L'insulinothérapie fonctionnelle 2012 - interclan - linut.fr · sur(des (quan7tés ... (indicaf,(évaluaon(de(laconsommaon(de(glucides(lors(de(l’eﬀort,(en(fonc7on( ... Passage

Journée interclans 2012

L’insulinothérapie fonc7onnelle, de la théorie à la pra7que…

Dr J-‐P Haulot C.H. Tulle

Qu’est-‐ce que… « l’insulinothérapie fonc7onnelle »?..

•  Classiquement l’adapta7on des bolus d’insuline rapide aux repas est fonc7on des glycémies observées en pré et post-‐prandiale, sur des quan7tés fixes de glucides .

•  L’insulinothérapie fonc7onnelle permet des apports variables : La dose d’insuline étant évaluée par por7on de 10 gr de glucides, Elle implique une bonne maîtrise diété7que.

06:00 12:00 19:00

100

200

Plus le delta glycémique post-‐prandial est important, plus l’hyperglycémie se prolonge:

Δ+ 0,20 g/l ]1h à 1h30 ; Δ + 1g/l ] 3 à 5h

Les incursions post-‐prandiales représentent ≈ 2/3 des 24 h :

100%

<7,3 7,3-‐8,4 8,5-‐9,2 9,3-‐10,3 > 10,3

Glycémie post-‐prandiale

Glycémie pré-‐prandiale

70%

51%

HbA1c

Monnier L. et al Diabetes Care 2003, 25; 881-885; JP Haulot 09/07

Ä part de la glycémie post-‐prandiale dans l’équilibre métabolique global :

Pourquoi l’ITF ?

•  Médical : c améliorer l’équilibre du diabète (HbA1c) c réduire les complica7ons à long terme

Répondre à un double objec7f :

•  de Qualité de vie : c donner une plus grande liberté alimentaire c limiter les hypo-‐ glycémies

Pour qui ?

•  Pour toutes les diabé7ques de type I traités par insuline en schéma « basal-‐bolus » :

-‐  Basal : Lantus°, Levemir°, NPH ?.. débit basal de la pompe -‐  Bolus à chaque repas : Humalog° ou Novorapid°ou Apidra°

Limoges, le 9/11/2007

Ac7on

Auto-‐évalua7on Auto-‐correc7on

Comment ? L’insulinothérapie fonc7onnelle est une technique qui s’acquière par l’appren7ssage :

« passer de l’intui@f à une adapta@on réfléchie et formalisée »

L’insulinothérapie fonc7onnelle, une évolu5on dans l’approche pédagogique :

Les 3 principaux rôles de l’insuline:

1.  Insuline lente ou basale : → insuline pour VIVRE en dehors des repas

2. Insuline rapide : - prandiale → insuline pour MANGER - de correction → insuline pour SOIGNER

1 – L’Insuline pour VIVRE :

Glargine (LANTUS®) Detemir (LEVEMIR® ) ou débit de base de la pompe à insuline (beaucoup moins reproductible : NPH matin et soir)

•  De la théorie…

0,3 à 0,4 unité x poids xκ

coefficient κ : coefficient d’insulino- sensibilité (dia.suivante)

•  A la pra7que,

le jeûne glucidique va apprécier « in vivo » les besoins réels

l’évaluation de la sensibilité à l’insuline :

coefficient κ de sensibilité de l’insuline*

besoins actuels (base + bolus) besoins théoriques (base + bolus) κ =

Ä Besoins théoriques en base chez l’adulte (0,3 à 0,4u/kg/j) : poids x 0,35 Ä Besoins théoriques en bolus / jour : quan7té de glucides/jour x 0,11

* J-‐P Riveline (Corbeil-‐Essonne)

Le jeun glucidique :

Glucose du sang

ø  Reflet de l’insuline basale

! ! !

Petit déjeuner : café ou thé, jambon ou fromage Déjeuner : salade, sauce vinaigrette, viande ou poisson ou œuf + fromage Diner : idem… Certaines équipes proposent un jeun total !..

Glycémies capillaires toutes les 2 heures, le jour et 2 contrôles nocturnes

Insuline lente ou débit basal de la pompe

Les résultats : Ø Doses d’insuline adaptées si les glycémies restent stables à +/- 0,30 g/l.

Ø  Hors de ces objectifs : - glycémie < 0,70 g/l = apport glucidique (cf. ) - glycémie supérieure à 1,30g/l = insuline de correction (cf.).

Ø La journée de jeun glucidique permet de vérifier les besoins de base: habituellement entre 0,3 et 0,4 u/kg/j, fonction de la sensibilité à l’insuline cependant ne devrait pas dépasser 0,8 u/kg/j et rester < ou = à 50% des besoins quotidiens.

Ø Elle confirme la possibilité de « sauter » un ou plusieurs repas sans risque d’hypoglycémie ou d’acidocétose.

2 – L’Insuline pour MANGER:

analogue rapide (Apidra, Humalog ou Novorapid°)

•  De la théorie… ü  Ra7o proposés en fonc7on de

l’heure de la journée: ma7n: 2 U / 10 g , midi: 1 U / 10 g, soir: 1,5 U / 10g de glucides .

ü  Besoins évalués pour 10 g de glucides :

κ x 1,1 U (à tester et à corriger)


Les repas calibrés en glucides vont permenre de définir pour chaque période de la journée un ra7o glucidique…

•  Le ra7o d’insuline (unité pour 10 gr) s’apprécie sur la varia7on glycémique entre pré et post-‐prandiale

Hjh2012

L’évalua@on du bolus:

+ 1h30 à 2h

+ 1 à 4 unités pour les repas gras + 1 unité par por7on de 20 g de pro7des supplémentaires

3 – L’Insuline pour Soigner :

analogue rapide (Apidra, Humalog ou Novorapid°)

•  De la théorie… ü  1800 / dose d’insuline des 24h

ü  0,35 x 60 / poids x 1/ κ en générale, 1 unité abaisse la glycémie de 0,30 à 0,40 g/l


ü  devant une hyperglycémie stable à jeun, sur ½ heure

(1,8 à 2,20 g/l) ü  faire une dose d’insuline de

correction ( 1 unité par exemple) sans insuline pour manger

ü  recontrôler après 2 heures …

Niveau glycémique"Réponse "variable "sur la "

glycémie"

Tendance "(pente)"

Dose donnée"

•  S’évalue selon divers formules (1800/DQT, ….. Et peut aussi s’apprécier sur la varia7on glycémique induite par un bolus d’insuline donné sur une hyperglycémie basale stable

Hjh2012

Le bolus de correc@on:

+ 2 u

+ 2h

1,30 g/l

-‐ 0,80 g/l Soit 1 unité = O,4O g/l

2g/l"

Si 2 unités "d’analogue "

rapide"

0.5g/l "par heure"

( 2 heures après)"

En l’absence "d’une dose d’insuline "

( 2 heures après)"3g/l"

Les limites de la correc7on :

Hjh2012

attention à l’utilisation du bolus de correction en post-prandial:

4 u

+ 1h30 à 2h

3 u

HYPOGLYCEMIE !

SUR-‐BOLUSING

4 – Le sucre pour Soigner :

•  De la théorie… _ Pour les enfants : 1 sucre n°4 (6g) pour 20 kg de poids _ Pour les adultes : Pour 10 gr de sucre, la hausse de glycémie = X = 0,40 x 60 / Poids (kg)


tester le ressucrage : en moyenne 15 gr de sucre (environ 3 carrés n°4) font monter la glycémie de 0,50 g/l.

En pra7que

Commencer par des situa7ons simples

Glycémie capillaire à 1,2 g/l avant repas (pas de correc7on) dose habituelle d’insuline pour le repas : 6 u Calcul de glucides : 80 g → glycémie après repas :

Glycémie avant repas

repas Calcul des glucides

1,2 g/L 100 g carottes rapées 100 g de Steak 150 g pâtes 30 g gruyère 1 pomme 40 g pain

10 0 30 0 20 20

80 g

+ 0 u 6 U

1,50 g/l

Donc 6 u / 8 por@ons = 0,75 u pour 10 gr de glucides

2,20 g/l

Résultat insuffisant, passer à 8 u

Soit 8/8 = 1 u par por@on

Ajouter l’insuline de correc7on •  80 g glucides à 1 unité/10 g de glucides → 8 unités •  Glycémie capillaire à 2,1

g/l à soigner •  (1 u = O,4g/l) → + 2 unités •  Total: 8 + 2 = 10 UI



2,1 g/L 100 gr tomates en salade Steak 100 g pommes de terre 200 g haricots verts 1 yaourt nature 3 abricots 40 g pain

5 0 20 10 5 20 20

80 g

1 unité/10 g glucides

+ 2 U + 8 U

Pour un repas plus gras… •  Glycémie capillaire à 1,8

g/l à soigner •  → + 1 unité •  100 g glucides à 1

unité/10 g de glucides → 10 unités

•  Repas gras : + 2 unités •  Total: 10 +1 +2= 13 UI



1,80 g/L Salade entrecote 100 g frites 200 g tomates 30 g camembert Galette rois 100g 40 g pain 1 verre vin

0 0 20 10 0 50 20 0

100 g


+ 1 U + 2 u + 10 u

Déduire l’ac7vité physique qui suit le repas

•  Glycémie capillaire à 2,1 g/l à soigner

→ + 2 unités •  50 g glucides à 1 unité/10 g de glucides → 5 unités •  Total: 5 + 2= 7 UI •  1 heure de marche en

début d’après midi -‐ 2 UI Soit : 5 + 2 – 2 = 5 UI



2,1 g/L 1 sandwich au jambon (1/4 de baguette) Salade 1 compote

30 0 0 20

50 g


+ 2 U + 5 U À 7tre indica7f, évalua7on de la consomma7on de glucides lors de l’effort, en fonc7on du poids, cf table de Walsh.

table standardisée évaluant la consomma7on de glucides dans les 90 mn suivant le repas :

Activité P= 45kg P= 68kg P= 90kg

Cyclisme 10km/h 20 gr 27 gr 34 gr





Table de Walsch

Autres applica7ons pra7ques…

•  En cas de prise alimentaire aléatoire : faire le bolus en fin de repas en fonc7on de ce qui a réellement été pris. •  Sous pompe : possibilité de faire le bolus en plusieurs fois, c 50% au début du repas c le reste en fonc7on de ce qui a réellement été mangé

Exemple de prise alimentaire sous surveillance glycémique con7nue

6 u 5.2 u 1,75 + 2.8+ 0,35

60 g 65 g 70 g

Pe@t déjeuner : 1u pour 10g / déjeuner : 0,8 u pour 10g / dîner : 0,7 pour 10g

Effet d’un repas gras

Sous pompe, u7liser le bolus mixte (bolus-‐duo)

Exemple de journée de jeun sous capteur Enlite et pompe Paradigm Veo

Exemple d’une boucle semi-‐fermée!…

Limoges, le 9/11/2007

L’Insulinothérapie Fonc5onnelle, en guise de conclusion …

•  Résultats

6%

7%

8%

9%

10%

T0 +3mois

⊥ 8,16% ⊥ 7,11%

Passage aux travaux pratiques….

D’autres no7ons entrent dans la ges7on des glycémies post-‐

prandiales . Rappel sur quelques no7ons

concernant la diges7on

•  L’estomac homogénéise Le bol alimentaire, Le réchauffe, Le malaxe.

Lors d’un prise alimentaire, l’estomac se contracte :

Les contrac7ons péristal7ques dépendent du nerf vague. Si le repas est protéique, la sécré7on d’acide chlorhydrique est accrue. Si le repas est riche en graisses, l’estomac se distend.

Fundus (réservoir) HCl et FI

La vidange gastrique :

Le pylore contrôle la vidange gastrique -‐ Ouvert en cas de la plénitude gastrique d’un pH (ouvert si alcalin) -‐ Fermé en cas de repas hypercalorique (graisses) , pH acide (protéines), liquide hyper ou hypotonique.

2 hormones intes7nales interviennent : -‐  Le G.I.P. (Gastric Inhibitory Pep7de) -‐  Le G.L.P.1 (Glucagon like Pep7de)

Index glycémique

•  Les Sucres simples et sucres lents… •  En 1983, Jenkins remet en cause ces données théoriques en étudiant l’effet de différents aliments sur la glycémie

L’index glycémique :

T:O T:2h

•  Le Glucose a servi de référence = 100

L’index glycémique :

T:O T:2h

85% Purée de pommes de terre

40 % Fruit

•  Purée de pommes de terre : 85 •  Biscone : 80 •  Pain blanc : 75 •  Fruit : 40 (rôle des fibres) •  Légumes secs : 30 (idem)

Quelques exemples :

Repas mixte

Entrée Plat principal dessert

Ø  Glucides Ø  Ralen7t le bol alimentaire : -‐ les lipides -‐ les Pro7des -‐ le froid -‐ les fibres Ø  Accélère le bol alimentaire : -‐ le liquide -‐ le chaud

Repas gras

Effet d’un repas gras

La diges7on peut être retardée de plusieurs heures (5-‐7heures)

Compter 1 à 4 unités supplémentaires pour les repas gras

Autres situa7ons

Apports pro7diques importants

•  Pour des repas riches en protéines (T-‐bone steak, fondue bourguignonne…) ,

Ä compter 1 unité pour 100g de viande ou fromage supplémentaire. •  A noter, comme pour les graisses, la glycémie monte tardivement 6 à 8 heures après le début du repas

Les protéines

•  Pour des quan7tés faibles à modérées : 1 à 2 verres pour un repas, il n’y a pas de reten7ssement sur la glycémie (en dehors des vins cuits et sucrés : Sauterne…)

•  Pour certains (*), une consomma7on plus importante peu induire une hypoglycémie à distance du repas :

risque X 3,5 •  Pour d’autres, on constate à l’inverse une hyperglycémie, à

distance du repas (le lendemain ma7n , après un repas « arrosé »)

(*) Professeur SCHLIENGER, Strasbourg Médecine des maladies métaboliques Mars 2007

L’alcool

Merci pour votre attention….

Quelques exemples

Résultats d’ un DEXCOM :

4 h

Glace à la framboise

Pancake : Glucides: 30 g Lipides : 2 g Pro@des : 7 g

Saint Honoré : Glucides : 25 g Lipides : 13 g Pro@des : 7g

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