Knockouletriomphedelamédecine…

Mai-AnhNAYCCA,Réanima0onMédicale

PolyvalenteCHROARCO,Tours,3mars2016

Antécédents

-  Tabagismeac0f-  Pemphigoïdebulleuse•  Janvier2015:cor0cothérapiesystémique1mg/kg•  Juillet2015:associa0ondeMéthotrexate15mg/semaine•  Aout2015:Ajoutde2curesdeRituximab

-  Diabètecor0co-induit-  GouUe-  Prostatectomie-  Absenced’allergieconnue

•  Prednisone40mg/j•  Methotrexate15mg/semaine•  Repaglinide,MeXormine,Acidefolique

Traitementhabituel

•  Hospitalisa0onprogramméeendermatologiele28/12/2015pourévalua0ondesapemphigoïdebulleuse.

•  Dyspnéeaumoindreeffort•  Radiographiethoraciquejuin2015normale•  Le30/12/2015:dyspnéefébrileavechypoxémie

Histoiredelamaladie

Examenscomplémentaires

Examenscomplémentaires

Examenscomplémentaires

•  Radiographiethoracique:syndromealvéolo-inters00elavecuneexcava0onapicalegauche

•  TDMthoracique:lésionsexcavéepulmonaireparenchymateuxgaucheapicalede6,5cm

•  TDMabdomino-pelvien:collec0onde2cmauniveaudumusclecarrédeslombesdroites

•  ATBprobabilisteparRocéphine+Rovamycineaprèsréalisa0ond’hémoculturesetECBC

•  Transfertenréanima0onle31/12/2015devantladégrada0onrespiratoire

Histoiredelamaladie

•  PA118/79mmHg,FR33/min,FC76/min,SpO299%sous4L,Glasgow15,T°36,4

•  Crépitantsbilatéraux•  Présencedelésionsbulleusesd’âgedifférents•  Ulcéra0onsmul0plesdelamuqueusebuccaleetdelalangue

Al’admission

Al’admission

•  Radiographiethoracique:iden0que•  Biologie:– GB4,9G/Ldont4,2G/LdePNN,Hb10,2g/dL,plaqueUes320G/L

–  TP,TCAnormaux– Na135,K4,1,RA25mmo/L,pro0des56g/L,créa0nine59µmol/L,PCT0,6ng/mL

–  Bilanhépa0quenormal– An0génurieslégionnelleetpneumocoquenéga0ves– GdSsous4L:pH7,46,pCO237mmHg,pO247mmHg,bicar26mmol/L,lactates0,9mmol/L

Hypothèsesdiagnos0ques?

•  Oxygénothérapieàhautdébit•  FibroscopiebronchiqueavecLBA– Arbrebronchiquenormalsanssécré0onpurulente

– Envoienviro/bactério/anapath/mycologieetrecherchedeBK

•  ATBthérapieparBactrim+Tazocilline+Cancidas

ConduitethérapeuDque

Résultats

•  PCRBKetgrippe:néga0ves•  Pneumocys0s:néga0f•  An0génémieaspergillaire:néga0ve•  Prélèvements:– 10^6….Ac0nomycesounocardioseencoursd’iden0fica0onàajoutd’amiklin

– 10^8Haemophilusinfluenzae– 10^3Enterobacteraerogenes

•  PCREBV,CMVetHSVsurLBA:posi0ves

•  Aufinal,iden0fica0ondeNocardianova– SurLBA– Dansunehémoculture

•  Adapta0ondestraitements– Rocéphine+Bactrim+Amiklin– Cymevanmalgré280CD4/mm3devantladégrada0onclinique

– Arrêtducancidas

Résultats

Lasuite…

•  TDMcérébraldanslecadredubiland’extension:normal

•  Intuba0onorotrachéalesurdégrada0onrespiratoirele06/01

•  Danslanuitdu07/01,dégrada0onrespiratoireethémodynamiqueavecappari0ond’unemphysèmesous-cutané

àRxT:doutesurpneumomédias0nàTDMthoraciqueenurgence

Pneumomédias0nsurplaiede43mmdehauteurauniveaudelafacepostéro-latéraledelatrachée

Probablementinduiteparl’intuba0on

Lasuite…

•  Décisiondeposed’ECMOVVdevantl’hypoxémieréfractaire

•  Réintuba0onavec2sondesd’IOTpourven0la0onàpoumonsséparéspourexclurelaplaietrachéale:Echec

•  Décisiond’unetrachéotomieavecplacementde2sondesd’IOTetven0la0onàpoumonsséparés

•  Indica0ond’unechirurgiethoraciqueréparatrice

Nocardiose

•  Bacillegram+ramifié,aérobie,téllurique,ubiquitaire

•  Contamina0onetcolonisa0onrare•  Formescliniques– Nocardioseinvasive:inhala0on/immunodéprimé– Nocardioseprimi0vecutanée:trauma0sme/immunocompétent

Lesnocardioses

Nocardioseinvasive

•  Facteursfavorisants:–  Immunodépression•  Cor0cothérapie•  VIH•  Transplanta0on•  Hémopathieetcancer

– Pathologiebroncho-pulmonaire•  BPCO•  DDB•  Fibrosepulmonaire

Nocardioseinvasive

•  Présenta0onclinique– Pneumopathie(80%)•  Syndromealvéolaire/inters00el,noduleexcavé,aUeintepleurale

èDissémina0onparvoiehématogène– SNC(20%)– AUeintecutanéesecondaire•  Dermo-hypodermite,abcès

– Autres•  Œil,endocarde,muscles,tes0cules

Mortalité30-50%

ECBC,Ponc0onpleurale,LBA,biopsiepulmonaire

hémocultures

Biopsiesstéréotaxiques

Biopsiescutanéesetautres

Nocardioseinvasive

•  Diagnos0c•  Examendirect:Bacillesgram+filamenteux•  Culture:2joursà3semaines,prévenirlelabo•  Biologiemoléculaire:diagnos0cdel’espèce•  Histologie

Nocardioseinvasive

D’aprèsRouzaud,JournaldesAn4-infec4eux2014

Nocardiosepulmonaireisolée(+-aUeintedecon0guïté)

NocardiosedisséminéeouaIeinteduSNC

Nonimmunodéprimé Immunodéprimé

Formemodérée

Formesévère

MulDthérapieImipénème/AmikacineBactrim/AmikacineC3G/AmikacineBactrim/C3G

MonothérapieBactrim

ouLinézolide

MulDthérapieBactrim/Amikacine/C3G

Bactrim/Amikacine/ImipènemeImipénème/AmikacineBactrim/AmikacineBactrim/Imipénème

Enprobabiliste….

6-12mois4-6mois

•  Enconclusion– Dudiagnos0cautraitement,priseenchargecomplexe

– Contexteetfacteursderisque– Collabora0oncliniciens/microbiologistes– Enl’absencedemicrobiologie,penseràl’histologie

– Traitementprolongée

Nocardioseinvasive

Rupturetrachéale-intuba0on

Rupturetrachéale-intubaDon

•  Facteursderisque•  Intuba0onenurgence/intuba0ondifficile/manqued’expérience

•  Ballonnethautepressionousurgonflé/ensus-carénaire±toux±bronchospasme

•  Reposi0onnementdesondesansdégonflerleballonnet•  U0lisa0ond’unmandrin•  Sondedoublelumières•  Femme/<165cm/sujetâgé•  BPCO/lésionsdel’arbretrachéo-bronchique/cor0coïdesaulongcours

•  Trachéotomie/fibroscopiebronchique/lésiondirecte

Paraschiv,JournalofMedicineandLife2014

Rupturetrachéale-intubaDon

•  Moyensdiagnos0ques–  IOT– Emphysèmecervico-thoracique(70-80%)– RxTetTDM•  Emphysème,pneumomédias0n,pneumothorax•  Dévia0ondelasondeàdroite•  Tailleduballonnet>2,7cm

– Fibroscopieenurgence

Paraschiv,JournalofMedicineandLife2014

Rupturetrachéale-intubaDon

•  Traitement–  Chirurgical

•  Déchirure>2cm/lésionœsophagienne•  Importanceetprogressiondupneumothorax/pneumomédias0n

•  Signesprécocesdemédias0nite– Médical

•  Localisa0onproximale•  Signesvitauxnonalarmants•  VSouVMsansproblème•  Absencedesepsis

Paraschiv,JournalofMedicineandLife2014Ross,AnnThoracSurg1997

MercipourvotreaMen4on