Journée mondiale

de la santé7 avril 2014

agence nationale pour la démoustication

et la gestion des espaces naturels démoustiqués

Sommaire

Les maladies à transmission vectorielle

Un guide des bonnes pratiques

La dengue et le Chikungunya en Guyane :

même combat

La dynamique du paludisme

sur le littoral guyanais entre 2007 et 2013

Au temps du paludisme en Corse

La leishmaniose à la Martinique

Le virus West Nile

1

L’ADEGE (agence nationale pour la démoustication et la gestion

des espaces naturels démoustiqués), association réunissant les

Ententes interdépartementales pour la démoustication (EID) Mé-

diterranée et Rhône-Alpes, les conseils généraux de la Marti-

nique, de la Guyane, de la Corse-du-Sud et le SIVU du Bas-Rhin,

participe à la Journée Mondiale de la Santé 2014, organisée par

l’Organisation mondiale de la Santé (OMS).

p. 2

p. 3

p. 4

p. 6

p. 8

p. 9

p. 10

JMS

Les maladies à transmission vectorielle

Le 7 avril de chaque année, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) cé-lèbre la Journée Mondiale de la Santé, en mettant l’accent sur une théma-

tique particulière. La date du 7 avril correspondant à la date anniversaire de lacréation de l’OMS, le 7 avril 1948.

En 2014, la thématique retenue est celle des « Maladies à transmission vecto-rielle ». Pour les opérateurs de l’ADEGE, cette journée ne pouvait passer ina-perçue, d’où cette présentation destinée à rappeler notre implication et notreplace dans le contrôle des maladies vectorielles.

Qu'est-ce qu'un vecteur ?

Un vecteur est un arthropode héma-tophage qui assure la transmissionbiologique active d’un agent pathogène (virus, bactérie, parasite) d’un vertébréà un autre vertébré. On peut également inclure les vecteurs dits « mécaniques», qui transportent simplement l'agent pathogène d'un hôte vertébré à un autre,sans faire intervenir de processus biologique.

Le vecteur s’infecte en prélevant le virus, la bactérie ou le parasite sur un animalporteur, au cours d’un repas de sang. À l’issue d’une période de développementextrinsèque, généralement d’une durée de 5 à 15 jours, au cours de laquellel’agent pathogène se réplique ou se transforme, le vecteur le transmet à un nou-vel hôte vertébré. Les modes de transmission sont variés, les plus fréquentsétant par piqûre (paludisme, chikungunya, dengue), par déjection (maladie deChagas, rickettsioses) ou par régurgitation (peste). L’étude de ces vecteursconstitue l’entomologie médicale et vétérinaire (CNEV).

Qu’est-ce que la lutte antivectorielle ?

Dans son acception la plus large, la lutte antivectorielle comprendla lutte et la protection contre les arthropodes hématophages (in-sectes et acariens), vecteurs d’agents pathogènes à l’Homme etaux vertébrés, et leur surveillance. Elle inclut la lutte contre les in-sectes nuisants quand ces derniers sont des vecteurs potentielsou lorsque la nuisance devient un problème de santé publique ouvétérinaire.

La lutte antivectorielle s’appuie sur des méthodes, qui diffèrentselon les vecteurs et selon les contextes épidémiologiques etsocio-économiques. Elle inclut la lutte biocide, la lutte biologique,la lutte génétique, l’action sur l’environnement, l’éducation sani-taire, la mobilisation sociale et l’évaluation permanente de toutesces méthodes.

Son objectif est de contribuer, au côté d’autres actions de santé publique, à mi-nimiser les risques d’endémisation (installation durable d’une maladie dans unerégion) ou d’épidémisation, à diminuer la transmission d’agents pathogènes pardes vecteurs, à gérer les épidémies de maladies à vecteurs, le tout dans uncadre stratégique formalisé (Expertise collégiale LAV en France, IRD, 2009).

2

*

JMS

Un guide des bonnes pratiques

La lutte contre les moustiques nuisants et vecteurs, telle qu’elle est pratiquéepar les opérateurs et services publics en France métropolitaine et ultrama-

rine, s’exerce tout autant dans des milieux naturels, souvent fragiles, que dansdes zones périurbaines et urbaines.

Dans le contexte actuel (forte demande sociale, risques épidémiques, exi-gences environnementales) et partant du constat qu’aucune règle n’est claire-

ment établie, en France ou en Europe, à laquelle peuvent seréférer les opérateurs publics en charge d’un programme de lutteanticulicidienne, il est apparu urgent de mettre en place un cadredavantage formel.

C’est donc via un projet réalisé dans le cadre du Programme eu-ropéen « LIFE+ 2007-2013 » (projet LIFE08/ENV/F/000488) queles opérateurs publics partenaires, membres de l’Agence nationalepour la démoustication et la gestion des espaces naturels démous-tiqués (ADEGE), se sont concertés pour concevoir un guide des

bonnes pratiques qui, bien au-delà de la volonté de décrire unmétier pluridisciplinaire, a pour ambition d’apporter les explicationsutiles à la compréhension des enjeux. La mise en place de règlesdoit alors s’appuyer sur une évaluation, afin d’apprécier les gains

économique et sanitaire pour la société mais aussi les conséquences non vou-lues, éventuellement encourues par les populations et l’environnement au senslarge.

Appliquer à la lutte contre les moustiques les exigences du développement du-rable revient à recourir à une gestion dite « intégrée ». C’est, parailleurs, ce que préconise l’Organisation mondiale de la santé(OMS), sous le vocable « Integrated mosquito control manage-

ment » (IMCM) ou « Gestion intégrée du contrôle des moustiques». Cette démarche s’appuie sur un état des lieux de l’existant, fa-cilité par, entre autres, l’adoption d’un enregistrement méthodiquedes activités (notion de traçabilité), étape indispensable à toutetentative d’évaluation objective de l’efficacité des actions et de lapertinence des choix des méthodes et des moyens appropriés.

L’élaboration d’un guide de bonnes pratiques par les membres del’ADEGE est la résultante d’échanges et de transferts d’expé-riences entre les opérateurs, corroborés par des programmesscientifiques eux-mêmes validés par différentes institutions de re-

cherche à qui des études plus approfondies ont été confiées, en particulier enmatière d’impact environnemental. L’objectif est, pour la première fois, de mettreà la disposition des décideurs publics, autant que des opérateurs eux-mêmes,des outils d’aide à la décision basés sur des indicateurs pertinents et sur uneapproche « coût - efficacité - impact sur la santé - impact environnemental ».

Comme suite à la formalisation récente d’une charte, véritable engagement vo-lontaire des opérateurs de prioriser en tout lieu la notion de « développementdurable », la volonté est maintenant de s’inscrire dans un processus d’amélio-ration continue, afin de faire évoluer ce guide des bonnes pratiques.

3

*

JMS

La dengue et le Chikungunya en Guyane :

même combat

De mi-décembre 2013 au 27 mars 2014, 33 cas confirmés et 2 cas probablesont été enregistrés en Guyane. Parmi ces cas, 24 sont autochtones et 11

sont importés. La transmission autochtone du virus reste donc très modérée enGuyane.

La gestion passée oriente l’action actuelle et à venir

Alors que traditionnellement, les épidémies de dengue durent en général entre7 et 12 mois, en Guyane, l’épidémie de dengue de 2013 a duré à peine 4 mois,grâce à une stratégie adaptée basée sur la réactivité, le ciblage et une organi-sation des moyens en cohérence, pour une efficacité dans l’action. Ainsi, lesrésultats sont là et parlent d’eux-mêmes.

D’ailleurs, il faut se réjouir de cette limitation dans le temps de l’épidémie de2013 car, sans être l’épidémie la plus grave, en termes de mortalit, qu’ait connuela Guyane, une réponse rapide et efficace de l’action publique mais aussi de la

population était nécessaire. C’est donc ainsi qu’un renforten moyens techniques et chimiques a été entrepris par leDépartement pour la gestion de cette épidémie, avec unsurcoût de 400 000 euros.

De même, un travail en réseau avec l’ensemble des mai-ries de Guyane a permis de mobiliser les agents munici-paux sur l’identification, la recherche et la destruction degîtes larvaires. Ces brigades municipales ont été forméespar la Direction de la démoustication et des actions sani-taires du Conseil général et sont intervenues sur le terraintout le temps qu’a duré l’épidémie, aux côtés des agentsdépartementaux de démoustication, amplifiant le travail deprévention de proximité auprès de la population.

De même, pendant l’épidémie, une démoustication systé-matique des établissements recevant du public en journée (période d’activitédu moustique vecteur de la dengue et du Chikungunya), tels que le CHAR, leCMCK, les bureaux de poste, les établissements scolaires, les bâtiments pu-blics, diverses administrations, a permis d’enrayer le phénomène au plus vite.

Une occupation de l’espace médiatique, associée à la formation de personnesrelais porteuses du message de prévention, a également permis une mobilisa-tion de la population, seule garante d’une lutte antivectorielle efficace.

Ces mesures fortes ont été prises sur l’ensemble de la Guyane par l’ARS, leDépartement et les mairies, y compris sur Kourou, où on a constaté une duréed’épidémie plus longue.

À Kourou, le seul paramètre qui diffère d’avec les autres territoires est l’immunitéà la dengue de la population. Comme on le sait, la ville de Kourou est le territoirede Guyane où le tourisme de toute nature est le plus élevé. Régulièrement, il ya, à Kourou, de nouveaux arrivants qui n’ont jamais été en contact avec le virusde la dengue, contrairement aux autres villes de Guyane, où les populationssont plus sédentaires ou en provenance de zones où sévit également la dengue(Brésil, Surinam). La structure et le turn-over de la population de Kourou sontun terreau propice au développement des épidémies de dengue.

. . .

4

JMS

La dengue et le Chikungunya en Guyane :

même combat

. . .

L’organisation des moyens pour faire face au Chikungunya

Kourou, zone d’échange avec l’extérieur, est d’ailleurs la première touchée parle Chikungunya. En effet, au tout début de l’installation du virus sur le territoire,sur 5 cas importés des Antilles pour l’ensemble de la Guyane, 3 étaient domi-ciliés sur la seule ville de Kourou. Ainsi, 60 % des nouveaux arrivants en pro-venance des Antilles porteurs du virus Chikungunya avaient pour destination laVille de Kourou. Cela illustre parfaitement la situation particulière de cette Villeen tant que plaque tournante de populations, ce qui complexifie la lutte contreles maladies vectorielles sur ce territoire.Ainsi, depuis la mi-décembre, pour toute la Guyane, une organisation adaptéea été mise en place pour faire face à l’alerte Chikungunya, en concertation avecl’ARS, la préfecture et d’autres administrations d’État. Les actions sont cibléesautour des cas (notamment les cas confirmés). Elles sont réactives et mobilisentfortement les ressources du Département. Le travail en collaboration avec lesmairies a été mis en œuvre.

Depuis le début de l’alerte, le Conseil général de Guyane est intervenu auprèsde 70 cas (suspects ou confirmés). Ces actions ont été efficaces car elles ontpermis de retarder au mieux l’installation du virus sur notre territoire, malgré leséchanges permanents avec les Antilles.

Il faut rappeler qu’au-delà de l’action chimique, ce n’est que la prise deconscience du rôle de chacun dans la lutte antivectorielle qui permettra decontenir au mieux une éventuelle épidémie de Chikungunya. La lutte antivec-torielle correspond à toute mesure visant à éviter le contact entre le moustiqueet l’Homme. En effet, c’est l’Homme qui est le réservoir du virus du Chikungunyaet c’est lui qui infecte le moustique qui, à son tour, infectera un autre Homme.

Ainsi, l’isolement des malades à leur domicile, préalablement démoustiqué pareux-mêmes, en période d’épidémie, le fait d’éviter par tous moyens de se fairepiquer en cas de fièvre sont des mesures qui s’imposent à tous. De même, lasuppression des lieux de ponte (réserves d’eau) par tous les citoyens est leseul moyen de lutter en grande ampleur contre ce moustique. La populationdoit être mobilisée sur une période de vigilance sanitaire où, plus que jamais,ce n’est qu’ensemble et fortement mobilisés, que nous arriverons à faire faceau mieux au Chikungunya.

5

*

JMS

La dynamique du paludisme

sur le littoral guyanais entre 2007 et 2013

Sur le littoral guyanais, en sus des activités antipaludiques traditionnelles, leConseil général est chargé des investigations entomo-épidémiologiques

autour des cas de paludisme domiciliés.

La lutte antipaludique sur cette zone poursuit deux objectifs principaux :• identifier et suivre l'évolution des lieux de transmission palustres sur le lit-

toral, afin d’éviter l'émergence de nouveaux lieux de contamination. • adapter les actions de démoustication, afin de casser la transmission au-

tochtone dans les lieux de contamination connus.

Du diagnostic de la maladie, en passant par son signalement aux différentesinstitutions, jusqu’à la mise en place d’un programme spécifique antipaludique,un processus se déroule par le biais d’outils variés et faisant intervenir une séried’acteurs. Les techniques d’enquêtes épidémiologiques sont exécutées par le

Conseil général dès signalement d’un cas surle littoral, en parallèle d’investigations entomo-logiques larvaires et « imagos ».

Approche pluridisciplinaire

Grâce à une approche pluridisciplinaire, uneanalyse qualitative des données permet d'esti-mer le lieu présumé de contamination. Lorsquel'analyse des données indique que la contami-nation s'est produite dans une zone de trans-mission inconnue ou inactive depuis desannées, les investigations entomologiques lar-vaires sont systématiquement conduites pourvalider la présence du vecteur, et des mesuresexceptionnelles de lutte antipaludique sontmises en œuvre, afin d'éviter l'installation d'unnouveau foyer de contamination palustre sur lelittoral.

Entre 2007 et 2012, la DDAS a reçu 4 852 cas de paludisme à enquêter sur le lit-toral. Parmi eux, 1 309 cas étaient présumés contaminés sur le littoral (26,98 %).Plus généralement, si on a pu observer une recrudescence des cas de palu-disme sur le littoral en 2012 (+30 %), tous les indicateurs sont au vert en 2013.Ainsi, le nombre de cas présumés contaminés sur le littoral à diminué de 57 %entre 2012 et 2013.

Pour illustration, l’effectif des contaminations autochtones dans le foyer palustredu Dégrad - Saramaca a fortement diminué, passant de 116 cas en 2009 à 1cas en 2012 et à 0 cas en 2013.

Maîtrise du processus

La maîtrise du processus (de l’investigation à l’action) et l’utilisation d’outils depilotage et d’information tels que la gestion d’une base de données, dans sonhistorique et sa dynamique, ou la cartographie permettent une plus grande réac-tivité dans l’action, une meilleure visibilité pour des interventions adaptées etun suivi permettant de s’inscrire dans une démarche d’évaluation.

. . .

6

JMS

La dynamique du paludisme

sur le littoral guyanais entre 2007 et 2013

. . .

Ainsi, la procédure mise en place entre 2012 et 2013 repose principalement sur :

• l’alerte de l’ensemble des services de la DDAS dès constat d’un cas pré-sumé contaminé dans un lieu jusqu’ici inconnu, et de deux cas pour les lieuxqui étaient indemnes de paludisme dans les années antérieures.

• la pose de pièges, dès l’alerte, et le pré-lèvement de larves, pour confirmer ou infir-mer la présence du vecteur.

• un traitement mural (ou aspersion intra-domiciliaire / AID) par insecticide rémanentest entrepris dans les jours qui suivent chezle cas et dans les habitations présentes dansun rayon de 3 kms aux alentours, en cas deconfirmation de la présence du vecteur,

• la réalisation de séances d’éducation àla santé dans les établissements scolaires,les maisons de quartiers et auprès des as-sociations présentes dans le secteur.

Une amélioration dans le traitement de l’in-formation, entre les différents acteurs (labo-ratoires, institutions, population, opération-nels), concourrait à mieux contrôler puis à ré-duire davantage l’incidence du paludisme enGuyane. Ceci repose sur une diminution des

délais de transmission, visant à augmenter la réactivité des acteurs impliquésdans la lutte, dont dépend in fine celle de la DDAS.

Les mesures de lutte antipaludique déployées à la suite de ces investigationspermettent de casser la transmission autochtone, comme cela a été le caspour le foyer palustre du Dégrad – Saramaca, à Kourou. Lorsque l'analyse desdonnées indique que la contamination s'est produite dans une zone de trans-mission inconnue ou inactive depuis des années, les investigations entomolo-giques larvaires sont systématiquement conduites pour valider la présence duvecteur, et des mesures exceptionnelles de lutte antipaludique sont mises enœuvre, afin d'éviter l'installation d'un nouveau foyer de contamination palustresur le littoral.

7

*

JMS

Au temps du paludisme en Corse

En 1838, Auguste Blanqui, homme politique célèbre, déclarait devant l’As-semblée nationale : « Le mauvais air est un des fléaux de la Corse… La

question de l’assainissement des marais est une question de vie ou de mort

pour la Corse, c’est une dette de la Communauté ». Lugubre description.

Plusieurs siècles auparavant, la Corse est considérée comme l’inépuisable gre-nier de l’Empire. La ville d’Aléria comptait, dit-on, 100 000 habitants.

Entre ces deux époques, Pietro Cyrnéo, en 1498, est intarissable de compli-ments sur la Corse, dont il relève « son climat, avec son air toujours salubre et

vivifiant ». La population dépasse, selon lui, « quatre cents mille hommes, sans

compter les femmes et les enfants ». Mais la malaria se fait rapidement sentir.Les habitants de Biguglia, dès 1502, s’en plaignent et demandent que des tra-vaux ramènent le Golo dans son ancien lit.

Au XVIème siècle, la malaria envahit définitivement la plaine orientale. Rapide-ment, les habitants de l’île meurent de faim et une foule de ceux qui surviventn’ont qu’une santé fragile.

Lorsqu’en 1768, la Corse est annexée à la France, une ère de prospérité vaenfin s’ouvrir. La Monarchie se préoccupe immédiatement de la situation dé-plorable de la Corse. En 1780, les premiers ouvrages diminuent la mortalitédes deux tiers à Furiani et de moitié à Biguglia. Malheureusement, la Révolutionemporte la Monarchie et la question de l’assainissement de la Corse va som-meiller pendant plus d’un siècle.

Un siècle plus tard, des exemples de l’épidémie sont édifiants :

en 1904, 700 habitants de Pietra-di-Verde sur 780 sont touchéspar le paludisme.

en 1906, c’est la moitié du personnel du réseau de chemin de ferqui disparaît.

Faut-il ajouter à cette pénible constatation que la durée de la viehumaine, qui atteint alors 39 à 40 ans en Corse, s’abaisse à 22et 23 ans dans les localités palustres ? C’est dans ce contextemortifère que le Conseil général de la Corse vote, en 1912, ladistribution gratuite de la quinine. Mais la guerre de 1914-1918survient et, avec elle, une nouvelle flambée de malaria.

En 1925, la Société des Nations (SDN) dépêche une étude dontles résultats montreront l’efficacité, avec seulement 300 mortspar an.

De 1939 à 1945, l’armée américaine emploie pour la premièrefois le DDT en Corse et obtient d’excellents résultats. À son dé-part, il y a tout juste 65 ans, l’épidémie reprend, avec des pics

vertigineux à 1 118 morts en 1946 et 1 443 en 1947.

Dès mars 1948, on traite, à l’aide du DDT, le sud de la Corse et les résultats fu-sontrent tels qu’en 1949, est mise en œuvre une campagne antipaludique gé-néralisée : la morbidité tombe pour la première fois sous le seuil de 100.

Quitte à s'éloigner du politiquement correct, on peut affirmer que le DDT asauvé, en moins de 5 ans, la Corse. Le DDT, interdit en 1972, témoigne fortheureusement d’une époque révolue. À chaque époque, sa vérité…

8

*

JMS

La leishmaniose à la Martinique

La leishmaniose est une maladie due à un protozoaire flagellé parasite Try-panosomatidé, transmis à l’homme et à de nombreux mammifères par la pi-

qûre d’un insecte vecteur : le phlébotome.

La maladie se présente classiquement sous deux formes cliniques : une formetégumentaire (leishmanioses cutanée et cutanéo-muqueuse) et une forme sé-vère avec atteinte des organes internes (leishmaniose viscérale).

À la Martinique, les premières descriptions de lésions ulcéreuses correspondantà la leishmaniose cutanée datent de 1917. Deux cas de leishmaniose cutanéeont par la suite été décrits, en 1950 puis en 1965. Toujours sporadiques, cescas autochtones deviennent toutefois plus fréquents : 9 cas de la parasitoseont été diagnostiqués de 1992 à nos jours, dont un cas de leishmaniose viscé-rale.

L’augmentation de la fréquence de survenue locale des cas a favorisé le lan-cement, en 2011, d’un projet de recherche visant à confirmerla présence du phlébotome à la Martinique (auparavant mis enévidence une seule fois, en 1966 : spécimen unique capturédans l’extrême nord de l’île) et à mieux déterminer les biotopesdans lesquels il évolue.

Les deux campagnes de piégeage, réalisées à l’aide de piègesCDC disposés rigoureusement dans les mêmes sites, à 6 moisd’intervalle (juin puis décembre 2011), ont permis de confirmerla présence de deux espèces du vecteur (Lutzomyia atrocla-

vata et Lu. Cayennensis) dans l’île. Les 1 022 spécimens cap-turés l’ont été préférentiellement au niveau de gros et vieuxarbres avec grands contreforts racinaires, de bosquets de vé-gétation xérophile, de grottes et cavités rocheuses, de maisons

en ruine et d’abris d’animaux domestiques.

Les études futures prévoient, notamment, des capturesmassives du vecteur, permettant des recherches parasi-tologiques (dissection des phlébotomes, isolation et cul-ture parasitaires) et une identification des réservoirslocaux.

9

*

JMS

Le virus West Nile

Le virus West Nile (du Nil occidental) est un flavivirus (flaviviridae) qui peutêtre transmis par de nombreuses espèces de moustiques, appartenant le

plus souvent au genre Culex, dont font partie certaines des espèces les pluscosmopolites (Culex pipiens, Culex quinquefasciatus).

Ce virus est très largement répandu et provoque ré-gulièrement des épidémies et épizooties en Asie, enAfrique, en Europe, et plus récemment aux Amé-riques (depuis 1999). Les réservoirs de virus West

Nile sont généralement des oiseaux et, comparé àd’autres arbovirus, il est relativement peu pathogènepour l’Homme et les mammifères.

La plupart des infections sont généralement asymp-tomatiques (80 %) ou provoquent des symptômesgrippaux plus ou moins sévères (moins de 20 % descas). Mais chez les personnes les plus sensibles, cevirus peut provoquer des cas sérieux de méningo-en-céphalites, pouvant entraîner la mort (environ 1 cassévère sur 150).

Une des premières épidémies européennes a été observée autour de la Ca-margue, durant les années 1962 - 1965. Depuis la fin des années 1990, unerecrudescence de sa circulation a été remarquée en Europe, causant notam-ment quelques infections, essentiellement équines, dans le sud de la métropoleen 2000, 2003, 2004 et 2006.

La circulation du virus West Nile est dés-ormais beaucoup plus intense en Europecentrale, notamment, avec la l’expansiond’une souche de virus appartenant à unelignée plus virulente (lignée 2) : une sur-veillance particulière des épisodes de cir-culation est donc nécessaire. L’EID Médi-terranée est ainsi mandatée par le minis-tère de la Santé, pour participer à la sur-veillance entomologique des vecteurs, enlien avec les volets de surveillanceséquine, aviaire et humaine. Les opéra-teurs en démoustication sont prêts à inter-venir en cas d’apparition de casd’infec-tions, afin d’enrayer les premierscycles de transmission et d’empêcher lasurvenue d’épidémies sur leurs territoires.

10

*

JMS

agence nationale pour la démoustication

et la gestion des espaces naturels démoustiquésassociation loi-1901

eid-med.org eid-rhonealpes.com cg973.fr

cg972.fr cg-corsedusud.fr

adege.eu