K langue

� pelvimandibulectomie non interruptrice (on garde une baguette osseuse) ou interruptrice (on enlève un segment de la mandibule)

� exérèse d’1 partie de la cavité buccale en passant àtravers la mandibule => bucco-pharyngectomie trans-mandibulaire ou BPTM

� +/- associée à LT : pharyngo-laryngectomie totale, subglosso-laryngectomie totale

PelviPelvi--glossectomie antglossectomie antéérieurerieure PelviPelvi--glossoglosso--mandibulectomiemandibulectomie

antantéérieure non interruptricerieure non interruptrice

PelviPelvi--glossoglosso--mandibulectomie mandibulectomie

latlatéérale non interruptricerale non interruptrice

PelviPelvi--glossoglosso--mandibulectomiemandibulectomie

antantéérieure interruptricerieure interruptrice

PelviPelvi--glossoglosso--mandibulectomiemandibulectomie

latlatéérale interruptricerale interruptrice

Pelvi-glosso-mandibulectomie interruptrice antérieure

Cancers hypopharynx� Très fréquent en France (Calvados : incidence la plus

élevée au monde)

� Mauvais pronostic

� Sinus piriforme, bouche de l’œsophage

� Traitement chirurgical : pharyngolaryngectomie partielle, totale (PLT) +++ ou circulaire, associée à la bouche de l’œsophage rarement (OPLT)

� Reconstruction par lambeaux +++

Reconstruction� Fermeture simple

� Comblement d’1 perte de substance par interposition d’1 lambeau :

- local : infra-hyoïdien

- pédiculé : musculo-cutané du GP ou du GD

- libre : antébrachial ou péroné

- digestif (iléon ou jéjunum)

Reconstruction par lambeau local infra-hyoïdien

Lambeau musculo-cutané du muscle grand pectoral

Garder bonne largeur de graisse

Lambeau musculo -cutan é du muscle grand dorsal

Lambeau fascio-cutané antébrachial = chinois

Lambeau de péroné

Prise en charge anesthésique

Généralités

� Intervention de durée variable, réflexogène, +/- hémorragique

� Conflit de lieux

� DD, tête hyperextension +/- rotation forcée, billot sous les épaules

Monitorage

� Monitorage standard (électrodes post)

� 2 VVP pour remplissage (attention au côté si lambeau antébrachial), +/- VVC

� SG, SU avec DH, sonde thermique

� Sonde IOT, Montendon, canule trachéotomie

Prise en charge des VASCollaboration avec le chirurgien +++

� Trachéotomie provisoire si laryngectomie partielle ou intervention sur oro/hypopharynx

� Trachéotomie définitive avec trachéostome si LT ou PLT

� INT sans trachéotomie si exérèse chirurgicale limitée (maxillectomie), subglossectomie avec +/- lambeau local, cordectomie, …

Trachéotomie / Trachéostomie

Induction

� Patient intubable : induction classique avec IOT ou INT puis trachéotomie immédiate ou parfois en cours d’intervention et mise en place d’1 sonde de Montendon (prévoir 2 jeux de tuyaux avec filtre et capno)

� Patient non intubable : prévoir trachéotomie sous AL puis sonde Montendon

� Chirurgie assez longue Installation soigneuse (yeux, points d’appui …)

Drogues d’anesthésie

� Hypnotiques : au choix propofol, sevoflurane, suprane

� Morphiniques : sufentanil +++ ou remifentanil

� Curares non obligatoires (sauf chirurgie LASER)

� Prévention NVPO

� Kétamine

Entretien� Ventilation classique

� Remplissage modéré avec cristalloïdes et colloïde (5 à 7ml/kg/h) et optimisation au cours de l’anastomose si lambeau

� Evaluation du saignement (moindre si LT, important si maxillectomie ou lambeau)

� Réchauffement du patient

� Anticipation de l’analgésie

Antibioprophylaxie� Plutôt antibiothérapie

� Visant les cocci gram + de la peau : strepto, staph

� Anaérobies de la cavité buccale

� Amoxicilline + ac. Clavulanique

� 2g à l’induction, puis 1g toutes les 2 heures

� Puis 1g/6h, durée totale 48 h, 5 jours si reconstruction par péroné en bouche

Réveil

� En fin d’intervention : remplacement de la Montendon par 1 trachéoflex avec ballonnet → vigilance +++ (100% O2avant et contrôle capno car risque de faux trajet chirurgical)

� Réveil sur trachéoflex

� SSPI puis USIC ou réa

Post-opératoire� Poursuite des antalgiques (PCA)

� Nutrition entérale par SNG à J1 (voire à J0) pendant 10j

� Lever fauteuil à J1, ablation SU à J2

� Ablation des redons entre J3-J5

� Sevrage canule dès J5 (ballonnet dégonflé puis orifice trachéo fermé puis ablation)

� Pour LT ou PLT mise en place d’1 conformateur

Traitement adjuvant� Sevrage

� Nutrition

� Orthophonie

� Kiné de ré-éducation orofaciale et respiratoire

� Psychologue (syndrome dépressif post-op)

Complications post-opératoires

� Respiratoires : obstruction du trachéostome ou de la trachéotomie (hypersécretions), suppuration bronchique, pneumopathie…

� Hémorragiques : rupture d’1 gros vaisseau, hématome compressif cervical

� Si lambeau : thrombose veineuse ou artérielle, nécrose

Prévoir hémodilution modérée (Ht 30%), vasodilatateur, héparinothérapie

Complications post-opératoires

� Infections du site opératoire (30%) responsables de fistules précoces ou tardives (pharyngostome, orostome)

� traitement de l’infection et drainage

� lambeau de couverture parfois nécessaire après organisation du pharyngostome

Complications post-opératoires

� Syndromes confusionnels fréquents : sevrage éthylique et/ou nicotinique, morphiniques, sepsis…

� Complications diverses liées à l’état préop du patient : décompensation cardiaque de l’insuffisant cardiaque, décompensation hépatique du cirrhotique, …

� Complications thromboemboliques, AVC…

Chirurgie maxillo-faciale

Chirurgie maxillo-faciale

Particularités� Différentes interventions de durée variable

� Patients ASA 1 à 4, de tous âges

� Conflit de lieu

� Protection des VAS

� Intubation et/ou ventilation difficiles

� Technique de réduction du saignement

� Réveil et extubation délicats

� ID et/ou VD fréquentes� importance préoxygénation et présence chariot d’ID

� causes diverses : ATM, traumas, cellulites, cancérologie, …

� fibroscopie vigile fréquente

� trachéotomie possible

� attention à l’extubation (œdème postop)

�Les interventions

� traumatologie faciale : fractures diverses et trauma balistiques

� chirurgie dentaire

� chirurgie face : plaies simples/complexes, dysmorphoses, ATM, glandes salivaires, fentes faciales, plastique et reconstructive

� chirurgie carcinologique

�Chirurgie carcinologique

� multiples interventions possibles (sauf larynx) : hémi-mandibulectomie, pharyngectomie, maxillectomie, pelvi-glossectomie, …

� Ostéoradionécrose� évidement cervical uni ou bilatéral,

fonctionnel ou radical

� reconstruction par interposition d’1 lambeau�→ local : infra-hyoïdien�→ pédiculé : musculo-cutané du GP ou du

GD�→ libre : antébrachial ou péroné�→ digestif (iléon ou jéjunum)

Traumatologie maxillo-faciale

Os pariétal

Os frontal

Os temporal

Os zygomatique (malaire)

Mandibule

Sphénoïde

Os maxillaire

Os occipital

�Généralités

� Hommes jeunes +++� AVP, rixes, accident sport, accident

domestique� gravité variable� rechercher 1 autre trauma associé

(crâne, rachis, abdo, …)

�� Fracture des OPNFracture des OPN� enfoncement/déviation arête nasale,

épistaxis, +/- troubles ventilatoires� intervention rapide avec IOT ou ML� réduction endonasale, méchage, plâtre� urgence relative (dans les 10j)� 2 complications : hématome et abcès� +/- rhinoplastie 2aire

IIIII IIIII

IIII

IIII

�Fracture malaire, plancher orbite

� réduction par crochet ou ostéosynthèse, IOT (ou ML)

� choc direct : effacement pommette, ecchymose, diplopie si fracture plancher orbite (ostéosynthèse)

IIIIIIIIIIIIIIIII

II

� Fractures de la mandibule

seul os mobile de la face

symphyse

branche horizontale

angle

branche montante

condyle

coroné

- multiples fractures systématisées : para-symphysaire, de l’angle, de la branche montante, sous-condylienne, condyle, …

�Fractures disjonctions faciales

� fractures de type Lefort

� → Lefort 1 : fracture étage moyen (arcade>)� → Lefort 2 : fracture étage sup (arcade >,

plancher orbite, racine nasale)� → Lefort 3 : vraie disjonction crânio-faciale

� INT

� si fracture para-symphysaire bilat : risque d’asphyxie par glossoptose

� risque ID et/ou VD avec trismus (douleur et contracture) mais cédant souvent sous AG

� ostéosynthèse par voie endobuccale puis AMO à distance

� blocage intermaxillaire possible

- DONEF : disjonction orbito-naso-ethmoïdo-frontale avec parfois Lefort 2 ou 3 par choc direct avec œdème, hématome en lunettes, épistaxis, effacement racine nasale voire embarrure

� Lefort 2 ou 3 et DONEF : risque neurologique

� polytraumatisé +++ avec prise en charge initiale en réa

� association possible avec TC et/ou trauma rachis

� urgence maxillo différée

IIIIIIIIIIIIIII

PPéénnéétration intratration intra--crânienne crânienne dd’’une sonde gastriqueune sonde gastrique

PPéénnéétration intratration intra--crânienne crânienne dd’’une sonde dune sonde d ’’intubationintubation

�Traumatologie balistique (TS +++)

� ISR avec IOT sur le lieux de l’accident

� ID +++

� prise en charge en réa

� parage, hémostase et trachéotomie, pose SNG en urgence

� pansements tous les 2j

� ostéosynthèse précoce

� reconstruction par lambeau pédiculé ou libre àJ30 si site propre et début bourgeonnement

� sevrage trachéotomie

� à distance multiples reprises chirurgicales esthétiques

Chirurgie dentaire�� Soins/extractions, dents de sagesse, Soins/extractions, dents de sagesse,

fractures luxations alvfractures luxations alv ééoloolo --dentairesdentaires

� terrain très variable ASA 1 à 4 : enfants, ados, adultes de tous âges, patients psy, IMC, irradiés, cardiaques parfois en attente de greffe

� IOT médiane ou INT (en fonction des chir)

� gestion des anticoag/antiagrégants

� +/- antibioprophylaxie

�Cellulite dentaire

� urgence vitale +++� attention risque ID et/ou VD avec

trismus ne cédant pas sous AG et possible trachéotomie

� recherche de signes de gravité : dysphagie, dysphonie, dyspnée, trismus, signes de choc septique

� TDM cervico-faciale avec injection en urgence

� intervention en urgence au bloc sous AG avec drainage, lavage, extraction dentaire, antibiothérapie et antalgiques (stop AINS)

� attention à l’extubation parfois impossible en postop immédiat : transfert réa

� Cellulite cervicale : risque de médiastinite

Chirurgie de la face�Chirurgie plaies simples/complexesattention plaies du scalp très hémorragiques

�Chirurgie des dysmorphoses� ostéotomie maxillo-mandibulaire d’allongement

(rétrognathe) ou de raccourcissement (prognathe) par voie endobuccale

� patient jeune ASA 1 ou 2� INT, +/- SG� risque hémorragique, blocage inter-maxillaire

possible, saignement et œdème buccal

�Chirurgie de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM)

� Dysfonction ATM avec douleur, luxation : INT� Ankylose temporo-mandibulaire avec OB très

limitée : INT sous fibroscopie� ttt par méniscopexie, arthroplastie, …

�Chirurgie des glandes salivairesParotidectomie avec

dissection du nerf facial :

2 à 3h, IOT

Sous-maxillectomie :

1h, IOT

�Chirurgie fentes faciales

� NN : chirurgie pédiatrique� Adolescent ou adulte : reprise séquelles

labio-nasales, pharyngoplastie� IOT avec fixation soigneuse

�Chirurgie plastique et reconstructive

� rhinoplastie, lifting cervico-facial

� dermato-cancérologie face/cuir chevelu pour carcinome baso/spino ou mélanome avec exérèse + reconstruction (lambeau de rotation, GDP,…)

� chirurgie réparatrice post-traumatique

�ET C’EST FINI !