JE COMPRENDS COMMENT FONCTIONNE MON SYSTÈME DE …infofamillegard.org/Local/infofamillegard/files/142/... · 2015-06-18 · * Cf. le glossaire à la fin de cette brochure pour plus

VAL-D'OISEVAL-D'OISE

JE COMPRENDS COMMENT FONCTIONNE

MON SYSTÈME DE SANTÉ ET MON ACCÈS

AUX SOINS

La qualité de l’offre de service aux assurés constitue une priorité affirmée pour l’Assurance Maladie.

Le guide que vous avez entre les mains vise à donner à chaque assuré du Régime Général les informations nécessaires pour mieux s’orienter dans le parcours de soins et accéder à ses droits, afin que chacun puisse se positionner comme acteur de sa propre santé.

Ce guide est un nouvel outil qui a vocation à vous permettre de faire le lien entre les différentes informations que vous pouvez retrouver sur notre site ameli.fr ou bien au sein des différentes brochures disponibles dans nos agences d’accueil.

Notre volonté est que ce guide paraisse régulièrement avec mise à jour des dernières évolutions réglementaires. Il donne à chaque assuré les clefs pour comprendre comment fonctionne notre système de santé et l’accès aux soins.

Nous espérons qu’il vous apportera satisfaction et vous souhaitons bonne lecture et bonne utilisation.

02

Sommaire

Les différents acteurs du système de santé

page 5

1

Mes remboursements comment ça marche ?page 9

2

Les complémentaires santé comment m’y retrouver ?

page 23

L’Assurance Maladie m’aide à prendre soin de ma santé

page 37

J’ai des difficultés d’accès aux soins. L’Assurance Maladie est là pour m’aider page 31

Glossairepage 42

03

4

6

3

5

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L’ ASSURANCE MALADIE ET LES COMPLÉMENTAIRES SANTÉ

Quelle est la différence entre l’Assurance Maladie et une assurance complémentaire ?L’ Assurance Maladie est le dispositif de solidarité obligatoire qui permet à chacun de faire face aux risques financiers consécutifs à la dégradation (temporaire ou permanente) de son état de santé.

Il est constitué de trois principaux régimes : le Régime Général des salariés du secteur privé (qui concerne quatre français sur cinq), le Régime Agricole (MSA) et le Régime Social des Indépendants (RSI).

Il existe aussi de nombreux autres régimes dits « spéciaux » : le régime de la SNCF, de la RATP, etc.

Au-delà de ce dispositif de solidarité de base, il existe des organismes de complémentaires santé, permettant de compléter le remboursement de l’Assurance Maladie et de réduire la part restant à la charge de l’assuré. L’adhésion est souvent individuelle et facultative, mais peut être obligatoire par le biais de son employeur (contrats collectifs).

LES MÉDECINS Le médecin traitant

À partir de 16 ans, je choisis et je déclare mon médecin traitant auprès de l’Assurance Maladie. Il peut être médecin généraliste ou spécialiste, et c’est lui qui m’oriente vers le professionnel de santé le plus adapté à mon état de santé. En le consultant en priorité et en respectant le parcours de soins coordonnés, je bénéficie du taux maximal de remboursement par l’Assurance Maladie1.1 Dans la limite des tarifs de remboursement de l’Assurance Maladie


05

J’Y PENSE Déclarer le choix de mon médecin traitant, c’est simple et rapide ! Si mon médecin est équipé d’une Carte de Professionnel de Santé (CPS), il peut télétransmettre directement la déclaration de choix de médecin traitant à l’Assurance Maladie. Ce service en ligne nécessite simplement mon accord, ainsi que ma carte Vitale.


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Le médecin généralisteC’est en général mon médecin de famille et mon médecin traitant. Il s’occupe de mon suivi et de mes soins médicaux généraux.

Le médecin spécialisteSur orientation de mon médecin traitant, je consulte un médecin spécialiste pour une problématique particulière. Exemples de médecins spécialistes : radiologues, dermatologues, chirurgiens…

LES AUTRES CATÉGORIES DE PROFESSIONNELS DE SANTÉLe terme « professionnel de santé » regroupe également les professions suivantes : chirurgien-dentiste, sage-femme, infirmier, pharmacien, masseur-kinésithérapeute, pédicure / podologue, ambulancier, etc. Ils m’accompagnent tout au long de mon parcours de soins coordonnés.

J’Y PENSE Tous les médecins spécialistes ne sont pas soumis aux règles du parcours de soins coordonnés. Je peux ainsi consulter en accès direct (sans passer par mon médecin traitant) certains professionnels de santé : les ophtalmologues, les chirurgiens-dentistes, les gynécologues, les sages-femmes, les stomatologues, les psychiatres (pour les 16-25 ans) et les pédiatres (pour les enfants de moins de 16 ans).

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BON À SAVOIR Si je suis loin de mon lieu de résidence, dans une situation d’urgence ou si mon médecin traitant est absent, je veille à ce que le médecin que je consulte l’indique sur ma feuille de soins (papier ou électronique si j’ai ma carte Vitale). Ma consultation me sera alors remboursée au taux habituel de 70% de la Base de Remboursement.

LES AVANTAGES DU PARCOURS DE SOINS COORDONNÉSEn consultant mon médecin traitant en priorité, je m’assure :

• d’un meilleur suivi médical,

• de conseils en prévention personnalisés,

• d’une meilleure prise en charge de mes soins par l’Assurance Maladie (sans majoration du ticket modérateur2).

Exemple

Je consulte... Taux de remboursement par l’Assurance Maladie*

... mon médecin traitant 70%

... un médecin spécialiste après avoir été orienté par mon médecin traitant 70%

... un médecin (généraliste ou spécialiste) sans avoir déclaré de médecin traitant ou sans avoir été orienté par mon médecin traitant

30%

* Dans la limite des tarifs de remboursement de l’Assurance Maladie.

2 Pour des exemples concrets, je me reporte aux pages 20 et 21 de ce guide.

08

LA CARTE VITALEPratique et sûre, la carte Vitale simplifie mes demandes de remboursement de soins et réduit leur délai de traitement. Je la reçois à partir de 16 ans et je la mets à jour tous les ans et à chaque changement de situation (changement d’état civil, maternité, affection de longue durée…). Pour cela, je me rends dans une pharmacie disposant d’une borne de mise à jour, ou j’utilise un guichet automatique dans l’un des accueils de l’Assurance Maladie.

La carte Vitale me permet, dans certains cas, de bénéficier du tiers payant, autrement dit d’une dispense d’avance de frais3 sur la part dite « Sécurité sociale » et éventuellement sur la part « complémentaire » (hors dépassements d’honoraires). Dans ce cas, les professionnels de santé que je consulte (médecin, pharmacien ou établissement de santé) sont directement remboursés par l’Assurance Maladie et éventuellement par ma complémentaire santé.

3 Cf. le glossaire à la fin de cette brochure pour plus de détails

Mes remboursements comment ça marche ?

09

BON À SAVOIR Si je perds ou me fais voler ma carte Vitale, je peux le déclarer soit par courrier, soit directement par Internet, via mon compte sur ameli.fr

J’Y PENSE J’ouvre mon compte sur ameli.fr et j’accède à de nombreux services !En créant mon compte personnel, je consulte mes remboursements de soins en temps réel, c’est simple et rapide ! Mon compte ameli me permet également de correspondre par e-mail avec ma Caisse, d’imprimer une attestation de droits, de suivre l’instruction de mon accident de travail, d’accéder à mon espace de prévention personnalisé ou encore de commander ma Carte européenne d’assurance maladie (CEAM*).*Pour connaître la liste des pays concernés, je consulte le site ameli.fr, rubrique « assurés / droits et démarches à l’étranger »

LA PRISE EN CHARGE DE MON AFFECTION DE LONGUE DURÉECertaines pathologies4 nécessitent un traitement long et coûteux. Elles sont appelées Affections de Longue Durée (ALD) : tous les soins en lien avec ces affections me sont remboursés à 100%5.

Pour déclarer mon ALD, mon médecin traitant envoie un document appelé « protocole de soins » à l’Assurance Maladie. Dès que mon ALD est reconnue, tous les médecins que je consulte doivent utiliser une ordonnance spécifique divisée en deux parties, appelée « ordonnancier bizone ».

Cette ordonnance permet de distinguer, dans la partie haute, les soins et médicaments en lien avec mon ALD (pris en charge à 100% dans le cadre du parcours de soins coordonnés), et dans la partie basse, les remboursements liés à d’autres pathologies (pris en charge aux taux habituels).

Ainsi, mes dépenses de santé ne sont pas toutes remboursées à 100% par l’Assurance Maladie :

• je continue de payer les forfaits, franchises et participations forfaitaires,

• tous les soins qui ne sont pas en lien avec mon ALD sont pris en charge aux taux habituels.

4 La liste de ces pathologies est établie par le Ministère de la Santé : je peux la consulter sur le site ameli.fr, rubrique « assurés / droits et démarches / par situation médicale / vous souffrez d’une affection de longue durée ».5 Dans la limite des tarifs de remboursement de l’Assurance Maladie.

10


1010

À NE PAS CONFONDRE ! Si je bénéficie de la CMUC, la plupart de mes soins sont couverts à 100%*

(grâce à la prise en charge du ticket modérateur** par ma complémentaire santé), alors que la prise en charge à 100% au titre de l’ALD concerne uniquement les soins en lien avec ma pathologie.* Pour tout savoir sur la CMUC : voir p.32 de ce guide.** Pour tout savoir sur le ticket modérateur : voir p.13 de ce guide.

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CE QUE L’ASSURANCE MALADIE ME REMBOURSEL’ Assurance Maladie prend en charge une partie de mes frais médicaux : il s’agit de la part « Sécurité sociale » (ou part obligatoire).

Base de Remboursement (BR), aussi appelée « tarif de la Sécurité sociale », différente pour chaque prestation

Taux de remboursement, différent en fonction du respect ou non du parcours de soins coordonnés

et du professionnel de santé que je consulte

Participation forfaitaire de 1 € ou la franchise médicale6

Part « Sécurité sociale »

ExempleJe consulte mon médecin traitant généraliste, conventionné en secteur 1. Je règle donc 23 €.

Pour cet acte :• la Base de Remboursement (BR) est de 23 €• le taux de remboursement est de 70 %• la participation forfaitaire est de 1 €

La part dite « Sécurité sociale », remboursée par l’Assurance Maladie, est alors de : 23 € x 70% - 1 € = 15,10 €

La part dite « complémentaire » correspond au montant du ticket modérateur (23 x 30% = 6,90 €) et de la participation forfaitaire de 1 €, soit 7,90 €. Elle peut être en partie remboursée par ma complémentaire santé.

6 Cf. la rubrique p.12 « certaines contributions restent cependant à ma charge ».

11

Part Sécurité sociale(ou part obligatoire)

23 € x 70 % - 1 € = 15,10 €

Ticket modérateur23 € x 30 % = 6,90 €

Participation forfaitaire de 1 €

Part complémentairePart Sécurité sociale

BR d’une consulation chez un généraliste = 23 €

CERTAINES CONTRIBUTIONS RESTENT CEPENDANT À MA CHARGEParce que l’Assurance Maladie ne peut prendre en charge l’intégralité de mes dépenses de santé, je suis amené à payer une « part complémentaire », pouvant être composée :

• d’un ticket modérateur à acquitter lors de mes consultations médicales, d’une hospitalisation, ou de prescriptions médicales (médicaments, transports, soins infirmiers…),

• de dépassements d’honoraires,

• d’une participation forfaitaire ou d’une franchise médicale,

• du forfait de 18 €,

• du forfait hospitalier.

La part restant à ma charge correspond à ce que je dépense effectivement. Elle peut donc varier fortement en fonction :

• du professionnel de santé que je consulte (et de son secteur d’activité),

• du respect du parcours de soins coordonnées

• de la souscription ou non à une complémentaire santé,

• de la nature du contrat souscrit.

J’ai donc intérêt à choisir une complémentaire santé qui me remboursera tout ou partie de ma part complémentaire !

12


BON À SAVOIR Les participations forfaitaires et franchises médicales ne sont jamais prises en charge par les « contrats solidaires et responsables* » des complémentaires santé (soit la très grande majorité des contrats existants).* Cf. le glossaire à la fin de cette brochure pour plus de détails

Part de l’Assurance Maladie Forfait 18 €

PF ou franchise mÉdicale

DÉpassements d’honorairesforfait hospitalier

Ticket modÉrateur

Part complementaire

mes dÉpenses de santÉ

13

Le ticket modérateur Le ticket modérateur (TM) correspond au montant restant à ma charge après remboursement de la part obligatoire de l’Assurance Maladie à tarifs dits « conventionnels » (sans dépassements d’honoraires).

Il s’applique à tous les soins et frais médicaux remboursables (consultation chez un médecin, achat de médicaments sur prescription médicale, etc.) et n’inclut pas le montant de la participation forfaitaire ou des franchises médicales. Son taux varie en fonction de ma situation (ex. : exonération du TM pour les ALD) et du respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Taux de remboursement en fonction du respect du parcours de soins coordonnés

Consultation... Taux de remboursement de l’Assurance Maladie Ticket modérateur

... dans le parcours de soins 70% du tarif conventionnel 30%

... hors du parcours de soins 30% du tarif conventionnel 70%

Si je me situe « hors parcours de soins coordonnés » (je n’ai pas déclaré de médecin traitant ou je consulte un spécialiste sans avoir été orienté au préalable par mon médecin traitant), mon ticket modérateur sera majoré par l’Assurance Maladie et je serai alors moins bien remboursé.

Exemple• Pour une consultation chez mon médecin traitant généraliste

conventionné en secteur 1, le ticket modérateur s’élève à 30% de la Base de Remboursement, soit 6,90 € (= 23 € de BR - 15,10 € de part AM - 1 € de participation forfaitaire).

• Pour une consultation chez un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés conventionné en secteur 1, le ticket modérateur sera majoré (70% de la BR au lieu de 30%) et s’élèvera à 16,10 € (= 23 € de BR - 5,90 € de part AM - 1 € de participation forfaitaire).

BON À SAVOIR Les majorations du ticket modérateur pour non respect du parcours de soins ne sont généralement pas remboursées par les organismes de complémentaire santé dans le cadre de leurs contrats responsables.

14


1414

Les dépassements d’honorairesUn médecin conventionné avec l’Assurance Maladie peut faire partie de différents secteurs de tarification, dont va dépendre mon niveau de remboursement :

Secteur 1 Secteur 2Secteur 2

adhérent au Contrat d’accès aux soins (CAS)

Types d’honoraires du médecin

Tarif conventionnel fixé par l’Assurance Maladie

(également appelé « tarif opposable »)

Honoraires libresMixte : il pratique les tarifs opposables

pour une partie de sa patientèle et des honoraires libres pour l’autre partie

Dépassements d’honoraires

Aucun dépassement sauf si j’ai une exigence particulière

ou si je ne respecte pas le parcours de soins

coordonnés

Ils ne sont pas encadrés mais doivent être fixés

avec « tact et mesure ».

Ils sont régulés car le médecin s’est engagé à stabiliser puis à réduire

la fréquence et les montants de ses dépassements

Attention !

La BR (aussi appelée « tarif conventionnel ») varie en fonction de la discipline du médecin, de son adhésion au

« contrat d’accès aux soins » et de sa place dans le parcours de soins du patient.

Elle est en général de 23 € pour une consultation médicale, mais est portée à 28 € pour un spécialiste de secteur 1 ou un médecin de secteur 2

(généraliste ou spécialiste) adhérent au « Contrat d’accès aux soins ».

Elle est également plus élevée pour la consultation d’un médecin dit « correspondant », vers lequel mon médecin traitant peut m’orienter dans le cadre de mon parcours de soins.

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Exemple

Mon médecin traitant m’oriente chez un dermatologue « correspondant » pour contrôler mes grains de beauté :

je respecte le parcours de soins et mon taux de remboursement sera donc de 70%

Le dermatologue est en secteur 1 et pratique

les tarifs conventionnels de la Sécurité sociale (soit 28 €)

Le dermatologue est en secteur 2 et pratique

des honoraires libres (exemple : 50 €)

Le dermatologue est en secteur 2

mais a signé un CAS. Il pratique des honoraires libres dans mon cas (exemple : 50 €)

Base de Remboursement : 28 €



L’ Assurance Maladie me rembourse 70% de 28 €,

moins 1 € de participation forfaitaire : 18,60 €





Il me reste à payer 9,40 €, éventuellement pris en charge par ma complémentaire santé*

Il me reste à payer 34,90 €, éventuellement pris en charge par ma complémentaire santé*

Il me reste à payer 31,40 €, éventuellement pris en charge par ma

complémentaire santé*

* À l’exception de la participation forfaitaire de 1€ qui n’est jamais prise en charge par les complémentaires santé dans le cadre de leurs contrats responsables.

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BON À SAVOIR Les secteurs de tarification des médecins

Les médecins de secteur 1 (soit 2 / 3 des médecins du Val d’Oise) pratiquent des tarifs opposables (autrement dit sans dépassements d’honoraires, sauf exigence particulière du patient) et leurs patients bénéficient d’un taux de remboursement maximal. En contrepartie, ces médecins bénéficient de certains avantages, comme la prise en charge de leurs cotisations sociales par l’Assurance Maladie.

Les médecins de secteur 2 (1 / 3 des médecins du Val d’Oise, mais 1 / 2 des spécialistes) pratiquent des honoraires libres, qu’ils doivent fixer avec « tact et mesure ». Ce secteur, créé en 1980, offre la possibilité aux médecins de pratiquer des dépassements d’honoraires, mais l’Assurance Maladie ne prend alors pas en charge leurs cotisations sociales (sauf chez les signataires d’un CAS, sur la partie des honoraires réalisés à tarifs opposables).

Accusé de créer des inégalités d’accès aux soins, l’accès au secteur 2 a été restreint en 1990. Certains médecins titrés (anciens chefs de clinique, assistants des hôpitaux…) peuvent encore choisir ce secteur, et ce, au moment de leur installation uniquement. La liste complète des titres permettant l’accès au secteur 2 est publiée dans la convention nationale des médecins de septembre 2011 (article 35.1).

Depuis 2013, certains médecins de secteur 2 ont la possibilité de signer un Contrat d’accès aux soins (CAS) avec l’Assurance Maladie. Ils s’engagent alors à stabiliser leurs pratiques tarifaires et à ne pas pratiquer de dépassement d’honoraires sur une partie de leur activité. Le patient bénéficie dès lors des mêmes Bases de Remboursement que pour un médecin spécialiste de secteur 1.

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La participation forfaitaire de 1 € et la franchise médicale La participation forfaitaire de 1 € et la franchise médicale ont pour objectif de responsabiliser l’ensemble des assurés face à l’augmentation rapide des dépenses de santé. Ces deux dispositifs ne sont pas remboursés par la plupart des complémentaires santé.

Quelle est leur différence ?

La participation forfaitaire de 1 € La franchise médicale

À quel moment est ce que je la paye ?

• Lors de toute consultation ou acte réalisé par un médecin spécialiste ou généraliste

• Lors de tout examen de radiologie

• Lors d’analyses / examens de biologie

• Lors de l’achat de médicaments : 0,50 € par boîte

• Lors de tout acte paramédical : 0,50 € par acte

• Lors de tout transport sanitaire : 2 € par acte de transport

À combien est-elle

plafonnée ?

• Un plafond annuel : 50 € par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernées

• Un plafond journalier : 4 € par jour pour un même professionnel de santé

• Un plafond annuel : 50 € par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernées

• Un plafond journalier : - 2 € par jour sur les actes paramédicaux

- 4 € par jour pour les transports sanitaires

Exemple Je me rends chez mon médecin qui me prescrit l’achat de deux boîtes de médicaments :

• La participation forfaitaire liée à ma consultation est de 1 €. Elle est déduite de la Base de Remboursement.

• La franchise médicale est de 1 € également (2 x 0,5 €), pour mes deux boîtes de médicaments.

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Le forfait de 18 €Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire de 18 € pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, réalisés dans le cadre d’une consultation (dans un cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé) ou d’une hospitalisation.

Exemple

Je me fais opérer de l’appendicite par cœlioscopie (avec anesthésie), dont la Base de Remboursement est de 284,09 €*. Le forfait de 18 € remplace donc le ticket modérateur et l’Assurance Maladie me rembourse 266,09 € (= 284,09 € - 18 €).

* Si mon médecin exerce en secteur 1 ou en secteur 2 signataire d’un CAS

BON À SAVOIR La participation forfaitaire et la franchise médicale sont déduites des remboursements effectués par l’Assurance Maladie pour chaque prestation. Si je bénéficie de la dispense d’avance de frais (tiers payant), ces sommes seront déduites d’un remboursement ultérieur, et ce, quel que soit le type de prestation.

19

BON À SAVOIR Il existe des conditions d’exonération du ticket modérateur, de la participation forfaitaire, de la franchise médicale, du forfait de 18 € et du forfait hospitalier. Pour savoir si je suis concerné, je me rends sur le site ameli.fr rubrique : « assurés / soins et remboursements / ce qui est à votre charge ».

Le forfait hospitalierAvec le forfait hospitalier (aussi appelé « forfait journalier »), je participe financièrement aux frais d’hébergement et d’entretien lors de mon hospitalisation. Son montant est de 18 € par jour (13,50 € en soins psychiatriques), non pris en charge par l’Assurance Maladie, dans la limite de 30 jours d’hospitalisation.

Pour plus d’exemples concrets,

je regarde le tableau

page suivante

6 assurés se rendent chez leur médecin généraliste de secteur 1 (sans dépassement d’honoraires). Ils n’ont pas tous le même statut auprès de l’Assurance Maladie. A chacun, la consultation est facturée 23 €.

20

Paul a déclaré un médecin traitant

et a une complémentaire santé

Jean n’a pas déclaré de médecin

traitant et n’a pas de complémentaire santé

Lisa a déclaré un médecin traitant

mais n’a pas de complémentaire santé

Paul présente sa carte Vitale

bien mise à jour

Jean présente sa carte Vitale

bien mise à jourLisa a oublié sa carte Vitale

Il paye les 23 € de la consultation


Elle paye les 23 € de la consultation

Dans un délai d’une semaine, l’Assurance Maladie

lui remboursera 15,10 € (70% de 23 €,

moins 1 € de participation forfaitaire) par virement


lui remboursera 5,90 € (30% de 23 €, moins 1 €

de participation forfaitaire) par virement

Ayant oublié sa carte Vitale, Lisa doit envoyer sa feuille de soins

papier à l’Assurance Maladie. Le délai de remboursement des 15,10 € sera d’environ 15 jours

Le montant de sa part complémentaire est de 7,90 €, dont :

- 6,90 € de ticket modérateur (30% de 23 €),- 1 € de participation forfaitaire


- 16,10 € de ticket modérateur majoré (70% de 23 €),- 1 € de participation forfaitaire


- 6,90 € de ticket modérateur (30% de 23 €),- 1 € de participation forfaitaire

Sa complémentaire santé lui rembourse 6,90 €

Jean n’a pas de complémentaire santé

Lisa n’a pas de complémentaire santé

Paul a un reste à charge de 1 €,

ce qui correspond à la participation forfaitaire

obligatoire*

Jean a un reste à charge de 17,10 €,

dont 1 € de participation forfaitaire*

Lisa a un reste à charge de 7,90 €,


* La participation forfaitaire n’est jamais prise en charge par les complémentaires santé dans le cadre de leurs contrats responsables

6 assurés se rendent chez leur médecin généraliste de secteur 1 (sans dépassement d’honoraires). Ils n’ont pas tous le même statut auprès de l’Assurance Maladie. A chacun, la consultation est facturée 23 €.

21

Lucie n’a pas déclaré

de médecin traitant mais a une complémentaire santé

Antoine a déclaré un médecin traitant et bénéficie d’une complémentaire

santé grâce à la CMUC

Marie a déclaré un médecin traitant

et a une complémentaire santé grâce à l’ACS**

Elle présente sa carte Vitale bien mise à jour

Il présente sa carte Vitale bien mise à jour



Grâce à la CMUC, il bénéficie d’une dispense d’avance de frais intégrale

et ne paie donc rien au moment de la consultation

Grâce à l’ACS, Marie bénéficie du tiers payant

social sur la part obligatoire Ainsi lors de la consultation elle ne paye que les 6,90 €

correspondant au ticket modérateur

N’ayant pas de médecin traitant, Lucie se situe hors du parcours de

soins coordonnés. L’Assurance Maladie ne lui

rembourse que 5,90 € (30% de 23 €, moins 1 €

de participation forfaitaire)

Étant bénéficiaire de la CMUC, ses soins sont pris

en charge à 100% et il n’a pas à payer

la participation forfaitaire de 1 €

L’ Assurance Maladie prend directement à sa charge

la part obligatoire (70% de 23 €) et récupèrera la participation

forfaitaire de 1 € lors d’un remboursement ultérieur


- 16,10 € de ticket modérateur majoré (70% de 23 €),- 1 € de participation forfaitaire

Le montant de sa part complémentaire est de 7,90 €, dont :- 6,90 € de ticket modérateur (30% de 23 €),- 1 € de participation forfaitaire

Sa complémentaire santé lui rembourse 6,90 €

La complémentaire santé qu’elle a souscrit grâce à l’ACS

lui rembourse 6,90 €

Lucie a un reste à charge de 10,20 €,


Antoine n’a pas de reste à charge

Marie a un reste à charge de 1 €,

ce qui correspond à la participation forfaitaire*,

récupérée sur ses remboursements futurs***

** Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé*** Car elle a bénéficié du tiers payant social

22

Les complémentaires santécomment m’y retrouver ?

LES DIFFÉRENTS TYPES DE COMPLÉMENTAIRES SANTÉ

Mutuelles Sociétés d’assurances Instituts de prévoyance

Organismes à but non lucratif

Entreprises commerciales

Sociétés à but non lucratif

Contrats individuels ou collectifs

Contrats individuels ou collectifs Contrats collectifs

Code de la mutualité Code des assurances Code de la Sécurité sociale

www.mutualite.fr www.ffsa.fr www.ctip.asso.fr

23

BON À SAVOIR Il existe de nombreux sites Internet « comparateurs » de devis me permettant de simuler en ligne les coûts des différents contrats de complémentaire santé, en fonction des garanties proposées.

24

Complémentaires santécomment m’y retrouver ?

LE CHOIX DE MA COMPLÉMENTAIRE SANTÉIl existe différents types de complémentaires santé, et le choix n’est pas toujours facile ! Pour bien choisir, j’évalue mes besoins :

Etape 1 J’oriente d’abord mon choix en fonction de mon âge, de la composition de mon foyer et de ma situation familiale (ai-je besoin de couvrir mes enfants, mon conjoint ?).

Etape 2 J’évalue ensuite mes besoins futurs en soins, en me référant à mes habitudes de consommation : le nombre de médecins (généralistes ou spécialistes) consultés chaque année, leur pratique tarifaire, ma consommation de médicaments, un renouvellement de lunettes ou encore des besoins en soins dentaires.

Etape 3Je compare les devis de différentes complémentaires santé et je suis attentif aux niveaux de prises en charge :

• des besoins en prestations identifiés à l’étape 2 (niveau de prise en charge des dépassements d’honoraires, des soins optiques et dentaires, etc.),

• des soins non prévisibles (prise en charge du forfait hospitalier lié à une hospitalisation suite à un accident domestique par exemple).

LE NIVEAU DE REMBOURSEMENT DES COMPLÉMENTAIRES SANTÉPour chaque type de dépense de soins (consultation, hospitalisation, soins dentaires, etc…), le niveau de couverture des différentes contrats de complémentaire santé est présenté :

• Soit sous la forme de « forfait » (un montant fixe en €) Exemple Un forfait annuel de 100 € par an pour des verres + monture ou lentilles signifie que ma complémentaire santé me remboursera jusqu’à 100 € dans l’année pour ce type de dépenses.

• Soit sous la forme d’un « pourcentage de la Base de Remboursement (BR) de l’Assurance Maladie » : cette garantie peut inclure ou exclure le Remboursement Sécurité sociale (RSS), ce qui influe sur la part restant à ma charge !

25

RSS COMPRISE dans le calcul (BR-RSS)

RSS NON COMPRISE dans le calcul (BR uniquement)

Type de prise en charge par ma

complémentaire santé

Exemple de prise en charge : 100% de la BR – RSS

Exemple de prise en charge : 100% de la BR

Comment sont calculés mes

remboursements pour ma

complémentaire santé ?

Ma complémentaire santé me rembourse uniquement

mon ticket modérateur (=BR – RSS)les éventuels dépassements

d’honoraires sont à ma charge

Ma complémentaire santé me rembourse un montant

pouvant atteindre la BR (incluant le ticket modérateur)

les dépassements d’honorairessont (en partie) pris en charge

Exemple pour consultation chez

mon médecin traitant généraliste avec une Base de Remboursement

(BR) = 23€

Prise en charge complémentaire :(100% x 23 €) – (70% x 23 €) = 6,90 €

limité au TM, sans aucune prise en charge des dépassements

d’honoraires

Prise en charge complémentaire :100% x 23 € = 23 €

jusqu’à 23€ de prise en charge (dont 6,90 € de TM et jusqu’à

16,10 € de dépassements d’honoraires)

La BR (Base de Remboursement) correspond aux tarifs fixés par l’Assurance Maladie7. Elle varie en fonction de ma situation dans le parcours de soins coordonnés et de la discipline du professionnel de santé (ainsi que de son adhésion éventuelle au CAS, cf. p.14).

Le RSS (Remboursement Sécurité sociale) est le remboursement effectif de l’Assurance Maladie, correspondant à un pourcentage de la BR.

7 Pour plus d’informations sur la BR, rendez-vous au chapitre « Mes remboursements - comment ça marche ? » de ce guide.

BON À SAVOIR Certaines complémentaires santé utilisent l’expression « Tarif Conventionné » (TC) à la place de « Base de Remboursement » (BR).

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Complémentaires santécomment m’y retrouver ?

Exemple

Remboursement par l’Assurance

Maladie

Remboursement par ma


Ce qui reste à ma charge

(70% x 38,57€)-1€ (participation

forfaitaire)= 26€

(150% x 38,57€)- (70% x 38,57€)

= 31€

90€ - 26€ - 31€= 33€

(70% x 38,57€)-1€ (participation

forfaitaire)= 26€

(150% x 38,57€)= 58€

90€ - 26€ - 58€ = 6€

Base de remboursement :

38,57 €

Dépassements d’honoraires 90 € - 38,57 €

= 51,43 €

Remboursement par l’Assurance Maladie

Remboursement par ma complémentaire santé

Ce qui reste à ma charge

J’ai effectué 5 clichés de radiographie du genou facturés 90 € avec une BR de 38,57 €

J’ai une complémentaire santé à 150% de la BR-RSS

J’ai une complémentaire santé à 150% de la BR

Pour trouver le professionnel de santé ou l’établissement de soins le plus proche de chez moi et leurs principaux tarifs, je consulte

27

Ainsi :

• Si je ne consulte que des médecins pratiquant les tarifs opposables de la Sécurité sociale (médecins de secteur 1), une mutuelle avec garantie à 100% de la BR - RSS (donc sans couverture des dépassements d’honoraires) peut suffire à couvrir l’ensemble de mes dépenses de santé.

• Si je consulte régulièrement des médecins du secteur 2 pratiquant d’importants dépassements d’honoraires, il est préférable de souscrire à une complémentaire santé proposant une garantie minimale de 150% de la BR.

Pour plus d’exemples concrets,

je regarde le tableau

page suivante

BON À SAVOIR Certaines complémentaires santé utilisent l’expression « Tarif Conventionnel » (TC) à la place de « Base de Remboursement » (BR).

6 assurés se rendent chez leur dermatologue de secteur 2 (c’est-à-dire pratiquant des dépassements d’honoraires) non adhérent au CAS. Ils n’ont pas tous le même statut auprès de l’Assurance Maladie. A chacun, la consultation est facturée 60 € (23 € de BR et 37 € de dépassement d’honoraires).

28

Paul a une complémentaire santé.Il consulte son dermatologue

après avoir été orienté par son médecin traitant

Jean n’a pas de complémentaire santé et il consulte son dermatologue

sans avoir été orienté par son médecin traitant


mais elle consulte son dermatologue

après avoir été orientée par son médecin traitant



Elle a oublié sa carte Vitale





lui remboursera 15,10 € (70% de 23 €, moins 1 €

de participation forfaitaire) par virement

N’étant pas été orienté par son médecin traitant,

Jean se situe hors du parcours de soins coordonnés.

Dans un délai d’une semaine, l’Assurance Maladie lui remboursera

5,90 € (30% de 23 €, moins 1 € de participation forfaitaire)

Ayant oublié sa carte Vitale, Lisa doit envoyer sa feuille de soins

papier à l’Assurance Maladie.Le délai de remboursement des 15,10 € (70% de 23 €,

moins 1 € de participation forfaitaire) sera d’environ 15 jours

Le montant de sa part complémentaire

est de 44,90 € dont :- 6,90 € de ticket modérateur (30% de 23 €) - 1 € de participation forfaitaire - 37 € de dépassements d’honoraires


est de 54,10 € dont :- 16,10 € de ticket modérateur majoré (70% de 23 €) - 1 € de participation forfaitaire - 37 €de dépassements d’honoraires


est de 44,90 € dont :- 6,90 € de ticket modérateur (30% de 23 €) - 1 € de participation forfaitaire - 37 € de dépassements d’honoraires

Sa complémentaire santé, qui prend en charge la part

complémentaire et les dépassements à hauteur

de 150% de la BR - RSS, lui rembourse :

(150% x 23 €) – 16,10 € = 18,40 €

Jean n’a pas de complémentaire santé


Paul a un reste à charge de 26,50 €, dont 1 €

de participation forfaitaire *

Jean a un reste à charge de 54,10 €, dont 1 €

de participation forfaitaire*

Lisa a un reste à charge de 44,90 €, dont 1 €

de participation forfaitaire*

* La participation forfaitaire n’est jamais prise en charge par les complémentaires santé dans le cadre de leurs contrats responsables

6 assurés se rendent chez leur dermatologue de secteur 2 (c’est-à-dire pratiquant des dépassements d’honoraires) non adhérent au CAS. Ils n’ont pas tous le même statut auprès de l’Assurance Maladie. A chacun, la consultation est facturée 60 € (23 € de BR et 37 € de dépassement d’honoraires).

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Lucie a une complémentaire santé,

mais n’a pas déclaré de médecin traitant

Antoine bénéficie d’une complémentaire

santé grâce à la CMUC. Il consulte son dermatologue

après avoir été orienté par son médecin traitant

Marie aune complémentaire santé

grâce à l’ACS**.Elle consulte son dermatologue

après avoir été orientée par son médecin traitant





Il bénéficie d’une dispense d’avance de frais, donc ne paye rien

au moment de la consultation. Par ailleurs, son dermatologue

ne peut lui facturer de dépassement d’honoraires

Grâce à l’ACS, elle bénéficie du tiers payant social.

Ainsi, elle ne paye que les 7,90 € correspondant au ticket modérateur.

Par ailleurs, son dermatologue ne peut lui facturer

de dépassement d’honoraires

N’ayant pas de médecin traitant, Lucie se situe hors du parcours

de soins coordonnés. L’ Assurance Maladie ne lui rembourse que 5,90 €

(30% de 23 € moins 1 € de participation forfaitaire)

Étant bénéficiaire de la CMUC, ses soins sont pris en charge à 100%, et il n’a pas à payer

la participation forfaitaire de 1 €

L’ Assurance Maladie prend directement à sa charge la part obligatoire (70% de 23 € moins

1 €, soit 15,10 €) et récupèrera la participation forfaitaire de 1 € lors

d’un remboursement ultérieur


est de 54,10 € dont :- 16,10 € de ticket modérateur (30% de 23 €) - 1 € de participation forfaitaire - 37 € de dépassement d’honoraires


est de 7,90 € dont :- 6,90 € de ticket modérateur (30% de 23 €) - 1 € de participation forfaitaire

Sa complémentaire santé, qui prend en charge les

dépassements à hauteur de 200 % de la BR,

lui rembourse 46 €(soit 200% de 23 €)

La complémentaire santé à laquelle elle a souscrit

grâce à l’ACS et qui prend en charge les dépassements

à hauteur de 100 % de la BR - RSS, lui rembourse

(100% x 23 €) – 16,10 €, soit 6,90 €

Lucie a un reste à charge de 8,10 €,

dont 1 € de participationforfaitaire *Antoine

n’a pas de reste à charge

Marie a un reste à charge de 1 €,

ce qui correspond à la participation forfaitaire* et sera récupéré sur ses remboursements futurs***

** Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé*** Car elle a bénéficié du tiers payant social

30

J’ai des difficultés d’accès aux soinsL’Assurance Maladie est là pour m’aider

Si je ne suis pas couvert par le régime général de l’Assurance Maladie ou si je n’ai pas les moyens de souscrire à une complémentaire santé, il existe différents dispositifs pour m’aider. COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (CMU)

Je peux demander à bénéficier de la Couverture maladie universelle dite « de base » (par opposition à la CMU « complémentaire ») si je n’ai pas de droits ouverts à un régime de santé obligatoire (au titre de mon activité professionnelle, de ma retraite, d’une prestation ou comme ayant droit d’un assuré, par exemple).

Pour bénéficier de la CMU de base, 3 conditions sont nécessaires

• résider en France de manière stable (c’est-à-dire depuis au moins 3 mois),

• être en situation régulière,

• ne pas avoir de droits à l’Assurance Maladie.

La CMU de base est gratuite, sauf si mes revenus dépassent un certain plafond. Dans ce cas, je devrai payer une cotisation égale à 8% du montant du revenu fiscal de référence mentionné dans mon dernier avis d’imposition.

31

J’Y PENSE Si je suis étudiant et que j’ai plus de 28 ans, je ne peux plus être affilié au régime de Sécurité sociale des étudiants et je dois demander mon affiliation à la CMU de base.


5,10 €

Ticket modérateur6,90 €


Prise en charge par la

CMU de base

À ma charge

À ma charge ou à celle de ma


Bénéficiaire de la CMU de base seuleexemple d’une consultation chez un généraliste : 23 €

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LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE COMPLÉMENTAIRE (CMUC)La CMUC facilite l’accès aux soins des personnes aux faibles ressources en jouant le rôle d’une complémentaire santé. Elle est attribuée gratuitement pour tous les membres de mon foyer, sous conditions de ressources.

Mes soins (dans le cadre d’un « panier de soins » prédéfini) sont alors entièrement pris en charge par l’Assurance Maladie et l’organisme qui gère ma CMUC pour une durée de 12 mois, à condition de respecter le parcours de soins coordonnés.

La part complémentaire est ainsi presque systématiquement prise en charge par la CMUC, y compris :

• le ticket modérateur sur tous les soins remboursés par l’Assurance Maladie (les honoraires des professionnels de santé, les médicaments, les frais d’analyse, les frais d’hospitalisation...),

• le forfait de 18 € pour les actes dépassant un certain tarif,

• le forfait hospitalier de 18 € par jour,

• tout ou partie, dans certaines conditions de prix et de qualité, des prothèses dentaires et appareils pour enfants, des lunettes (verres et montures), des appareils auditifs...

Les autres avantages de la CMUC • sur présentation de ma carte Vitale et de mon

attestation CMUC, je bénéficie de la dispense d’avance de frais (tiers payant) sur la part obligatoire et sur la part complémentaire,

• les professionnels de santé que je consulte ne peuvent pas appliquer de dépassement d’honoraires (sauf en cas d’exigence particulière de ma part),

• je suis exonéré de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises médicales (sur les médicaments, les transports, les actes paramédicaux),



15,10 €

Ticket modérateur6,90 €


Prise en charge par l’Assurance Maladie

obligatoire

Exonération pour les bénéficiaires de la CMUC

Pris en charge par la CMUC

(aucun dépassement d’honoraires possible)

Bénéficiaire de la CMU complémentaireexemple d’une consultation chez un généraliste : 23 €

33

• je bénéficie automatiquement des tarifs sociaux de l’énergie (sur le gaz et l’électricité),

• je peux éventuellement bénéficier du tarif de solidarité transport (si la compagnie de transport le propose).

Pour bénéficier de la CMUC, 3 conditions sont nécessaires• résider en France de manière stable (c’est-à-dire depuis au moins 3 mois),


• remplir les conditions de revenus8.

L’AIDE À L’ACQUISITION D’UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ (ACS)Si les revenus de mon foyer dépassent légèrement le plafond d’attribution de la CMUC, je peux bénéficier d’une aide pour acquérir une complémentaire santé. L’ Assurance Maladie délivre alors, pour chacun des membres de mon foyer, un « bon de réduction » d’une valeur allant de 100 € à 550 € (en fonction de l’âge des personnes)9.

J’utilise alors ce « bon » pour réduire le montant de ma cotisation annuelle auprès de l’organisme complémentaire de mon choix.

Les autres avantages de l’ACS

• sur présentation de ma carte Vitale et de mon attestation d’ACS, je bénéficie de la dispense d’avance de frais (tiers payant social) sur la part obligatoire (à condition de respecter le parcours de soins coordonnés),

• les professionnels de santé que je consulte ne peuvent pas appliquer de dépassement d’honoraires (sauf en cas d’exigence particulière de ma part),

• je bénéficie automatiquement des tarifs sociaux de l’énergie (sur le gaz et l’électricité).

8 Pour connaître les plafonds de ressources me permettant de bénéficier de cette aide, je consulte le site ameli.fr9 Montants au 1er janvier 2014, susceptibles d’évoluer => les montants sont mis à jour sur le site ameli.fr

Ce que je faisen tant qu’assuréPOUR BÉNÉFICIER DE LA CMUC

Je complète le formulaire de demande téléchargé sur www.ameli.fr ou obtenu auprès de ma caisse d’assurance maladie, d’un centre communal d’action sociale, d’une association agréée ou d’un hôpital.

Je choisis, à partir d’une liste que me remet ma caisse d’assurance maladie, l’organisme chargé de ma complémentaire santé.

Je remets le formulaire à ma caisse d’assurance maladie avec les justifi catifs demandés.

Si mes ressources dépassent le plafond fi xé pour l’attribution de la CMUC, mes droits à l’ACS seront automatiquement examinés.

POUR BÉNÉFICIER DE L’ACS

Je complète le formulaire de demande téléchargé sur www.ameli.fr ou obtenu auprès de ma caisse d’assurance maladie, d’un centre communal d’action sociale, d’une association agréée ou d’un hôpital.

Je remets le formulaire à ma caisse d’assurance maladie avec les justifi catifs demandés.

À réception de ma demande complète, mon dossier est étudié et ma caisse d’assurance maladie m’informera de sa décision le plus tôt possible.

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Ma caisse d’assurance maladie répond à toutes les questions sur mes droits. Je contacte le service social pour une écoute, des informations, des conseils et une aide dans mes démarches. J’appelle le

Prix d’un appel local depuis un poste fi xe

Je choisis le professionnel de santé ou l’établissement

de soins qu’il me faut en me connectant sur

Pour ensavoir plus…

JE DEMANDE UNE AIDE POURMES DÉPENSES DE SANTÉ

Pour savoir si mes revenus me permettent de bénéfi cier d’une aide, je fais une simulation en

ligne sur

L’ASSURANCE MALADIE EN LIGNE

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J’appelle un conseiller de ma caisse d’assurance maladie pour être accompagné(e) dans mes démarches au 3646.Prix d’un appel local depuis un poste fi xe.

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Pour bénéficier de l’ACS, 4 conditions sont nécessaires

• résider en France de manière stable (c’est-à-dire depuis au moins 3 mois),


• remplir les conditions de revenus10,

• ne pas être couvert par une complémentaire santé collective dans le cadre de mon travail.

COMMENT EFFECTUER UNE DEMANDE DE CMUC OU D’ACS ?Si je pense pouvoir bénéficier de la CMUC ou de l’ACS, je remplis le formulaire de « Demande de Couverture maladie universelle complémentaire et demande d’Aide pour une complémentaire santé » (numéro S 3711), disponible en téléchargement sur le site ameli.fr ou dans une agence d’accueil.

Après avoir rempli ce formulaire et joint toutes les pièces justificatives demandées, je le remets à l’Assurance Maladie du Val d’Oise :

• soit par courrier à l’adresse unique,

• soit dans une agence accueil, si je souhaite bénéficier de l’accompagnement d’un conseiller clientèle.


BON À SAVOIR L’ Assurance Maladie du Val d’Oise dispose maintenant d’une adresse unique à laquelle envoyer tous mes courriers afin que mes demandes soient traitées plus rapidement :Assurance Maladie du Val d’Oise 95 017 Cergy-Pontoise Cedex

BON À SAVOIR Les plafonds de ressources pour bénéficier de la CMUC ou de l’ACS sont régulièrement revalorisés : pour savoir si je suis éligible à ces dispositifs, j’utilise le simulateur de droits sur le site ameli.fr.

BON À SAVOIR Pour en savoir plus sur les dispositifs de la CMU de base, de la CMUC et de l’ACS, j’appelle le 3646 ou je me rends dans la rubrique « assurés / soins et remboursements / CMU et complémentaires santé » sur ameli.fr.

10 Pour connaître les plafonds de ressources me permettant de bénéficier de cette aide, je consulte le site ameli.fr

35

La réponse à ma demandeL’ Assurance Maladie a deux mois pour répondre par courrier à ma demande (CMUC ou ACS). Le courrier que je vais recevoir pourra comporter 3 types de réponse :

• « Attribution de CMU Complémentaire » : cette lettre indique que ma situation me permet de bénéficier de la CMUC,

• « Refus de CMU Complémentaire » et « Attribution d’ACS » : ces deux lettres indiquent que mon niveau de ressources est trop élevé pour bénéficier de la CMUC, mais que je peux néanmoins bénéficier (sans démarche supplémentaire) du « chèque de réduction » de l’ACS, qui me permettra de réduire le montant de ma cotisation,

• « Refus de CMU Complémentaire » et « Refus d’ACS » : les conditions ne sont remplies pour aucun des deux dispositifs.

LES OFFRES DE SERVICES EN SANTÉ DU SERVICE SOCIALEn cas de difficultés, le Service social de la CRAMIF11 peut m’aider, m’informer, et m’accompagner si je me trouve dans l’une de ces situations :

• je suis en arrêt de travail depuis plus de 3 mois,

• je touche une pension d’invalidité,

• mon état de santé rend difficile mon retour au travail,

• je prépare mon retour à domicile après une hospitalisation,

• j’ai besoin de conseils pour gérer au mieux ma santé.

Je peux ainsi participer à des réunions d’informations collectives ou être reçu individuellement par une assistante de Service social, si j’en ressens le besoin.

J’Y PENSE Pour bénéficier d’un accompagnement personnalisé, je peux prendre rendez-vous avec une assistante de Service social en appelant le 3646

11 CRAMIF : Caisse Régionale d’Assurance Maladie d’Ile-de-France

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L’Assurance Maladie m’aide à prendre soin de ma santé

L’EXAMEN BUCCO-DENTAIREL’ Assurance Maladie aide à préserver le capital dentaire des enfants valdoisiens !

Tous les enfants de 6, 9, 12, 15 et 18 ans reçoivent un courrier d’invitation pour une consultation chez le chirurgien-dentiste de leur choix. L’ Assurance Maladie prend intégralement en charge ce rendez-vous de prévention (aucune avance de frais) et si des soins sont nécessaires, elle les rembourse à 100% (à l’exception des soins d’orthodontie et des prothèses, qui sont pris en charge aux taux habituels). Pour en savoir plus, je consulte le site mtdents.info.

LE BILAN DE SANTÉ GRATUITLes personnes de plus de 16 ans ont la possibilité de réaliser, tous les 5 ans, un bilan de santé gratuit dans l’un des deux centres de santé du département (IPC Cergy et Argenteuil). L’équipe médicale effectue ainsi plusieurs examens cliniques, biologiques, sanguins et urinaires, et éventuellement bucco-dentaires, électrocardiogrammes, épreuves fonctionnelles respiratoires…

Pour en savoir plus et demander un rendez-vous, je contacte l’une des deux structures :

• IPC Cergy : 01 30 75 19 42 • IPC Argenteuil : 06 72 36 61 34

37

BON À SAVOIR Je peux renouveler mon bilan de santé tous les ans si je suis dans l’une des situations suivantes :• −âgé de 16 à 25 ans et en voie d’insertion,• −salarié en contrat de travail précaire (CDD, intérim,...),

• −demandeur d’emploi ou en pré-retraite,• bénéficiaire de la CMU de base, CMUC, ou du RSA, • SDF ou en foyer d’urgence.

38

L’Assurance Maladie m’aideà prendre soin de ma santé

LA PRÉVENTION DES CANCERSDans le Val d’Oise, près de 28 000 personnes sont atteintes d’un cancer et 4 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année. L’ Assurance Maladie du Val d’Oise s’est engagée depuis 1991, aux côtés de l’association « Prévention et santé en Val d’Oise » (PSVO), à promouvoir les dépistages organisés des cancers du sein et du côlon.

Le dépistage organisé du cancer du seinLes femmes, entre 50 et 74 ans, reçoivent tous les 2 ans une invitation à pratiquer une mammographie gratuitement auprès d’un médecin radiologue. Dans le Val d’Oise, près de 50% des femmes ciblées ont participé à la campagne de dépistage organisé du cancer du sein. Si moi ou une de mes proches sommes concernées, n’attendons pas pour prendre rendez-vous avec notre radiologue,c’est important !

Entre 2010 et 2013, le dépistage organisé a permis de diagnostiquer plus de 650 cancers du sein (dont 11% en 2nde lecture) sur le département du Val d’Oise.

BON À SAVOIR La participation au dépistage organisé assure aux femmes une double lecture des mammographies. L’ Assurance Maladie du Val d’Oise et PSVO vont plus loin en proposant une 3ème lecture des clichés par un radiologue expert en cas de divergence entre la 1ère et la 2ème lecture.

0800 332 357 (appel gratuit)

Dans le Val d’Oise, un numéro gratuità votre disposition

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PSOVPrévention& Santéen Val d’Oise

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Le dépistage organisé du cancer du côlonÀ partir de 50 ans et tous les 2 ans, tous les assurés sont invités à retirer gratuitement auprès de leur médecin traitant ou de PSVO un test de dépistage du cancer du côlon (aussi appelé cancer colorectal). Ce test Hémoccult est à faire à domicile. Près de 27% des assurés entre 50 et 74 ans ont eu recours à ce dépistage : c’est encore trop peu !

Entre 2010 et 2013, 188 cancers du côlon et 395 polypes à risque ont été détectés grâce au dépistage organisé sur le département du Val d’Oise.

MES SERVICES EN SANTÉ Sophia

Sophia est un service d’accompagnement personnalisé permettant aux assurés atteints d’une maladie chronique de mieux connaître leur maladie, d’adapter leurs habitudes de vie pour améliorer leur quotidien et enfin de réduire les risques de complications associés à leur pathologie.

L’accompagnement Sophia repose sur le soutien d’un infirmier-conseiller en santé par téléphone et la mise à disposition de différents supports d’informations pour approfondir ses connaissances et partager le vécu d’autres patients.

Sophia est un service gratuit, sans engagement et sans incidence sur le niveau de remboursement.

Pour quelles pathologies ?Les personnes ayant un diabète sont les premières à bénéficier du service Sophia, qui sera progressivement proposé à d’autres personnes atteintes de maladies chroniques (asthme, maladies cardiovasculaires…)

Pour en savoir plus, je consulte le site ameli-sophia.fr.

J’Y PENSE Pour en savoir plus sur les dépistages organisés, je me connecte sur ameli.fr / votre Caisse, où je renseigne le numéro de mon département (95 000) / rubrique « nos actions de prévention » ; Je peux aussi contacter PSVO au 0800 33 23 57 (appel gratuit).

L’Assurance Maladie m’aideà prendre soin de ma santé

PRADOLe dispositif PRADO (PRogramme d’Accompagnement du retour à DOmicile) permet de mettre en relation le patient avec un ou plusieurs professionnels de santé libéraux de son choix qui le prennent en charge à domicile, dès que l’hospitalisation n’est plus jugée nécessaire par l’équipe soignante.

Depuis juillet 2012, ce programme facilite le retour à la maison des mamans, après l’accouchement et prévoit un suivi à domicile par la sage-femme choisie par l’assurée.

Le dispositif PRADO a été étendu aux sorties d’hospitalisation après certaines opérations orthopédiques. La continuité des soins à domicile peut être assurée par le kinésithérapeute et l’infirmière libérale désignés par le patient.

Un troisième volet PRADO permettra bientôt aux patients hospitalisés pour décompensation cardiaque de bénéficier d’un accompagnement sur une période de 6 mois suivant leur hospitalisation par une infirmière libérale et le cardiologue de leur choix.

LES SITES INTERNET DE L’ ASSURANCE MALADIE ameli.fr et le compte ameli

Le site Internet de l’Assurance Maladie me fournit de nombreuses informations sur mes droits, mes démarches et mon parcours de soins.

Certaines informations de proximité peuvent être mises en ligne directement par ma Caisse d’assurance maladie dans la rubrique assurés / votre caisse, où je renseigne le numéro de mon département (95 000). J’accède à de nombreuses informations d’actualité sur les ouvertures des agences d’accueil, les publications réalisées, les actions de prévention, etc.

J’Y PENSE Grâce à l’appli mobile du compte ameli, je consulte mes derniers remboursements, je télécharge mon attestation de droits et je commande ma Carte européenne d’assurance maladie !

40

Sur Internet ou depuis mon mobile avec l’appli ameli, je crée et je consulte mon compte ! Il me permet de suivre en temps réel mes remboursements, de télécharger une attestation de droits ou d’indemnités journalières et de poser mes questions à ma caisse par e-mail sécurisé, avec la garantie d’une réponse sous 48h.

ameli-direct.fr : s’informer avant de choisir un professionnel de santé

• Je recherche un professionnel de santé ou un établissement de soins proche de chez moi,

• Je souhaite connaître les tarifs d’un médecin,

• Je veux savoir si un professionnel de santé accepte la carte Vitale,

• Je me renseigne sur le secteur d’activité d’un médecin (secteur 1, 2 ou 2 et signataire d’un contrat d’accès aux soins)

J’obtiens toutes ces informations et j’accède à l’annuaire en ligne des professionnels de santé sur le site ameli-direct.fr (ou par téléphone, en composant le 3646).

ameli-sante.fr : devenir acteur de sa santéPour mieux connaître les maladies et les situations à risques les plus courantes et me renseigner sur les offres de prévention santé proposées par l’Assurance Maladie, je me connecte sur ameli-sante.fr.

Le site ameli-sante.fr comprend des informations scientifiques et pratiques validées par des professionnels de santé pour près de 120 thématiques : asthme, bronchite aiguë, hypertension, contraception d’urgence, grossesse, diabète, oreillons, angine, maladie cardio-vasculaire, cancers du sein, colorectal et du col de l’utérus, etc.

41

GLOSSAIRE

ACS : Aide pour une complémentaire santé, voir cf. p.33

ALD : Affection de longue durée, voir cf. p.10

CAS : Contrat d’accès aux soins, voir cf. p.14

CEAM : La Carte européenne d’assurance maladie est valable dans tous les pays de l’Union européenne et de l’Espace économique européen pour une durée d’un an. Elle garantit la prise en charge des consultations médicales, de l’achat de médicaments ou encore des frais d’hospitalisation selon la législation en vigueur dans le pays du séjour.

CMU : Couverture maladie universelle, voir cf. p.31

CMUC : Couverture maladie universelle complémentaire, voir cf. p.32

CONTRATS RESPONSABLES : Ce type de garanties complémentaires a été instauré pour accompagner le dispositif du médecin traitant. Son but est de « responsabiliser » les patients et leur complémentaire santé, d’où leur nom de « contrats responsables ». Ils ne prennent ainsi pas en charge les franchises et participations forfaitaires mais assurent en contrepartie des bénéfices pour leurs adhérents : ils garantissent un bon niveau de remboursement complémentaire sur des prestations importantes (consultations en cabinet de ville, médicaments à vignette blanche, biologie et analyses médicales…).

IPC : cf. p.37

FORFAIT HOSPITALIER : cf. p.19

FORFAIT 18 € : cf. p.18

42

PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS : cf. p.7

PART COMPLÉMENTAIRE : cf. p.12

PART SÉCURITÉ SOCIALE : cf. p.11

PARTICIPATION FORFAITAIRE DE 1 € ET FRANCHISE MÉDICALE : cf. p.17

PRADO : cf. p.40

PSVO : Prévention santé en Val d’Oise, voir cf. p.38

RESTE À CHARGE : cf. p.12

SECTEUR 1 : cf. p.14

SECTEUR 2 : cf. p.14

SERVICE SOCIAL : cf. p.14

SOPHIA : cf. p.39

TICKET MODÉRATEUR : cf. p.13

TIERS PAYANT : le système du tiers payant dispense l’assuré, sous certaines conditions, de faire l’avance des frais médicaux.

TIERS PAYANT SOCIAL : Il est destiné aux assurés ayant des revenus modestes et bénéficiant de l’ACS ou de la CMUC. Il dispense de l’avance des frais pour les soins réalisés dans le cadre du parcours de soins coordonné par le médecin traitant, le ou les médecins correspondants et les médecins en accès spécifique. Cette dispense d’avance de frais ne s’applique qu’à la part des remboursements prise en charge par l’Assurance Maladie (et ne s’applique donc pas à la part complémentaire).

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Pour ensavoir plus...

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VAL-D'OISEVAL-D'OISE

JE COMPRENDS COMMENT FONCTIONNE

MON SYSTÈME DE SANTÉ ET MON ACCÈS

AUX SOINS

Documents

JE COMPRENDS COMMENT FONCTIONNE MON SYSTÈME DE …infofamillegard.org/Local/infofamillegard/files/142/... · 2015-06-18 · * Cf. le glossaire à la fin de cette brochure pour plus