Introduction aux ateliers de laprès-midi: lillusion de la qualité hospitalière: Pr. A. De Wever (Ecole de Santé Publique - Erasme) Dr. L. Bissen (CHU de

Introduction aux ateliers de Introduction aux ateliers de l’après-midi: l’illusion de la l’après-midi: l’illusion de la

qualité hospitalière:qualité hospitalière:Pr. A. De Wever (Ecole de Santé Publique - Erasme)

Dr. L. Bissen (CHU de Charleroi)

Introduction:Introduction:

“Celui qui rame dans le sens du courant fait rire les crocodiles“

Proverbe Africain

Introduction:Introduction: Aspect polymorphe et polysémique des concepts de qualité Démarches industrielles difficilement transposables dans le contexte

hospitalier Importante évolution des mentalités dans notre société:

• Éclosion de nouveaux vecteurs de communications

• Diffusion des connaissances

• Patient évolue d’un rôle passif → rôle actif dans le choix des stratégies médicales

• Plus grande attention portée à la qualité des soins

“Celui qui rame dans le sens du courant fait rire les crocodiles“

Proverbe Africain

Introduction:Introduction: Approche multidisciplinaire voire transdisciplinaire, centrée patient →

complexité hospitalière Émergence de nouvelles techniques diagnostiques, chirurgicales,

thérapeutiques → apparition de nouveaux risques Évolution du financement (macroéconomie >< microéconomie) Approche qualité → garantir un niveau adéquat des soins prodigués à la

population La préoccupation de délivrer des soins de qualité est probablement aussi

ancienne que la médecine elle-même

Qualité des soins:Qualité des soins:

Qualité:Qualité:

• “le bon service, au bon moment, délivré par la bonne personne, au bon endroit“Rachlis M, Kushner C (1992) Quality of Care: Doing the Right Things Right. In M Rachlis & C Kushner (Eds.), Strong Medicine. How to save Canada’s health care system. Toronto: Harper Collins Publishers Ltd

Qualité – Besoins des Clients:Qualité – Besoins des Clients:

Perception

DélaisCoûts

Qualité

→ Qualité du produit

Concepts et définitions:Concepts et définitions:

La qualité, une démarche individuelle ?• Démarche la plus fréquente dans le monde hospitalier• Étiologie multifactorielle (formation universitaire à orientation individuelle forte,

poids de la justice) Approche centrée patient

• Adéquation entre la demande et les besoins des patients, et les services offerts Qualité et efficacité

• La qualité englobe aussi la notion d’efficience (Donabedian A., 1988: "Évaluer l’efficacité médicale pour offrir à chacun la qualité optimale des soins au meilleur coût pour l’individu et la communauté")


• Qualité et efficacité• Aspect multidimensionnel de la qualité des soins est non équivoque; Higginson

en 1994 propose de définir les objectifs de base par 4 questions:• L’intervention donne-t-elle lieu au bénéfice attendu ?• L’intervention est-elle disponible pour tous ceux susceptibles d’en bénéficier ?• Les soins sont-ils acceptables par les patients ?• Les soins sont-ils fournis d’une façon qui assure le plus grand bénéfice au

moindre coût ?



Comment positionner l’évaluation de la qualité des soins ?• Selon Figueras et Saltman, de même que Donabedian, l’évaluation de la qualité

des soins porte sur un de ces 3 aspects, ou une combinaison de ces derniers:• Structure des soins (ressources disponibles pour la dispensation des soins)• Activité médicale (tout ce qui a été fait, ou non, pour le patient, processus de

délivrance des soins)• Résultats des soins (état du patient après les soins, ceci incluant la satisfaction

de ce dernier)


Coûts de la non-qualité

• Coûts de la non-qualité → sécurité sociale, responsable individuel• Coûts liés à l’obtention de la qualité → institution hospitalière


Norme• Toute évaluation de la qualité implique de situer une pratique professionnelle

individuelle par rapport à une référence acceptée• Difficile de définir des normes de bonne pratique, en raison de l’absence de

consensus thérapeutique clairement défini (intervention chirurgicale pour luxation d’épaule)

• Recommandations classées par niveau de preuves• EBM, mais n’intègre pas les dimensions de nature psychique, sociale ou morale

de la relation médecin-patient, ne rencontre pas tous les besoins du patient (besoins ressentis)


Relation médecin-patient• Bipolaire → tripolaire (société)• De par la nature même de cette relation, la vision développée par le médecin est

d’abord une vision individuelle centrée patient• Tout effort de standardisation de cette interface demeure contreproductif !

Amélioration continue de la qualité• Basée sur le principe du cycle de Deming ou du cycle de qualité selon Doyle


Total Quality Management, Continuous Process Improvement

• Insiste sur la nécessité de lier le management hospitalier à la qualité

• Le TQM implique 3 changements:• Transformation comportementale de l’ensemble des différents acteurs, du sommet à la

base• Planification stratégique, nécessitant l’implication profonde du management• Volonté d’amélioration constante de la qualité

• Principes basés sur le bon sens, mais dont l’efficacité n’est pas intrinsèque !

Spécificités hospitalières:Spécificités hospitalières:

Modèle d’organisation

Financement Législation

Economie de la santé

Qualité

Gestion des risques

Stakeholders

Personnel

Patient

Questions ?Questions ?

Q1: (contexte environnemental et organisationnel) Dans votre expérience l’organisation hospitalière au niveau stratégique, est-elle

orientée client ? Le contexte organisationnel et environnemental joue t’il un rôle dans la démarche

d’implémentation d’un programme qualité ?

Q2: (positionnement) Existe-t-il, selon vous, un positionnement idéal du service ou département qualité

dans l’organigramme de l’institution ? Par ailleurs, à votre avis, comment positionner le comité qualité ou de Risk

management (sécurité patient) par rapport à tous les autres comités ou commissions de l’hôpital, prévus ou non par la loi


Q3: (indicateurs) Indic.xls Les indicateurs du contrat qualité et sécurité patient 2010-2011 vous

paraissaient-ils pertinents ? (~ 195), notamment en ce qui concerne les indicateurs de performance clinique ?

L’approche TQM peut-elle avoir un impact mesurable sur le taux de mortalité ? Pour vous que seraient des indicateurs de performance clinique pertinents ?

Q4: (pharmacie clinique) La pharmacie clinique s’intègre t’elle dans une approche qualité ?


Q5: (finances) “Fait-on la qualité pour laquelle on est payé ?“ Plus largement y a t’il une corrélation

de la qualité déployée avec les ressources financières allouées ? Existe t’il un lien entre la perception de la qualité par le patient et la performance

financière ? Faut-il évoluer vers un système de paiement à la performance, ou d’incitants

financiers en relation avec la réalisation d’objectifs qualité ?

Q6: (organisation >< individu) Les concepts qualité mettent généralement en exergue les failles de l’organisation,

toutefois dans l’univers hospitalier ne faut-il pas prendre en compte le comportement de l’individu dans le système ?

Questions (subsidiaires) ?Questions (subsidiaires) ?

Q7: (enseignement) Faut-il intégrer dans le cursus des cliniciens, et des soignants en général, les

concepts qualité ?

Q8: (informatique) L’informatique est-elle la solution ? (dossier médical, prescription inform., …)

L’illusion de la qualité, retour L’illusion de la qualité, retour des ateliers et conclusions:des ateliers et conclusions:

Pr. A. De Wever (Ecole de Santé Publique - Erasme)Dr. L. Bissen (CHU de Charleroi)

Qualité:Qualité:

Acteurs Logiques InstrumentationsPouvoirs Bien être Stratégies collectivesPublics collectif Assurance de la qualité

Etablissements Rationalité Productivité économique Efficience

Professionnels Développement Processus survie Résultats

Public Bien-être Satisfaction individuel Résultats

Qualité des soins et des services de santé. Acteurs, logiques et instrumentations dominantesHaddad S, Roberge D, Pineault R (1997) Comprendre la qualité: en reconnaître la complexité. Ruptures, revue transdisciplinaire en santé 4(1): 59-78

L’hôpital une organisation L’hôpital une organisation professionnelle ?:professionnelle ?:

Configuration professionnelle Configuration adhocratique

Structure DécentraliséeDépendante de la formation de standards de qualification de bon nombre de ses opérateurs professionnels

Fluide, organique, décentraliséeFonctionnement en équipes pluridisciplinaires de spécialistesCoordination par ajustement mutuelStructure matricielle

Contexte Complexe et stableSecteur de services le plus souvent

Complexe et dynamiqueJeune

Stratégie Fragmentée, multiples, avec toutefois une certaine cohésionGlobalement stable mais continuellement changeante

Émergente, évoluant à travers une grande diversité de processus partant de la base au sommetModelée par le management plutôt qu’initiée

Problèmes Identité professionnelle >< Identité institutionnelleCoordinationIntérêt personnel

Efficacité atteinte au prix de l’inefficienceIrrégularité des flux de travailDangers de transition inadéquate vers une autre configuration

Qualité:Qualité:

PôlesModèle

Professionnel Bureaucratique-Professionnel Industriel

Epistémologique(représentation)

Qualité = professionnels qualifiés et bonnes pratiques devant conduire à de bons résultats

La qualité est une propriété absolueElle n’est contrainte que par les savoirs et la technologie existants, lesquels vont permettre de définir l’optimum souhaitable

Facteurs limitants: compétence des professionnels

Qualité = pratiques adéquates devant conduire à de bons résultats et efficientes

La qualité est une propriété relativeL’optimum souhaitable dérive des savoirs existants mais aussi des ressources disponibles

Facteurs limitants: pratiques professionnelles, technologie et ressources disponibles

Qualité = excellence. C’est la capacité de répondre aux besoins et aux attentes des consommateurs

La qualité est une vertu. Ce sont moins les comportements individuels que les composantes structurelles et les schémas organisationnels qui vont conditionner l’excellence

Facteurs limitants: schémas organisationnels, pratiques, niveau d’engagement collectif

Téléologique(finalités)

Organisation et contrôle professionnel de l’activité

Garanties de bonnes pratiques professionnelles

Lutte contre la non-qualité:• Prestations conformes aux normes en vigueur• Utilisation rationnelle des ressources

Réponse à des impératifs et des contraintes administratives et réglementaires (accréditation, implantation de programmes qualité, etc.)

Réponse aux besoins et aux attentes des consommateurs dans un environnement compétitif

Implantation de philosophies de gestion novatrices dérivant de l’industrie

Ontologique(acteurs)

La qualité est “l’affaire des professions médicales"

La définition, l’évaluation et la gestion de la qualité relèvent essentiellement des dispensateurs de services

Tous les acteurs de l’institution sont concernés et mobilisés dans la gestion de la qualité

Qualité:Qualité:Pôles

Modèle


Méthodologique(opératoire)

Prototypes:• Evaluation médicale/Audit médical

Approche générale:• Spécialisées, accent sur les pratiques professionnelles (adéquation)

Principes:• Evaluation exclusivement corporatiste• Recherche normative de l’optimum (critères et normes implicites ou explicites)

Modalités:• Evaluation sommatives et ponctuelles axées sur la garantie de bonnes pratiques

Prototypes:• Programmes qualité/Assurance de la qualité (AQ)

Approche générale:• Spécialisée duale (professionnelle, administrative)• Accent sur les pratiques professionnelles (adéquation, efficience)

Principes:• Introduction de l’évaluation externe• Recherche normative de l’optimum (critères et normes essentiellement explicites)

Modalités:• Suivi régulier de la qualité axé sur la recherche de non-qualité (pratiques défaillantes et surutilisation de services) et la correction des défaillances

Prototypes:• Gestion de la qualité/Qualité totale (TQM/CQI)

Approche générale:• Généraliste, intérêt porté à l’ensemble des facteurs organisationnels• La qualité est un moteur du changement

Principes:• Pas d’évaluation proprement dite de la qualité• Promotion de l’excellence plutôt que de l’optimum• Reconsidération perpétuelle des normes

Modalités:• Cycle perpétuel d’amélioration de la qualité mobilisant l’ensemble des acteurs de la firme. La qualité s’inscrit directement dans le processus gestionnaire• Association du consommateur dans la gestion de la qualité

Qualité des soins et des services de santé. Acteurs, logiques et instrumentations dominantesHaddad S, Roberge D, Pineault R (1997) Comprendre la qualité: en reconnaître la complexité. Ruptures, revue transdisciplinaire en santé 4(1): 59-78

Qualité:Qualité:

PôlesModèle


Méthodologique(opératoire)

Instrumentation:• Appréciation de la conformité des procédures

• Inspection à posteriori des procédures diagnostiques et thérapeutiques (recherche de cas déviants, revue de cas)

• Certification des professionnels (garanties sur les formations médicales)

Instrumentation:• Appréciation de la conformité des procédures• Inspection à posteriori des procédures diagnostiques et thérapeutiques (recherche de cas déviants, revue de cas)• Revues prospectives (préadmissions, procédures médicales et chirurgicales, congés, etc.)• Référence à des normes explicites ou garanties de consensus médical

• Détection et analyse des cas de surutilisation de services et ou de ressources médicales (profils hospitaliers)• Accréditation des institutions de soins sur leur capacité à rencontrer des normes explicites (suivi régulier)• Mesures globales de résultats (mortalité hospitalière, complications, etc.)• Mise en œuvre de solutions correctrices (pénalisation, formation ou sensibilisation des institutions et des professionnels défaillants, implication de médecins gestionnaires, etc.)

Instrumentation:• Systèmes d’information et de processus permettant de promouvoir l’excellence

• Processus séquentiel et itératif d’amélioration de la qualité se situant dans une démarche de solution de problèmes

• Etapes variables couvrant:• La détection des problèmes• L’analyse collective et consensuelle des solutions et des actions correctrices• L’implémentation des solutions

Impact du TQM dans les institutions Impact du TQM dans les institutions hospitalières ?:hospitalières ?: Méthodologie:

• Recherche dans la littérature (PubMed < Medline, MeSH, …) des articles publiés en 2009 portant sur “TQM in healthcare“, “CQI in healthcare“, “impact of TQM in healthcare“, “impact of CQI in healthcare“

• Liste complétée par des articles antérieurs, datant d’avant 2009, qui parassaient incontournables, tels ceux de Shortell et Lozeau (articles utilisant la même méthodologie → élargissement de la vision globale)

• Échantillon de 63 articles couvrant une période de 1980 à 2009

Résultats particulièrement mitigés ! Pourquoi ? Les institutions hospitalières seraient-elles des “entreprises“ peu propices au déploiement des concepts de GQ et plus particulièrement de TQM ?

Auteurs Échantillon Type Sujet Résultats

Shortell 55 3045 patients

16 hôpitaux

Culture TQM

(Baldridge)

Pontages coronariens Variation facteur de 2 à 4 entre les institutions, sans corrélation avec TQM

Shortell 53 N. Applicable Culture système Soins intra, extra ou trans-organisationnels

Multiples barrières: stratégiques, structurelles, techniques

Shortell 54 N. Applicable Culture système

(ACS, Accountable Care Systems)

Continuum de soins Peu ou pas d’incitants pour le médecin de rejoindre une entité ACS

Shortell 58 55 études,

13 multisites

TQM, CQI Forces et limitations ?

Sur-, sous-consommation et mauvaise utilisation de soins

Pas de changement sur le taux de mortalité à l’exception d’une étude

(antibiothérapie)

Lozeau 31,32 12 hôpitaux 31

2 hôpitaux 32

GQ Effondrement 31

Ritualisation 32

Relation conflictuelle entre GQ orientée client et organisation hospitalière

orientée actionnaires au sens large

Mitchell 38 25 USI Culture système Pertinence d’indicateurs basés sur les taux de mortalité,

morbidité, EI

Variation en termes de taux de mortalité et de complications étaient plus

influencées par les variables inhérentes au patient qu’organisationnelles

Alexander 1 1784 hôpitaux Programme Q Implémentation Efficacité de la démarche liée au contexte organisationnel et environnemental


Ramain 49 6 hôpitaux Système Rôle des facteurs humains dans la désorganisation du QOp.

Prendre en compte le comportement de l’individu dans le système

Facteur humain

DeRenzo 16 N.Applicable Qualité

Excellence

Bioéthique Problèmes de non Q sont liés à des différences de croyances, d’attentes, de

comportements, de personnalités et d’acceptation

Boonyasai 9 39 études Qualité

Système

Évaluation de l’efficacité d’enseigner les concepts

d’amélioration Q à des cliniciens

Seules 8 études montrent des résultats positifs

Dans les études contrôlées les résultats étaient variables ou non démontrés

Chassin 13 1 hôpital Qualité Implémentation méthodologie Lean Six Sigma

Résultats positifs dans des secteurs administratifs (facturation), et médico-techniques (laboratoire), de même que

dans le surdosage médicamenteux

Kirsch 29

Staines 60

van den Heuvel 64

1 service

1 hôpital

1 hôpital

Certification ISO 9001 Imagerie médicale

Hôpital

Hôpital

Positif pour développer une culture Q

Pas de données chiffrées

Hensen 25 1 service dermatologie

Qualité

Satisfaction

Rôle des médecins référents Interroger les clients externes


Otani 44 14332 patients

5 hôpitaux

Qualité Satisfaction Patient Éléments déterminants pour le patient: attention portée par le personnel et

l’équipe infirm.

Kommoss 30 117 patientes

Allemagne

Assurance Q Néoplasie ovarienne Prise en charge par des centres spécialisés

Stichler 61 Concepts Q Gestion du changement pour la mise en activité d’un nouveau site hospitalier

Impellizzeri 26 Meta-analyse

52 études

33878 observations

TQM

Amélioration continue

Perception de la qualité Essentielle et en lien avec la performance financière

Analyse de la valeur

Brien 11 N. Applicable Amélioration Q Processus d’évaluation et de mesure de la Q

Guidelines et littérature constituent la 1ère étape pour l’élaboration

d’indicateurs

Ting 62 N. Applicable TQM Recherche fondamentale Établir des collaborations entre la recherche fondamentale et les cliniciens

Conrad 14

Arrow 4

Benavent 8

N. Applicable Qualité Peut-on améliorer la Q en payant pour elle ?

Mode de paiement favorable ?

Expérience positive pour Benavent, mais trop d’indicateurs et dangers de la

structure matricielle

Élaboration d’hypothèses diverses pour Conrad

Critiques, obstacles, dérives:Critiques, obstacles, dérives:

Surcharge de travail, crainte du changement " Le qualiticien ne va tout de même pas venir m’expliquer comment je dois travailler !

Il ne connaît rien à mon travail ! " → problématique de la relation de confiance Suspicion naturelle par rapport aux démarches de comparaison Consécration de la bureaucratie (plus de normes), dogmatisme Formalisation excessive Objectifs confus, multiplication de projets Insuffisance de soutien du projet qualité par le management Communication inadéquate Conflits de pouvoir Instabilité de l’entreprise

Critiques, obstacles, dérives:Critiques, obstacles, dérives:

Absence d’incitants ROI difficile à estimer Compétences spécifiques insuffisantes Moyen de réduire ou de contenir les coûts ? Moyens mis à disposition sont insuffisants Des ressources qui auraient dû être consacrées aux soins des patients, sont

détournées vers des activités mesurant leur satisfaction Peu de temps disponible, problème de perception de la qualité (médecins) Difficultés à partager le savoir Illusion du contrôle total

Qualité - Dangers:Qualité - Dangers:

• Processus ≈ développement informatique• Au plus le nbre au plus le temps consacré à leur entretien , au plus le nbre de nouvelles procédures

• Procédures Créativité

• Entretenir les procédures !!!

• Perte de l’information

• La Qualité est l’affaire de tous

"Faites en sorte que vos collaborateurs ne laissent pas leur intelligence avec leur manteau, dans le vestiaire de l’entreprise" (A. Einstein)

Perspectives, pistes d’amélioration:Perspectives, pistes d’amélioration:

“Si tu avances, tu es mort ! Si tu recules tu es mort ! Si tu ne bouges pas, tu es mort ! Alors pourquoi tu n’avances pas ?“

Proverbe Zoulou

Perspectives, pistes d’amélioration:Perspectives, pistes d’amélioration: Constat:

• Peu d’impact sur les résultats (outcomes), ces derniers étant difficilement mesurables (indic. mortalité, morbidité sont trop globaux)

• La structure des soins (ressources immobilières, matérielles, humaines) est fortement influencée par les normes légales

• L’activité médicale (processus de soins) est probablement plus facilement mesurable et évaluable → risque de développer vision focalisée sur des problèmes particuliers plutôt qu’une approche holistique des systèmes

“Si tu avances, tu es mort ! Si tu recules tu es mort ! Si tu ne bouges pas, tu es mort ! Alors pourquoi tu n’avances pas ?“

Proverbe Zoulou

Perspectives, pistes d’amélioration:Perspectives, pistes d’amélioration: Comment faciliter l’implémentation d’une culture TQM au sein d’une

institution hospitalière ? Plusieurs éléments peuvent être retenus:

• Viser une approche holistique (conceptualiser le système) prenant en compte toutes ses interactions (rétroactions, potentialisations)

• Étant donné les spécificités organisationnelles de l’hôpital, la qualité des soins ne peut être dissociable de la qualité organisationnelle, du facteur humain, du patient et des contingences de l’environnement “politico-socio-économico-financier“ de l’hôpital


• L’organisation hospitalière doit être abordée comme un construit organisationnel hybride (coexistence de 2 types de fonctionnement majeur)

• L’acceptation est d’autant meilleure lorsque le leader est un professionnel du domaine concerné reconnu de tous et disposant d’une marge de manœuvre suffisante

• Disposer de données pertinentes et fiables constitue un pré-requis incontournable

• Mesurer l’impact des solutions proposées évite de s’engager dans des démarches promises à l’échec (Chassin)


• Il conviendrait d’intégrer dans le cursus d’enseignement des professions de santé

• Il faut favoriser l’expertise en équipe, l’apprentissage fondé sur l’analyse des erreurs, la possibilité de travailler en collaboration avec des collègues issus d’autres disciplines

• L’analyse des évènements indésirables paraît permettre de constituer des variables organisationnelles plus fiables (Shortell)

• Le développement d’incitants financiers ou de pénalités (paiement à la performance) semble peu réaliste en Belgique


• Améliorer la prise en charge globale du patient (continuum) tant dans le domaine de la prévention que des soins, de la réadaptation et du médico-social (pathologies chroniques, dépendance)

• Graduer la réponse des structures sanitaires, ceci impliquant également de revoir le financement des hôpitaux

• Identifier les manquements entre les soins idéaux et les soins actuellement prodigués

• Il faut également se poser la question de savoir si dans les soins de santé, les résultats sont immédiatement objectivables, ou s’il existerait un effet de seuil (seuil d’investissement)


• Comme Shortell l’énonce, 4 dimensions interdépendantes sont nécessaires pour garantir le succès du TQM: • Stratégique (processus, objectifs et conditions stratégiquement importantes) • Culturelle (croyances, valeurs, normes, et comportements)• Technique (formation, gestion de l’information et des différentes données)• Structurelle (mécanismes appropriés pour faciliter et disséminer les meilleures

pratiques au sein de l’organisation)


• Rôle de la responsabilité individuelle (législation, code de déontologie,…)

• L’essence même des institutions hospitalières est la réactivité et la gestion du temps

• Enfin, une recommandation très personnelle : rendre les procédures aussi légères et générales que possible (un peu comme la loi) → base d’un langage commun

Conclusion:Conclusion:

“ Le management souffre de trop de management “

H. Mintzberg

Conclusion:Conclusion:

L’hôpital est l’organisation la plus complexe de notre siècle (Glouberman, Mintzberg)

La qualité brille par sa complexité, pour peu que l’on s’y intéresse. Il n’y a pas un modèle générique et unique de qualité (“qualité panurgique“) mais une mosaïque, cette dernière évoluant, se métamorphosant sans cesse pour s’adapter le mieux possible aux objectifs de son entreprise hôte

La qualité c’est avant tout une démarche humble, l’implicite acceptation d’une remise en question permanente. On ne la maîtrise pas, on tente simplement de s’en approcher, avec nos défauts typiquement humains, et nos idées préconçues ancrées par nos habitus

“ Le management souffre de trop de management “

H. Mintzberg

Merci de votre attentionMerci de votre attention

Au moment d’être admis au nombre des membres de la profession médicale, je prends l’engagement solennel de consacrer ma vie au service de la personne humaine.Je garderai à mes maîtres le respect et la reconnaissance qui leur sont dus.J’exercerai mon art avec conscience et dignité.Je considérerai la santé de mon patient comme mon premier souci.Je respecterai le secret de celui qui se sera confié à moi, même après sa mort.Je maintiendrai, dans toute la mesure de mes moyens, l’honneur et les nobles traditions de la profession médicale.Mes collègues seront mes frères.Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de classe sociale, viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.Je garderai le respect absolu de la vie humaine, dès son commencement.Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre des lois de l’humanité.Je fais ces promesses solennellement, librement, sur l’honneur.

Serment d’Hippocrate, adaptation selon la Déclaration de Genève

Au-delà des concepts de vision, de mission, un serment …

Déterminants de la performance hospitalière:Déterminants de la performance hospitalière:

Performance hospitalière

Législation

Enseignement et recherche

Rémunérations, contrats

Management

Ressources financières

Ressources humaines

Case-mix

Technologie

Source Pr P Lejeune – CHU de Charleroi

Comité de Risk Management:Comité de Risk Management:

• Activités médicales

• Catégories Professionnelles

• Travaux

• Multiples Sites• Plan

MASH• Visiteurs

• Contexte Socio-économique

• Hiérarchie

Hôpital

Patients

Société, Environneme

nt

Personnel

Fournisseurs

Quel type de management ?Quel type de management ?Financial

perspective

Innovation and learning perspective

StrategyInternal business

process perspectiveCustomer

perspective

Quality management

Management accounting

Operations management

Knowledge management


P

DC

A

Système de Gestion de la Sécurité:Système de Gestion de la Sécurité:

Philosophie Globale de l’institution :Philosophie Globale de l’institution :

COMEX, CMP, CMM, CECS, CCB, CM, ISO 9001 (VVG, Labo),C2E (logistique), Serv Gest Risques, CT

Dir Gen, Dir Med, Dir Inf, Dir Log, SIM

Gestion Q

AQGGA, CHH, Procéd. soins infirm., Projets (Pharm clin,

contrat qualité, sécur médic onco), EBM, GCP, Fct Nutrit, Législation, CTH, Analyse Décès

Q Service Satisfaction patient, Médiation, Gest des plaintes,Serv social

COCOR, BP, CA

Plus Labo Méd Exp, Bibli électronique, formations, Cell Q,Intranet (diffusion de l’information)

Hysteresis du rapport qualité/prix:Hysteresis du rapport qualité/prix:

Coûts

QualitéHysteresis

Effet de saturation

Effet de seuil

Δ C


Health Care Quality Improvement Program:Health Care Quality Improvement Program:

Frequency

Degree of Quality

p

q



Législation:Législation:

A.R. 7 août 1987: Gestion Direction Structure médic.

A.R. 15 déc. 1987: Disposition générale Médecin-chef Médecin-chef de service Staff médical

A.R. 15 fév. 1999: Évaluation qualitative de l’activité médicale interne ou externe Collège médecins Collège infirmier

Art. 36 § 1 loi AMI: Accréditation des médecins "Formation continue" "Peer review"

Loi 22 août 2002: Prestations qualité Inform. état santé Libre choix Consentem. éclairé Consultat. dossier Respect intimité

Code Déontologie, Art. 34 § 1 : Dispensation de soins de qualité, attentifs et conformes aux données de la science

A.R. 13 juillet 2001: Conseil national de la qualitéPeer review (Glems)Recommandations dossier médical global

Recommandations de bonne pratique: Pas de valeur juridique en soi Évaluation de la pratique médicale Aide au processus décisionnel

Trajet de soins:Trajet de soins:

Admission EquipeSoignante

ExamensMédico -

Techniques

Intervention

Post-op

Services Logistiques

Environnement

Ordres Permanents, Procédures

Hiérarchie

IN

OUT

Spirale de la Qualité:Spirale de la Qualité:

Marketing

Après-vente

Vente

Production Industrialisatio

nR&D

Marketing

Faisabilité

D’après Juran

Documents

Introduction aux ateliers de laprès-midi: lillusion de la qualité hospitalière: Pr. A. De Wever (Ecole de Santé Publique - Erasme) Dr. L. Bissen (CHU de