JOURNEE DES INSTANCES PARITAIRES du 20/11/2008 Les ACTIONS de la CPL de SEINE St DENIS dans le CADRE de lALD

JOURNEE DES INSTANCES PARITAIRES du 20/11/2008JOURNEE DES INSTANCES PARITAIRES du 20/11/2008

Les ACTIONS de la CPL Les ACTIONS de la CPL de SEINE St DENIS dans de SEINE St DENIS dans

le CADRE de l’ALDle CADRE de l’ALD


1 - Contexte

En 2007, la Seine-Saint-Denis fait partie des 4 départements français avec le plus fort ratio ALD.

Le thème concernant les ALD est un des 4 thèmes prioritaires du CLO 2008 adopté par la CPL des médecins.


1 – Contexte

Le Contrat Local d’Objectifs prévoit des actions concernant l’ALD:

-d’information,

-d’accompagnement

-et de sensibilisation

Auprès:

- des professionnels de santé

- et des assurés sociaux


Auprès des médecins

►Sensibilisation des médecins par insertion d’articles réguliers dans le bulletin d’information de la CPL 4 Articles: janvier, mars, juillet et octobre 2008

►Sensibilisation de certains médecins généralistes à la bonne prescription des actes de MK Courrier ciblé de la CPL (CPL du 23/09/08),

accompagné d’un jeu de fiches d’aide à la prescription


Auprès des médecins

►Examen par la formation médecins de la CPL de la situation des médecins ayant le taux de médicaments « feux rouges » les plus élevés 2 étapes:

– Un courrier de sensibilisation préalable (CPL du 12/11/08)

– Une analyse en formation médecin à M+6 si écart significatif persistant


Auprès des médecins, des autres professionnels et des assurés

►Ciblage de cantons où ratio ALD> ratio départemental à fins d’actions ciblées Une première approche en 2006 sur 5 cantons,

élargie à 10 cantons en 2007– Évaluation des effets de la première action après 15 mois:

écart cantons ciblés/département: -0,5 point La CPL décide d’un nouveau ciblage tenant compte

des évolutions antérieures sur 8 cantons pour 2008 avec la même méthodologie: sensibilisation de tous les acteurs, évaluation à M+6, fidélisation ou nouvelle sensibilisation selon résultats à M+8


Auprès des médecins, des autres professionnels et des assurés

►Ciblage des 8 cantons où ratio ALD> ratio départemental en 2008 1ère phase de sensibilisation:

– Courriers aux 518 médecins ciblés (01/09/08)– Courriers de sensibilisation aux 33 677 assurés

ciblés (10/09/08)– Courriers aux autres PS: 423 infirmiers, MK,

orthophonistes, pharmaciens, laboratoires, fournisseurs, ambulanciers (01/10/08)

À suivre: évaluation et fidélisation début 2009


ALD en rapport 16%

ALD non en rapport 8,60%

Sans ALD 75,40%

25% des actes de radiologie (en montants) concernent des patients en ALD, avec un ratio bizone de 64,9%.64,9%.Etude réalisée à partir des remboursements de janvier à septembre 2007.

1 – zoom concernant les actions spécifiques relatives à la radiologie


► outils : regroupement des 430 codes CCAM en 33 catégories création, par ALD, d’une signalétique ER/SR/ "frontière" par l’ELSM

► extraction des actes de radiologie réalisés pour des patients en ALD (ELSM)

► pour chacune des 30 ALD élaboration d’un tableau des montants des ratios bizone calcul du ratio bizone moyen théorique calcul du montant de l’économie potentielle

2 - Méthodologie


3 - RésultatsRÉPARTITION DES REMBOURSEMENTS PAR CATÉGORIE D'ACTES DE RADIOLOGIE

(exécutants : radiologues libéraux et centres de santé de Seine-Saint-Denis)

Catégories d'actesquantité

d'actes en rapport

Base de remb. en rapport

quantité d'actes en rapport ou non

Base de remb. en rapport ou non

%ratio

bizone

membre inf 5 149 171 204 10 378 347 468 14,4% 49,3%

abdomen pelvis 4 404 257 215 5 742 338 909 14,0% 75,9%

rachis 2 021 134 992 3 934 249 344 10,3% 54,1%

rx thorax 6 961 196 036 8 373 233 441 9,6% 84,0%

membre sup 1 746 63 638 3 491 126 642 5,2% 50,2%

voies urinaires 1 181 71 715 1 954 115 440 4,8% 62,1%

mammo bil 1 025 68 081 1 696 112 648 4,7% 60,4%

arteres 1 271 96 207 1 451 108 754 4,5% 88,5%

echo sein 1 015 40 395 1 656 66 798 2,8% 60,5%

veines 537 52 121 702 64 293 2,7% 81,1%

gyneco 471 26 768 982 56 906 2,4% 47,0%

scan irm crane 975 42 988 1 282 55 899 2,3% 76,9%

dentaire 560 14 432 1 868 48 559 2,0% 29,7%

thorax 1 145 35 108 1 368 41 871 1,7% 83,8%

articulations 430 15 397 1 075 38 965 1,6% 39,5%

…/…/…

TOTAL (34 reg) 47 100 1 569 437 74 610 2 419 349 100,0% 64,9%

Les 4 premières catégories d'actes représentent près de 50 % des montants remboursables. Le ratio bizone de ces catégories va de 49,3% pour les actes concernant les membres inférieurs à 84% pour les radiographies du thorax.


3 – Résultats - synthèse

► ratio bizone moyen de 64,9%

► les 4 premières catégories d’actes représentent 50% des

montants remboursables ratio bizone de 49% à 84%,

selon la catégorie d’actes

49,30

75,90

54,10

84,00

64,90

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Membre inf Abdomenpelvis

Rachis Radiothorax

Tous actes

Sans rapport

En Rapport

► selon l’ALD, le pourcentage des montants facturés indûment en rapport varie de 0% à 98%

► variabilité selon le radiologue, et selon le statut libéral (0 à 99%) ou centre de santé (36 à 67%)


Exemple 1 ALD N°12 : H.T.A. sévère

Catégories d'actesqté d'actes en

rapportbase de remb

en rapportqté d'actes en

rapport ou nonbase de remb en rapport ou non

ratio bizoneJustification de la prise charge

de l'acte au titre de l'ALD

ABDOMEN PELVIS 263 15 263 395 23 233 65,7%

ARTERES 110 7 837 125 8 920 87,9%

ARTICULATIONS 33 1 172 114 4 120 28,4%

ASP 81 2 063 115 2 915 70,8%

DENTAIRE 37 959 150 3 934 24,4%

ECHO SEIN 33 1 351 97 4 012 33,7%

GROSSESSE 1 50 6 292 17,2%

MAMMO BIL 35 2 325 99 6 576 35,4%

MAMMO DEPIST 10 664 11 731 90,9%

MEMBRE INF 576 18 711 1 375 45 440 41,2%

MEMBRE SUP 167 6 043 365 13 267 45,6%

RACHIS 160 10 538 415 25 545 41,3% RX THORAX 510 14 333 656 18 103 79,2%

SCAN IRM CRANE 99 3 988 126 5 239 76,1%

THORAX 55 1 687 69 2 113 79,9%

THORAX OS 27 1 338 47 2 166 61,7%

VEINES 65 6 104 85 7 578 80,5%

VOIES URINAIRES 100 6 248 205 12 211 51,2%

…/…/…

SUPPLEMENT 1 197 13 158 2 101 18 687 70,4%

TOTAL 3 692 120 498 6 892 219 759 54,8%

Adéquation 29,4 % Vs 54,8 %


Exemple 2 ALD N°23 : Affections psychiatriques

Adéquation 4,3 % Vs 49,8 %

Catégories d'actesqté d'actes en apport

base de remb en rapport

qté d'actes en rapport ou non

base de remb en rapport ou non

ratio bizoneJustification de la prise charge de l'acte au titre

de l'ALD

ABDOMEN PELVIS 129 7 560 219 13 257 57,0%

ARTERES 22 1 509 32 2 214 68,1%

ARTICULATIONS 32 1 153 70 2 533 45,5%

ASP 43 1 114 79 1 989 56,0%

DENTAIRE 45 1 162 183 4 720 24,6%

ECHO SEIN 44 1 788 116 4 782 37,4%

FACE 34 1 211 73 2 591 46,7%

GYNECO 31 1 744 95 5 526 31,6%

MAMMO BIL 48 3 188 122 8 103 39,3%

MEMBRE INF 302 10 048 641 21 278 47,2% MEMBRE SUP 116 4 437 230 8 197 54,1%

RACHIS 135 9 197 274 17 789 51,7% RX THORAX 202 5 422 357 9 540 56,8%

SCAN IRM CRANE 54 2 339 85 3 802 61,5%

STOMATO 0 0 3 161 0,0%

THORAX 24 777 34 1 074 72,4%

THYROIDE 32 1 135 66 2 401 47,3%

VEINES 25 1 890 38 2 873 65,8%

…/…/…

SUPPLEMENT 711 4 496 1 365 8 552 52,6%

TOTAL 2 128 66 621 4 308 133 711 49,8%


0%20%40%60%80%

100%

0 20 40 60 80 100

Radiologues libéraux

Ratio bizone

0%20%40%60%80%

100%

0 5 10 15 20 25

Ratio bizone

Centres de santé

médiane 59% ratio moyen 66%

médiane 41% ratio moyen 51%

4 – Statut du radiologue


0

10

20

30

40

50

60

70

A B C D E F G H I J

Mon

tant

s en

rap

port

(en

mill

iers

d'e

uros

)

0

10

20

30

4050

60

70

80

90

100

Rat

io b

izon

e base de remb enrapport

ratio bizone

5 - Les 10 premiers radiologues


ALDMontants

remboursables facturés

en rapport

Montants remboursables facturés à tort

en rapport

% des montants facturés à tort

en rapport

Économie potentiellement

réalisable

Total 999 819 € 351 514 € 35% 105 454 €

► un tiers des montants remboursables facturés à tort « en rapport »

► économie potentielle de 100 000 euros sur 3 mois de remboursements100 000 euros sur 3 mois de remboursements► impact sur ratio bizone global: 0,48 point0,48 point.

6 – Conclusions


7 – Actions subséquentes► Présentation de l’étude à la formation médecins élargie aux représentants des radiologues

puis à la C.P.L. du 20/02/2008

► Visites des D.A.M. aux 10 premiers radiologues au 2ème trimestre

► Saisine de la C.P.R. qui décide la création de 2 groupes : 1) « analyse médico-économique » 2) « communication »


Groupe « Analyse Médico-Economique »Groupe « Analyse Médico-Economique »

Objectif: partager, consolider et valider les travaux réalisés par la CPAM/ELSM et la C.P.L. de Seine-Saint-Denis.

Résultat: adaptation de la méthodologie initiale

- pour différencier les techniques utilisées:pour différencier les techniques utilisées: regroupement de 513 codes CCAM en 11 catégories en fonction de leur topographie et des disciplines concernées, chaque catégorie étant subdivisée en sous-groupes,

- pour revenir à la liste des 6 ALD:pour revenir à la liste des 6 ALD: l’insuffisance cardiaque, le diabète , l’H.T.A., les maladies coronariennes, l’insuffisance respiratoire chronique, et les maladies psychiatriques.


Groupe « Communication »Objectif:

concevoir un plan de communication vers les médecins prescripteurs libéraux, les radiologues et les patients.

Résultats:Trois outils de communication sont conçus ou prévus :

• une affiche pour les cabinets de médecins, une affiche pour les cabinets de radiologie et un dépliant à destination des assurés pouvant être déployé dans tous les cabinets, les accueils des caisses,…

• une action sur la liaison entre le médecin traitant et le médecin radiologue

• une communication sur quelques actes phares relevés par le groupe « analyse médico-économique »

Documents

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