Mise au point

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Instabilité et luxation dorsale avec fracture

En cas de fracture de Galeazzi, l’articulation radio-ulnaire

est toujours affectée. Le traitement est chirurgical avec

synthèse du radius, immobilisation en légère supination

en cas d’instabilité radio-ulnaire réductible ou réduction à

ciel ouvert et réparation du ligament triangulaire si elle

est fixée.

La lésion d’Essex-Lopresti associe la fracture de la tête

radiale avec la migration proximale du radius, due à une

déchirure de la membrane interosseuse et du complexe

triangulaire.

Le traitement est chirurgical avec réduction et synthèse

de la tête radiale, immobilisation en supination et,

parfois, brochage radio-ulnaire distal.

Méthodes de stabilisation radio-ulnaire

distale

La première option est de réparer le complexe triangulaire.

Si cela est impossible, la reconstruction est nécessaire.

Plusieurs méthodes sont proposées, avec ligamentoplastie

ulno-carpienne ou radio-carpienne, et ostéotomie radiale

si nécessaire.

Sauvetage

Une stabilisation par ligamentoplastie de l’ulna proximal,

à l’aide des tendons extensor carpi ulnaris ou flexor carpi

ulnaris, est nécessaire après résection distale de l’ulna, ou

après une intervention de Sauvé-Kapandji, réalisée en cas

d’instabilité associée à une arthropathie radio-cubitale.

Synthèse

La luxation radio-ulnaire distale doit être réduite et

immobilisée rapidement. Elle doit être réduite chirurgica-

lement, si nécessaire. En cas d’instabilité chronique, le

TFCC doit d’abord être réparé, et en cas d’impossibilité

une ligamentoplastie de restabilisation sera réalisée.

Une intervention de Sauvé-Kapandji est proposée s’il

existe des lésions articulaires radio-ulnaires.

L’instabilité radio-ulnaire distale reste un sujet mal connu. Sa prise en charge chirurgicale est souvent tardive et déce-vante. Le débridement des lésions centrales ou radiales du complexe triangulaire, ainsi que les réinsertions périphé-riques par arthroscopie donnent, en revanche, des résultats très satisfaisants, ce qui fait de cette indication legold standard de l’arthroscopie du poignet.Cet article a le mérite de proposer une mise au point étendue de l’instabilité radio-ulnaire distale sur la physiopatho-logie, la démarche diagnostique et thérapeutique, mais reste malheureusement souvent flou ; les techniques chirurgi-cales de ligamentoplastie sont en particulier peu développées.On retiendra que, plus tôt l’instabilité radio-ulnaire distale est reconnue et traitée, meilleurs sont les résultats.

Impaction d’allogreffe dans la reprise de prothèse totale de hanche

Alexis Nogier

Board TN, Rooney P, Kearney JN, Kay PR – Impaction allografting in revision total hip replacement. J Bone Joint Surg (Br) 2006 ; 88 : 852-7.

Les séries de reprise de prothèse totale de hanche par allo-

greffe impactée ont des résultats très variables selon les

équipes, allant de 100 % de survie à 10 ans à 28 % de

survie à 15 ans. Les auteurs ont voulu rechercher des

facteurs influençant ces résultats.

Source de la greffeLe donneur vivant (tête de banque) et le donneur décédé sont

les deux sources habituelles de greffons. La xénogreffe a été

rarement utilisée, avec de moins bons résultats, mais elle pour-

rait cependant être intéressante en cas de manque de donneurs.

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Photo 5 – 2000, reprise et

reconstruction par technique

d’Exeter. Une tête de banque dans

le cotyle, trois têtes de banque

dans le fémur, grillage fémoral. Très

bon résultat clinique, incorporation

de la greffe. Recul actuel de 6 ans.Photo 3 – 1982, reprise par prothèse cimentée.

Durée de vie de la prothèse : 11 ans.

13

Techniques de stérilisation

Les allogreffes prélevées stérilement ne subissent souventpas de stérilisation supplémentaire. Les règles de sélectiondes donneurs permettent d’exclure les greffons à risque.De plus, un délai de quarantaine de six mois est respectépour éliminer des inversions de sérologie chez le donneur(Royaume-Uni). La stérilisation du greffon par les rayonsgamma n’entraîne pas d’altération mécanique à la dose de

25 Gy. À partir de 60 Gy, les qualités mécaniques des gref-fons sont altérées. La stérilisation à l’oxyde d’éthylène estcontroversée en raison de son potentiel carcinogène.

Conservation du greffon

L’os est soit congelé frais, soit déshydraté. L’os déshydratéest théoriquement moins résistant que l’os frais, maisaucune étude ne permet d’affirmer une différence clinique.

Photo 1 – 1975, jolie jeune femme victime d’un

paranoïaque. Coup de fusil tiré à bout portant

dans la hanche droite. Fixateur externe.

© D

R

Photo 2 – 1976,

prothèse totale non

cimentée, Judet.

Durée de vie de la

prothèse : 6 ans.

© D

R

© D

R

© D

R

Photo 4 – 1993, reprise par

prothèse cimentée longue queue.

Trochantérotomie. Durée de vie de

la prothèse : 7 ans.

© D

R

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Mise au point

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Préparation de la greffe

On peut schématiquement opposer deux écoles en fonc-

tion de la taille des fragments osseux greffés. Des frag-

ments osseux de plus de 8 mm procurent, pour certains, la

meilleure stabilité. Cependant, de tels fragments ne

peuvent être impactés dans les interfaces plus étroites.

D’autres soutiennent qu’il faut mélanger des greffons de

toutes tailles afin d’obtenir une imbrication cohésive. En

pratique, il semble préférable d’utiliser des greffons de

grosse taille lors d’une reconstruction cotyloïdienne, mais

aucun consensus n’existe pour la reconstruction fémorale.

Rinçage du greffon

Nos auteurs y sont très favorables. Le dégraissage et le

rinçage des cellules médullaires auraient de multiples

vertus : augmenter l’adhérence entre les greffons,

permettre une meilleure impaction, favoriser la repousse

osseuse, limiter la réaction antigénique du receveur, et

limiter la transmission de maladies infectieuses. Ils ne se

prononcent pas pour une méthode de rinçage.

Importance du ciment

La fixation d’un implant non cimenté après reconstruc-

tion par allogreffe impactée donne de mauvais résultats

dans toutes les séries. La cohésion des greffons, quelles que

soient leurs caractéristiques, semble provenir surtout du

manteau de ciment.

Méthode d’impaction

Le cartilage doit être retiré des greffons avant impaction.

Quant à la règle d’utilisation des ancillaires dédiés, c’est

Au sujet de la reconstruction de hanche, les auteurs rappellent le couple gagnant de toute chirurgie orthopédique :mécanique et biologie. L’objectif mécanique est la stabilité primaire : il permet la rééducation et, sans lui, le plus beaumontage est menacé de déplacement secondaire. L’objectif biologique est l’obtention d’une repousse osseuse vivanteet efficace. Sans cette repousse osseuse, c’est le pronostic à long terme qui est menacé. Il s’agit donc de préserver lavascularisation et de préparer la greffe de façon à ce qu’elle accepte cette repousse. Mais la meilleure des allogreffesn’a pas les qualités biologiques de l’autogreffe et, dans les pertes osseuses de volume moyen, la crête iliaque reste unexcellent moyen de reconstruction.L’autre inconvénient majeur de la technique d’Exeter est éludé par les auteurs : ils ne parlent pas de la longueur de l’in-tervention. Le morcellement de la greffe, le dépôt des greffons, leur impaction répétée rendent cette technique peucompétitive face aux techniques de reconstruction par implants non cimentés. Et le « sans ciment » est précisémentcontre-indiqué par nos auteurs, en association avec l’allogreffe impactée. Le succès que connaissent les longues tiges noncimentées pour reconstruire les ostéolyses fémorales est ainsi expliqué par ce gain de temps et aussi par la fixation solideque ces implants permettent. À l’inverse, la technique d’Exeter est difficile et requiert de l’expérience. Enfin, la méfiancevis-à-vis des allogreffes restera toujours de mise, même devant les plus belles démonstrations chiffrées de leur innocuité.Des solutions hybrides associant autogreffes et implants non cimentés présentent donc, à mon sens, bien des avan-tages, d’autant que l’implant non cimenté est en lui-même favorable à la repousse osseuse, et qu’il respecte donc nosdeux principes : mécanique et biologie.

l’expérience de l’opérateur : ni trop (risque de fracture), ni

trop peu (instabilité du montage).

Additifs

BMP-7, OP-1 et biphosphonates sont évalués pour favo-

riser la réhabilitation des greffons par un tissu osseux de

bonne qualité. Aucune étude clinique n’est publiée.

Suppléments de greffe

Des fragments de phosphate tricalcique ou d’hydroxyapa-

tite ont été utilisés chez l’animal, mélangés aux fragments

d’allogreffe. Ils peuvent augmenter la stabilité primaire du

montage, mais également augmenter le risque de fracture

fémorale.

Incorporation de la greffe

Des études basées sur le PET-Scan suggèrent que l’incorpo-

ration osseuse dure environ un an. Une hyperactivité scin-

tigraphique persiste, cependant, trois ans environ. Il semble

que l’incorporation se fasse d’autant plus rapidement que le

greffon n’est pas impacté (alors que la nécessaire stabilité

primaire est, au contraire, proportionnelle à l’impaction).

Conclusion

La technique de reconstruction par allogreffe impactée est

validée cliniquement, avec de bons résultats si les princi-

pales règles sont respectées. Stabilité primaire et incorpo-

ration de la greffe sont les facteurs-clés du succès de cette

technique. Il faut savoir se garder de favoriser un des

facteurs au détriment de l’autre, sous peine de conduire à

l’échec de la technique.

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