L’OBESITE EN 2004L’OBESITE EN 2004

- Obésité = maladie de l’adaptation :

Changement de l’environnement

Génotype économe (rôle des gènes)

- Les obèses sont des gens normaux !

- Les obèses sont des gens qui souffrent

- Maladie sociale, discrimination

- Le système de santé peut et doit évoluer

CAUSES de L’OBESITECAUSES de L’OBESITE

1) Obésité = problème de comportement- Dans un environnement qui a profondément

changé en 10 ans

2) Obésité = maladie métabolique- Nombre d’adipocytes- Volume des adipocytes : « défendu ? »

3) Obésité = maladie sociale- Renforcement des comportements inappropriés

L’obésité : DEMAIN ?L’obésité : DEMAIN ?

PrénatalePrénatale

5 ans : rebond

d’adiposité

5 ans : rebond

d’adiposité

Pré-pubertaire

Pré-pubertaire

Adolescence

Adolescence

Sujet d’âge moyen

Sujet d’âge moyen

DécèsDécès

Adulte jeuneAdulte jeune

Sujet âgé

Sujet âgé

EPIDEMIE MONDIALE : DIABESITY !

??

DUREE

DEFINITION OBESITEDEFINITION OBESITE

Augmentation de la masse grasse

> 25 % Homme

> 35 % Femme

Dangereuse pour la santé

bien être physique, psychique et sociale

EVALUATION DE LA CORPULENCE PAR L’INDICE DE MASSE CORPORELLE (IMC)EVALUATION DE LA CORPULENCE PAR L’INDICE DE MASSE CORPORELLE (IMC)

Classification del’OMS

BMI(kg/m2 )

Risques liés à l’excès detissu adipeux

• Maigreur

• Valeurs normales

• Excès pondéral

• Obésité

Classe I

Classe I I

Classe I I I

< 18,5

18,5-24,9

25,0-29,9

30,0-34,9

35,1-39,9

> 40

risque de dénutrition

--

+

++

+++

++++

OMS-IOTF 1997

Le tour de taille est un marqueur de l’obésité androïde

FemmeFemme

> 90 cm = risque élevé

HommeHomme

>100 cm = risque élevé

Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853–6

cm

Recommandations françaises

Deheeger et al, 1994 Rolland-Cachera et al, 1987

AGE(an)

Rebond d’adiposité précoce = risque d’obésitéRebond d’adiposité précoce = risque d’obésité

IMC

Enfants normaux Obese childrenEarly adiposity rebound

BMI

EVALUATION DU RISQUE DE DEVENIR ET RESTER OBESE CHEZ L’ENFANT

EVALUATION DU RISQUE DE DEVENIR ET RESTER OBESE CHEZ L’ENFANT

• Avant l’âge de trois ans, regarder

l’IMC des parents. Le risque est élevé

si le père ou la mère sont obèses

(si les deux : risque +++)

• Après 3 ans

• c’est la corpulence de l’enfant qui compte le plus

• Le risque de rester obèse augmente avec l’âge

• L’effet de l’hérédité persiste mais diminue

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

2.2

2.4

<18.5

18.5

-20.

4

20.5

-21.

9

22.0

-23.

4

23.5

-24.

9

25.0

-26.

4

26.5

-27.

9

28.0

-29.

9

30.0

-31.

9

32.0

-34.

9

35.0

-39.

9

Maladies cardiovasculaires

Cancer

Autres Cause

risque relatif de

décès

.0

Body Mass Index Calle EE et al. N Engl J Med 1999; 341: 1097-195

Un IMC élevé augmente le risque de mortalité chez les femmes

Un IMC élevé augmente le risque de mortalité chez les femmes

Risque relatif de morbidité associée avec l’obésité (1)Risque relatif de morbidité associée avec l’obésité (1)

Risque très augmenté (risque relatif > 3)

Diabète Lithiase vésiculaire Dyslipidémie Insulino-résistance Dyspnée Syndrome des apnées du

sommeil

Modérément augmenté (risque relatif = 2-3)

Angor Hypertension artérielle Ostéoarthrose

Hyperuricémie et goutte

Recommandations françaises 1998

00

55

1010

1515

2020

2525

3030

3535

4040

4545

< 22.9 22.9-24.6

24.6-25.925.9

25.9-27.927.9 27.9 - 32 32 - 40 > 40

L’Obésité est un facteur de risque pour le diabète de type 2 - HOMMES

L’Obésité est un facteur de risque pour le diabète de type 2 - HOMMESR

ela

tive

Ris

k

IMC (kg/m2)Chan et al, Diabetes Care 1994

Fontaine KR, Bartlett SJ. Dis Manage Health Outcomes 1998;3:61–70

Conséquences psychologiques de l’obésité

Isolement social Diminution de la vie sexuelle Faible estime de soi Dépression Anxiété Mal de dos

Qualité de vie médiocre

Prévalence de l’obésité en EuropePrévalence de l’obésité en Europe

DenmarkDenmarkDenmarkDenmark

SwitzerlandSwitzerlandSwitzerlandSwitzerland

SwedenSwedenSwedenSweden

SpainSpainSpainSpain

NorwayNorwayNorwayNorway

FranceFranceFranceFrance

NetherlandsNetherlandsNetherlandsNetherlandsBosnia/Bosnia/HerzegovinaHerzegovinaBosnia/Bosnia/HerzegovinaHerzegovinaPortugalPortugalPortugalPortugal

TurkeyTurkeyTurkeyTurkey

AustriaAustriaAustriaAustria

Obèse (IMC > 30) en % de la population totaleObèse (IMC > 30) en % de la population totale

20%20%20%20%10%10%10%10%0%0%0%0%

15.0%15.0%

14.5%14.5%

14.5%14.5%

13.4%13.4%

10.0%10.0%

9.4%9.4%

8.8%8.8%

8.7%8.7%

8.2%8.2%

5.2%5.2%

4.9%4.9%

15.0%15.0%

14.5%14.5%

14.5%14.5%

13.4%13.4%

10.0%10.0%

9.4%9.4%

8.8%8.8%

8.7%8.7%

8.2%8.2%

5.2%5.2%

4.9%4.9%

PolandPolandPolandPoland

IsraelIsraelIsraelIsrael

Czech Rep.Czech Rep.Czech Rep.Czech Rep.

HungaryHungaryHungaryHungary

SloveniaSloveniaSloveniaSlovenia

RomaniaRomaniaRomaniaRomania

GermanyGermanyGermanyGermany

FinlandFinlandFinlandFinland

BelgiumBelgiumBelgiumBelgium

ItalyItalyItalyItaly

UKUKUKUK

IrelandIrelandIrelandIreland

30%30%30%30%20%20%20%20%10%10%10%10%0%0%0%0%

26.8%26.8%

25.0%25.0%

24.1%24.1%

23.0%23.0%

22.0%22.0%

20.9%20.9%

19.3%19.3%

19.0%19.0%

17.3%17.3%

17.0%17.0%

16.6%16.6%

15.0%15.0%

26.8%26.8%

25.0%25.0%

24.1%24.1%

23.0%23.0%

22.0%22.0%

20.9%20.9%

19.3%19.3%

19.0%19.0%

17.3%17.3%

17.0%17.0%

16.6%16.6%

15.0%15.0%

WPT James 2001

L’Obésité en EuropeL’Obésité en Europe

> 81 millions de > 81 millions de personnespersonnes

> 81 millions de > 81 millions de personnespersonnes

En France : 5,6 millions

PREVALENCE DE L’OBESITE EN FONCTION DE L’AGE

FRANCE

LORRAINE

HOMMES

FEMMES

Centre technique d’appui et de formation des centres d’examens de santé (R. Guéguen 1998)

CETAF 1996

3,8

6,2

10,3

16,5

13,3

4,9

7,5

12,2

21,6

16,5

0

5

10

15

20

25

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

5,8

8,4

12,4

1816,2

6,8

9,3

15,4

23,5

19,4

0

5

10

15

20

25

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

FRANCEFRANCE

PREVALENCE DE L’OBESITE

ENFANTS de 5 à 12 ANS

10 à 14 %

USA : 20 – 25 %

Prévalence de l’obésité et du surpoids des jeunes de 4 à 17 ans, de 1992 à 1999, selon la définition française (MF Rolland-Cachera)Prévalence de l’obésité et du surpoids des jeunes de 4 à 17 ans,

de 1992 à 1999, selon la définition française (MF Rolland-Cachera)

Centre de Médecine Préventive

0

5

10

15

20

25

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Filles

3360 3452 3629 3321 3114 3098 3006 3221n =

0

5

10

15

20

25

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Garçons

3538 3545 3884 3329 3155 3192 3010 3187n =

Surpoids : IMC > 85ème centilesObésité : IMC > 97ème centiles

LORRAINE

12,9 %

% %

11 %

19,2 %

23 %18,2 %

9,1 %

14,6 %

7 % + 57 %+ 42 %

LE BILAN ENERGETIQUE

Les Apports Les dépenses

POIDS STABLE

Ajustementrégulation

ExerciceDépense de repos

Thermogenèse

LOI DE CONSERVATION DE L’ENERGIE

E. INGEREE = E. DEPENSEE + E. CROISSANCE + E. STOCKEE

• Production de chaleur •Travail mécanique

• DE Repos

• Glycogène 200 à 500 g

• Tissu adipeux

Masse maigre

REGULATION PAR LES ENTREES

LE BILAN ENERGETIQUE

1 annéepuberté

(< 2 % DE)

Adaptation limitée

Exemple d’un adolescent de 60 kg -

Une Erreur de 50 kcal/j (< 2 % D.E.T.) tous les jours, pendant 4 ans entraîne le dépot de > 10 kg de tissu adipeux

Cette erreur peut se faire :

- Soit au niveau des dépenses (activité physique)= DE (marche rapide) - DE (assis TV) pendant 15 min

- Soit au niveau des entrées (alimentation) = énergie d’un biscuit

(Whitehead, Alison 1996)

Les petites erreurs quotidiennes dans le bilan énergétique ont de lourdes conséquences…

Obésité et loisirs sédentaires en Grande Bretagne

200

100

01950 1960 1970 1980 1990

% relatif *

% d’obèses

Temps passé à regarder la TV(heures/semaines)

Nombre de voitures par foyer

* Valeur à un temps donné rapportée à la moyennecalculée sur toute la période

Prentice et Jebb, BMJ, 1995, 311- 437

OBESITE TEMOINS

n 32 33

Télévision

(heures/jour)

3,9 +/- 1,3 1,9 + 1,0 *

Sport en club 11 /32 21 /33 *

Sport

(heures/semaine)

1,1 + 1,3 3,1 + 3,2 *

OBESITE ET SEDENTARITE : enfants allemands d’âge scolaire non sélectionnés

Doetsch et al* P < 0,05

Est ce qu’on mange mal ?

Alimentation habituelleAlimentation habituelle

Glucides40%

Protéines20 %

Lipides40%

Recommandations

Glucides50%

Protéines20 %

Lipides30 35 %

6063

6671

80

100

1950 1960 1970 1980 1985 1990 1996

122

Evolution de la consommation de painEvolution de la consommation de pain

g/jg/j

Rapport HCPS, 2000Rapport HCPS, 2000

14,2

12,4

8,8

6,6

2,2

1960 1970 1980 1985 1990 1996

1,1

Evolution de la consommation Evolution de la consommation de crèmes glacées/dessertsde crèmes glacées/desserts

g/jg/j

Rapport HCPS, 2000Rapport HCPS, 2000

38

56

67 6772 72

6560

82

104108

114 117 116

1950 1960 1970 1980 1985 1990 1996

fruits

légumes

Evolution de la consommation de légumes et fruitsEvolution de la consommation de légumes et fruits

g/jg/j

Rapport HCPS, 2000Rapport HCPS, 2000

L’alimentation riche en graisse facilite la prise de poids

Aliments gras : Palatable : agréable à manger Consistance molle : moins de mastiquation Moins satiétogène

LIPIDES PROTEINE ouGLUCIDES

Energie 9 kcal/g

Energie4 kcal/g

Cerveau

Hypertrophie : volume des cellulesHyperplasie : nombre des cellules

Lipolyse

Lipogénèsestockage

Signauxd’adiposité

Tissu adipeux

Acides gras

Dépenses

Prise alimentaire

Graissesaliments

L’allaitement maternel exclusif prolongé réduit le risque d’obésité (IMC > 97th centile)

L’allaitement maternel exclusif prolongé réduit le risque d’obésité (IMC > 97th centile)

R. von Kries et al, BMJ 1999, 319, 147

* Niveau parental d’éducation, régime maternel pendant la grossesse, petit poids de naissance, chambre personnelle, consommation de beurre

Etude transversale - 9 357 enfants âgés de 5 – 6 ans en Bavière

Susceptibilité Individuelle/Biologique/Génétique

Alimentation et activité physique

Réserves graisseuses

PA DE LA BALANCE D’ÉNERGIE

Formes polygèniques : formes communes d ’obésité

- gènes modulateurs de phénotypes,

- interactions gènes-environnement et gène-gène

- Plus de 30 gènes de susceptibilité

- Programme GénOlor : CIC de Nancy

GENETIQUE DE L’OBESITE

Obésité et modernité alimentaireObésité et modernité alimentaire

Adolescence : rôle des fast-foods, snacks, aliments à

densité énergétique élevée, boissons sucrées

Disparition des repas ternaires, restauration hors-foyer

Relations positives entre l’adiposité et les apports

énergétiques du dîner chez certains adultes et chez des

enfants âgés de 7-12 ans (Bellisle et al 1998, Maffeis et al 2000)

Absence de relations claires entre la fréquence des repas et

le poids (Bellisle et al 1997)

EFFET de L’AGE SUR LA PREVALENCE DE L’OBESITE influence de la précarité

EFFET de L’AGE SUR LA PREVALENCE DE L’OBESITE influence de la précarité

5

0

25

20

15

10

35

30

Hommes Femmes

IMC 30 kg/m2

20-24 25-29 30-39 40-49 50-59

Années

25

20

15

10

5

0

35

30

20-24 25-29 30-39 40-49 50-59

Années

NS NS

NS

Non précaires

précaires

% %

Centre de Médecine Préventive Nancy

32 %

**

***

* * *

PREVALENCE DE L’OBESITE (IMC > 97ème centile)FILLES DE 15 A 17 ANS

PREVALENCE DE L’OBESITE (IMC > 97ème centile)FILLES DE 15 A 17 ANS

14,8

5

0

5

10

15

20

RMistes TEMOINS

**

O. Ziegler, R. Guégen, 1998

PREVALENCE%

- L’excès alimentaire :

- réponse à des affects négatifs et

- effet anxiolytique

- Confusion entre les émotions et la sensation de faim

Hilde Bruch

ALIMENTATION EMOTIONNELLE EMOTIVITE

Impulsivité alimentaireImpulsivité alimentaire

Intolérance à la frustration

Passage à l’acte

Résolution de conflit

Pathologie de manque

Addiction

MANGER= SOLUTION

Pour baisser la tension intérieure

THEORIE DE LA RESTRICTION

• La restriction : intention délibérée de restreindre ses apports alimentaires

• L’excès alimentaire (TCA) : secondaire à la restrictionRestriction désinhibition reprise de poids

•Contrôle souple vs rigide

Idéal de Minceur

Désir de perdre du poidsou de ne pas grossir

Restriction cognitive

Intention Action

Poids

Prises alimentaires prandiales ou extra prandiales

Perte des « repères » physiologiques

FaimRassasiementSatiété

Désinhibition

Perte de contrôle

StressAlimentation émotionnelle

FrustrationsObsessionsAlimentaires

Si contrôle rigide

Description Grignotage

Nibbling

Compulsion simple

frénésie aliment.

Binge eating

Modalité du déclenchement

Insidieux Besoin impérieux Impulsion irrésistible

Choix des aliments

Aliments appréciés disponibles

Envie ± sélective Envie non sélective

Vitesse Normale Rapide : + à ++ Rapide : +++

Quantité Petites, répétitives Variable + à ++ ++ à +++ remplissage

Durée Variable Brève < 2 heures

Fréquence Variable Variable Variable*

Plaisir ± (alimentation mécanique)

Plaisir initial, culpabilité

Absent

Perte contrôle ± + à ++ ++++

Entourage Seul ou en compagnie De préférence seul

Seul

Retentis. psy Absence (±) Absence (±) important

Caractéristiques des TCA extra-prandiaux

Où se cachent les graisses ? - 1-Où se cachent les graisses ? - 1-

Graisses Visibles Graisses Cachées

Huile tournesol, olive, maïs, colza, noix…, saindoux, graisses végétales

100 %

Beurre, Margarine, Mayonnaise 80 %

Margarines allégées, beurres allégés 60 % Fruits oléagineux, lard

50 %

Margarines allégées, beurre allégé 40 %Charcuteries,

chips

Crème entière, mayonnaise allégée 35 %

Alimentation équilibrée : les bonnes habitudesAlimentation équilibrée : les bonnes habitudes

Manger assis et à table

Manger dans le calme et la convivialité ; éteindre la télévision

Apprendre à organiser les rythmes alimentaires

Recommandations françaises 1998

Diminuer la consommation d’aliments à forte teneur en graisse et en sucre et les remplacer par une consommation accrue et variée de fruits et de légumes

Limiter la consommation de boissons sucrées (et alcoolisées)

Consommer quotidiennement une ration de féculents, de pain, de légumes, de fruits et de produits riches en protéines

INACTIVITE PHYSIQUE = SEDENTARITEINACTIVITE PHYSIQUE = SEDENTARITE

Le minimum de mouvement Dépenses énergétiques/24h ≈ dépenses de repos

comportement passif : télévision, lecture, ordinateur (“Internet obesity”, téléphone, conduite automobile)

souvent associée à la consommation d’aliments énergétiques (gras)

Combien d’heures / jour ?

CONSEILS PRATIQUES / EXERCICECONSEILS PRATIQUES / EXERCICE

MARCHER ! une bonne solution !- déplacement à pied 30 mn/j- descendre du bus un arrêt plus tôt- prendre les escaliers / ascenseur- promener le chien plus longtemps

BOUGER ! - pendant les pubs… de la TV- jardinage- n’importe quel exercice…- commencer par 15 mn plusieurs fois par jour- à la maison, dans la vie de tous les jours

SIGN 1996, OMS 1997

CONCLUSIONCONCLUSION

- Maladie de l’adaptation :

- Changement « brutal » de l’environnement

- Susceptibilité individuelle : génotype économe

maladie polygénique à forte composante environnementale

- Maladie sociale : maladie des classes défavorisées

« Occidentalisation » du mode de vie consommation d’aliments riches lipides boissons sucrées et sédentarité

BENEFICES D’UNE PERTE DE POIDS DE 10 KgBENEFICES D’UNE PERTE DE POIDS DE 10 Kg

MORTALITE : > 20 % mortalité totale

> 30 % mortalité liée au diabète

PA : 10 mmHg PAS

20 mmHg PAD

DIABETE : 50 % Glycémie à jeun

LIPIDES : 10 % Cholestérol total

15 % Cholestérol LDL

30 % Triglycérides

8 % Cholestérol HDLSIGN 1996

Prise en charge de l’obésité

Poids

Années de traitement

Normal

Surpoids

ObèseHistoire naturelle : prise de poids

Succès1. Stabilisation

2. Petite perte de poids (diététique)

3. Perte de poids ModesteAmélioration claire des facteurs de risque

HTA, diabète

4. Normalisation : rare

Adapted from Rössner, 1997

LES GRANDS PRINCIPESIOTF AFERO - ALFEDIAM - SNDLF

LES GRANDS PRINCIPESIOTF AFERO - ALFEDIAM - SNDLF

Objectif raisonnable : perte de poids : 5 - 15 % du poids initial

Bien distinguer 2 phases- La perte de poids : déficit énergétique de 30 %- La stabilisation pondérale : l’enjeu !

Diététique, activité physique, comportement

Education - suivi

Les 2 phases du traitement de l’obésité

Les 2 phases du traitement de l’obésité

Histoire naturelle

Echec

Poids (kg)

Perte de poids

Stabilisation pondérale

AnnéesMois

Succès

D’après Rössner

Comment maigrir ? Comment maigrir ?

Perte de poids

1 kg

1 kg/mois

1 kg/semaine

0,5 kg/semaine

Déficit calorique

7780 Kcal

250 Kcal/j

1100 Kcal/j

550 Kcal/j

!Perte

De 1 Kg

15 - 20 % masse maigre

75 % masse grasse

O.Ziegler, 1998(Estimation théorique)

Approche comportementale

Pharmacothérapie Diététique et Exercice

mais de déterminer quelles modifications durables

le patient veut et peut envisager d’introduire de

façon permanente dans ses pratiques alimentaires

malgré les obstacles matériels, sociaux, métaboliques et psychologiques.

Le problème n’est pas de définir

le «meilleur régime»

Guy-Grand et Golay 2002

Détecter un désordre du comportement alimentaire

Indices cliniques

Régimes multiples Poids en yo-yo Grignotages Lien émotion-alimentation Sentiment de restriction Confusion faim- envie de manger

A. Golay 2001

Analyse fonctionnelle du comportement alimentaireAnalyse fonctionnelle du comportement alimentaire

Un outil : le carnet alimentaire Objectifs principaux

- Analyse des processus : faim / rassasiement / satiété

- Liens avec les situations stressantes

- Liens avec les émotions

- Reconnaissance d’un état de restriction cognitive

Une finalité : analyse des fonctions du comportement alimentaire : nutritionnelles, psychologiques, symboliques et sociales

PRINCIPES GENERAUXRECOMMANDATIONS DE L’IOTF

PRINCIPES GENERAUXRECOMMANDATIONS DE L’IOTF

Le médicament : complément du traitement diététique

+ exercice physique + modification du comportement

Stratégie à long terme, adaptée à chaque patient

Prescription et surveillance médicale

Indications- sujets obèses (BMI > 30 kg/m2)- BMI > 25 et comorbidités ++

RESULTATS VBGRESULTATS VBG

Kalonowski : Int J Obesity 1995, 19 S62-65

50

40

30

1 2 3 4 5

AnnéesAvant

OBESITE MORBIDE

OBESITE

SURCHARGE PONDERALE

BM

I (k

g/m

2 )

TRAITEMENT PREVENTIF OU CURATIFTRAITEMENT PREVENTIF OU CURATIF

PREVENTION- moins coûteuse ?- plus efficace ?

CIBLES- sujets de poids normal (à risque)- sujets en excès pondéral (nombreux)- rechute après perte de poids- prévention secondaire

Comment ?- diététique

- activité physique

LES SUJETS A (HAUT) RISQUE D’OBESITELES SUJETS A (HAUT) RISQUE D’OBESITE

Histoire pondérale- ATCD de BMI > 25- Prise de poids > 5 kg- Oscillations pondérales (YoYo)- Enfance : BMI et âge de rebond pondéral

Antécédents familiaux d’obésité Groupes à risque

- Age, sexe, ethnie

- Faibles revenus, éducation Alimentation / activité physique immobilisation - arrêt du tabagisme Médicaments Facteurs génétiques

CONCLUSIONCONCLUSION

Un traitement à ne pas banaliser :diètétique,activité

physique, modification du comportement

“Rôle” du médecin généraliste

“Contrat” sur un an minimum

Médicament : une place à mieux définir

Objectif raisonnable, négocié

effets sur les co-morbidités

CONCLUSIONCONCLUSION

- Maladie de l’adaptation :

- Changement « brutal » de l’environnement

- Susceptibilité individuelle : génotype économe

maladie polygénique à forte composante environnementale

- Maladie sociale : maladie des classes défavorisées

« Occidentalisation » du mode de vie consommationd’aliments riches lipides boissons sucrées et sédentarité