Thyrotomie médianeThyrotomie médiane

I.GénéralitésII.Rappel anatomiqueIII.Indications IV.Principes et règles à respecter V.Préparation du malade et soins préopératoire VI.InterventionTDD: thyrotomie médiane pour un cancer de la corde

vocale sous AGVI.La période post-opératoire 

1. Soins post-opératoires 2. Incidents per-opératoires3. Incidents post-opératoires4. Séquelles post-opératoires

VII.VariantesVIII. Conclusion

THYROTOMIE MEDIANE

• Ce sont des interventions destinées à ouvrir le larynx

verticalement sur la ligne médiane à travers le cartilage

thyroïde.

• Ce sont des interventions relativement faciles, peu

délabrantes et peu choquantes pour le malade ; elles sont

donc facilement proposées et facilement acceptées.

GénéralitésGénéralités  

Rappel anatomiqueRappel anatomique

-le larynx est contenu dans un boîtier cartilagineux,

-le cartilage thyroïde apparaît sous forme d’un

angle dièdre ouvert en arrière, il est recouvert par

son périchondre et relié à l’os hyoïde par la

membrane thyro-hyoïdienne ;

-l’épiglotte vient s’insérer par son extrémité

inférieure dans l’angle antérieur du cartilage

thyroïde.

- les aryténoïdes surmontent le bord supérieur du

chaton cricoïdien, leurs bases triangulaires

présentent une saillie antérieure : l’apophyse

vocale sur laquelle s’insère la CV et une saillie

postéro –latérale : l’apophyse musculaire.

Elles sont le premier temps de la cordectomie : intervention destinée Elles sont le premier temps de la cordectomie : intervention destinée

à traiter le petit cancer du tiers moyen de la CV encore mobile ;à traiter le petit cancer du tiers moyen de la CV encore mobile ;

Elles sont le temps préliminaire de l’ablation de certaines tumeurs Elles sont le temps préliminaire de l’ablation de certaines tumeurs

bénignes ou lors de l’exécution de laryngoplastie.bénignes ou lors de l’exécution de laryngoplastie.

Indications :Indications :

Les incisions cutanées horizontales sont préférables

aux incisions verticales ; si l’on doit pratiquer une

trachéotomie il vaut mieux faire deux incisions étagées ;

Ne jamais squelettiser les cartilages laryngés en les

dépouillant exagérément de leur périchondre ;

La section sagittale du cartilage thyroïde doit coïncider

avec la commissure antérieure.

Principes et règles à respecter :

Ils sont ceux que l’on réalise avant toute intervention Ils sont ceux que l’on réalise avant toute intervention

majeure laryngée . ils sont conditionnés essentiellement majeure laryngée . ils sont conditionnés essentiellement

par le type d’anesthésie qui a été choisi .par le type d’anesthésie qui a été choisi .

Préparation du malade et soins préopératoiresPréparation du malade et soins préopératoires  : :

1. La1. La positionposition dudu malade ;malade ;

2. La position2. La position de l’équipede l’équipe chirurgicale.chirurgicale.

Salle d’opération :Salle d’opération :

Boite de chirurgie cervicale ;Boite de chirurgie cervicale ;

- Bistouri coudé sur le plat ( facultatif) ; - Bistouri coudé sur le plat ( facultatif) ;

- Décolleur de cloison ; - Décolleur de cloison ;

- Cisaille de Moure crantée ; - Cisaille de Moure crantée ;

- Ecarteurs autostatiques de mastoïdectomie ou mieux écarteurs de - Ecarteurs autostatiques de mastoïdectomie ou mieux écarteurs de

Beckmann ;Beckmann ;

- Bistouri électrique ; - Bistouri électrique ;

- Aspirateur fin ; - Aspirateur fin ;

( pour la thyrotomie verticale et médiane , la scie est ( pour la thyrotomie verticale et médiane , la scie est

exceptionnellement utilisée).exceptionnellement utilisée).

Instruments :Instruments :

Anesthésie générale :Anesthésie générale :

L’anesthésiste intube le malade et l’intervention peut commencer L’anesthésiste intube le malade et l’intervention peut commencer

immédiatement. Toutefois, on réalise par voie horizontale basse une immédiatement. Toutefois, on réalise par voie horizontale basse une

trachéotomie, et on met en place une canule de Montandon ou une sonde trachéotomie, et on met en place une canule de Montandon ou une sonde

trachéale armée.trachéale armée.

Anesthésie :Anesthésie :

Plan superficiel Plan superficiel : :

Anesthésie locale :Anesthésie locale :

04 boutons d’anesthésie : 2 sur une 04 boutons d’anesthésie : 2 sur une

ligne horizontale située à mi distance ligne horizontale située à mi distance

du cricoïde et du manibrium sternal du cricoïde et du manibrium sternal

Le 1er en haut en regard du bord sup Le 1er en haut en regard du bord sup

de l’os hyoïde;de l’os hyoïde;

Le 2ème en bas au niveau du creux Le 2ème en bas au niveau du creux

sus-sternalsus-sternal

Plan profondPlan profond :  :

1.1. Au contact du nerf laryngé supérieur du côté Au contact du nerf laryngé supérieur du côté intéressé ( cordectomie par exemple) Dans l’espace intéressé ( cordectomie par exemple) Dans l’espace thyro-hyoïdienthyro-hyoïdien

2. 2. Au contact de la membrane crico-thyroïdienne ;Au contact de la membrane crico-thyroïdienne ;3. 3. Certain infiltre le point d’ErbCertain infiltre le point d’Erb

1. 1. L’incision des plans de L’incision des plans de

couverturecouverture :  : celle ci est celle ci est

horizontale, arciforme à concavité horizontale, arciforme à concavité

légèrelégère supérieure, dans un pli de supérieure, dans un pli de

peau si possible, et se projette sur peau si possible, et se projette sur

le bord inférieur du cartilage le bord inférieur du cartilage

thyroïde( il est en effet plus facile thyroïde( il est en effet plus facile

de relever le lambeau supérieur de relever le lambeau supérieur

que d’abaisser la berge inférieure).que d’abaisser la berge inférieure).

Intervention proprement dite:Intervention proprement dite:

TDD: thyrotomie médiane sous AG pour un cancer du tiers de la corde vocaleTDD: thyrotomie médiane sous AG pour un cancer du tiers de la corde vocale

Le bord interne des muscles sous-hyoïdiens est Le bord interne des muscles sous-hyoïdiens est exposer après incision de la ligne blanche. Au cours exposer après incision de la ligne blanche. Au cours de ce temps on fait l’hémostase des veines de ce temps on fait l’hémostase des veines jugulaires antérieures et leurs anastomoses jugulaires antérieures et leurs anastomoses transversalestransversales

Au ciseaux, on dégage les plans superficiels Au ciseaux, on dégage les plans superficiels pour deviner en haut l’os hyoïde et pour exposer la pour deviner en haut l’os hyoïde et pour exposer la moitié supérieure du cricoïde en bas ;moitié supérieure du cricoïde en bas ;

Incision strictement médiane et verticale à la Incision strictement médiane et verticale à la pointe du bistouri en vue d’inciser le périchondre pointe du bistouri en vue d’inciser le périchondre thyroïdien ;thyroïdien ;Avec le petit décolleur à cloison, on éverse de Avec le petit décolleur à cloison, on éverse de chaque côté le périchondre thyroïdien ;chaque côté le périchondre thyroïdien ;L’espace crico-thyroïdien est préparé et l’on assure L’espace crico-thyroïdien est préparé et l’on assure l’hémostase des petits vaisseaux crico-thyroïdiens à l’hémostase des petits vaisseaux crico-thyroïdiens à la coagulation bipolairela coagulation bipolaire ; ;

Exposition de la face antérieure du larynx :Exposition de la face antérieure du larynx :

S’il existe une pyramide de Lalouette ou S’il existe une pyramide de Lalouette ou

un petit ganglion lymphatique dans l’air de un petit ganglion lymphatique dans l’air de

cet espace,on réalise l’hémostase et cet espace,on réalise l’hémostase et

l’ablation du ganglion isolé en vue d’une l’ablation du ganglion isolé en vue d’une

vérification histologique et s’il y a une vérification histologique et s’il y a une

pyramide de Lalouette celle ci doit être pyramide de Lalouette celle ci doit être

réséquée ;réséquée ;

Un écarteur autostatique est placé Un écarteur autostatique est placé

verticalement ;verticalement ;

De toute façon, on réalise systématiquement l’ablation de De toute façon, on réalise systématiquement l’ablation de tout tissu conjonctif et lymphoïde prélaryngé pour tout tissu conjonctif et lymphoïde prélaryngé pour

vérification histologique.vérification histologique.

Ouverture du larynx :Ouverture du larynx :

Mouchette triangulaire du ligament Mouchette triangulaire du ligament

thyro-hyoïdien dans l’échancrure ;thyro-hyoïdien dans l’échancrure ;

section horizontale sur 3 mm section horizontale sur 3 mm

environ au niveau du bord inf du environ au niveau du bord inf du

cartilage thyroïde à la pointe du cartilage thyroïde à la pointe du

décolleur fin ; on assure l’exposition du décolleur fin ; on assure l’exposition du

cartilage ;cartilage ;

Ouverture du larynx par une petite Ouverture du larynx par une petite

incision horizontale du ligament crico-incision horizontale du ligament crico-

thyroïdien à 2 ou 3 mm du bord thyroïdien à 2 ou 3 mm du bord

inférieur du cartilage thyroïde ; inférieur du cartilage thyroïde ;

2. 2. Exposition des lésions :Exposition des lésions :

L’ouverture du cartilage thyroïde :L’ouverture du cartilage thyroïde :

elle est pratiquée à l’aide de la cisaille elle est pratiquée à l’aide de la cisaille

crantée. Pour cela il faut ouvrir la cisaille en la crantée. Pour cela il faut ouvrir la cisaille en la

tenant par une seule branche, on l’introduit tenant par une seule branche, on l’introduit

dans la lumière laryngée pour la glisser dans la lumière laryngée pour la glisser

franchement au dessus de la glotte ; on franchement au dessus de la glotte ; on

coupera franchement le cartilage sur la ligne coupera franchement le cartilage sur la ligne

médiane et l’on n’abîmera par la corde opposée médiane et l’on n’abîmera par la corde opposée

ni son insertion à la commissure antérieure.ni son insertion à la commissure antérieure.

L’erreur est de sectionner le cartilage L’erreur est de sectionner le cartilage

avec timidité , et la progression se fera vers avec timidité , et la progression se fera vers

un côté , entamant soit la corde malade , ce un côté , entamant soit la corde malade , ce

qui carcinologiquement n’est pas valable , qui carcinologiquement n’est pas valable ,

soit la corde saine en posant un problème soit la corde saine en posant un problème

de reconstruction de la commissure de reconstruction de la commissure

antérieure.antérieure.

La section cartilagineuse étant prise par 2 La section cartilagineuse étant prise par 2 petits écarteurs ou 2 crochets plantés près de petits écarteurs ou 2 crochets plantés près de l’échancrure thyroïdienne.l’échancrure thyroïdienne.

Les écarteurs autostatiques , jusque là placés Les écarteurs autostatiques , jusque là placés verticalement peuvent être placés verticalement peuvent être placés horizontalement à la partie supérieure de la horizontalement à la partie supérieure de la thyrotomie débordant franchement dans l’espace thyrotomie débordant franchement dans l’espace thyro-hyoïdien.thyro-hyoïdien.

Au ciseau, on poursuit l’incision verticale à Au ciseau, on poursuit l’incision verticale à travers le pied de l’épiglotte les deux lèvres travers le pied de l’épiglotte les deux lèvres dede

la cordectomiela cordectomieAprès inspection et inventaire des lésions :

Désinsertion de l’extrémité antérieure de la corde malade au bistouri ; Séparation de la corde vocale de l’espace para-glottique au décolleur ; Au ciseau courbe, section franche à 5mm du bord inférieur de la corde vocale ; On coupe la muqueuse à la limite externe du plancher du ventricule ; Au ciseau courbe, la corde vocale étant attirée du côté sain , celle-ci est sectionnée au ras de l’apophyse vocale, puis hémostase à l’éléctocoagulation.

1. par un point le pied de l’épiglotte est amarré à la partie supérieure ( région pré-hyoïdienne ) de l’incision ;

2. un ou deux points réunissent le périchondre externe de chaque aile thyroïdienne pour éviter leur écartement ultérieure après une ultime vérification de l’hémostase

3. un point ferme l’incision de l’espace thyro-hyoïdien un autre celui de l’espace crico-thyroïdien ;

4. on rapproche sur la médiane les muscles sous hyoïdiens par 2 à 3 points ;

5. mise en place d’un drainage filiforme 4 à 5 crains Florence ou

crinotube sous l’aponévrose superficielle dont les deux lèvres supérieures et inférieures sont suturées par 1 à 2 points ;

6. suture de la peau (par un ou 4 point de Blair ;)

7. pansement .

fermeture :

La période post-opératoireLa période post-opératoire : :

La thyrotomie même avec une cordectomie est une intervention simple qui doit avoir des suites simples La thyrotomie même avec une cordectomie est une intervention simple qui doit avoir des suites simples

et courtes et courtes

Soins post-opératoiresSoins post-opératoires

Le malade opéré s/AL est placé dans son lit en position demi-assise , au calme dans une demi-Le malade opéré s/AL est placé dans son lit en position demi-assise , au calme dans une demi-

obscurité ; il ne doit pas parler la chambre étant climatisée avec évaporateur ;obscurité ; il ne doit pas parler la chambre étant climatisée avec évaporateur ;

Reprise de l’alimentation orale après 36 heures ; Reprise de l’alimentation orale après 36 heures ;

Antibiothérapie post-opératoire systématique ; Antibiothérapie post-opératoire systématique ;

Le 6ème jour le malade est autorisé à parler ; Le 6ème jour le malade est autorisé à parler ;

Ablation de fil : 6ème au 8ème jour ; Ablation de fil : 6ème au 8ème jour ;

La thyrotomie sous AG : les suites post-opératoires sont beaucoup plus longues La thyrotomie sous AG : les suites post-opératoires sont beaucoup plus longues

Incidents per-opératoires Incidents per-opératoires ::

Section de la corde saine ;Section de la corde saine ;

Hémorragie du pédicule de la corde vocale ; Hémorragie du pédicule de la corde vocale ;

Hémorragie secondaire. Hémorragie secondaire.

Incidents post-opératoiresIncidents post-opératoires

L’hémorragie post-opératoireL’hémorragie post-opératoire est exceptionnelle ; est exceptionnelle ;

L’emphysème sous-cutanéL’emphysème sous-cutané : la désunion de la plaie en faisant sauter quelques  : la désunion de la plaie en faisant sauter quelques

points sous-cutanés et cutané suffit à rétablir la situation ;points sous-cutanés et cutané suffit à rétablir la situation ;

Toutefois , le gros incident est la Toutefois , le gros incident est la mauvaise indicationmauvaise indication, ne pas compter sur la , ne pas compter sur la

radiothérapie de rattrapage , mais décider le malade à subir une laryngectomie de radiothérapie de rattrapage , mais décider le malade à subir une laryngectomie de

rattrapage le plus vite possible ;rattrapage le plus vite possible ;

Séquelles post-opératoiresSéquelles post-opératoires

Le rétablissement de la voix parlée après cordectomie est

sans problème ;

Les échecs sont dus à des erreurs de technique dans la taille

de la commissure antérieure ( c.à.d :section progressive du

cartilage thyroïde) ;

La 2eme source d’échecs est due à une exérèse excessive

en profondeur et intéressant maladroitement l’aryténoïde et son

articulation ;

Une cause non exceptionnelle du blocage de la région

commissurale antérieure est la désinsertion du pied de

l’épiglotte par section du ligament thyro-épiglottique.

VariantesVariantes  1. 1. incision cutanéeincision cutanée : : incision en U, dont la limite inférieure est en regard du bord incision en U, dont la limite inférieure est en regard du bord

inférieur de la thyroïde, il remonte latéralement à hauteur de l’échancrure thyroïdienne.inférieur de la thyroïde, il remonte latéralement à hauteur de l’échancrure thyroïdienne.

2. 2. FermetureFermeture : :Tamponnement selonTamponnement selon la technique de Mickuliez.la technique de Mickuliez.

3. 3. cordectomie bilatéralecordectomie bilatérale

4. 4. thyrotomie chez la femmethyrotomie chez la femme :  : la thyrotomie peut sela thyrotomie peut se faire au bistouri de bas en haut.faire au bistouri de bas en haut.

5. 5. thyrotomie pour polype du larynxthyrotomie pour polype du larynx :  : indication exceptionnelle chez des sujets à cou indication exceptionnelle chez des sujets à cou

court ouvrant mal la bouche, gonflant la langue et en cas d’échec de la LDScourt ouvrant mal la bouche, gonflant la langue et en cas d’échec de la LDS

incision du périchondre qui est incision du périchondre qui est réclinérécliné de chaque côté de manière à découvrir une surface de chaque côté de manière à découvrir une surface

triangulaire du cartilage qui sera réséqué.triangulaire du cartilage qui sera réséqué.

On aborde les CV par leur faces inférieures .On aborde les CV par leur faces inférieures .

L’Ablation du polype se réalise facilementL’Ablation du polype se réalise facilement .   .  

technique faciletechnique facile

poser bien l’indication opératoire poser bien l’indication opératoire

ne compter pas sur la radiothérapie ne compter pas sur la radiothérapie

complémentaire.complémentaire.

N’hésiter pas de réaliser en laryngectomie de N’hésiter pas de réaliser en laryngectomie de

rattrapage en cas de mauvaise indication ou de rattrapage en cas de mauvaise indication ou de

surprises peropératoires surprises peropératoires

ConclusionConclusion