Kystes de Tarlov du sacrum:

Prévalence et Aspect en IRM

Sonia Hammoud, Jean-François Lepeintre, Michel Revel, Ramin Bazeli

Jean-Luc Drapé, Antoine Feydy

I Etat des connaissances - Définition anatomique et histologique

- Pathogénie

- Imagerie

II Étude de la prévalence en IRM

III Élaboration d’une classification des images périradiculaires

sacrées de signal kystique en 3DT2

PLAN

I ETAT DES CONNAISSANCES

• Particularités anatomiques des kystes périradiculaires de Tarlov:

• Naissance à la jonction entre la racine dorsale et le ganglion spinal1, des

racines sacrées essentiellement avec une prédominance en S2-S3

• Rares cas de topographie non sacrée

• La cavité kystique correspond à une prolongation de l’espace sous

arachnoïdien entre l’endonèvre et le périnèvre 1

• Uniques ou multiples

• Pas de critère de taille

• Particularité histologique des kystes périneuraux introduite par Tarlov à partir

d’autopsies:

•Présence de cellules nerveuses ou ganglionnaires dans la paroi

kystique1

•Le reste de la paroi est constitué de tissu conjonctif aspécifique

Définition anatomique et histologique

Classification des kystes méningés

spinaux

Publiée par Nabor et.al4 en 1988

Type I :Kystes extraduraux sans fibre

nerveuse

type Ia : kyste arachnoïdien extradural

type Ib : méningocèle sacré

Type II : Kystes extraduraux contenant des

cellules nerveuses: kystes de Tarlov

Type III : kyste arachnoïdien intradural

D’après Tarlov 19701

• Multiples hypothèses pathogéniques dans la littérature:

1- Consécutifs à une augmentation de pression de LCS 2, 3,5,9,10 car :

Gradient céphalo-caudal corrélé à la topographie sacrée

Antécédent de port de charges lourdes retrouvé 2

Manœuvre de Vasalva augmente le volume du kyste constaté en

per-opératoire9,10

2- Mécanisme de valve/ prolifération arachnoïdienne au niveau de l’ostium de

communication du kyste avec l’espace sous arachnoïdien bloquant le LCS dans

le kyste retrouvé en per opératoire 2 ,3, 4 ,5, 6

3- Traumatique

Antécédent de traumatisme à l’anamnèse 1,2

Hémorragie/dépôts d’hémosidérine à l’histologie localement 1,4

4- Congénitale 4,5

Pathogénie

• IRM

- Image de signal kystique périradiculaire en isosignal au LCR sans autre

précision de taille ou morphologique 8

- Pas d’étude précisant la description

• MYÉLOGRAPHIE / MYÉLOSCANNER

Invasif mais :

-Mise en évidence de la communication du kyste avec l’espace sous

arachnoïdien9

-Phénomène de remplissage tardif en faveur d’un mécanisme valvulaire au

niveau de l’ostium du kyste 3,5,9

→Permet le diagnostic différentiel avec les autres images

kystiques d’origine méningée qui ne sont pas des kystes de Tarlov

Imagerie

• Multiples symptômes ont été rapportés aux kystes du fait d’une

corrélation de la topographie des kystes et de la symptomatologie, sans

autre anomalie pouvant les expliquer. Les kystes seraient symptomatiques

dans 12% des cas d’après Langdown et al11 et responsables de 2°/oo des

lombo-radiculalgies:

Lombalgies 4, 10 Dysfonction urinaire 4,10 / Douleurs abdominales 7/

Fracture du sacrum2/ Dysfonction sexuelle2/ Déficit neurologique10

• Divers traitements on été réalisé:

Microchirurgie (fenestration) 10,12, aspiration percutané des kystes, injection

de fibrine-glue13

Amélioration des symptômes dans certains cas

Pas de résultat significatif au long cours

→ Le caractère symptomatique reste donc controversé

→ Pas de traitement efficace

Symptomatiques ?

II Etude de la prévalence en IRM

• Etude rétrospective monocentrique d’IRM pelviennes et du

rachis sur PACS.

• Analyse de 1000 IRM d’adultes âgés entre 18 et 94 ans

(moyenne:52 ans) , 604 femmes et 396 hommes, réalisées pour

d’autres motifs diagnostiques comportant des séquences STIR ou

T2

• Analyse de 100 IRM d’enfants âgés entre 2 mois et 17 ans

• Nous avons positivé les patients avec des kystes en isosignal au

LCR arrondis ou lobulés.

Matériel et méthode

Nombre

d’examens

TR TE Epaisseur

STIR 638 3700/

4700

90/180 4mm

T2 SE 212 5500 130 4

3DT2 150 1300 130 1- 1,3mm

Caractéristiques techniques des examens

• Aucun kyste chez les enfants

• 132 adultes avaient des kystes (260 kystes au total), soit une prévalence

de 13,3% .117 kystes en S3, 100 en S2, 25 en S1, 18 en S4

• Les patients positifs étaient âgés entre 18 et 94 ans (moyenne: 59 ans)

• Sexe ratio (femme/homme) :3

• En moyenne, 2 kystes par patient, mesurant 13mm

• Extension pelvienne dans 4 cas

• Pas de réhaussement après injection de gadolinium (40)

• Érosion osseuse: dans 70 cas

Résultats

Aspect de volumineux kystes sur

une séquence STIR

Quelques images des kystes retrouvés …

Niveau hémorragique au sein d’un kyste

(contexte traumatique)

• Les séquences 3DT2 millimétriques mettent en évidence l’inclusion pariétale des fibres

nerveuses pathognomonique des kystes de Tarlov 1,4,5

• Or toutes les images kystiques ne sont pas des kystes de Tarlov

• Nous avons donc tenté de réaliser une classification des images kystiques à partir des

séquences 3DT2 millimétriques

MAIS…

III Elaboration d’une classification

des images périradiculaires sacrés

de signal kystique en 3DT2

Anatomie normale

Gaine périradiculaire Racines ventrales et dorsales

Belle visibilité des gaines en S1 fréquente

Nous avons sélectionné 52 IRM ayant des images kystiques

périradiculaires sacrées simples ou atypiques sur des séquences 3DT2, à

partir de 282 IRM pelviennes comportant une séquence 3DT2 millimétrique,

réalisées pour un autre motif diagnostique .

Réalisation de la classification: Les critères pris en compte pour réaliser la classification:

1- Communication visible avec le sac dural

2- Taille

3- Atypies: forme, inclusion de racine

Méthode

La Communication avec le sac dural

• Pour différencier kystes et dilatation de gaine:

- Kystes dits de « Tarlov »: pas de communication libre avec les espaces méningés,

hypothèse de valve expliquant la myélographie retardée

- Dilatations des gaines: simple dilatation de l’enveloppe méningée à la sortie de

la racine du sac dural

La Taille

• Pour différencier kystes et microkystes

• Images kystiques de petite taille très fréquentes

• D’autant plus visibles sur les séquences millimétriques

• Protocoles standards rachis lombaire mécanique , coupes de 3 ou 4 mm

d’épaisseur:

→ les microkystes ne sont pas visualisés, d’où un critère de taille de 5mm

pour parler de kyste

Les Atypies

• Aspect le plus typique:

- De forme: arrondie ou en goutte

- Naissance du kyste entre les deux racines (ventrale et dorsale) qui sont

refoulées en périphérie, incluses dans la paroi du kyste, délimitant plus ou

moins un récessus à l’origine du kyste.

• Dans certains cas des atypies sont observées:

- De forme: tubulée ou lobulée

- De distribution des fibres nerveuses: inclusion d’une fibre dans la lumière

kystique

Classification des images

périradiculaires de signal kystique

en 3DT2

La prévalence des kystes sur les séquences 3DT2 était de 18,8%

Nous avons isolé 3 catégories

• Type I: Les kystes (114 au total ), 8 en S1, 15 en S2, 62 en S3, 29 en S4

a- kystes simples: 89

b- kystes atypiques: 25

• Type II: Les microkystes 59 au total, chez 21 patients

• Type III: Les dilatations de gaine 23 au total, chez 13 patients

Résultats

Type Ia: Les kystes simples

- 89 kystes simples

- Naissance à distance du sac dural, pas de communication macroscopique.

- Arrondis ou « en goutte »

- > 5mm

- Origine: avec récessus inter-radiculaire ou englobement direct du kyste par la

racine

• Type Ia avec « récessus » • Type Ia en goutte, sans récessus,

englobement du kyste par la racine

Type Ib: Les kystes atypiques

- 25 kystes atypiques

- Inclusion de fibres nerveuses

- Septum

- Forme lobulée

- Forme tubulée mais sans communication directe avec le sac dural

- Extension endopelvienne

• Inclusion d’une fibre nerveuse dans lumière du kyste, type Ib

Type III: Les microkystes

- <5 mm

- Kyste dans la racine nerveuse

• Microkystes (flèches rouges) et kystes

(flèches vertes): le seul critère distinctif

est la taille

• Microkyste

Type IV: Les dilatations de gaines

- Communication visible avec le sac dural

- Tubulée

- Racine nerveuse au centre de la gaine dilatée

- Contact avec plus ou moins déviation fréquente des racines sous jacentes

de la queue de cheval dans le canal sacré

- Possibilité de refoulement des racines sus jacentes contre le cadre

osseux: symptomatique?

• Contact d’un kyste développé aux

dépends de S3 droit avec la racine S4

qui est déviée

Rapport avec les autres racines

• Refoulement contre le cadre osseux des racines sus jacentes par les kystes

• L’imagerie millimétrique permet de mettre en évidence l’inclusion pariétale des fibres

nerveuses corrélée aux données histologique des premières descriptions des kystes

périradiculaires faites par Tarlov.

• Cette étude reste descriptive ne permet pas d’analyser l’éventuel caractère

symptomatique. Toutefois les séquences millimétriques montrent une déviation

fréquente des racines nerveuses adjacentes qui est donc a priori asymptomatique.

• Les microkystes sont une entité uniquement décelée sur les séquences millimétriques

mais décrite sur des séries autopsiques14. Nous avons donc choisi le seuil de 5mm,

pour parler de kyste et pouvoir les détecter en IRM de routine en coupes épaisses

Discussion (1)

Discussion (2)

• Une prévalence plus élevée de kystes (18 vs 13,2%) avec les séquences millimétriques

est retrouvée, vraisemblablement lié à une meilleure résolution spatiale.

• La description topographique est différente entre les deux parties de l’étude: en effet,

dans la première partie de l’étude, les séquences STIR ne permettaient de déterminer

avec précision la relation des kystes avec les racines. Ainsi plusieurs kystes S3 ont été

classés en S2.

• Tous les kystes périradiculaires sacrés naissant à distance du sac dural montraient sur

les séquences millimétriques une inclusion pariétale de racine nerveuse: aucun d ’eux

ne semblait correspondre au type Ia de la classification de Nabors.

• Les kystes périradiculaires sacrés sont fréquents, centimétriques en

moyenne, en S2-S3 surtout et donc asymptomatiques dans la grande

majorité des cas.

• A prédominance féminine.

• L’absence chez les enfants et la moyenne d’âge plus élevée chez les

« Tarloviens » que celle de l’échantillon de départ est en faveur d’un

mécanisme acquis.

• Les séquences 3D T2 millimétriques permettent de déterminer une

topographie plus précise du kyste et le rapport avec les racines

adjacentes. Aussi, elles mettent en évidence l’inclusion pariétale de fibre

nerveuse pathognomonique des kystes de Tarlov.

CONCLUSION

1. Tarlov IM:Spinal perineurial and meningeal cysts . J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1970 Dec;33(6):833-43.

2. Voyadzis JM, Bhargava P, Henderson FC: Tarlov cysts: a study of 10 cases with review of the literature. J Neurosurg. 2001

Jul;95(1 Suppl):25-32.

3. Acosta FL Jr, Quinones-Hinojosa A, Schmidt MH, Weinstein PR: Diagnosis and management of sacral Tarlov cysts. Case report

and review of the literature .Neurosurg Focus. 2003 Aug 15;15(2):E15

4. Nabors MW, Pait TG, Byrd EB, Karim NO, Davis DO, Kobrine AI, Rizzoli HV: Updated assessment and current classification of

spinal meningeal cysts. J Neurosurg. 1988 Mar;68(3):366-77.

5. Case report Rohrer DC, Burchiel KJ, Gruber DP: Intraspinal extradural meningeal cyst demonstrating ball-valve mechanism of

formation.J Neurosurg. 1993 Jan;78(1):122-5

6. Guo D, Shu K, Chen R, Ke C, Zhu Y, Lei T: Microsurgical treatment of symptomatic sacral perineurial cysts. Neurosurgery. 2007

Jun;60(6):1059-65; discussion 1065-6.

7. Slipman CW et al. Abdominal pain secondary to a sacral perineural cyst. 2003 Jul-Aug;3(4):317-20.

8. Rodziewicz GS et al. Diagnosis of sacral perineural cysts by nuclear magnetic resonance, Surg Neurol. 1984 Jul;22(1):50-2.

9. Landers J, Seex Br: Sacral perineural cysts: imaging and treatment options. J Neurosurg. 2002 Apr;16(2):182-5.

10. Mummaneni PV, Pitts LH, McCormack BM, Corroo JM, Weinstein PR: Microsurgical treatment of symptomatic sacral Tarlov

cysts. Neurosurgery. 2000 Jul;47(1):74-8.

11. Langdown AJ Grundy JRBirch NC.The clinical relevance of Tarlov cysts. J Spinal Disord Tech 2005 Feb;18(1):29-33.

12: Caspar W, Papavero L, Nabhan A, Loew C, Ahlhelm F: Microsurgical excision of symptomatic sacral perineurial cysts: a study

of 15 cases.Surg Neurol. 2003 Feb;59(2):101-6.

13: Shao Z, Wang B, Wu Y, Zhang Z, Wu Q, Yang S.AJNR CT-Guided Percutaneous Injection of Fibrin Glue for the Therapy of

Symptomatic Arachnoid Cysts. Am J Neuroradiol. 2011 Aug 11

14:Rexed BA, Wennistrom KG Arachnoidal proliferation and cystic formation in the spinal nerve-root pouches of man . J

Neurosurg.1959 Jan;16(1):73-84