Embed Size (px)
Citation preview
IRM du rétinaculum propre de l’ECU. Aspects normaux et évaluation post-
traumatique
J. Jeantroux1, F. Becce2, H. Guérini3, J. Jeantroux , F. Becce , H. Guérini , B. Montalvan3, D. Le Viet3, J-L. Drapé3
1Radiologie 2, Hôpital de Hautepierre, Strasbourg-France ; 2Radiologie diagnostique et interventionnelle, CHU vaudois, Lausanne-Suisse ;
3Radiologie B, Hôpital Cochin, Paris-France ;
• Le tendon de l’extensor carpi ulnaris (ECU) chemine à la face dorsale du poignet dans le 6ème compartiment
• Il coulisse dans une gouttière osseuse, la
INTRODUCTION
• Il coulisse dans une gouttière osseuse, la gouttière ulnaire, fermée par un rétinaculum, le rétinaculum propre de l’ECU, qui stabilise le tendon de façon exclusive
• L’ensemble est entouré par le rétinaculum dorsal du carpe
INTRODUCTION
• Le tendon de l’extensor carpi ulnaris (ECU) chemine à la face dorsale du poignet dans le 6ème compartiment
• Il coulisse dans une gouttière osseuse, la
Rétinaculum dorsal du carpe
Rétinaculum proprede l’ECU• Il coulisse dans une gouttière osseuse, la
gouttière ulnaire, fermée par un rétinaculum, le rétinaculum propre de l’ECU, qui stabilise le tendon de façon exclusive
• L’ensemble est entouré par le rétinaculum dorsal du carpe
de l’ECU
ECU
INTRODUCTION
Rétinaculum proprede l’ECU
ECU
Rétinaculum dorsal du carpe
INTRODUCTION
• La prono-supination représente un véritable « stress » pour le tendon de l’ECU et son rétinaculum propre
• En pronation, le tendon chemine de façon rectiligne à la face dorsale du carperectiligne à la face dorsale du carpe
• Lors du passage en supination, la gouttière ulnaire « regarde vers le radius »; de ce fait, le tendon est plaqué à la face médiale du rétinaculum qui est mis en tension
• Une lésion du rétinaculum peut alors survenir, et menacer la stabilité de l’ECU
INTRODUCTION
• Les lésions de ce rétinaculum sont peu fréquentes
• Elles surviennent électivement lors de la pratique des sports de raquette, notamment le pratique des sports de raquette, notamment le tennis
• Le mouvement incriminé est le passage de l’inclinaison ulnaire/extension à l’inclinaison radiale avec flexion/pronation tel qu’il est réalisé par la main non-dominante du joueur lors du revers à deux mains
INTRODUCTION
• La lésion de ce rétinaculum se manifeste par une douleur brutale et l’incapacité à continuer le jeu
• L’examen clinique montre :– une tuméfaction locale de l‘épiphyse ulnaire – une tuméfaction locale de l‘épiphyse ulnaire
sur son versant dorsal, – une douleur lors de la supination passive et
la possible perception d’un ressaut témoignant de l’instabilité,
– une douleur à la palpation de l’ECU dans sa gouttière
INTRODUCTION
• Traitement :– classiquement : prise en charge chirurgicale
avec exploration et réparation des fragments lésés
– récemment* : validation du traitement – récemment* : validation du traitement orthopédique associant immobilisation et surveillance clinique et radiologique jusqu’à la cicatrisation complète
*Montalvan B, Parier J, Brasseur JL, Le Viet D, Drape JL (2006). Extensor carpi ulnaris injuries in tennis players : a study of 28 cases. Br J Sports Med 40:424-429.
INTRODUCTION
• Place de l’imagerie– croissante depuis l’avènement du traitement
orthopédique– échographie et/ou IRM– échographie et/ou IRM
INTRODUCTION
• Séméiologie radiologique : échographie– poche de décollement à la face médiale de
l’ulna – instabilité du tendon lors des manœuvres de – instabilité du tendon lors des manœuvres de
prono-supination
INTRODUCTION
• Séméiologie radiologique : IRM– lésion du rétinaculum– poche de décollement à la face médiale de
l’ulnal’ulna– lésions tendineuses :
tendinopathie/ténosynovite– œdème osseux– instabilité tendineuse
OBJECTIF
• Décrire l’aspect IRM normal et post-traumatique du rétinaculum propre de l’extensor carpi ulnaris (ECU)
MATÉRIELS ET MÉTHODES
• Étude rétrospective• 16 patients
– 13 H, 3 F, âge moyen : 30.3 ans (17-56)– traumatisme < 1.5 mois– traumatisme < 1.5 mois– pas d’ATCD chirurgical du poignet– tennis : 14, dont 10 joueurs pro ; golf : 1 ;
chute au football : 1– traitement orthopédique : 16/16– IRM de contrôle : 8/16
MATÉRIELS ET MÉTHODES
• 30 témoins– 11 H, 19 F, âge moyen : 46.9 ans (17-63)– indemnes de pathologie du versant ulnaire et
de chirurgie du poignetde chirurgie du poignet
MATÉRIELS ET MÉTHODES
• IRM– 1.5-T (Magnetom Avanto; Siemens Medical
Solutions, Erlangen, Germany; ou Signa Excite; GE Healthcare, Waukesha, WI, USA)Excite; GE Healthcare, Waukesha, WI, USA)
– coupes axiales – T1 et STIR en pronation– T1 FS gadolinium (0.2 mL/kg) en pronation et
en supination – double lecture, indépendante, par deux
radiologues
MATÉRIELS ET MÉTHODES
• Critères d’analyse : groupe témoin– visibilité des différentes portions du
rétinaculum : médiale, latérale et centrale
MATÉRIELS ET MÉTHODES
• Critères d’analyse : patients– type lésionnel* : rupture au bord médial (A),
latéral (B), poche de décollement sans rupture(C)
– stabilité du tendon– stabilité du tendon– lésions associées : poche de décollement,
œdème ulnaire, tendinopathie et ténosynovite
*Inoué G, Tamura Y. Surgical treatment for recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris tendon. J Hand Surg Br. 2001 Dec;26(6):556-9.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
• Critères d’analyse : chez les patients– évaluation de l’apport diagnostic de chacune
des séquences• 0 = faible apport diagnostic;• 0 = faible apport diagnostic;• 1 = bon, permet d’évoquer le type lésionnel• 2 = excellent, certitude du type lésionnel
MATÉRIELS ET MÉTHODES
• Type A : rupture au bord médial
MATÉRIELS ET MÉTHODES
• Type B : rupture au bord latéral
MATÉRIELS ET MÉTHODES
• Type C : poche de décollement sans rupture
MATÉRIELS ET MÉTHODES
• Évaluation de la stabilité tendineuse : franchissement de la tangente au fond de la gouttière ulnairela gouttière ulnaire
• En pronation puis en supination
MATÉRIELS ET MÉTHODES
• Huit patients ont bénéficié d’une IRM de contrôle six à huit semaines plus tard.
RÉSULTATS : témoins
• La portion médiale était visible, selon les séquences, dans 66.7 à 80% des cas
• La portion centrale dans 63.3 à 80%• La portion latérale n’est en revanche visible que • La portion latérale n’est en revanche visible que
dans 30 à 50% des cas
RÉSULTATS : patients
• Type lésionnel :– 9 (56.3%) de type A– 1 (6.3 %) de type B– 6 (37.5%) de type C – 6 (37.5%) de type C
• Une poche de décollement était visible chez tous les patients présentant une lésion de type A ou C
RÉSULTATS : patients
• Évaluation des séquences :– T1 : 1.94– STIR : 2.19– T1 fatsat gadolinium pronation : 2.56– T1 fatsat gadolinium pronation : 2.56– T1 fatsat gadolinium supination : 2.63
• Corrélation inter-observateur :– bonne pour les séquences T1 gado FS en
supination et pronation (0.73 and 0.61 respectivement),
– modérée en STIR (0.42) – acceptable en T1 (0.26)
RÉSULTATS : patientsÉvaluation des séquences : exemple
•T1 pronation : hyposignal T1 péri-tendineux, peu contributif : 0tendineux, peu contributif : 0
•T1 FS injecté pronation : poche de décollement péri-tendineuse. Pas de rupture du rétinaculum : 2
•Idem supination : subluxation tendineuse, non spécifique en soi mais sert de référence pour le suivi : 2
RÉSULTATS : patients
• Lésions associées– œdème ulnaire : 10/16 (62.5%)– ténosynovite : 16/16 (100%)– tendinopathie :13/16 (81, 3%)– tendinopathie :13/16 (81, 3%)
Ténosynovite (flèche) et tendinopathie fissuraire (étoile)
RÉSULTATS : patients
• Stabilité tendineuse : – absence d’instabilité en pronation– en supination une instabilité était présente
chez 13 (81.3%) patients
RÉSULTATS : patients
Instabilité tendineuse : exemple, lésion de type A• Le tendon est en place en pronation, il est subluxé
en supination
Pronation Supination
RÉSULTATS : patients
• Les examens de contrôle montrent une régression des phénomènes inflammatoires et une stabilisation du tendon.
RÉSULTATS : patients
Évaluation en supination à t0, à 3 mois, 4 mois et 5 mois (de gauche à droite et de haut en bas). A t0 le tendon est luxé. Régression des phénomènes inflammatoires, de l'instabilité et de la poche de décollement sur les examens successifs
DISCUSSION
• Nos résultats montrent la supériorité des séquences injectées, en pronation et en supination, sur les séquences T1 (p=0.01) et STIR (p=0.06) dans l’évaluation des lésions post-traumatiques du rétinaculum propre de l’ECUtraumatiques du rétinaculum propre de l’ECU
DISCUSSION
• Les séquences en supination montrent une discrète supériorité sur les séquences en pronation (2.63 vs 2.56), probablement du fait de la mise en tension du rétinaculum.
• Cette séquence de « stress » peux démasquer un certain nombre de lésions du rétinaculum et faciliter la visualisation d’une poche de décollement.
DISCUSSION
• La séquence de stress majore également l’instabilité tendineuse.
• La valeur intrinsèque de cette instabilité est toutefois difficile à apprécier, comme le montrent toutefois difficile à apprécier, comme le montrent certaines études échographiques réalisées sur des volontaires sains*, du fait de la grande variabilité des déplacements du tendon dans la gouttière ulnaire
*Lee KS et al (2009). Ultrasound imaging of normal displacement of the extensor carpi ulnaris tendon within the ulnar groove in 12 forearm-wrist positions. Am J
Roentgenol 193:651–655
DISCUSSION
• Une grande valeur est en revanche accordée au suivi de cette instabilité lors des examens de contrôle chez des patients traités orthopédiquement
• La régression de l’instabilité, associée à la diminution de la poche de décollement et des phénomènes inflammatoires, est un excellent témoin de la cicatrisation du rétinaculum, condition sine que non à la reprise de l’activité sportive chez des athlètes de haut niveau
DISCUSSION
• Le type lésionnel était majoritairement A ou C, rarement B (6.3%), en accord avec les données de la littérature.
• En revanche on note une surreprésentation du • En revanche on note une surreprésentation du type A (56.3%) sur le type C (37.5%) par rapport à d’autres travaux*
*MacLennan AJ et al (2008). Diagnosis and anatomic reconstruction of extensor carpi ulnaris subluxation. J Hand Surg Am 33:59–64
DISCUSSION
• Nous pourrions l’expliquer par la plus grande précocité de la réalisation de l’IRM dans notre étude (<1.5 mois), contre plusieurs mois dans d’autres, avec de possibles phénomènes de cicatrisation intercurrentscicatrisation intercurrents
• Toutefois, plus que le type lésionnel précis, la présence d’une poche de décollement nous semble être le meilleur critère lésionnel, à la fois au moment du diagnostic et au cours du suivi sous traitement
CONCLUSION
• L’IRM permet une bonne appréciation du rétinaculum propre de l’ECU en conditions physiologiques et dans l’étude des lésions traumatiques.
• La réalisation de séquences injectées, en supination, est indispensable.
POINTS-CLÉS
• Le tendon de l’ECU est stabilisé par son rétinaculum propre, qui peut être lésé lors de la prono-supination, notamment lors de la pratique du tennis
• L’imagerie par IRM, avec injection de produit de • L’imagerie par IRM, avec injection de produit de contraste et manœuvres dynamiques, a une place de choix dans le diagnostic et le suivi de ces lésions
• L’IRM montre la poche de décollement, signant le diagnostic, et permet son suivi ainsi que celui de l’instabilité éventuelle du tendon, permettant ainsi d’évaluer la cicatrisation
QUESTION 1
A. Le tendon de l’ECU chemine dans le premier compartiment de la face dorsale du poignet
Concernant le tendon de l’ECU quelle est la proposition exacte ?
compartiment de la face dorsale du poignetB. Il est maintenu dans sa gouttière par le rétinaculum
dorsal du carpeC. De fortes contraintes s’exercent sur lui lors de la
prono-supinationD. Les lésions s’observent principalement lors de la
pratique de la pétanque
QUESTION 2
A. Elle est inutile, l’exploration chirurgicale permet
Concernant l’exploration radiologique des lésions traumatiques du rétinaculum propre de l’ECU quelle est la proposition exacte?
A. Elle est inutile, l’exploration chirurgicale permet l’exploration et la réparation des fragments lésés
B. La radiographie standard est la clé du diagnosticC. L’IRM ne permet pas d’explorer une éventuelle
instabilité du tendon de l’ECUD. Lors de la réalisation de l’IRM, l’injection de produit
de contraste apporte un bénéfice certain
QUESTION 3
A. L’instabilité du tendon en supination signe une lésion du rétinaculum propre de l’ECU
B. La poche de décollement à la face médiale de l’ulna
Quelle est la proposition fausse?
B. La poche de décollement à la face médiale de l’ulna est quasi pathognomonique d’une lésion de ce rétinaculum
C. L’IRM permet un bilan complet en phase initiale associant une étude du rétinaculum, du tendon et de l’œdème osseux
D. L’IRM permet le suivi lésionnel à distance
REPONSES
Question 1CQuestion 2DDQuestion 3A
