et latérale de hanche [10]. Au niveau abdominal, le bilan retrouve parfois, dans le cas de

pathologie parieto-abdominale, le signe de Malgaigne correspondant à une voussure au dessus de

l’arcade crurale à la manœuvre de Valsalva (contraction abdominale à glotte fermée) [4].

Malgré sa connaissance au niveau du grand public et une incidence élevée dans certains sports, la

pubalgie est une pathologie dont l’origine est encore mal connue, même si de nombreux auteurs

s’accordent sur de nombreux points.

Des tentatives de classification des étiologies, de la pubalgie chez le sportif, ont été décrites, celle

que l’on retrouve le plus dans la littérature est celle de BOUVARD et al. [4] :

- Insuffisance pariéto-abdominale

- Arthropathie symphysaire pubienne

- Tendinopathie des adducteurs

- Tendinopathie d’insertions des grands droits de l’abdomen

6

De nombreuses études ont montré que dans le cas de pubalgie du sportif, on retrouvait

régulièrement des souffrances musculo-tendineuses (moyen adducteur, gracile et droit de

l’abdomen), lésions/faiblesse du canal inguinal, lésions au niveau de la symphyse. Généralement,

on retrouve à l’examen, voire durant l’intervention chirurgicale, une corrélation e ntre ces différents

symptômes [12].

La pubalgie chez le sportif, présente des facteurs, dans son installation, d’origines

extrinsèques et intrinsèques.

Le principal facteur extrinsèque est le surmenage mécanique du carrefour inguino pubien par

excès d’activité physique, et de mouvements incriminés (tacles, shoot…). Aussi, plus le niveau

professionnel est élevé, plus les calendriers de match sont chargés. Un changement de catégorie, de

club, d’entraineur, de préparateur, de surface peuvent être à l’origine du déclenchement de douleurs

au niveau pubien [4]. Une étude épidémiologique française [13] a également montré que l’incidence

des blessures chez le footballeur variait tout le long d’une saison avec des pics de recrudescence

durant la phase estivale de préparation, mais également au mois de novembre, et de février à avril.

Ces facteurs extrinsèques sont en grande partie à l’origine des tendinopathies aux niveaux de

l’insertion des grands droits, mais également au niveau des adducteurs très sollicités en appui

unipodal, dans la conduite de balle, et dans les changements brutaux de direction, avec une

composante lésionnelle importante lors de sollicitations excentriques, pendant le match.

Le facteur intrinsèque qui est largement cité sans la littérature, est le dérèglement musculaire

entre une musculature hypotonique au niveau abdominal et une musculature puissante et rétractée

des membres inférieurs, cela serait le facteur principal entrainant par la suite des dérèglements au

niveau postural et articulaire.

La symphyse pubienne est un carrefour ostéo-musculaire solidarisé par les muscles du tronc

et ceux des membres inférieurs et où s’exercent des contraintes transférées entre le rachis et les

membres inférieurs [9]. Lors de toute activité physique, il est important que le bassin soit stabilisé,

surtout dans les sports en charge et dont l’appui unipodal est fréquent. Cela permet d’une part une

meilleure stabilité durant la course, une gestuelle efficace (par exemple shoot au football, rugby…),

et d’autre part pour limite les contraintes excessives au niveau symphysaire. En effet, la symphyse

pubienne, lors de certains mouvements plus ou moins violents, est soumise à différentes forces [4]

[7]. Les principales contraintes sont celles en distraction et rotation lors de l’appui unipodal et en

particulier lors du shoot et du tacle. Aussi, lors de chutes, les contraintes se font en compression.

Des contraintes excessives peuvent entrainer des lésions du fibrocartilage, des érosions osseuses

7

avec géodes (observables à la radiographie), œdème osseux avec inflammation, ces signes

articulaires sont retrouvés lorsqu’une pubalgie est associée à une ostéo-arthropathie pubienne, mais

son observation radiologique n’a pas forcément de retentissement dans la clinique [7].

A l’état non pathologique, les différents éléments anatomiques (osseux, musculaires,

aponévrotiques, articulaires) et en particulier la sangle abdominale et muscles de la cuisse,

permettent de stabiliser et d’équilibrer les contraintes au niveau symphysaire. Le syndrome

pubalgique est lié à la rupture de cet équilibre musculo-articulaire au niveau de la jonction entre le

rachis et les membres inférieurs [4].

Dans l’activité physique, le contrôle des différents mouvements de la hanche implique une

co-contraction synergique de la paroi abdominale ainsi que des fessiers, des ischio-jambiers et des

adducteurs, pour permettre de contrôler en permanence la bascule du bassin et la position du rachis

lombo-sacré, permettant un mouvement de meilleure qualité. Une faiblesse de ces muscles ou un

défaut d’endurance de ces muscles provoquent une instabilité fonctionnelle et un surmenage des

différentes structures, mais également des modifications posturales.

La pubalgie étant un syndrome de surmenage du complexe inguino-pubien, il est aisé de

comprendre l’incidence des tendinopathies au niveau des adducteurs, puisque si l’on prend

l’exemple du football, ces muscles sont constamment sollicités, dans l’équilibre unipodal, la

conduite de balle, les changements de directions, les accélérations… Cependant, il a été montré

qu’un ratio force des adducteurs sur celle des abducteurs de hanche inférieur à 80%, était un facteur

de risque d’apparition de tendinopathies au niveau des adducteurs [14]. A l’inverse, un déficit des

rotateurs latéraux et abducteurs de hanches, entrainent une hypertonie et rétraction entrainant des

réactions inflammatoires au niveau des insertions des adducteurs [9] [15].

L’atteinte des adducteurs concerne surtout la couche superficielle constituée du gracile, du

pectiné et du moyen adducteur, celui-ci possède son insertion proximale au niveau du pubis, mais se

confond avec des éléments fibreux provenant de la musculature abdominale, il y a donc une

continuité entre la musculature abdominale et celle des adducteurs, d’où la présence régulièrement

retrouvée, des différentes formes chez le même individu atteint [9].

La faiblesse des obliques et du droit de l’abdomen permettant la flexion du tronc mais

surtout ici le contrôle de la rétroversion, rend compte régulièrement d’un morphotype en

antéversion pelvienne et hyperlordose [9]. Plusieurs études, dans la littérature, ont montré par

8

expérimentation sur cadavres que la variation du degré de bascule du bassin, tout en mesurant la

pression au niveau de la symphyse pubienne, faisait varier considérablement les contraintes

symphysaires [11]. Il semblerait aussi que l’antéversion provoque la décoaptation de l’articulation

symphysaire augmentant la sensibilité car augmentant la possibilité d’amplitude des forces de

cisaillements [16].

Une faiblesse de l’oblique externe et du transverse de l’abdomen est à l’origine des douleurs

inguinales rencontrées dans les formes pariéto-abdominales. En effet, cette faiblesse rend moins

résistant le mur postérieur du canal inguinal, dans lequel passe le cordon spermatique chez

l’homme, et constitue une zone de faiblesse lors d’augmentation de la pression intra abdominale

lors de l’effort. En effet c’est le transverse de l’abdomen qui permet la contention des viscères dans

le péritoine, cette fonction étant diminuée, les viscères créent une déhiscence au niveau du canal

inguinal comprimant plus qu’à la normale le cordon spermatique à l’origine de douleurs à l’effort

[12]. En lien avec l’observation précédente, une étude a montré que chez des sujets pubalgiques, la

contraction réflexe du transverse de l’abdomen (feed- forward) lors de mouvements réalisés par le

membre inférieur, était retardée par rapport à celle réalisée plus précocement chez des individus

sans antécédents de pubalgie [17].

Le point de départ de cette pathologie complexe, reste actuellement peu clair devant le grand

nombre de causes et de formes possibles.

2.3 Indications chirurgicales

L’indication chirurgicale est généralement posée après un traitement conservateur associant

traitements médical et kinésithérapique bien conduits depuis 3 mois [4], mais l’intervention

nécessite un bilan poussé avec différents bilans para-cliniques : Radiographie du bassin pour

visualiser d’éventuelles malformations osseuses, IRM pour affiner le diagnostic peut permettre de

faire apparaitre une tendinopathie, un œdème osseux, la protrusion inguinale, [18], test par bloc

anesthésique ilio- inguinal et ilio-hypogastrique permettant d’impliquer le canal inguinal dans le

tableau de la pubalgie [19], éventuellement un examen biologique pour objectiver une

inflammation, l’échographie peut aussi être effectuée pour visualiser la protrusion (voire hernie)

inguinale en y associant la manœuvre de Valsalva ou encore une tendinopathie des adducteurs.

9

Les examens complémentaires (imageries, examen biologiques) permettent d’effectuer un

diagnostic différentiel et d’écarter certaines pathologies (comme, les pathologies rhumatismales, les

infections, les fractures de fatigue).

2.4 Syndrome de désadaptation à l’effort

Nombre d’études montrent une diminution des capacités aérobies ainsi que musculaires liées

à un arrêt de la pratique sportive. Le syndrome de désadaptation à l’effort ou en anglais : detraining

correspond à une perte partielle ou complète des adaptations anatomiques, physiologiques et

métaboliques induites par l’entraînement, conséquence d’une réduction ou d’un arrêt de

l’entraînement [20].Les mécanismes expliquant la diminution des capacités sont nombreux et

touchent en particulier le système cardio-respiratoire et circulatoire, ainsi que l’activité musculaire.

Les effets cardio-respiratoires et circulatoires [20] [21]

La diminution de la capacité aérobie est directement corrélée à la diminution du volume

sanguin et plasmatique, en effet suite à l’arrêt de l’entrainement le corps produit moins de

catécholamines ainsi que de protéines sanguines entrainant une diminution d u volume plasmatique

et donc sanguin pouvant atteindre 12% au bout de 4 semaines. Cette diminution est également à

l’origine d’une augmentation de la viscosité du sang et donc de la résistance à l’intérieur des

vaisseaux et pour finir participe à un retour veineux moins efficace.

Au niveau du cœur une diminution du volume sanguin, provoque un volume télé diastolique

diminué engendrant lors de la systole, une diminution également du volume d’éjection systolique

maximale d’environs 17% à 3 semaines et donc une diminution du débit cardiaque maximal

pouvant atteindre 8% à 3 semaines, mais aussi une légère augmentation de la fréquence cardiaque

maximale de 5 à 10%. Au niveau pulmonaire, il a été montré une diminution du volume ventilatoire

maximal à 3mois de 11%.

Enfin directement liée à la diminution de débit cardiaque et à la diminution du volume

ventilatoire maximal, une diminution de la consommation d’O2 est observable et objectivable grâce

10

à l’étude la VO2Max qui diminue progressivement lors des 8 premières semaines d’arrêt sportif

puis se stabilise en suite. Des études ont montrés qu’après 3 semaines, une diminution de la

VO2Max entre 5 et 10% est notée pouvant atteindre 20% à 3 mois.

• Les modifications métaboliques et musculaires [20] [21].

Au niveau métabolique, une diminution notable et significative de la capacité

mitochondriale de production d’ATP est observable, en lien avec la diminution rapide du pouvoir

des enzymes oxydatives mitochondriales ainsi qu’à la diminution d’activité des enzymes

glycolytiques (nécessaire à l’hydrolyse du glucose nécessaire à la production d’ATP). Aussi un

déséquilibre acido-basique est observé, car le muscle conserve plus longtemps, en pratique, sa

capacité anaérobie que sa capacité aérobie. Cela est dû au fait de la diminution d’activité des

différentes enzymes mitochondriales. Le sujet désentrainé va plus rapidement arriver à son seuil

ventilatoire et devoir utiliser son métabolisme anaérobie d’où une accumulation plus précoce des

lactates sanguins démontrant une diminution du seuil lactique.

Egalement, une diminution des taux de glycogène musculaire est notée pouvant atteindre 20% après

4 semaines chez l’athlète, cela est dû à une diminution de la sensibilité à l’insuline

Au niveau musculaire, l’arrêt de l’entrainement provoque une diminution de la densité

capillaire atteignant 6% au bout de 2 semaines. Un arrêt de plusieurs semaines va également

entrainer des modifications des proportions au niveau des fibres lentes et phasique en fonction du

sport pratiqué et donc des diminutions de force et endurance des différents types de fibres.

III. Présentation du cas clinique.

3.1 Anamnèse

Présentation du patient

Mr. D, âgé de 18 ans, célibataire, a été admis au CMRRF de Kerpape le 03/08/10 en

hospitalisation de jour, pour rééducation d’une pubalgie opérée le 27/07/10 à l’hôpital de la Pitié

Salpêtrière à Paris où également le bilan de cette pathologie avait été établi.

11

Mr. D est un jeune joueur de football du FC Lorient depuis 2 ans, et actuellement en centre

de formation, il fait parti de l’équipe de réserve de ce club et participe aux championnats de

catégorie CFA. Au centre de formation, les journées de Mr. D sont organisées entre 4h

d’entrainement ainsi que 4h de cours du lundi au vendredi, en effet il vient de passer un CAP

logistique et entreprend d’entrer en septembre prochain en 1 ière STG. Il faut aussi noter que

quasiment chaque weekend, avant sa blessure, il participait à un match de championnat.

Il habite à la périphérie du centre de Lorient dans un immeuble avec ascenseur, et il est

amené au CMRRF de Kerpape en taxi.

Histoire de la maladie

Durant le courant de la dernière saison de championnat, Mr. D a commencé à ressentir des douleurs,

brutalement au niveau du pubis, ainsi qu’aux adducteurs. D’abord, l’effet du repos soulageait la

douleur puis, progressivement, une installation des douleurs s’est fait ressentir avec une

prédominance du coté gauche entrainant une impossibilité de continuer les entrainements ainsi que

les matchs. Malgré le repos, les anti- inflammatoires non stéroïdiens, la prise en charge par le

masseur kinésithérapeute du club, puis ensuite les infiltrations au niveau des tendons des

adducteurs. Les symptômes ne s’améliorant pas, il est envoyé à l’hôpital de la Pitié Salpêtrière à

Paris où il a été examiné et où a été décidé une intervention chirurgicale.

Projet et attentes du patient

Mr. D étant en centre de formation du FC Lorient club de ligue 1, son attente principale est

de retourné au plus vite aux entrainements ainsi que sur le terrain. En effet, c’est sur le terrain que le

footballeur est observé, et éventuellement recruté. L’importance d’une récupération rapide est donc

déterminante pour son avenir professionnel. De plus, avant l’apparition des symptômes, Mr. D était

considéré comme semi-professionnel, il bénéficiait d’un salaire mensuel ainsi que des primes (de

but, de match…) assez importantes malgré son jeune âge. Depuis le mois d’avril, Mr. D ne

participant plus aux entrainements ni aux matchs, son statut est passé de semi professionnel à

amateur diminuant considérablement ses revenus.

3.2 Bilans médicaux

12

Antécédents médico-chirurgicaux

Présence d’une hernie ombilicale ancienne mais peu symptomatique non opérée. Entorse bénigne

de la cheville durant la saison 2009-2010.

Traitement chirurgical

Opération effectuée à la Pitié Salpêtrière consistant en une ténotomie bilatérale des tendons des

longs adducteurs, associée à une cure d’hernie inguinale par la méthode de Lichtenstein, ainsi que à

une cure d’hernie ombilicale. Sous anesthésie générale

Ténotomie bilatérale [22] [Annexe n°2] : l’intervention se déroule avec le patient en

décubitus, avec hanche à 90° de flexion et en abduction maximale pour bien visualiser et

différencier le tendon du moyen adducteur de celui du muscle gracile. D’abord, l’incision se fait

dans l’axe du moyen adducteur, puis la ténotomie est effectuée au ras du pubis, ensuite, la fermeture

est faite plan par plan sur drainage aspiratif. Cette intervention est effectuée selon le même procédé

de l’autre coté.

L’intervention de Lichtenstein [23] [Annexe n°3] : Cette technique permet de renforcer le

mur postérieur du canal inguinal grâce à la pose d’une prothèse. L'incision cutanée correspond à la

bissectrice de l'angle formé par 2 droites : (tubercule pubien-EIAS et tubercule pubien-bord externe

du muscle grand droit). Elle débute au tubercule pubien et mesure en moyenne 7 cm.

Après hémostase soigneuse par ligature des veines du tissu sous cutané, l'aponévrose du muscle

oblique externe de l'abdomen est incisée jusqu'à l'orifice inguinal superficiel. Un écarteur auto-

statique assure une bonne exposition du champ opératoire. La libération du cordon spermatique

permet de visualiser la paroi postérieure du canal inguinal constitué par le fascia transversalis.

L'aponévrose du muscle oblique externe est séparée du tendon conjoint sur une distance d'environ 3

cm pour préparer le positionnement de la prothèse.

Le fascia transversalis est remis en tension par plicature du fil (surjet). Cette mise en tension

du fascia transversalis facilite le positionnement et la fixation de la prothèse qui est un voile de

tissu en polypropylène. Elle est fixée par des points de surjet au niveau du tendon conjoint et de

l’arcade crurale. Les 2 extrémités externes sont solidarisées entre elles en enserrant le cordon.

L'aponévrose du muscle oblique externe puis le fascia superfic ialis sont refermés en avant du

cordon par des surjets de fil à résorption lente.

13

Traitements médicamenteux

A l’arrivée dans le service, Mr. D est sous traitement médicamenteux antalgique avec du

Doliprane© 1g 4 fois par jour ainsi que du Monoalgic© LP100 le soir.

3.3 Bilans kinésithérapiques de début de prise en charge

Déficiences de structures et de fonctions

A l’arrivée dans le service de traumatologie-rhumatologie de Kerpape à 3 jours de

l’intervention, Mr.D a coté sa douleur à 4 sur l’EVA.

Les douleurs sont de types mécaniques réveillées essentiellement à la palpation et lors de

mouvements brusques et se localisent dans les fosses iliaques ainsi qu’au niveau des adducteurs

avec une prédominance du coté droit. On note également des douleurs à la contraction de la paroi

abdominale, lors de certains transferts, durant les premiers jours suivants l’opération.

L’examen cutané-trophique et vasculaire montre une cicatrice propre, avec des fils en place,

et ne présentant pas de suintement. Aucun œdème ni d’hématome n’est visible. Aucun trouble de la

sensibilité n’est a noté.

Au niveau articulaire, Mr.D présente des limitations en particulier en abduction et en

extension, en rapport avec la cicatrice et des douleurs dues à l’intervention, avec une prédominance

du coté droit. La palpation retrouve des contractures au niveau médial des 2 cuisses.

Limitation d’activité

La douleur semble être le facteur à prendre particulièrement en compte puisqu’elle est à

l’origine des limitations d’amplitude au niveau de la hanche, en extension, flexion et abduction.

Restriction de participation

Mr. D ne peut toujours pas retourner sur le terrain pour l’entraînement de foot. Mr. D n’a

aucun problème pour effectuer ses AVQ ainsi que ses loisirs.

14

3.4 Diagnostic Kinésithérapique

Mr. D, 18ans, footballeur semi professionnel en centre de formation du Football Club de

Lorient, est arrêté depuis 5 mois durant lesquels il n’a pu effectuer aucun entraînement ni match

pour cause de pubalgie. L’intervention chirurgicale réalisée récemment est à l’origine de douleurs

post opératoires diminuant rapidement. L’arrêt sportif supérieur à 3 mois laisse sous entendre un

désentrainement à l’effort notable au niveau des systèmes neuro-musculaire ainsi que cardio

pulmonaire. Cela engendre des restrictions de participation puisque Mr. D ne peut retourner

s’entrainer avec son club ni participer aux matchs de championnat. Ces restrictions de participation

sont à prendre en compte dans la rééducation car le fait de ne pas participer aux matchs peut avoir

des influences sur son éventuelle future carrière professionnelle.

3.5 Principes de rééducation

- Application de la règle de non douleur.

- Respect des consignes médico-chirurgicales.

- Respect de la fatigabilité.

- Encourager et motiver le patient.

- Travail en progression, de la course musculaire, de la résistance, de la vitesse.

- Respect de temps de repos.

3.6 Objectifs de la rééducation

- Mobilisation de l’articulation de hanche

- Etirement des adducteurs

15

- Travail en excentrique des adducteurs

- Massage antalgique et décontracturant

- Réentrainement à l’effort

- Travail de renforcement du plan abdominal

- Travail proprioceptif

- Education thérapeutique

_

IV. Proposition d’un protocole de rééducation en phase de

réathlétisation

4.1 La réathlétisation, une nécessité chez le sportif

Pour les sportifs professionnels opérés, généralement la prise en charge post’opératoire est

effectuée dans le centre d’entrainement du club sous la direction du préparateur physique, de

l’entraineur et du staff médical. La prise en charge au sein du club peut se faire plus précisément en

fonction de chaque joueur et de leur capacité, en fonction de la durée d’arrêt et de la pathologie.

Mais l’opération de la pubalgie peut également être prescrite chez des sportifs de niveau amateur

inférieur, la prise en charge est différente. En effet les clubs amateurs ne possèdent pas forcément

de kinésithérapeute attitré, ni de préparateur physique. Souvent l’entraineur assume le rôle de

préparateur physique.

D’après la littérature, il est nécessaire d’envisager un travail spécifique de

reconditionnement dès 10 jours sans activité physique, et la désadaptation est complète à partir de 3

mois. Cette phase de réadaptation est souvent sous estimée voire oubliée, en particulier dans les

clubs amateurs où la prise en charge individuelle n’est pas possible. Elle se fait généralement dans

ces clubs, avec l’ensemble du groupe avec réintégration aux entrainements sans préparation

adéquate [20].

Or cette phase est une période à risque de récidive car le sportif sans préparation, va

soumettre sa cicatrice à des contraintes auxquelles elle n’est pas préparée. Il peut aussi se produire

16

des compensations dues à des modifications posturales, à des attitudes antalgiques pouvant être à

l’origine d’apparition de nouvelles pathologies.

Cette phase est également importante dans la reprise de confiance en soi, en retrouvant les repères

sur le terrain, les gestes techniques, les appuis, les trajectoires de balles, mais aussi surtout toutes

ses capacités métaboliques nécessaires à la pratique du football. Elle est également importante pour

le profil psychologique du sportif, dont la blessure est vécue comme une exclusion de l’équipe, et

pouvant comme dans ce cas avoir des répercussions sur la carrière sportive.

Dans le cas de la pubalgie opérée, la littérature ne propose aucun protocole adapté, nous

allons ici tenter de déterminer un protocole adapté en fonction des données anatomo-pathogéniques

décrites dans la littérature. Nous décrirons un protocole, appliqué à M.D, dans le but de retourner

sur le terrain le plus rapidement possible et avec des capacités optimales. Ce protocole portera sur 2

objectifs :

- Un objectif à visée de reconditionnement à l’effort, préparation physique et travail du geste

sportif

- Un objectif curatif et préventif

Les enjeux de la réathlétisation en vue d’un retour sur le terrain sont importants pour

redonner les capacités antérieures du sportif, et éviter les récidives. Cette phase de

reconditionnement doit allier un suivi rigoureux avec un temps limité en raison des pressions

exercées par le monde du football sur le sportif professionnel.

Nous considérerons le début de la phase de reconditionnement, à partir de l’absence de

signes fonctionnels et cliniques d’inflammation, de douleur consécutive à l’intervention

chirurgicale. Soit à environ 1 mois de l’intervention, à partir duquel, la rééducation va s’intensifier.

4.2 Compétences, rôles, spécificités de L’APA, du Kiné

4.2.1 Le professeur en Activités Physiques Adaptées (APA)

4.2.1.1 Définition

L’activité physique adaptée est définie par l’ensemble des activités physiques dispensées à

des personnes ayant des besoins spécifiques, contribuant à diminuer la déficience au niveau

17

fonctionnel et le handicap. Le professionnel a pour vocation de participer à la conception, la

conduite et l’évaluation de programmes de Réadaptation et d’Intégration par l’Activité Physique

Adaptée auprès de groupes de personnes relevant des catégories suivantes : troubles fonctionnels et

métaboliques, troubles sensoriels et moteurs, troubles du comportement et de la personnalité,

déficiences intellectuelles, inadaptation sociale, troubles liés au vieillissement [24]. Il inscrit son

action dans un cadre de rééducation pluridisciplinaire, sous forme d’activités physiques adaptées à

chaque patient et à leurs objectifs [25] [24].

4.2.1.2 Rôle

Le professeur APA conçoit, planifie, supervise et évalue des programmes de santé par l’activité

physique adaptée. Ces programmes sont généralement destinés à un public présentant une maladie,

situation de handicap, déficience intellectuelle, ou encore âgée. Il occupe une fonction de cadre (si il

possède un niveau Master 2) dans une structure (secteur privé, public, associatif, organisations) de

prévention, réhabilitation, de réadaptation, de réinsertion, de rééducation, et peut diriger une équipe

composée de professeurs APA (licence). L’objectif des APA est d’améliorer l'état de santé,

l’autonomie, la qualité de vie et la participation sociale des usagers. Leur action peut prendre

différentes formes [26] :

- développement de la condition physique (réentraînement à l'effort et renforcement

musculaire)

- éducation physique et sportive spécialisée

- éducation à la santé (prévention notamment)

- animation d'activités physiques et sportives adaptées

4.2.1.3 La formation

Elle aboutit à un diplôme national avec la mention licence STAPS (BAC+3) en activités

physiques adaptées et santé. Cette mention de Licence est organisée comme suit [26] [27] :

Durant les quatre premiers semestres (L1 et L2), un tronc commun, avec essentiellement des

enseignements en sciences de la vie (anatomie, physiologie,…), en sciences humaines et sociales,

en activités physiques et sportives (avec pratiques de différents sports) et théorie à propos de la

physiologie du sport (métabolisme, renforcement musculaire, étirements, prévention) sont proposés.

La spécialisation progressive, en particulier à partir des semestres 3 et 4 durant lesquels, les

enseignements fondamentaux sont poursuivis et auxquels s’ajoute une unité d’enseignement

18

préprofessionnel en accord avec la licence APA (théorisation de l’intervention des APA, histoire du

sport et handicap, étude du système nerveux, biomécanique du mouvement et traumatologie) avec

un stage obligatoire.

Spécialisation accrue au cours des deux derniers semestres (L3), conduisant à l'obtention de la

Licence STAPS avec l'une des mentions APAS, durant lesquels il y a continuité des enseignements

scientifiques des et activités sportives, et avec une orientation préprofessionnelle avec analyse des

handicaps et incapacités, connaissance des différents milieux et publics, nutrition, planification,

programmes de prise en charge, 2 stages de 2 semaines sont également obligatoires.

4.2.1.4 Compétences [24] :

1 - Participer à la conception de projet

2- Concevoir et organiser des programmes

3- Conduire et évaluer des programmes

4- Participer au pilotage du projet

4.2.1.5 Législation

Le professeur APA possède un diplôme national ainsi que des compétences, des domaines et

secteurs d’activité ainsi que les types d’emploi répertoriés dans le RNCP [24] (Répertoire National

des Certifications Professionnelles), l’inscription du diplôme (licence ou master STAPS Activité

Physique Adaptée, Activités Physique et Santé) au RNCP se fait après étude du dossier par la CNCP

(Commission Nationale des Certifications Professionnelles) la demande est ensuite transmise au

Premier Ministre qui prononce les arrêtés.

4.2.2 Le Masseur-kinésithérapeute

4.2.2.1 Définition

Art. 1er : La Masso-kinésithérapie consiste en des actes réalisés de façon manuelle ou

instrumentale, notamment à des fins de rééducation, qui ont pour but de prévenir l’altération des

19

capacités fonctionnelles, de concourir à leur maintien et, lorsqu’elles sont altérées, de les rétablir ou

d’y suppléer. Ils sont adaptés à l’évolution des sciences et des techniques [28].

4.2.2.2 Formation [29]

Elle se déroule sur trois ans et alterne des périodes de formation théorique et pratique à

l'IFMK et des périodes de formation clinique sur des terrains de stage agréés par le directeur de

l'Institut. La formation théorique se divise en 2 cycles [Annexe n°4]. Les Stages Cliniques se

répartissent sur 6 stages à temps complet en milieux hospitaliers, centres de rééducation, pôles

sportifs de haut niveau et en cabinets libéraux.

Le Diplôme d'Etat est décerné par un jury présidé par la DRJSCS, organisé par le Préfet de Région

et comportant une épreuve orale de soutenance du travail écrit.

4.2.2.3 Compétences [30]

Tirées du projet de réforme de la réingénierie du diplôme des MK, mais actuellement c’est la

Nomenclature Générale des Actes Professionnels des MK qui est en vigueur [31].

1 - Elaborer un diagnostic en kinésithérapie

2 - Concevoir et conduire un projet d’intervention en kinésithérapie.

3 - Mettre en œuvre les activités de rééducation, de réadaptation de réinsertion et de réhabilitation

dans le domaine de la kinésithérapie

4 - Concevoir et conduire une démarche de conseil, d’éducation, de prévention et dépistage en

kinésithérapie et en santé publique

5 - Conduire une relation dans un contexte d’intervention kinésithérapique

6 - Analyser et améliorer sa pratique professionnelle

7 - Rechercher et traiter des données scientifiques et/ou professionnelles

20

8 - Gérer une structure et ses ressources

9 - Coordonner des activités de santé et coopérer avec des professionnels de santé

10 - Informer et former des professionnels et des personnes en formation

4.2.2.4 Législation

Les détails de la formation et des modalités du diplôme d’Etat sont régies par le décre t n°89-

633 du 5 septembre 1989. Le décret n° 2000-577 du 27 juin 2000, relatif aux actes professionnels et

à l’exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute [28], définit la Masso-kinésithérapie,

décrit les domaines d’application de la profession et les différentes actions pouvant être mise nt en

place. Aussi, le MK est qualifié de professionnel de santé selon le Titre II, du Livre III dans la 4 ième

Partie du Code de la Santé Publique. Le MK possède un diplôme d’Etat dont le programme d’étude

est validé par le ministère de la santé et celui de l’éducation national et de l’enseignement supérieur.

Le MK est inscrit au Registre Partagé des Professionnels de Santé (RPPS) [32].

L’Ordre des masseurs kinésithérapeutes est une structure de droit privé ayant une mission de

service public. L’Ordre des Masseurs Kinésithérapeutes a été institué par la loi de santé publique du

9 Août 2004. Il régit les rapports entre les professionnels et leurs patients et entre les professionnels

eux-mêmes. Il élabore le code de déontologie de la profession et il est mandaté pour faire respecter

les règles instaurées et pour cette raison doté d’un pouvoir de justice. En lien avec la Ha ute Autorité

de Santé (HAS), l’Ordre à la mission d’organiser des actions d’évaluation des pratiques

professionnelles (EPP), et chargé de diffuser les règles de bonnes pratiques professionnelles [33].

4.2.3 Synthèse

Le professeur APA, comme le MK travaillent sur prescription médicale, et ont pour buts

communs, envers le patient, une amélioration ou une préservation de l’état de santé, des capacités

fonctionnelles, ainsi que de prévenir leur altération. Au niveau de la santé publique, leur statut est

différent. En effet, comme nous l’avons vu, le MK est d’après le code de Santé Publique, considéré

comme professionnel de santé paramédical. Contrairement au professeur APA qui ne l’est pas,

néanmoins, il peut être qualifié, selon la définition de l’OMS [34], comme ‘’Professionnels de

21

domaines associés à la santé’’ correspondant à tous les prestataires de soins travaillant en dehors du

système de santé mais proposant des services qui ont un impact sur la santé.

Un professionnel de santé correspond à une personne qui exerce une profession de santé et

dont les compétences l'amènent à traiter ou soigner des malades, ou encore à contribuer au maintien

ou à l'amélioration de l'état de santé des patients. D’après ces définitions, on peut dire que le

professeur APA ne peut prodiguer de soins au sens législatif, et pratique une discipline intervenant

en complément des soins en matière de rééducation ou autres.

4.3 Protocole de Rééducation en phase de

réathlétisation

Réentrainement à l’effort :

Pour proposer un programme de réentrainement à l’effort, il est intéressant de calculer la

VMA (Vitesse Maximale Aérobie) correspondant à la vitesse à partir de laquelle le patient utilise le

maximum d’oxygène, c'est-à-dire atteint sa VO2 max. Pour évaluer la VMA du patient on peut

utiliser le test de Léger-Boucher : on demande au patient de courir sur tapis roulant à une vitesse

progressive, le test commençant à 8km/h, sous contrôle d’un cardiofréquence-mètre. Par palier de 2

minutes, la vitesse est augmentée de 1 km/h. Le dernier palier effectué entièrement permet de

définir la VMA, ainsi que la fréquence cardiaque correspondante que l’on nommera FC max [36].

La distance moyenne parcourue par un joueur, durant un match, est de 10 à 13km, cette distance

évoluant en fonction du poste occupé par le joueur sur le terrain [20]. Il a été également montré que

70% du temps de match, le joueur consomme un volume d’oxygène d’environ 70% de sa VO2max

d’où une utilisation prédominante de la filière aérobie. Lors d’un match, un joueur effectue entre

150 et 250 actions intense et brèves à titre d’accélérations, shoots, due ls, dribbles, sprints (60 à 70

par match avec une distance moyenne de 15 à 17 mètres) de 2 à 3secondes [37]. Lorsque ces efforts

dépassent 1 seconde, la filière anaérobie alactique (utilisation de la créatine-phosphate comme

substrat énergétique) est complémentée par la filière anaérobie lactique (utilisation du glycogène

comme substrat énergétique) pour produire de l’énergie, avec une augmentation progressive de la

lactatémie au cours du match [20].

22

La Créatine-phosphate se régénère à 80% lors de la première minute après l’action, la

régénération est dépendante de l’apport en oxygène et de la capacité capillaire du muscle, cette

régénération sera donc d’autant plus rapide que le potentiel aérobie sera important [20].

D’abord, à partir de J30 poursuite du développement de la capacité aérobie, mais à la place du

vélo, le patient est en course, on privilégie des efforts longs (supérieurs à 12minutes) avec des

intensités faibles c'est-à-dire à 50-60% de la FC max. La reprise de la course doit être progressive

donc on commence par 20min, puis à chaque séance on rajoute 5min. Jusqu’à J45. Le travail en

capacité aérobie est nécessaire en début de réentrainement car permet d’avoir un impact sur la

masse grasse et le développement de la qualité psychologique (renforcement de la volonté).

Ensuite alternance de travail alliant le développement de la capacité et de la puissance aérobie :

- Travail de la capacité aérob ie en efforts continus d’intensité moyenne permettant de

travailler entre les 2 seuils ventilatoires à 70-80% de la FC max durant 30min avec contrôle

des pulsations toutes les 5min.

- Travail de la puissance aérobie, plus spécifique du football, en travail de type intermittent

d’abord par intervalles longs avec 2 séries de 6min à 90% FC max suivi de 4 minutes de

récupération active à 60% de FC max. Puis travail intermittent à intervalles moyens type 5

fois 2min/2min voire courts par exemple 30/30sec. [36] [38]

Ces exercices de réentrainement à l’effort sont précédés d’un échauffement de 15minutes sur

ergocyclomètre ou en footing, et suivi d’une récupération active associée à des étirements. Ce

travail de réentrainement à l’effort se fera d’abord en course en ligne droite sur terrain plat, puis en

progression, course sur herbe, puis virage.

Renforcement musculaire global

Pour retourner sur le terrain, le patient doit avoir retrouvé toutes ses capacités musculaires

nécessaires à sa discipline pour être performant, ainsi que pour éviter les blessures. Un travail de

musculation des différents paramètres (vitesse, force, puissance) et différents modes de contraction

(excentrique, concentriques, isométriques) adaptés aux groupes musculaires doit être effectué. Le

renforcement musculaire se fera en particulier sur les membres inférieurs, mais un travail de

gainage et renforcement des membres supérieurs peuvent également y être associés.

23

Renforcement musculaire spécifique :

Renforcement des adducteurs :

Le patient ayant subi une ténotomie bilatérale du moyen adducteur en raison d’une

tendinopathie chronique nécessite un travail préventif au niveau musculaire dans le but de renforcer

ce groupe musculaire ainsi que de prévenir une rechute.

Pour rappel, sur le plan physiologique, le mode de contraction excentrique permet le

développement d’une tension supérieure à celle d’un effort concentrique pour une contraction

maximale. Aussi en excentrique, la position d’efficacité maximale se situe dans la course

musculaire externe, ainsi qu’en excentrique, l’augmentation de la vitesse de contraction voit

s’accroitre la tension développée [39]. Lorsque la force est maximale, on explique qu’elle soit

supérieure à celle d’une contraction concentrique, par le gain associé à la résistance à l’étirement

des tissus élastiques en parallèle (epimysium, endomysium, périmysium) et en série (tendon)

permettant de suppléer la force musculaire en transmettant une partie de la force passive (résistance

élastique) à l’os [40] [41].

L’exercice musculaire de type excentrique va être intéressant puisque va permettre des

adaptations structurelles à l’intérieur du muscle avec une augmentation de l’activité des ténoblastes

participant à l’accélération de la synthèse de collagène, de l’augmentation de la résistance des fibres

de collagène, sollicitation des fibres musculaires modifiant leur orientation dans le sens de la

sollicitation en traction. Enfin, il va permettre une augmentation du diamètre du tendon [41].

L’objectif du renforcement musculaire excentrique consiste à refamiliariser le patient avec le

développement des tensions excentriques élevées en fin de mouvement (course externe) en

particulier pour des muscles ayant une action frénatrice, comme les ischio-jambiers ou encore les

adducteurs (changement de direction, tacle…) [39].

Nous utilisons le protocole de Stanish [Annexe n°5] au niveau des adducteurs une fois que la

contraction concentrique et l’étirement sont indolores, se déroulant en 5 étapes à réaliser une fois

par jour [42] :

échauffement par des contractions musculaires statiques et concentriques permettant une

augmentation de la vascularisation locale. En effet, travail excentrique induit une hypoxie

tissulaire par diminution de la vascularisation locale.

étirements légers en tension active.

travail excentrique (3 séries de 10 répétitions), le patient est en décubitus genou tendu, le

thérapeute exerce une force excentrique dans le sens de l’abduction de hanche.

24

étirements passifs.

glaçage.

Ce protocole se fait en progression en fonction du ressenti de la douleur du patient, en modifiant la

vitesse ainsi que la résistance [Annexe n°6]

Le renforcement musculaire excentrique par dynamomètre isocinétique au niveau des adducteurs

peut également être ajouté au renforcement et semble être un outil intéressant dans ce type de prise

en charge. En effet, le protocole informatisé permet une gestion rigoureuse des paramètres de

vitesse du mouvement ainsi que des amplitudes et des résistances prédéterminées [39] [43]. Cela

semble pertinent dans une optique de progression thérapeutique, permettant une objectivation

chiffrée. De plus, le mouvement étant imposé par l’appareil sur la base d’une tension musculaire

minimale ou maximale à développer par le patient, cet outil est intéressant en terme de sécurité

puisque un limitateur de couple garantit de ne pas dépasser une tension musculaire maximale en

faisant arrêter le dispositif [39]. Le renforcement par dispositif isocinétique doit se faire en

progression tout en respectant la règle de non douleur et doit être précédé d’un échauffement de

qualité, 3 fois par semaine en effectuant 5 séries de 10 mouvements [44] [Annexe n°7].

Enfin, en progression, l’intégration d’exercices pliométriques sollicitant les adducteurs

semble indiquée, car beaucoup plus fonctionnels et plus proche de l’action de ces muscles lors de la

pratique sportive. L’exercice pliométrique regroupe l’ensemble des paramètres favorables à la

cicatrisation tendineuse (charge mécanique, coordination inter et intra musculaire, stimulation des

boucles reflexes), tout en se rapprochant des conditions sur le terrain [43].

Renforcement de la paroi abdomino-lombo-pelvienne :

Egalement, un renforcement des muscles de la sangle abdominale est nécessaire, puisque

comme nous l’avons vu dans la revue de littérature, le sujet pubalgique présente une hypotonie des

muscles obliques de l’abdomen ainsi que du transverse de l’abdomen, entrainant une antéversion

pelvienne excessive. Ces muscles travaillent en synergie avec les muscles rachidiens érecteurs du

rachis, et sont à l’origine du maintien correct de la posture du complexe abdomino- lombo-pelvien.

Le tronc est la base anatomique sur laquelle sont reliés les membres inférieurs et supérieurs, chaque

mouvement a donc pour origine le tronc. Un bon maintien, ainsi qu’un contrôle adéquate de la

région abdomino- lombo-pelvienne permet d’améliorer l’efficacité des mouvements des membres

[45]. Il semble donc intéressant de mettre en place un travail de gainage permettant un renforcement

des 4 faces abdomino- lombaires (antérieure, postérieure, latérales) [42].

25

Du fait de l’action posturale importante qu’exercent ces muscles sur cette région, le

renforcement débute par un mode isométrique en maintenant une position corrigée, avec pour but le

développement en endurance. L’exercice est d’abord effectué au sol, le patient face vers le sol en

appui sur les coudes et les orteils, la position corrigée se fait en diminuant la lordose et en évoluant

vers la rétroversion. L’exercice peut aussi être effectué en latéral. La difficulté de l’exercice peut

être intensifiée progressivement en augmentant le temps de maintien de la position, en demandant

de soulever un membre, en utilisant un ballon de Klein pour donner une composante proprioceptive

à l’exercice. Plus tard, les exercices devront se faire dans une position la plus fonctionnelle possible,

c'est-à-dire debout pour se rapprocher du geste sportif.

Aussi, en progression, il peut être effectué, en complément du gainage, un renforcement de

cette région (en particulier les obliques) en utilisant des composantes excentriques et concentriques

en sollicitations axiales et rotatoires, afin de travailler dans des courses musculaires différentes

d’abord en course interne puis externe [2] [45].

Renforcement des rotateurs latéraux et abducteurs de hanche :

Il a été décrit que un déficit des rotateurs latéraux et des abducteurs de hanche était à

l’origine de hypertonie et rétraction des adducteurs à l’origine de réactions inflammatoires au

niveau de l’enthèse des adducteurs. L’utilisation du protocole de Kabat est une approche

intéressante pour la coordination motrice de l’ensemble du membre inférieur ainsi que pour le

renforcement de ces muscles [15].

Etirements :

L’intérêt des étirements, ici, est le gain d’amplitude articulaire passive [44] au niveau de l’anté

rétroversion, ainsi que dans les mouvements de la hanche. Comme nous l’avons vu dans la revue de

littérature, le sportif atteint de pubalgie possèdent un morphotype particulier en hyperlordose et en

antéversion pelvienne du bassin avec une horizontalisation du sacrum. Des étirements effectués

spécifiquement en fonction de ces caractéristiques semblent intéressants pour permettre d’améliorer

la mobilité pelvienne à l’origine d’une augmentation de l’amplitude de cisaillement au niveau de la

symphyse pubienne [16]. De même, le gain d’amplitudes articulaires au niveau de la coxo fémorale,

permet de diminuer les sollicitations en anté et rétroversion pelvienne lors des différents

mouvements effectués lors de la pratique sportive. Les groupes musculaires à étirer sont :

- Les Adducteurs

26

- Les Ischio jambiers

- Quadriceps

- Les Fessiers

- Les Rotateurs latéraux et médiaux de hanche

- L’Ilio Psoas

Ces étirements doivent être longs (30 à 60 secondes) [9], ils peuvent être effectués par le patient

seul après apprentissage des différentes techniques, ou bien de manière passive par le professionnel

de santé. L’utilisation de contracter-relâcher (ou activo passif) peut également être.

Reprogrammation sensorimotrice)

Travail postural

Comme nous l’avons vu dans la revue de littérature, l’importance de la posture, en particulier la

lutte contre l’antéversion et la lordose excessive en statique comme en dynamique, sont des

paramètres importants à travailler. Un travail proprioceptif à visée posturale semble être adapté en

effectuant d’abord une prise de conscience puis par un travail postural. Il se fait d’abord en statique

puis progressivement porté vers le dynamique, et ensuite intégré dans le sport pratiqué lui-même.

Le tronc est la base du corps sur laquelle s’attachent les membres, et le maintient d’une posture

inadéquate dans la pratique d’un sport de compétition peut diminuer l’efficacité d’un mouvement.

Le travail postural concernera en particulier le mouvement d’anté-rétroversion pelvienne, et la

délordose lombaire, à l’origine de disfonctionnements symphysaires. Il commence par une prise de

conscience et de contrôle de la mobilité lombo-pelvienne par exemple sur ballon de Klein.

Le travail postural ne devient fonctionnel qu’à partir du moment où il s’effectue dans un mode

le plus proche de la réalité du sport, c'est-à-dire en charge. On pourra donc utiliser des exercices de

gainage abdomino- lombo-pelvien dynamiques, comme courir sur place, ou encore sur trampoline,

en position corrigée, rattraper un ballon que l’on lui lance. Ces exercices dynamiques doivent

s’effectuer dans une position de gainage en rétroversion et délordose lombaire, afin d’automatiser

cette posture corrigée de la région abdomino- lombo-pelvienne.

Toujours dans une vision posturale, il a été décrit que dans le mouvement sportif impliquant les

mouvements de hanche, la bascule en anté-rétroversion du bassin ainsi que la position du rachis

lombo-sacré sont en permanence contrôlées par la co-activation des muscles de la paroi abdominale,

27

des fessiers, des ischio-jambiers [1]. Un protocole visant à corriger les modifications posturales

décrites dans la pubalgie a été créé : Le protocole de Pau-Toronto [3] [9]. C’est un programme

d’auto-rééducation quotidien, dont l’apprentissage et le contrôle se font régulièrement. Il cherche à

augmenter la force isométrique des muscles précédemment cités (stabilisateurs abdomino- lombo-

pelviens) dans des secteurs angulaires de mobilité de hanche où ils sont défectueux [3]. Ce

programme s’effectue après avoir acquis la maitrise de la rétroversion, et avec une recherche d’un

équilibre monopodal performant. Il s’effectue, en appui unipodal en travaillant des 2 cotés, en

position corrigée (rétroversion et délordose lombaire). Le patient doit amener le membre inférieur

dans une position choisie (flexion, extension, adduction, abduction, rotations de hanche) en

maintenant la position du complexe lombo-pelvien. Le patient doit amener le membre inférieur dans

la position en 4 secondes, maintenir 4 secondes, puis revenir à la position initiale. En progression,

ce protocole peut d’abord être effectué en balnéothérapie, puis en charge à vide, puis sur plan

instable, et pour finir avec résistance élastique [9] [annexe n°8].

Travail proprioceptif

Les adducteurs, en particulier, le long adducteur (ténotomisé) et le gracile, sont d’importants

stabilisateurs du bassin en appui unipodal [1], de même il a été montré une contraction reflexe

retardée du transverse de l’abdomen lors de mouvements réalisés par le membre inférieur. Un

travail proprioceptif de stabilisation du bassin avec une coactivation des muscles de la sangle

abdominale et des muscles des membres inférieurs. Le travail se fait d’abord plan stable puis

instable comme par exemple sur plan a bascule ou sur trampoline, et en faisant des exercices en

bipodal puis en unipodal afin de stimuler plus spécifiquement les adducteurs dans leur rôle

stabilisateur. Le travail proprioceptif se fait en progression avec des exercices se rapprochant de la

gestuelle sportive en y introduisant des jeux de passes au pied avec ballon par exemple, tout en

conservant les corrections posturales acquises (cf paragraphe précédent) [9].

V. Discussion

Dans la revue de littérature, nous avons vu que la pubalgie de type chronique, dont était

atteint le patient, avait des répercussions sur différentes structures. Les principales lésions

concernent les structures atteintes directement par la pa thologie (hypotonie du transverse de

l’abdomen, hypertonie des adducteurs, hyperlordose, antéversion excessive…) que la chirurgie a

tenté de corriger. Et aussi des atteintes indirectes à la pathologie, décrites dans le paragraphe

consacré au syndrome de désadaptation à l’effort. La pubalgie est ainsi responsable de l’altération

28

des capacités physiques fonctionnelles du patient en raison de l’atteinte des systèmes ostéo-

tendineux, neuro-musculaire, et au niveau des métabolismes de l’effort. La définition de la capacité

fonctionnelle est : ‘’la disposition ou faculté, acquise ou développée, permettant à une personne de

réussir dans l'exercice d'une activité physique, intellectuelle ou professionnelle donnée’’. La

capacité fonctionnelle initiale de ce patient sportif correspond à celle qu’il avait acquise suite aux

années d’entrainement qu’il a effectué. L’apparition de la pathologie est venue altérer cette capacité

fonctionnelle acquise que l’on peut qualifier de supra- fonctionnelle du fait du haut niveau

d’exécution de cette discipline.

L’altération des capacités physiques fonctionnelles est à l’origine de la restriction de participation

au niveau de la pratique du football, mais n’a pas influencé ou engendré de limitation d’activité, ni

de perte d’autonomie au niveau des activités de la vie quotidienne. D’après l’Article L114 du code

de l’action sociale et des familles du 12 février 2005 [47] : " Constitue un handicap, toute limitation

d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une

personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une ou plusieurs fonctions

physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de

santé invalidant". Le patient ne peut donc pas ici être considéré comme en situation de handicap.

On entend par activités physiques toute commande motrice volontaire en l’absence de

compétition et à un niveau de dépense énergétique supérieure au seuil de sédentarité et de perte

d’autonomie correspondant à une VO2max de 14ml/min/kg chez le sujet âgé ou malade [48].

D’après, sa définition, le professeur en APA, dispense des activités physiques à des patients ayant

des besoins spécifiques pour avoir un impact sur une déficience fonctionnelle ou un handicap. On

comprend donc que l’action du professeur APA sera d’augmenter ou de limiter la diminution des

capacités fonctionnelles physiques de patients dont celles-ci sont proches du seuil de sédentarité. En

effet, le professeur APA destine son action à un public présentant une maladie, situation de

handicap, déficience intellectuelle, ou encore âgée [24]. Dans le cadre de cette prise en charge, la

nécessité de faire effectuer un travail de réentrainement à l’effort ainsi que de musculation sous

forme d’activités physiques, n’est plus à démontrer. Le patient pris en charge ici ne se trouve pas en

situation de handicap, et ne montre pas de diminution de capacités fonctionnelles se rapprochant du

seuil de sédentarité du fait de son jeune âge, de l’entrainement intensif qu’il a enduré auparavant.

De plus, l’objectif ici est de redonner au patient des capacités optimales dans un but de retour à la

compétition. Ce patient sportif ne peut donc être considéré comme entrant dans le domaine d’action

du professeur APA en centre de rééducation.

D’après sa définition [28], le MK a pour but de prévenir l’altération des capacités

fonctionnelles, de concourir à leur maintien et, lorsqu’elles sont altérées, de les rétablir. De plus, ses

29

compétences et connaissances lui confèrent une démarche de diagnostic permettant de cibler

précisément les structures atteintes ainsi que de mettre en place un programme de rééducation

adapté au diagnostic posé. Contrairement au professeur APA dont les domaines d’actions et les

types de patients pris en charge sont restreint et bien définis, le MK n’a pas de restriction du

moment que les capacités fonctionnelles sont atteintes. En effet, à l’inverse du paragraphe

précédent, le MK est habilité à rétablir les capacités fonctionnelles détenues antérieurement à

l’apparition de la pathologie. De plus, d’après le Code de la Santé Publique, le MK est défini

comme un professionnel de santé paramédical, étant donc habilité à prodiguer des soins dans ses

domaines de connaissances et de compé tences en matière de rééducation, et donc d’agir sur les

structures atteintes directement par la pathologie pubalgique. Le MK a donc une double action :

CURATIVE et PREVENTIVE [49].

On peut donc en conclure, d’après la législation et définitions relatives à la profession, que le MK a

la possibilité d’agir à la fois sur les structures touchées directement, mais aussi sur celles atteintes

indirectement. Cependant dans une optique pluridisciplinaire en centre de rééducation, il semble

plus judicieux de séparer la rééducation à proprement parler, et réathlétisation en parallèle.

En effet, comme nous l’avons décrit précédemment, cette phase de réathlétisation vise à

remplir 2 objectifs bien distincts mais indissoc iables. D’une part un objectif thérapeutique et

préventif avec focalisation sur la pathologie en elle-même, avec correction posturale,

proprioceptive, renforcement musculaire ciblé en fonction d’un bilan diagnostic précis. D’autre part

un objectif de réentrainement en vue du retour sur le terrain, avec réentrainement à l’effort

(nécessitant tests spécifiques), travail de réapprentissage du geste sportif, renforcement musculaire

global et spécifique du sport pratiqué.

Lors de mon stage au CMRRF de Kerpape, le professeur APA, dans cette prise en charge

était chargé du réentrainement à l’effort cardio-respiratoire ainsi que du travail du geste sportif par

la pratique en activité physique du football. Le kiné était chargé de la prise en charge de l’objectif

thérapeutique. Cette distribution des tâches reflète bien les 2 aspects de la prise en charge du MK

chez le sportif à savoir curatif et préventif. Aussi, les connaissances du professeur APA concernant

les filières métaboliques et la pratique en activité physique du football sont présentent. Cependant,

les connaissances du professeur APA en lien avec le sportif de haut niveau sont limitées quant à la

prévention des risques et blessures spécifiques, de la programmation du réentrainement à l’effort,

des besoins métaboliques adéquats à la pratique du football. Aussi, le professeur APA n’est pas

adepte des gestes ainsi que des programme de développement des qualités neuro-musculaires

spécifiques du football. Enfin, la prise en charge, lors de la phase de réathlétisation durant mon

stage, n’avait pas pris en compte de renforcement musculaire généralisé indispensable au retour sur

30

le terrain du fait de son rôle préventif en développant et harmonisant les qualités physiques

générales et en éliminant les points faibles.

Cette étude nous a permis de voir des lacunes dans la prise en charge du sportif de haut

niveau en centre de rééducation fonctionnelle traditionnel en particulier lors de la phase de

réathlétisation. Le meilleur compromis est de faire une analogie, avec la prise en charge du sportif

blessé en club sportif professionnel. Le staff médical (médecin, MK, podologue…) y travaille en

collaboration permanente avec le staff technique, sous la direction de l’entraîneur assisté d’adjoints

et de préparateurs physiques [50]. La prise en charge lors de la réathlétisation se fait plus

précisément entre le MK et le préparateur physique qui est un professionnel du sport de haut niveau.

Il va pouvoir ciblé plus précisément les moyens qu’il va mettre en place pour que le patient retrouve

ses capacités antérieures en un minimum de temps et en adaptant son programme individuellement.

Le préparateur sportif possède des connaissances générales [51] en commun avec le

professeur APA comme par exemple la planification, les différents métabolismes de l’effort, la

qualité musculaire, la qualité motrice [53]. Cependant, la formation reçue par ces 2 professions

distinctes, ne touche pas aux mêmes populations. En effet, le préparateur physique aura acquis des

connaissances après soit une Licence STAPS mention ‘’Entrainement Sportif’’ [54] pouvant être

complémentée d’un Master ‘’Préparation Physique/Psychologique’’ soit après un Diplôme

Universitaire (DU) après avoir effectué une Licence ‘’Entrainement et Management du sport’’ ou

autre cursus atteignant un Bac +3 accepté par un jury (titulaire d’un BEES, enseignant du CREPS,

professeur d’EPS). Ces connaissances sont adaptées à des populations de sportifs de haut niveau en

compétition mais aussi aux spécificités de la discipline pratiquée. Le programme de formation

inclus des cours à propos de la Méthodologie et programmation de l'entraînement, les dangers du

surentraînement, l'endurance générale et spécifique, la récupération, la prévention, la réadaptation,

la souplesse, l’évaluation de la force et de la vitesse gestuelle, la réathlétisation, la psychologie du

sportif, le tout adapté aux sports collectifs et sur fond de stage pratique [51].

Le préparateur physique possède donc un domaine d’action et des connaissances, dans le domaine

du sport de compétition et de la réathlétisation, qui seront plus bénéfiques pour le patient, dans une

optique de reprise de l’entrainement, dans des conditions les plus optimales.

Les conclusions de ce mémoire concernant la répartition des taches entre le MK et un

professionnel du sport, sont identiques à la prise en charge d’un patient en club [50] [52]. La

collaboration d’un MK avec un préparateur physique semble donc plus adéquate à la prise en

charge du sportif blessé en centre de rééducation. Ce mémoire ne veut en aucun cas juger de la

qualité du travail accompli entre les différentes professions citées dans ce mémoire. Son but est

uniquement de déterminer les conditions nécessaires à la prise en charge qui sera la plus adaptée au

31

patient et à ses objectifs. Le rôle du MK sera à visée curative, et le rôle du préparateur physique sera

le reconditionnement à l’effort avant le retour sur le terrain.

Même si les domaines d’actions ont été établis, et les rôles entre le Préparateur physique et

le MK répartis, les bilans mais aussi réaction, état musculaire, fatigue, ainsi que les moyens qui vont

être mis en place par chacun devront être régulièrement concertés et communiqués pour assurer une

bonne coordination dans la prise en charge. Cela va également permettre un contrôle médical

permettant de progresser plus rapidement sans générer d’effets délétères.

VI. Conclusion

L’étude des différentes définitions, compétences, et textes législatifs nous amène à conclure que le

professeur APA n’est pas le professionnel du sport le mieux adapté à la prise en charge du sportif en

réathlétisation. Même si celui-ci possède les bases nécessaires à un réentrainement à l’effort bien conduit,

mais aussi les bases du renforcement musculaire, son domaine d’action est ciblé sur la personne en situation

de handicap. Ses spécificités sont de bien connaitre la demande de cette population et d’y répondre par le

sport adapté. Néanmoins, ses connaissances ne semblent pas englober précisément les spécificités de la

réathlétisation du sportif de haut niveau qui correspond à un tout autre domaine.

On peut conclure de cela que dans une optique pluri disciplinaire et avec en ligne de mire le

rétablissement du sportif dans un but de retour sur le terrain dans des conditions optimales. L’action curative

et préventive du MK est à mettre en relation avec l’action d’un professionnel du sport et en particulier le

préparateur physique.

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sur Internet : http://www.univ-montp1.fr/ (consulté le 23 avril 2011).

ANNEXES

Annexe n°1 : Autorisation de prise de vue

Annexe n°2 : Compte rendu opératoire Ténotomie Bilatérale

Annexe n°3 : Compte rendu opératoire de L’intervention Bilatérale de Lichtenstein

Matières dispensées en Instituts de Formation en Masso-

Kinésithérapie

1er cycle

La 1ère année constitue le 1ier cycle et se compose de 4 modules, et de stages cliniques

Module I : Anatomie - Morphologie - Cinésiologie - Biomécanique de l'appareil locomoteur

Module II : Physiologie humaine

Module III : Pathologie - Psycho-Sociologie

Module IV : Masso-Kinésithérapie - Activités physiques et sportives

2ème cycle

Les 2ème et 3ème années constituent le 2ème cycle qui alterne des périodes de formation théorique

et pratique (12 modules) et des périodes de formation clinique sur différents terrains de stages.

Module 1: Masso-Kinésithérapie. Technologie

Module 2: Psychologie sociologie. Réadaptation

Module 3: Rééducation et Réadaptation en Traumatologie et Orthopédie

Module 4: Rééducation et Réadaptation en Neurologie

Module 5 : Rééducation et Réadaptation en Rhumatologie

Module 6 : Rééducation et Réadaptation Cardiovasculaire

Module 7 : Rééducation et Réadaptation en Pathologie Respiratoire

Module 8 : Kinésithérapie en Médecine, Gériatrie et Chirurgie

Module 9 : Pathologie Infantile et Rééducation

Module 10 : Prévention, Promotion de la Santé, Ergonomie

Module 11 : Kinésithérapie et Sports

Module 12 : Législation, Déontologie, Gestion

Annexe n°4 : Les différents modules d’enseignements dispensés en IFMK [29]

Commencer avec des mouvements lents avec petite ou sans résistance

DOULEUR ? rester au même

niveau

NON OUI

Augmenter la vitesse (modérée)

DOULEUR ? rester au même

niveau

NON OUI

Augmenter la vitesse (rapide)

DOULEUR ? rester au même

niveau

NON OUI

Augmenter la résistance

DOULEUR ? rester au même

niveau

NON OUI

Annexe n°5 : Protocole de Stanish

Annexe n°6 : Travail excentrique au niveau des adducteurs

Annexe n°7 : renforcement musculaire isocinétique au niveau des adducteurs

Annexe n°8 : Protocole de Pau Toronto , Légende : 1 : travail des adducteurs ; 2 : des extenseurs ;

3 : des fléchisseurs ; 4 : des rotateurs latéraux ; 5 : des rotateurs médiaux ; 6 : des abducteurs