CCO : Sémiologie orthopédiqueLe 10/10/2012 à 17h30Pr ZADEGANRonéotypeur : Nina Brillat-SavarinRonéolecteur : Stéphanie Brédy

Cours 1 : Fractures diaphysaires

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IntroductionObjectifs ; les premiers pas devant une fracture.

I. Les types de fracture

1) Trait de fracture2) Trait principal3) Traits secondaires et nombre de fragments4) Déplacement

II. Les principaux traitements

1) Traitement fonctionnel2) Traitement orthopédique3) Traitement chirurgical

III. Complications des fractures

1) Complications immédiates2) Complications secondaires3) Fracture pathologique

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Objectifs (ce sur quoi on peut tomber aux partiels)- Définir une fracture ouverte (on utilise deux classifications : celle de Cauchoix, celle de Duparc et de Gustillo), une fracture pathologique, un polyfracturé- Décrire les différents traits de fracture- Connaitre et identifier les complications des fractures diaphysaires (complications aiguës, cal vicieux et pseudarthrose)- Connaître les signes cliniques d’un syndrome de loges.

Introduction

Il ne faut pas parler de fêlure, fissure etc. Il y a fracture quand l’os est cassé. Plusieurs questions se posent :

* Localisation :Quel est l’os cassé ? Au niveau de quelle zone : diaphyse (os long, cortical, partie résistante de l’os), métaphyse (zone qui est le siège du cartilage de croissance, zone large et très vascularisée), épiphyse (zone articulaire).Ex : fracture du fémur, puis sur laquelle des 3 zones ? Diaphysaire

* La fracture peut être transversale (trait horizontal), spiroïde (mécanisme de rotation à l’origine de la cassure), ou comminutive (il y a plusieurs fragments, implique un impact à haute énergie).

* Articulaire (le trait de fracture passe par le cartilage : il faut remettre les morceaux très bien en place sinon il y a un risque d’arthrose secondaire, post-traumatique), ou extra-articulaire (le pronostic dépend de la consolidation ou non de la fracture) : ce sont 2 problèmes et pronostics différents.

* Face à une fracture, il faut toujours avoir le réflexe de rechercher des complications, qui ne sont pas rares. Il y a 3 types de complications : peau (lésions cutanées : par exemple une fracture ouverte avec une communication avec l’extérieur), pouls en dessous de la fracture (lésion vasculaire : dans le cas d’une fracture du fémur il faut vérifier le pouls pédieux), nerf (tester la sensibilité et la motricité, le nerf peut être comprimé ou lésé : la fracture du fémur peut aboutir à un déficit sciatique). Si on passe à côté de ces complications, cela peut avoir des séquelles importantes pour le patient.

Réflexes à acquérir

Les premiers pas devant une fracture

- Examen clinique avec interrogatoire du patient. +++ Rechercher/évaluer les douleurs, hématomes, lésions cutanées, lésions nerveuses, lésions vasculaires.

- Ensuite pour établir un diagnostic formel il faut avoir recours à la radiographie standard :* face et profil (au minimum)* articulations sus et sous jacentes (pour mieux repérer la fracture) * de 3/4* en traction* clichés comparatifs contro-latérales* avant et après immobilisation

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I – Les types de fractures 

1) Trait de la fractureIl faut définir l’os, le coté, la région (épiphyse, diaphyse), la hauteur du trait (1/3 moyen (facile à consolider), tiers distal (problèmes d’ostéosynthèse et de consolidation), tiers proximal).Schéma 1 : fracture de jambe = tibia + péroné (fibula)Schéma 2 : fracture isolée du tibia

2) Trait principal

3) Traits secondaires et nombre de fragments

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Premier exemple : On voit les lignes du cartilage de croissance, il s’agit donc ici d’un enfant ou d’un adolescent. C’est une fracture transversale du radius et du cubitus métaphyso-diaphysaire (à la jonction entre les deux). Le fragment proximal se superpose au fragment distal. Cette fracture ne devrait pas laisser de séquelles.

2ème exemple : Fracture articulaire du plateau tibial. Fracture à 2 composantes : d’enfoncement, et de séparation de la partie latérale de la surface articulaire. Il s’agit d’un mécanisme d’écrasement, le malade est tombé d’une hauteur importante. Il faut remettre les fragments en place et les stabiliser. Ce type de fracture laissera probablement des séquelles.

Bifocale (à deux endroits, il y a donc un fragment libre : mécanisme à haute énergie)Comminutive (impact très fort, mécanisme à haute énergie)

4) Déplacement

Fracture engrenée : très peu visible. Tassement du spongieux et impaction des fragments (non synonyme de peu déplacé +++) Stabilité habituelle du foyer de fracture. Une fracture engrenée fréquente est celle du col du fémur – elle est relativement stable mais empêche la marche.

Fracture spiroïde :

Fracture du tibia dans son tiers inférieur (distal), au niveau de la diaphyse.Quand on est face à une fracture de la jambe, c’est la fracture du tibia qui est la plus importante (on n’a pas toujours besoin de définir la position de la fracture du péroné).C’est un mécanisme indirect, à basse énergie, mais le déplacement, en rotation, est parfois important (ex. le genou tourne autour du pied coincé).Des fragments menacent la peau, néanmoins il y a peu de complications cutanées.

Fracture comminutive :

Ici on aura recours à une amputation en dessous du genou. Il y a lésion des parties molles (peau, muscles, vaisseaux, nerfs).Ce sont des chocs directs, à haute énergie (ici, c’est un impact par balle).

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Fracture isolée du tibia : Le déplacement est rarement important. La réduction est difficile à obtenir à cause du péroné intact. Il y a une tendance à la récidive du déplacement en varus.

Exemples

Cas 1 : fracture au tiers moyen de la diaphyse du fémur. Pas vraiment transversale, oblique courte avec déplacement.

Cas 2 : superposition des 2 fragments, déplacement « en baïonnette », avec angulation.Cas 3 : fracture bifocale, en aile de papillon.

Cas 4 : C’est une fracture spino-bituberositaire. Les 2 tubérosités du plateau tibial sont séparées.

II - Les principaux traitements 

1) Traitement fonctionnel : mobilisation immédiate malgré la fracture.

On considère que la fracture est stable, et que même si elle bouge un peu elle ne va pas poser de problème. Cela évite d’avoir une raideur après le plâtre. On laisse quelques jours de repos puis le malade commence sa rééducation chez le kiné. Ce type de traitement est utilisé pour peu de fractures. Par exemple la fracture de la tête radiale n’a pas besoin d’être réduite car elle est peu déplacée et ne nécessite pas de traitement chirurgical.

2) Traitement orthopédique  (fracture peu déplacée)

Réduction : remise en position anatomique, puis immobilisation externe (plâtre, corset). La fracture peut être immobilisée dans la position où elle est. Parfois elle est un peu déplacée et nécessite une réduction. Puis une fois qu’elle est remise en place on l’immobilise (de 1 mois et demi à 3 mois maximum). Cela est très utilisé en pédiatrie car les enfants ne tolèrent qu’un déplacement modéré. Il faut veiller à ce que la fracture ne se déplace pas. S’il y a un déplacement secondaire, il faudra une intervention chirurgicale. Il faut une surveillance des patients une puis deux semaines après la pose du plâtre.

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3) Traitement chirurgical 

Réduction (remise en place), puis ostéosynthèse (plaque vissée, clou centromédullaire, fixateur externe, vis, broche). Si la fracture est trop compliquée, on remplace l’os par une prothèse (remplacement d’un élément anatomique). Par exemple la fracture col du fémur (qui sera plus détaillée dans le cours suivant) est très fréquente chez les personnes âgées. Plus le déplacement est important, plus le risque de lésion de l’artère circonflexe du fémur est important. On préfère alors remplacer d’emblée la tête fémorale par une prothèse chez les personnes âgées, pour qu’elles remarchent vite et pour éviter de devoir faire plusieurs interventions chirurgicales (on considère automatiquement que l’artère est lésée).Si la tête fémorale n’est plus vascularisée => écroulement 6 mois à 1 an plus tard.

III - Complications des fractures

1) Complications immédiates :

Générales :

- Risque hémorragique important dans le cas du fémur (perte de 1,2L de sang), en effet la partie diaphysaire du fémur est très vascularisée. - Embolie graisseuse (fémur +++) : l’os spongieux est rempli de travées osseuses et de lobules graisseux. Toutes les artérioles qui passent au travers du muscle sont sectionnées et ouvertes, et si un lobule graisseux passe dans la circulation cela forme une embolie.Les signes cliniques sont diffus : collapsus cardio-vasculaire (mauvaise tension), syndrome de confusion mentale, signes au fond d’œil (images d’embolies graisseuses sur la rétine) pétéchies (hématomes) sur le corps... C’est un phénomène très rare mais qui peut être létal. - Lésions associées : lésions abdominales, thoraciques, crâniennes possibles même

si c’est une fracture du fémur. De plu, une fracture peut en cacher une autre.

Complications cutanées

Lésions cutanées L’ouverture cutanée implique une communication entre l’extérieur et l’intérieur. L’os contaminé est difficile à guérir, il y a un risque infectieux très important. En effet quand on met du matériel d’ostéosynthèse, s’il y a quelques bactéries dessus elles vont l’infecter et on ne pourra pas utiliser d’antibiotiques car ce matériel est non vascularisé. Plus l’ouverture est importante, plus ce risque est important.De dehors en dedans (ex : mécanisme à haute énergie à l’origine, plaie par balle, accident de la route) Le risque infectieux est majoré. Il existe aussi un risque au niveau de la consolidation.De dedans en dehors (fracture spiroïde, la spire osseuse menace la peau – généralement il n’y a pas de danger important).

Les fractures ouvertes Selon la classification de Cauchoix et Duparc (c’est la plus utilisée en France), on a trois stades :Stade 1 : ouverture ponctiforme (dedans - dehors)

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Stade 2 : suture simple après parage. Le parage : une plaie est souillée avec des corps étrangers, on enlève donc tout ce qui est sale, contaminé et pas indispensable. Quitte à ne pas pouvoir ensuite refermer la plaie, il est très important d’avoir une plaie la plus propre possible.Stade 3 : perte de substance cutanée qui expose l’os. Il faut un geste de couverture avec un lambeau, on peut par exemple détourner un muscle pour couvrir le foyer de fracture et éviter une contamination par l’environnement extérieur. A faire assez vite.

Quelques remarques : Nécessité de bien décrire les lésions initiales, de la peau à l’os. Le traitement est dicté par les lésions cutanées. Dans tous les cas, une fracture ouverte est une urgence et doit être prise en charge dans les 6h suivant l’accident.

La classification de Gustillo est plus internationale (très utilisée dans les pays anglo-saxons)Stade 1 : ouverture ponctiformeStade 2 : suture simple après parageStade 3 : perte de substance cutanée qui expose l’os. Cependant à ce stade on a 3 nouveaux stades – en effet c’est celui qui pose le plus de problème, il faut donc pouvoir le décrire plus précisément.IIIa : attrition étendue des parties molles mais il y a une couverture du foyer de fracture par du muscle ou de l’aponévrose, l’os n’est pas directement exposé mais il faut tout de même rester très prudent. La cicatrisation dirigée est possible. On peut réaliser une fixation avec un fixateur externe.IIIb : perte de substance étendue des parties molles avec dépériostage franc (ne se recouvrira pas tout seul). IIIc : IIIb + lésion artérielle avec ischémie du membre. Pas de couverture cutanée et peu ou pas de vascularisation ce qui va rendre la cicatrisation difficile. On va avoir du mal à détourner un muscle, souvent on préfère amputer.

Complications vasculairesOn doit réaliser une palpation systématique des pouls en dessous du foyer de fracture.De plus, on procède à une artériographie (on injecte un produit de contraste)  qui permet de mettre en évidence les sections, compressions, dissections intimales (l’intima se détache, un thrombus se forme puis il y a occlusion artérielle).On doit procéder à une stabilisation osseuse rapide (avec fixateur externe) et à une réparation vasculaire en urgence.

Complications neuro-vasculaires

Syndrome de loges

Définition : concerne essentiellement 2 parties du corps (la jambe et l’avant bras – c’est le syndrome de Volkmann).Dans la majorité des cas (90%) c’est à la jambe qu’on l’observe : on a 4 loges musculaires à ce niveau (une antérieure, une externe et deux postérieures : une profonde et une superficielle). Les muscles sont enveloppés par des fascias peu extensibles, si le volume augmente à l’intérieur, la pression augmente. Lors d’une fracture il y a développement d’un phénomène inflammatoire et formation d’un œdème ce qui augmente le volume et ainsi la pression dans les loges. Quand la pression dans les loges est supérieure à la pression artérielle (40 mmHg), la micro vascularisation est comprimée et on a une ischémie vasculaire et nerveuse. De plus la différence P.diastolique – P.loge est inférieure à 30mmHg.

Le syndrome des loges résulte d’un conflit entre un contenant inextensible et un contenu qui a tendance à s’épandre.

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Exemple typique pour un patient opéré : au réveil il présente une douleur non soulagée par la morphine. On palpe la jambe : loges dures, aspect brillant.

Signes cliniques   du syndrome  : douleur spontanée, douleur provoquée, douleur à l’étirement, tension de la loge, hypoesthésie (perte de sensibilité entre les orteils), pouls présents +++ Le diagnostic est avant tout clinique, on utilise un appareil pour mesurer la pression dans la jambe. Si celle-ci est supérieure à 40 mm Hg, c’est un syndrome des loges.

Il faut avoir recours à une fasciotomie des 4 loges en urgence, sinon on expose le patient à de graves séquelles avec des nécroses musculaires. On ouvre les loges, on laisse ouvert pour soulager la pression et on referme progressivement la plaie.

Causes du syndrome :- Accidents de perfusion (antimitotique utilisé en oncologie qui diffuse hors de la

veine.)- Brûlures (œdèmes, compression extrinsèque)- Immobilisation plâtrée (plâtre compressif)- Ecrasement prolongé (coma : un toxicomane avec perte de conscience prolongée

dans une mauvaise position)

2) Complications secondaires 

Pseudarthrose Absence de consolidation du foyer de fracture après 6 mois. Quand la consolidation n’a pas été faite avant 6 mois on parle de retard de consolidation, au-delà c’est une pseudarthrose.Le plus souvent on l’observe en zone diaphysaire. Diagnostic clinique   : douleur à la palpation du foyer de fracture et à l’appui. On a besoin d’une radiographie standard et TDM (tomodensitométrie).

A l’aide des radios on peut identifier des pseudarthroses atrophiques (il n’y a pas formation d’un cal osseux en postopératoire, la fracture n’est pas stable) ou hypertrophiques (un cal se développe mais n’aboutit pas à la consolidation de la fracture).

Causes : infection, défaut de vascularisation, problèmes de stabilité mécanique, perte de substance osseuse, problèmes liés au patient : tabac, diabète.

Cas cliniques : éviter les gestes trop invasifs en opération, essayer d’épargner au maximum les tissus environnants. Pour consolider l’os il faut qu’il y ait une possibilité de micromouvements. Un montage trop rigide entraîne une mauvaise cicatrisation, ce qui conduit souvent à une nouvelle fracture quelques mois plus tard. On pose donc un montage plus dynamique.

On peut aussi envisager une greffe osseuse pour que la consolidation aboutisse.

Pseudarthrose septique (due à une infection)

Cal vicieux

Définition : consolidation d’une fracture en position non anatomique. Conséquence : En zone diaphysaire et métaphysaire on observe un défaut d’axe. Radio de face : Déformation en varus (écartement des segments osseux) / en valgus (rapprochement)Radio de profil : flessum < / recurvatum > Cette complication s’observe surtout au niveau des membres inférieurs.

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Cas des fractures articulaires

En zone articulaire : arthrose post-traumatique.

Cas de l’enfant (croissance, axe)

3) Remarque : la fracture pathologique

C’est une fracture sur un os malade, fragilisé. Exemples : tumeur osseuse primitive, métastase (capable d’un processus tumoral avec ostéolyse), myélome (maladie sanguine, s’attaque aux os), hémopathie, infection. Circonstances : La douleur est pré existante à cause de la lésion osseuse progressive, et un traumatisme minime à basse énergie entraîne la fracture.On observe une image ostéolytique à la radio. Il faut prendre en charge la fracture et aussi sa cause. Le diagnostic est très important – par exemple le traitement n’est pas du tout le même pour une tumeur osseuse primitive ou pour une métastase d’un autre cancer.

Le polyfracturé

Un polytraumatisé est un patient ayant subi un trauma grave et présentant plusieurs lésions dont une ou plusieurs qui engagent le pronostic vital. Un polyfracturé est un patient présentant des fractures multiples avec des lésions associées dont certaines engagent le pronostic vital.

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