KIT DE FIXATION SOUS-CONDYLIENNE POUR BRANCHE …

KIT DE FIXATION SOUS-CONDYLIENNE POUR BRANCHE MONTANTE

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Instruments et implants approuvés par l’AO Foundation.Cette publication n’est pas destinée à être diffusée aux USA.

Contrôle par amplificateur de brillance

AvertissementCette description est insuffisante pour l’utilisation immédiate des produits DePuy Synthes. Il est vivement recommandé de suivre des cours d’introduction à la manipulation de ces produits, dispensés par un chirurgien expérimenté.

Reconditionnement, Entretien et MaintenancePour des instructions générales, la vérification du fonctionnement et le démontage des instruments composés de plusieurs pièces, contacter le réprésentant local Synthes ou se reporter à la page suivante : http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance Pour des informations générales sur le reconditionnement, l’entretien et la maintenance des dispositifs, plateaux et boîtes d’instruments réutilisables Synthes, ainsi que pour le conditionnement des implants non stériles Synthes, consulter la brochure « Informations importantes » (SE_023827) ou se reporter à : http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

Kit de fixation sous-condylienne pour branche montante DePuy Synthes Technique chirurgicale 1

NTRODUCTION Utilisation prévue et indications 2

Principes de l’AO, effets indésirables généraux 3

Instruments du kit de fixation 5 sous-condylienne de la branche montante

TECHNIQUE CHIRURGICALE Abord intraoral moins invasif – 9 réparation de la fracture sous-condylienne

Exposition de la fracture et création 11 de la cavité optique

Réduction de la fracture 16

Fixation de la fracture 19

Abord sous-mandibulaire moins invasif – 29 réparation de la fracture sous-condylienne

Préparation 29

Exposition et création de la cavité optique 31

Réduction de la fracture 38

Fixation de la fracture 43

INFORMATIONS SUR LE PRODUIT Kit de fixation sous-condylienne 53 de la branche montante

Lectures suggérées 54

TABLE DES MATIÈRES

2 Kit de fixation sous-condylienne pour branche montante DePuy Synthes Technique chirurgicale

UTILISATION PRÉVUE ET INDICATIONS

UTILISATION PRÉVUE

INDICATIONS

Le kit de fixation sous-condylienne pour branche mon-tante [115.680] comprend des instruments spécialisés conçus pour faciliter le traitement endoscopique de traumatismes ainsi que les interventions de chirurgie orthognathique touchant à la région sous-condylienne/branche montante de la mandibule.Le kit de fixation sous-condylienne de la branche mon-tante de la mandibule est uniquement conçu pour l’abord endoscopique intraoral et sous-mandibulaire des fractures sous-condyliennes.

Traitement d’une fracture sous-condylienne• Traitement endoscopique ou effractif d’une fracture

sous-condylienne non fragmentée de la mandibule, avec fixation par plaques et vis, lorsqu’au moins deux vis peuvent être insérées via une plaque dans le frag-ment proximal de la fracture.

• Réduction d’un fragment disloqué d’une fracture.

Chirurgie orthognathique• Interventions orthognathiques endoscopiques ou ef-

fractives impliquant la région condylienne et la branche montante de la mandibule, comme par exemple :• fixation rigide d’ostéotomie verticale de la branche

montante• condylectomie• condylotomie

Références : Maria Troulis, BSc, DDS, MSc

Références : Maria Troulis, BSc, DDS, MSc


Réduction anatomiqueLes instruments spécialisés aident à l’exposition et à la réduction de la fracture ou de l’ostéotomie.

PRINCIPES DE L’AO

PRINCIPES DE L’AO, EFFETS INDÉSIRABLES GÉNÉRAUX

Fixation interne stableLes plaques et les vis assurent la stabilité de la fracture sous-condylienne et de l’ostéotomie de la branche montante.

Technique chirurgicale atraumatiqueL’abord endoscopique permet de réduire la dissection requise. Les tissus mous sont moins perturbés, ce qui favorise les délais de convalescence et le retour fonctionnel.

Mobilisation précoce, active et indoloreLa fixation stable élimine les fixations traditionnelles maxillo-mandibulaires (FMM) à long terme, permettant d’accélérer le retour fonctionnel.

Références : Ralf Schön, MD, DDS

Références : Reid Mueller, MD


EFFETS INDÉSIRABLESComme pour toute intervention chirurgicale majeure, des risques, des effets indésirables et des effets indési-rables sont possibles. Plusieurs réactions potentielles peuvent survenir, mais les réactions suivantes sont parmi les plus courantes :Problèmes liés à l’anesthésie et au positionnement du patient (par ex. nausée, vomissement, atteintes neurolo-giques, etc.), thrombose, embolie, infection ou lésion d’autres structures critiques, notamment de vaisseaux sanguins, saignement excessif, lésion de tissus mous, no-tamment gonflement, formation de tissu cicatriciel anor-mal, atteinte fonctionnelle du système musculo-squelet-tique, douleur, gêne ou sensation anormale liée à la présence du dispositif, allergie ou réactions d’hypersensi-bilité, effets secondaires associés à la saillie du matériel implanté, descellement, flexion ou rupture du dispositif, cal vicieux, non-union ou retard de consolidation pou-vant entraîner une rupture de l’implant, nouvelle inter-vention chirurgicale.

Effets indésirables spécifiques à ce dispositifLes effets indésirables propres au dispositif com-prennent, sans s’y limiter : Desserrage/arrachement des vis, rupture de plaque, explantation, douleur, sérome, hématome, infection.

Principes de l’AO, effets indésirables généraux


386.906 Élevateur Freer à dispositif aspirant, avec fil de nettoyage de 1.8 mm

Pour la dissection des tissus mous et l’élimination des fluides, pour une meilleure visualisation.

U44-48220 Écarteur, coudé, à deux pointes, longueur 200 mm, taille 1

386.915 Poignée pour écarteur optique

Écarte les tissus mous pour procurer une cavité optique tout en maintenant l’endoscope dans la position souhaitée. Utiliser avec des lames d’écarteur inter-changeables.

386.917 Plateau pour écarteur optique, largeur 12 mm

386.918 Plateau pour écarteur optique, largeur 17 mm Utilisé avec la poignée pour écarteur optique pour écarter les tissus mous et maintenir la cavité optique. L’ouverture avec la lame de 17 mm permet l’insertion d’une canule de 2.0 mm avec obturateur.

321.170 Clé coudée de B 4.5 mm, longueur 120 mm

398.415 Écarteur, droit, à deux pointes, longueur 240 mm

INSTRUMENTS DU KIT DE FIXATION SOUS-CONDYLIENNE POUR BRANCHE MONTANTE


397.211 Poignée universelle pour guide-mèches

Facilite l’insertion et le positionnement de la canule avec obturateur 2.0 mm.

386.908 Anneau de joue amovible avec fi letage,pour No. 386.914

Instrument optionnel pour l’écartement des tissus mous. S’utilise avec la canule fi letée 2.0 mm.

386.912 Davier réducteur pour fragments, avec pointes, étroit, cran d’arrêt, longueur 210 mm

Réduit les fragments de la fracture. Faci-lite l’assemblage de l’anneau de joue amovible avec la canule fi letée 2.0 mm.

386.910 Élévateur sous-condylien, coudé à droite386.911 Élévateur sous-condylien, coudé à gauche

Permet de soutenir et de manier les fragments de la fracture pour obtenir la réduction de la fracture.

386.914 Guide-mèche 2.0 avec trocart, avec fi letage, longueur 72 mm

Procure un portail chirurgical pour le forage et l’insertion des vis. Compatible avec l’anneau de joue amovible fi leté pour l’écartement des tissus mous.

Instruments du kit de fi xation sous-condylienne de la branche montante


386.902 Vis de maniement de B 1.9 mm, automéchante, longueur 80 mm

Facilite la réduction de la fracture et la fixation temporaire de la plaque.

311.013 Poignée grande, avec mandrin type dentaire

Utilisée pour insérer la vis de manie-ment de B 1.9 mm, automéchante, longueur 80 mm ainsi qu’avec les lames de tournevis.

386.903 Poignée pour vis de maniement No. 386.902

Utilisée avec la vis de maniement de B 1.9 mm, autoserrante, longueur 80 mm pour contribuer à la réduction de la fracture.

386.901 Pointe pour porte-plaques No. 386.900

386.900 Porte-plaques, réglable, complet

Facilite l’insertion et l’alignement de la plaque.

386.904 Guide-mèche 2.0 avec trocart, autoserrant, longueur 62 mm

Procure un portail chirurgical pour le forage et l’insertion des vis.


316.520 Mèche de B 1.5 mm, longueur 125 mm, à 2 tranchants, pour mandrin J-Latch

Crée un trou pour l’insertion de vis de 2.0 mm.

386.913 Guide-mèche 1.5, longueur 67 mm

Procure un portail pour le préforage des vis.

386.905 Crochet, mousse, coudé de B 1.5 mm

Facilite le positionnement des plaques et la réduction de la fracture.

386.920 Écarteur, longueur 60 mm, largeur 8 mm

Facilite l’écartement des tissus mous pour la création d’une cavité optique limitée temporaire.

347.980 Pince pour plaques

Facilite le maniement des plaques et des vis.

314.442 Tournevis cruciforme amovible 1.5/2.0, autoserrant, longueur 92 mm

Pour l’insertion de la vis et la fixation de la plaque sur la pointe porte-plaque du dispositif d’introduction et d’articulation de plaques.

Instruments du kit de fixation sous-condylienne de la branche montante

Fracture

AssistantSurgeon

X

Monitor


Chirurgien

Moniteur

1 Identifier et marquer des repères

Avant l’intubation du patient, identifier et marquer les repères anatomiques de la mandibule appropriés suivants et délimiter le site de la fracture ou de l’ostéo-tomie prévue :• Ligne médiane• Bord inférieur• Échancrure sigmoïde de la mandibule• Angle• Bord postérieur• Articulation temporo-mandibulaire• Arcade zygomatique• Bord antérieur• Bord supérieur du corps

ABORD INTRAORAL MOINS INVASIF – RÉPARATION POUR FRACTURE SOUS-CONDYLIENNE

PRÉPARATION

2Positionner le moniteur vidéo pour l’endoscopie

Le chirurgien et son assistant doivent pouvoir accéder au haut et aux deux côtés de la tête du patient. Positionner le moniteur vidéo de l’endoscope en tête de table d’opé-ration, dirigé vers l’épaule controlatérale du patient. Le chirurgien doit se tenir sur le côté ipsilatéral et l’assistant sur le côté controlatéral du site d’incision.

Référence : Reid Mueller, MD


3 Placer le patient en FMM

Placer le patient en FMM temporaire avec traction élas-tique.

Précaution : S’occuper des autres fractures, le cas échéant, avant de procéder à la fixation de la frac-ture sous-condylienne.

Abord intraoral moins invasif – réparation de la fracture sous-condylienne


Intraorale

EXPOSITION DE LA FRACTURE ET CRÉATION DE LA CAVITÉ OPTIQUE

1 Exposer la fracture

Exposer la fracture via une incision mandibulaire de 2 cm, le long du bord antérieur de la branche montante, en descendant vers le périoste.

2 Créer la cavité optique

Créer une cavité optique pour la visualisation en relevant le tissu mou sur un plan sous-périosté à partir de la branche latérale complète de la mandibule et du bord postérieur. À l’aide de l’écarteur, droit, à deux pointes, longueur 240 mm [398.415] ou de l’écarteur, coudé, à deux pointes, longueur 200 mm, taille 1 [U44-48220], créer une dissection large sous-périostée afin de procu-rer une grande cavité optique pour une meilleure visuali-sation.

Références : Reid Mueller, MD


3 Insérer l’endoscope

Écarter les tissus mous et insérer l’endoscope, avec la gaine irrigante appropriée, dans la cavité optique. Les téléscopes éclairants de 2.7 mm à 4.0 mm de dia-mètre avec angles de 30° ou 45° sont communément utilisés pour cette application.

4 Pratiquer la dissection de manière proximale

Pratiquer la dissection périostée de manière proximale à l’aide des élévateurs à deux pointes ou de l’écarteur Freer à dispositif aspirant [386.906] afin d’optimiser la visualisation et l’accès. Continuer la dissection le long du bord postérieur et sur la surface latérale du fragment proximal une fois que ce dernier est identifié.

Remarque : Adapter un tube d’aspiration à l’arrière de l’élévateur Freer à dispositif aspirant et activer l’aspiration en plaçant un doigt sur l’orifice.

IntraoraleExposition de la fracture et création de la cavité optique

386.915

386.918

5A

5C

5B

5D


5 Assembler l’écarteur optique

Insérer l’endoscope avec gaine dans l’écarteur optique assemblé.

Remarque : L’assemblage de l’écarteur optique est constitué de deux parties, la poignée pour écarteur optique [386.915], qui accueille un endoscope avec éclairage et gaine (2.7 mm à 4 mm), et un plateau pour écarteur optique disponible en deux largeurs, 12 mm [386.917] et 17 mm [386.918]. La lame de 17 mm est généralement utilisée pour l’abord intraoral.

Pour assembler l’écarteur, placer tout d’abord la lame de l’écarteur dans l’écrou de raccord de la poignée de l’écarteur optique et fixer en serrant l’écrou de serrage avec le doigt (Fig. 5A). Insérer ensuite l’endoscope avec gaine dans les mâchoires de serrage de la poignée de l’écarteur optique (Fig. 5B). Positionner l’endoscope de manière à obtenir la vue souhaitée. Fixer en tournant la poignée (Fig. 5C). Monter l’extension de poignée optionnelle sur la poi-gnée de l’écarteur optique afin de disposer d’autres po-sition de maintien (Fig. 5D).

Précaution : Afin d’éviter d’endommager l’endos-cope, il convient d’utiliser la gaine appropriée.

L’extension de la poignée peut être fixée sur chacun des deux côtés de la poignée.


6 Placer l’assemblage de l’écarteur optique

Insérer l’assemblage de l’écarteur optique avec l’endos-cope dans la cavité optique et placer la pointe avec cro-chet autour du bord postérieur. Terminer la dissection du fragment proximal tel que né-cessaire pour la mise en place de la plaque. Le maintien de l’écarteur et de l’endoscope peut être transféré à un assistant.

Précaution : Soulever suffisamment de périoste du bord postérieur de la branche montante pour per-mettre la mise en place de l’écarteur optique.

IntraoraleExposition de la fracture et création de la cavité optique


Technique optionnelle :Lorsqu’il est assemblé au guide-mèche 2.0 avec trocart [386.914], l’anneau de joue amovible avec filetage, pour No. 386.914 [386.908] peut être utilisé comme alterna-tive à l’assemblage de l’écarteur optique. La canule four-nira également un portail trans-buccal pour le forage et le passage des vis de 2.0 mm.

Insérer le guide-mèche 2.0 avec trocart [386.914] dans la poignée universelle pour guide-mèches [397.211].

Pratiquer une perforation cutanée pour la mise en place du trocart sur un point perpendiculaire à, et directement au dessus de la ligne de la fracture sous-condylienne. Il est également possible d’insérer des mâchoires incurvées dans l’incision mandibulaire et de repousser la joue par dessus la fracture pour déterminer le bon positionne-ment de l’incision de lame du trocart.

Précaution : Le patient ne doit pas être paralysé pen-dant l’insertion du trocart, pour que le chirurgien puisse détecter une stimulation du nerf facial et rediriger le trocart si nécessaire. Avant d’insérer le trocart, il peut être utile d’écarter la dissection ini-tiale à l’aide d’un clamp.

Insérer la canule avec obturateur à travers l’incision de lame et presser jusqu’à l’os.

Fileter l’anneau de joue amovible [386.908] sur le guide-mèche 2.0 avec trocart [386.914] à l’aide du davier réducteur pour fragments [386.912]. Faire tourner la tête de la canule dans le sens horaire pour engager l’anneau sur le filetage de la canule.

386.912


La réduction de la fracture est souvent la partie la plus complexe de la procédure chirurgicale. Les forces muscu-lo-squelettiques poussent généralement la branche mon-tante vers le haut, causant un chevauchement du frag-ment proximal. La distraction inférieure de la mandibule peut considérablement faciliter la réduction. Les frac-tures transversales réduites de cette manière peuvent procurer une friction interfragmentaire suffisante pour maintenir la réduction pendant la pose des plaques.

Intraorale

RÉDUCTION DE LA FRACTURE

1 Allonger la mandibule

Allonger la mandibule si nécessaire. Ceci peut être effec-tué en plaçant l’élévateur droit entre les molaires du patient et en le faisant tourner. La distraction peut éga-lement être effectuée à l’aide du davier réducteur pour fragments [386.912] pour saisir l’angle et allonger selon les besoins. Relâcher les élastiques de FMM si nécessaire mais réappliquer une fois la réduction effectuée.

Élévateur droit


2 Réduire la fracture

Option 1Réduire le fragment proximal déplacé latéralement en le maniant médialement. Utiliser la pointe de l’obturateur, les élévateurs Freer ou la pince de maniement pour frag-ments afin de faciliter la réduction.

Option 2Utiliser l’élévateur sous-condylien, coudé à droite [386.910] ou coudé à gauche [386.911] pour réduire latéralement un fragment déplacé médialement.


Option 3

La réduction peut également être effectuée à l’aide de la vis de maniement de B1.9 mm [386.902] et de la poignée pour vis de maniement No. 386.902 [386.903].

Insérer tout d’abort le guide-mèche 2.0 avec trocart, autoserrant [386.904] à travers une incision de trocart sur un point adéquat, supérieur à la ligne de fracture, là où sera situé le trou de la plaque supérieure. Retirer l’obturateur et insérer la vis de maniement de B 1.9 mm à travers cette canule de 2.0 mm.

Précaution : Le patient ne doit pas être paralysé pen-dant l’insertion du trocart, pour que le chirurgien puisse détecter une stimulation du nerf facial et rediriger le trocart si nécessaire. Avant d’insérer le trocart, il peut être utile d’écarter la dissection initiale à l’aide d’un clamp.

La vis de maniement de B 1.9 mm est automéchante et doit être complètement insérée dans le fragment proxi-mal à l’aide de la poignée grande, avec mandrin type dentaire [311.013].

Précaution : Ce dispositif ne doit être utilisé que sur un os sain, dans une région possédant un capital osseux suffisant, afin d’éviter de fendre la marge osseuse.

Avant tout maniement de l’os, remplacer la poignée du tournevis par la poignée de maniement pour fragment pour manier et réduire le fragment proximal.

Précaution : Si la poignée de tournevis n’est pas rem-placée, la capacité de réduction et de cintrage de la vis de maniement de B 1.9 mm peut diminuer.

Manier le fragment de la fracture avec précaution tant que la réduction n’est pas obtenue.

Remarque : Se reporter à l’Étape 3, page 22, pour l’utilisation de la vis de maniement de B 1.9 mm en conjonction avec une plaque.

IntraoraleRéduction de la fracture

Vis de maniement de B 1.9 mm, automéchante, longueur 80 mm (386.902)

Utiliser la poignée, large, avec mandrin type dentaire 311.013 pour l’insertion de 386.902

Utiliser la poignée 386.903 pour le maniement de fragment avec 386.902.


Intraorale

FIXATION DE LA FRACTURE

Il est possible d’obtenir une fixation de fracture stable en utilisant une plaque de compression dynamique de 2.0 mm fixée avec deux vis au minimum, mais trois de préférence, sur chaque côté de la fracture.

1 Placer la plaque sur le dispositif d’introduction et d’articulation de plaques

Placer la plaque de 2.0 mm souhaitée sur la pointe porte-plaque flexible du dispositif d’introduction et d’articulation de plaques [386.900] en vérifiant préala-blement que le « U » (débloqué) figurant sur l’attache de rétention est aligné avec la flèche de la pointe porte-plaque. Le tournevis cruciforme amovible de 1.5/2.0, autoserrant [314.442], et la poignée, grande, avec mandrin type dentaire [311.013], peuvent être utilisés pour obtenir l’alignement si nécessaire.

Tourner la pointe porte-plaque pour que l’attache de rétention cruciforme soit orientée vers le bas. Retourner la plaque de compression dynamique sélectionnée pour voir le dessous de la plaque (les bords biseautés des trous DCP® ne sont pas visibles). Fixer la plaque à la pointe porte-plaque en plaçant un trou d’extrémité sur le tenon au dos de la pointe porte-plaque et en pressant pour la fixer en position.

Retourner la plaque et le porte-plaque pour que les attaches de rétension soient orientées vers le haut. Fixer la pointe porte-plaque en position à l’aide de la lame de tournevis cruciforme. Tourner l’attache de rétention dans le sens horaire pour ¼ de tour de manière à ce que la flèche soit pointée sur la position « L » (bloqué).

Attache de rétention

Tenon

Tourner l’attache de rétention ¼ de tour dans le sens horaire pour fixer la plaque en position.


La plaque peut maintenant être orientée selon un angle vers la droite ou la gauche, en faisant glisser les deux parties de la poignée rainurée du dispositif d’introduc-tion et d’articulation de plaques entre le pouce et l’in-dex.

IntraoraleFixation de la fracture

386.905


2 Positionner et procéder au contour de la plaque

Insérer le dispositif d’introduction et d’articulation de plaques (avec plaques attachées) via l’incision mandibu-laire et orienter la plaque selon l’angle souhaité. Position-ner la plaque le long du bord postérieur de la mandibule, en laissant un espace suffisant pour placer au minimum deux vis sur chaque côté de la fracture. Pour un résultat optimal, il est conseillé d’utiliser trois vis sur chaque côté de la fracture.

Une fois que la plaque est correctement positionnée au dessus de la fracture, évaluer la nécessité de procéder au contouring. Retirer le dispositif d’introduction et la plaque et procéder au contour de la plaque si nécessaire, en fonction de l’anatomie du patient. Réinsérer la plaque et confirmer que le contouring et la réduction sont ap-propriés.

Le crochet, mousse, coudé [386.905] peut également être utilisé pour faciliter le positionnement de la plaque.


3 Fixer temporairement la plaque à l’aide de la vis de maniement de B 1.9 mm [386.902].

Lorsque la vis de maniement de B 1.9 mm est utilisée pour une fixation temporaire de plaque, elle doit être complètement insérée dans le fragment proximal à l’aide de la poignée, grande, avec mandrin type dentaire [311.013].

Insérer la vis de maniement de B 1.9 mm via la canule dans le trou de plaque le plus haut, et fileter dans l’os. La vis de maniement de B 1.9 mm doit être complète-ment insérée contre la plaque avant le maniement du fragment.

Précaution : Ce dispositif ne doit être utilisé que sur un os sain, dans une région possédant un capi-tal osseux suffisant, afin d’éviter de fendre la marge osseuse.

Remplacer la poignée du tournevis par la poignée pour vis de maniement No. 386.902 [386.903] avant de manier le fragment.

Intraorale Fixation de la fracture


4 Forer le premier trou de vis et placer la vis

Placer le guide-mèche 1.5 [386.913] via le guide-mèche 2.0 avec trocart [386.914] et positionner la pointe dans le trou de plaque immédiatement distal à la fracture. Forer avec la mèche de B 1.5 mm [316.520]. Retirer le guide-mèche et insérer la vis 2.0 mm de la longueur appropriée.

Remarque : Une foreuse compacte à angle droit peut être utilisée pour cette application.

5

3

2

4

6


5 Forer et insérer les autres vis

Insérer la vis suivante dans le trou de la plaque immédia-tement proximal à la fracture. Insérer les vis dans tous les trous restants visibles de la plaque. Il est conseillé de suivre la séquence de la Figure 1.


Figure 1

1 Vis de maniement de B 1.9 mm, automéchante, longueur 80 mm


6 Retirer le dispositif d’introduction et d’articulation de plaques

Retirer le dispositif d’introduction et d’articulation de plaques de la plaque en tournant l’attache de rétention ¼ de tour dans le sens anti-horaire, sur la position « U » (débloqué).


7Forer et insérer la vis

Forer pour le trou distal restant et insérer la vis 2.0 mm de la longueur appropriée.

Intraorale Fixation de la fracture


8 Retirer la vis de maniement de B 1.9 mm [386.902] et insérer la vis

Retirer la vis de maniement de B 1.9 mm [386.902] et insérer la vis d’urgence 2.4 mm de la longueur appro-priée via la canule 2.0 mm et dans le trou créé par la vis de maniement de B 1.9 mm.

Précaution : La vis de maniement de B 1.9 mm [386.902] est à usage unique seulement et doit être mise au rebut après usage.


9 Confirmer la réduction

Confirmer la réduction appropriée et inspecter les bords antérieur et postérieur de la fracture via l’endoscope.



Site d’incision

ABORD SOUS-MANDIBULAIRE MOINS INVASIF – RÉPARATION DE LA FRACTURE SOUS-CONDYLIENNE

1 Identifier et marquer des repères

Avant l’intubation du patient, identifier et marquer les repères anatomiques de la mandibule appropriés sui-vants et délimiter le site de la fracture ou de l’ostéotomie prévue :• Ligne médiane• Bord inférieur• Encoche antégoniale• Angle• Bord postérieur• Articulation temporo-mandibulaire• Arcade zygomatique• Bord antérieur• Bord supérieur du corps• Échancrure sigmoïde de la mandibule

PRÉPARATION

2 Marquer le site d’incision

Tracer une ligne partant de l’échancrure sigmoïde, parallèle au bord postérieur, étendue jusqu’à la zone sous-mandibulaire et marquer une incision de 1.5 cm parallèle au pli cutané du cou situé à l’angle de la mandibule.

Précaution : Il est important que l’incision se fasse au niveau de l’angle de la mandibule, afin de per-mettre l’insertion d’un endoscope parallèlement aux bords antérieur/postérieur de la branche montante verticale.

Fracture

AssistantSurgeon

X

Monitor


Référence: Reid Mueller, MD

Chirurgien

Moniteur

3 Positionner le moniteur vidéo pour l’endoscopie

Le chirurgien et son assistant doivent pouvoir accéder au haut et aux deux côtés de la tête du patient. Positionner le moniteur vidéo de l’endoscope en tête de table d’opé-ration, dirigé vers l’épaule controlatérale du patient. Le chirurgien doit se tenir sur le côté ipsilatéral et l’assistant sur le côté controlatéral du site d’incision.

4 Placer le patient en FMM

Placer le patient en FMM temporaire avec traction par fils ou élastiques.

Précaution : S’occuper des autres fractures, le cas échéant, avant de procéder à la fixation de la frac-ture sous-condylienne.

Abord sous-mandibulaire moins invasif – réparation de la fracture sous-condylienne


Sous-mandibulaire

EXPOSITION ET CRÉATION DE LA CAVITÉ OPTIQUE

1 Pratiquer une incision sous-mandibulaire de 1.5 cm

Pratiquer une incision sous-mandibulaire de 1.5 cm à 2.0 cm sous l’angle de la mandibule, afin d’éviter la branche marginale mandibulaire du nerf facial.

2 Disséquer via le fascia

Écarter le tissu jusqu’à la couche du muscle platysma à l’aide d’une pince hémostatique courbée. Étirer l’incision verticalement et horizontalement à l’aide d’écarteurs Senn. En maintenant les écarteurs parallèles à l’incision et au nerf facial, pratiquer une dissection via le fascia jusqu’au plan du muscle masséter.


3 Prolonger la dissection jusqu’à l’os

Prolonger la dissection jusqu’à l’os, puis remonter sur un plan sous-périosté. Pour augmenter la cavité optique et accroître la visualisation, compléter la dissection sur la surface latérale du fragment proximal après l’avoir identifié.

Remarque : Utiliser l’écarteur coudé à deux pointes [U44-48220] et l’écarteur droit, à deux pointes [398.415] ou l’élévateur Freer à dispositif aspirant [386.906] pour optimiser la visualisation et l’accès. Adapter un tube d’aspiration à l’arrière de l’éléva-teur Freer à dispositif aspirant et activer l’aspira-tion en plaçant un doigt sur l’orifice.

Sous-mandibulaireExposition et création de la cavité optique


4 Créer la cavité optique

Insérer l’écarteur, longueur 60 mm, largeur 8 mm [386.920] ou la poignée de l’écarteur optique équipée de la lame d’écarteur appropriée pour obtenir une cavité optique temporaire limitée.

5 Insérer l’endoscope

Écarter les tissus mous et insérer l’endoscope, avec la gaine irrigante appropriée, dans la cavité optique. Les téléscopes éclairants de 2.7 mm à 4.0 mm de diamètre avec angles de 30° ou 45° sont communément utilisés pour cette application.


6 Pratiquer la dissection de manière proximale

Effectuer la dissection périostée de manière proximale à l’aide des élévateurs à deux pointes ou de l’écarteur Freer à dispositif aspirant [386.906] pour optimiser la vi-sualisation et l’accès. Continuer la dissection le long du bord postérieur et sur la surface latérale du fragment proximal une fois que ce dernier est identifié.

Remarque : Adapter un tube d’aspiration à l’arrière de l’élévateur Freer à dispositif aspirant et activer l’aspiration en plaçant un doigt sur l’orifice.


386.915

386.917

5C

5A

5D

5B


7 Assembler l’écarteur optique

Insérer l’endoscope avec gaine dans l’écarteur optique assemblé.

Remarque : L’assemblage de l’écarteur optique est constitué de deux parties, la poignée pour écarteur optique [386.915], qui accueille un endoscope avec éclairage et gaine (2.7 mm à 4 mm), et un plateau pour écarteur optique disponible en deux largeurs, 12 mm [386.917] et 17 mm [386.918]. La lame de 12 mm est généralement utilisée pour l’abord sous-mandibulaire, qui nécessite une incision extra-orale de dimension inférieure.

Pour assembler l’écarteur, placer tout d’abord la lame de l’écarteur dans l’écrou de raccord de la poignée de l’écarteur optique et fixer en serrant l’écrou de serrage avec le doigt (Fig. 5A). Insérer ensuite l’endoscope avec gaine dans les mâchoires de fixations de la poignée de l’écarteur optique (Fig. 5B). Positionner l’endoscope de manière à obtenir la vue souhaitée. Fixer en tournant la poignée (Fig. 5C).

Monter l’extension de poignée en option sur la poignée de l’écarteur optique pour disposer d’autres position de maintien (Fig. 5D).

Précaution : Afin d’éviter d’endommager l’endos-cope, il convient d’utiliser la gaine appropriée.

L’extension de la poignée peut être fixée sur chacun des deux côtés de la poignée.


8 Placer l’assemblage de l’écarteur optique

Insérer la pointe avec crochet de l’assemblage de l’écar-teur optique avec l’endoscope dans l’échancrure sig-moïde. Ajustez la position de l’endoscope pour optimiser la visualisation.

Terminer la dissection du fragment proximal tel que né-cessaire pour la mise en place de la plaque. Le maintien de l’écarteur et de l’endoscope peut être transféré à un assistant.

Précaution : Soulever suffisamment de périoste de l’échancrure sigmoïde pour permettre la mise en place de l’écarteur optique.



Technique optionnelle :

Lorsqu’il est assemblé à la canule filetée 2.0 mm, l’an-neau de joue amovible avec filetage, pour No 386.914 [386.908] peut être utilisé comme alternative à l’assem-blage de l’écarteur optique. La canule fournira égale-ment un portail trans-buccal pour le forage et le passage des vis de 2.0 mm.

Insérer le guide-mèche 2.0 avec trocart [386.914] dans la poignée universelle pour guide-mèches [397.211].

Pratiquer une perforation cutanée pour la mise en place du trocart sur un point perpendiculaire à, et directement au dessus, de la ligne de la fracture sous-condylienne. Il est également possible d’insérer des mâchoires incurvées dans l’incision mandibulaire et de repousser la joue par dessus la fracture pour déterminer le bon positionne-ment de l’incision de lame du trocart.

Précaution : Le patient ne doit pas être paralysé pen-dant l’insertion du trocart, pour que le chirurgien puisse détecter une stimulation du nerf facial et rediriger le trocart si nécessaire. Avant d’insérer le trocart, il peut être utile d’écarter la dissection initiale à l’aide d’un clamp.

Insérer la canule avec obturateur à travers l’incision de lame et presser jusqu’à l’os.

Fileter l’anneau de joue amovible [386.908] sur le guide-mèche 2.0 avec trocart [386.914] à l’aide du davier ré-ducteur pour fragments [386.912]. Faire tourner la tête de la canule dans le sens horaire pour engager l’anneau sur le filetage de la canule.

386.912


La réduction de la fracture est souvent la partie la plus complexe de la procédure chirurgicale. Les forces muscu-lo-squelettiques poussent généralement la branche mon-tante vers le haut, causant un chevauchement du frag-ment proximal. La distraction inférieure de la mandibule peut considérablement faciliter la réduction. Les frac-tures transversales réduites de cette manière peuvent procurer une friction interfragmentaire suffisante pour maintenir la réduction pendant la pose des plaques.

1 Allonger la mandibule

Allonger la mandibule, si nécessaire. Ceci peut être ef-fectué en plaçant l’élévateur droit entre les molaires du patient et en le tournant. La distraction peut également être effectuée via le portail sous-mandibulaire à l’aide du davier réducteur pour fragments [386.912] pour saisir l’angle et allonger selon les besoins. Relâcher l’élastique de FMM si nécessaire mais réappliquer une fois la réduc-tion effectuée.

Sous-mandibulaire

RÉDUCTION DE LA FRACTURE

Élévateur droit


Remarque : Il est possible d’effectuer la distraction en passant un fil dans un trou préforé au niveau de l’angle, en torsadant les extrémités libres et en tirant vers le bas. Cela réduit le nombre d’instruments à faire passer dans l’incision.

Référence : Reid Mueller, MD


2Réduire la fracture

Option 1Réduire le fragment proximal déplacé latéralement en le maniant médialement. Utiliser la pointe de l’obturateur, les élévateurs Freer, ou la pince de maniement pour frag-ments afin de faciliter la réduction.

Sous-mandibulaire Réduction de la fracture


Option 2

Utiliser l’élévateur sous-condylien, coudé à droite [386.910] ou coudé à gauche [386.911] pour réduire la-téralement un fragment déplacé médialement.

Option 3

La réduction peut également être effectuée à l’aide de la vis de maniement de B 1.9 mm [386.902] et de la poi-gnée pour vis de maniement No. 386.902 [386.903].

Insérer tout d’abord le guide-mèche 2.0 avec trocart, autoserrant [386.904] à travers une incision de trocart sur un point adéquat, supérieur à la ligne de fracture, là où sera situé le trou de la plaque supérieure. Retirer l’obturateur et insérer la vis de maniement de B 1.9 mm à travers la canule autostatique de 2.0 mm.

Précaution : Le patient ne doit pas être paralysé pen-dant l’insertion du trocart, pour que le chirurgien puisse détecter une stimulation du nerf facial et re-diriger le trocart si nécessaire. Avant d’insérer le trocart, il peut être utile d’écarter la dissection ini-tiale à l’aide d’un clamp.


La vis de maniement de B 1.9 mm [386.902] est au-toméchante et doit être complètement insérée dans le fragment proximal avec la poignée, grande, avec man-drin type dentaire [311.013].

Précaution : Ce dispositif ne doit être utilisé que sur un os sain, dans une région possédant un capital os-seux suffisant, afin d’éviter de fendre la marge os-seuse.

Avant tout maniement de l’os, remplacer la poignée du tournevis par la poignée de maniement pour fragment pour manier et réduire le fragment proximal.

Précaution : Si la poignée de tournevis n’est pas rem-placée, la capacité de réduction et de cintrage de la vis de maniement de B 1.9 mm peut diminuer.

Manier le fragment de la fracture avec précaution tant que la réduction n’est pas obtenue.

Remarque : Se reporter à l’Étape 3, page 46, pour l’utilisation de la vis de maniement de B 1.9 mm en conjonction avec une plaque.

Sous-mandibulaire Réduction de la fracture

Vis de maniement de B 1.9 mm, automéchante, longueur 80 mm (386.902)

Utiliser la poignée grande, avec mandrin type dentaire 311.013 pour l’insertion de 386.902

Utiliser 386.903, poignée pour vis de maniement No. 386.902


Sous-mandibulaire

FIXATION DE LA FRACTURE

Il est possible d’obtenir une fixation de fracture stable en utilisant une plaque de compression dynamique de 2.0 mm fixée avec deux vis au minimum, mais trois de préférence, sur chaque côté de la fracture.

1 Placer la plaque sur le dispositif d’introduction et d’articulation de plaques

Placer la plaque de 2.0 mm souhaitée sur la pointe porte-plaque flexible du dispositif d’introduction et d’ar-ticulation de plaques [386.900] en vérifiant préalable-ment que le « U » (débloqué) figurant sur l’attache de ré-tention est aligné avec la flèche de la pointe porte-plaque. Le tournevis cruciforme amovible de 1.5/2.0, autoserrant [314.442] avec la poignée, grande, à mandrin type dentaire [311.013], peuvent être utilisés pour obtenir l’alignement si nécessaire.

Tourner la pointe porte-plaque pour que l’attache de ré-tention cruciforme soit orientée vers le bas. Retourner la plaque de compression dynamic sélectionnée pour voir le dessous de la plaque (les bords biseautés des trous DCP ne sont pas visibles). Fixer la plaque à la pointe porte-plaque en plaçant un trou d’extrémité sur le tenon au dos de la pointe porte-plaque et en pressant pour la fixer en position.

Retourner la plaque et le porte-plaque pour que les at-taches de rétention soient orientées vers le haut. Fixer la pointe porte-plaque en position à l’aide de la lame de tournevis cruciforme. Tourner l’attache de rétention dans le sens horaire pour ¼ de tour de manière à ce que la flèche soit pointée sur la position « L » (bloqué).

RétentionAttache

Tenon

Tourner l’attache de rétention ¼ de tour dans en sens horaire pour fixer la plaque en position.


La plaque peut maintenant être orientée selon un angle vers la droite ou la gauche, en faisant glisser les deux parties de la poignée rainurée du dispositif d’introduc-tion et d’articulation de plaques entre le pouce et l’index.

Sous-mandibulaire Fixation de la fracture

386.905


2Positionner et procéder au contour de la plaque

Insérer le dispositif d’introduction et d’articulation de plaques (avec plaque attachée) via l’incision sous-mandi-bulaire et orienter la plaque selon l’angle souhaité. Posi-tionner la plaque le long du bord postérieur de la mandi-bule, en laissant un espace suffisant pour placer au minimum deux vis sur chaque côté de la fracture. Pour un résultat optimal, il est conseillé d’utiliser trois vis sur chaque côté de la fracture.

Une fois que la plaque est correctement positionnée au dessus de la fracture, évaluer la nécessité de procéder au contouring. Retirer le dispositif d’introduction et la plaque et procéder au contour de la plaque si nécessaire, en fonction de l’anatomie du patient. Réinsérer la plaque et confirmer que le contouring et la réduction sont ap-propriés.

Le crochet, mousse, coudé [386.905] peut également être utilisé pour faciliter le positionnement de la plaque.

386.903


3Fixer temporairement la plaque à l’aide de la vis de maniement de B 1.9 mm [386.902].

Lorsque la vis de maniement de B 1.9 mm est utilisée pour une fixation temporaire de plaque, elle doit être complètement insérée dans le fragment proximal à l’aide de la poignée grande, avec mandrin type dentaire [311.013].

Insérer la vis de maniement de B 1.9 mm via la canule, dans le trou de plaque le plus haut et fileter dans l’os. La vis de maniement de B 1.9 mm doit être complète-ment insérée contre la plaque avant le maniement du fragment.

Précaution : Ce dispositif ne doit être utilisé que sur un os sain, dans une région possédant un capital osseux suffisant, afin d’éviter de fendre la marge osseuse.

Remplacer la poignée grande, avec mandrin type den-taire [311.013] par la poignée pour vis de maniement No. 386.902 [386.903] avant de manier le fragment.



4Forer le premier trou de vis et placer la vis

Placer le guide-mèche 1.5 [386.913] à travers le guide-mèche 2.0 avec trocart [386.914] et positionner la pointe dans le trou de plaque immédiatement distal à la frac-ture. Forer avec la mèche de B 1.5 mm [316.520]. Retirer le guide-mèche et insérer la vis 2.0 mm de la longueur appropriée.

Remarque : Une foreuse compacte à angle droit peut être utilisée pour cette application.

5

3

2

4

6


5Forer et insérer les autres vis

Insérer la vis suivante dans le trou de la plaque immédia-tement proximal à la fracture. Insérer les vis dans tous les trous restants visibles de la plaque. Il est conseillé de suivre la séquence de la Figure 1.


Figure 1

1 Vis de maniement de B 1.9 mm, automéchante, longueur 80 mm


6Retirer le dispositif d’introduction et d’articulation de plaques

Retirer le dispositif d’introduction et d’articulation de plaques de la plaque en tournant l’attache de rétention ¼ de tour dans le sens anti-horaire, sur la position « U » (débloqué).


7Forer et insérer la vis

Forer pour le trou distal restant et insérer la vis 2.0 mm de la longueur appropriée.



8Retirer la vis de maniement de B 1.9 mm et insérer la vis

Retirer la vis de maniement de B 1.9 mm et insérer la vis d’urgence 2.4 mm de la longueur appropriée via la canule 2.0 mm et dans le trou créé par la vis de manie-ment de B 1.9 mm.

Précaution : La vis de maniement de B 1.9 mm est à usage unique seulement et doit être mise au rebut après usage.


9Confirmer la réduction

Confirmer la réduction appropriée et inspecter le bord antérieur et postérieur de la fracture avec l’endoscope.



KIT DE FIXATION SOUS-CONDYLIENNE DE LA BRANCHE MONTANTE[115.680]

690.600 Boîte à croquis de contour pour assorti-ment de fixation pour sous-condyles et pour rameau

304.679 Module Compact 2.0 système de fixation, avec couvercle,

sans contenu

Instruments

311.013 Poignée, grande, avec mandrin type dentaire

314.442 Tournevis cruciforme amovible 1.5/2.0, autoserrant, longueur 92 mm

316.520 Mèche de B 1.5 mm, longueur 125 mm, à 2 tranchants, pour mandrin J-Latch

321.170 Clé coudée de B 4.5 mm, longueur 120 mm

347.980 Pince pour plaques

386.900 Porte-plaques, réglable, complet

386.901 Pointe pour porte-plaques No. 386.900

386.902 Vis de maniement de B 1.9 mm, automéchante, longueur 80 mm

386.903 Poignée pour vis de maniement No. 386.902

386.904 Guide-mèche 2.0 avec trocart, autoserrant, longueur 62 mm

386.905 Crochet, mousse, coudé, de B 1.5 mm

386.906 Écarteur Freer à dispositif aspirant, avec fil de nettoyage de B 1.8 mm

386.908 Anneau de joue amovible avec filetage, pour No. 386.914

386.910 Élévateur sous-condylien, coudé à droite

386.911 Élévateur sous-condylien, coudé à gauche

386.912 Davier réducteur pour fragments, avec pointes, étroit, cran d’arrêt,

longueur 210 mm

386.913 Guide-mèche 1.5, longueur 67 mm

386.914 Guide-mèche 2.0 avec trocart, avec filetage, longueur 72 mm

386.915 Poignée pour écarteur optique



386.920 Écarteur, longueur 60 mm, largeur 8 mm

397.211 Poignée universelle pour guide-mèches

398.415 Écarteur, droit, à deux pointes, longueur 240 mm

U44-48220 Écarteur, coudé, à deux pointes, longueur 200 mm, taille 1

Également disponible

319.520 Jauge de profondeur pour vis de B 1.5 à 2.0 mm, étendue d’échelle jusqu’à 45 mm

319.270 Brosse de nettoyage de B 2.1 mm, pour instruments perforés

386.907 Fil de nettoyage de B 1.8 mm, pour No. 386.906


LECTURES SUGGÉRÉES

Anastassov, G., H. Lee, R. Schneider. “Arthroscopic Re-duction of a High Condylar Process Fracture: A Case Re-port.” Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 58 (9): 1048–1051 (2000).

Barone, C., M. Boschert, D. Jimenez. “Usefulness of Endoscopy in Craniofacial Trauma.” The Journal of Cranio-Maxillofacial Trauma 4 (3): 36–41 (1998).

Chen, C., J. Lai, T. Tung, Y. Chen. “Endoscopically As-sisted Mandibular Subcondylar Fracture Repair.” Plastic and Reconstructive Surgery 103 (1): 60–65 (1999).

Ellis, E., P. Simon, G. Throckmorton. “Occlusal Results After Open or Closed Treatment of Fractures of the Mandibular Condylar Process.” Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 58 (3): 260–268 (2000).

Jacobovicz, J., C. Lee, P. Trabulsy. “Endoscopic Repair of Mandibular Subcondylar Fractures.” Plastic and Reconstructive Surgery 101 (2): 437–441 (1998).

Kellman, R. “Endoscopy in Craniomaxillofacial Skeletal Surgery.” Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery 9: 253–255(2001).

Lauer, G., R. Schmelzeisen. “Endoscopic-Assisted Fixa-tion of Mandibular Condylar Process Fractures.” Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 57 (1): 36–39 (1999).

Lee, C., R. Mueller, K. Lee, S. Mathes. “Endoscopic Subcondylar Fracture Repair: Functional, Aesthetic, and Radiographic Outcomes.” Plastic and Reconstructive Surgery 102 (5): 1434–1443 (1998).

Sandler, N. “Endoscopic-Assisted Reduction and Fixation of a Mandibular Subcondylar Fracture: Report of a Case.” Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 59 (12): 1479–1482 (2001).

Schon, R., R. Gutwald, A. Schramm, N.-C. Gellrich, R. Schmelzeisen. “Endoscopy-Assisted Open Treatment of Condylar Fractures of the Mandible: Extraoral vs. Intraoral Approach.” International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 31: 1–7, 2002.

Troulis, M., L. Kaban. “Endoscopic Approach to the Ramus/Condyle Unit: Clinical Applications.” Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 59: 503–509 (2001).

Troulis, M., O. Nahlieli, F. Castano, L. Kaban. “Minimally Invasive Orthognathic Surgery: Endoscopic Vertical Ramus Osteotomy.” International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 29: 239–242 (2000).

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