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UE16 – Médecine d’Urgence – Urgences pédiatriquesLe 19 décembre de 10h30 à 12h30 : cours reportéDr Bogdan COJOCARURonéotypeur/ ronéoficheur : Alix Prévoteau et Marion Rouault

Urgences pédiatriques courantes

Le cours est surtout une liste de protocoles à appliquer en fonction du symptôme initial de l’enfant. Il n’y a pas beaucoup de choses à comprendre mais surtout des choses à connaitre. Le prof a aussi précisé qu’il ne poserait pas

de questions sur la posologie de chaque médicament.

Page 1 sur 14Ronéo 12 – UE16 – Urgences pédiatriques

SOMMAIRE

I. Détresse respiratoire aiguë : la laryngite aiguë et bronchiolite aiguë virale______________________4

A. Laryngite aiguë_________________________________________________________________________41. Symptômes______________________________________________________________________________________42. Diagnostic différentiel_____________________________________________________________________________43. Traitement de la laryngite aigue______________________________________________________________________4

B. Bronchiolite____________________________________________________________________________51. Reconnaitre une bronchiolite :_______________________________________________________________________52. Evaluation clinique :_______________________________________________________________________________53. Examen complémentaires___________________________________________________________________________54. Traitements de la bronchiolite_______________________________________________________________________65. L’hospitalisation__________________________________________________________________________________66. Prise en charge des « enfants siffleurs » (asmathique)_____________________________________________________7

C. Pneumonie aiguë communautaire__________________________________________________________7

D. Pleuropneumopathie de l’enfant :__________________________________________________________7

II. L’enfant fébrile aux urgences________________________________________________________81. Infection à méningocoque_____________________________________________________________________________8

III. État de choc_______________________________________________________________________9

A. État de choc septique___________________________________________________________________10

B. État de choc hypovolémique (GAE, diarrhée)_______________________________________________10

IV. Crises épileptiques_________________________________________________________________12


Introduction : Les étapes de la prise en charge d’un enfant aux Urgences pédiatriques

Accueil administratif (identité, couverture sociale)

Triage infirmier (motifs, constantes vitales) indispensable pour éviter la mortalité en salle d’attente Identifier rapidement les enfants avec une urgence vitale Déterminer la zone de soins la plus appropriée Diminuer la congestion des salles d’attente Permettre une évaluation continue des patients Informer les familles des soins et des délais d’attente Faciliter le recueil d’informations sur la ‘lourdeur’ du SAU

On utilise des grilles spécifiques (notamment l’échelle canadienne pédiatrique de triage et de gravité)

Examen médical (antécédents, histoire, examen clinique) La prise des constantes vitales est indispensable. Les valeurs notées doivent être analysées en regard de la situation car elles sont beaucoup moins fixes que chez les adultes. Par exemple, lorsqu’un enfant qui a mal arrive à l’hôpital et qu’il stresse, sa FC peut beaucoup augmenter, tout comme sa FR.

Poids Température

Hém

odyn

amiq

ue

Fréquence cardiaque (FC) Pression artérielle (PA) :En fonction de l’age :o 1 mois : 170 batt/mino 6 mois : 160 batt/mino 1 ans : 150 batt/mino 2 ans : 140 batt/mino 5 ans : 130 batt/min

En fonction de la température : En moyenne, un enfant augmente de 10batt/min/oC

La pression artérielle systolique doit être supérieur à 70+2xâge. Mais il faut agir avant d’avoir atteint cette limite car une fois qu’elle est dépassée, il est très difficile de revenir à la normale.Les garçons ont en général une pression plus importante que les filles.o Valeur minimum de PA systolique : varie de 80

mmHg (à 4 ans) à 90 mmHg (24 ans).o Valeur minimum de PA moyenne : varie de 65 mmHg

(à 4 ans) à 75 mmHg (24 ans).

Res

pira

toir

e

Fréquence respiratoire (FR)Une apnée de moins de 20 secondes est normale chez un

enfant et ne doit pas inquiéter

Saturation (SpO2)

o 1 mois : 60 o 6 mois : 55o 1 ans : 50o 2 ans : 40o 5 ans : 30

En fonction de la température : En moyenne, un enfant augmente de 10batt/min/oC

Il faut faire attention à bien placé l’oxymètre sur l’ongle, qui peut être très petit chez l’enfant.

Neu

rolo

giqu

e

Glasgow Coma Score (GCS) <13 = surveillance et <7-8 = réanimation

score de glasgow adapté à l’enfant (les notions entre parenthèses concernent les enfants de moins de 2 ans)

Echelle d’évaluation de la douleur

Ouverture des yeux

Réponse verbale Réponse motrice EVA : échelle visuelle analogique On utilise des échelles spécifiques pour les petites enfants.

Obéit (bouge normalement)

Orientée (sourit, babille)

Localise la douleur (retrait au toucher)

Spontanée Confuse (pleurs, non consolable)

Retrait en flexion (retrait si toucher)

A l’appel Mots inappropriés (cris, pleurs)

Flexion stéréotypée

A la douleur Mots inappropriés (cris, pleurs)

Extension stéréotypée

Aucune Aucune Aucune


2

54

3

1

2

4

3

21 1

3

4

5

6

Hypothèses diagnostiques :La fréquence des diagnostics aux urgences varie en fonction des saisons. Il y a beaucoup plus d’enfant aux urgences en hiver à cause des épidémies. On peut noter que la rhinopharyngite est le diagnostic le plus fréquent, suivi de près par la gastro-entérite aiguë (GEA).

Examens complémentaires - Probabilité pré-test, rapports de vraisemblance, probabilité post-test- Un examen complémentaire n’est utile que s’il change la conclusion diagnostique ou la décision

thérapeutique.

Décision médicale: - Retour à domicile avec une prescription (filet de sécurité) - Hospitalisation de courte durée à l’UHCD - Hospitalisation dans un service de pédiatrie générale ou de spécialité

I. Détresse respiratoire aiguë : la laryngite aiguë et bronchiolite aiguë virale

Lorsqu’un enfant arrive aux urgences pour détresse respiratoire, il faut noter : Les constantes vues précédemment (Poids, T°, FC, PA, FR, SpO2, GCS, EVA)

Attention à bien prendre en compte l’effet blouse blanche ou l’impact du stress qui peuvent modifier de façon importante les constantes des enfants.

Les antécédents : prématurité, Retard de Croissance Intra Utérin (RCIU), Dysplasie Broncho-Pulmonaire (DBP), cardiopathie

Les vaccins : Penta®, Hexa®, Prévenar®, ROR®, méningitec® Les antécédents : contage (contact avec des enfants malades par la crèche, l’école, la fratrie), rhinite, fièvre

Examen clinique : Inspection:

o FR comptée sur 1 min (apnées ?), o dyspnée inspiratoire, aux 2 temps ou

expiratoire o signes de lutte, o cyanose, o sueurs ou teint gris, o agitation (c’est déjà un signe de

trouble de la conscience) ou torpeur Palpation: vibrations vocales

Percussion: o matité o sonorité

Auscultation: o Râles crépitants inspiratoires (pneumonie), o Râles sous-crépitants aux 2 temps (encombrement), o Râles sibilants expiratoires (wheezing sifflant ou

bronchospasme) o Ne pas oublier d’ausculter le cœur et de palper les

pouls

A. Laryngite aiguë

1. Symptômes La laryngite aiguë est une affection du larynx et des cordes vocales qui entraine donc une voix et une toux très rauque.La Dyspnée laryngée est caractérisée par :

- Bradypnée inspiratoire débutant souvent la nuit - Tirage sus-sternal, intercostal, sous-costal - Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires - Toux rauque aboyante, voix normale ou rauque

Elle est à distinguer de:

- Dyspnée supralaryngée : toux et voix nasonnées, amélioration lors des pleurs et moins bruyantes que la laryngite

- Dyspnée trachéale : dyspnée aux 2 temps, toux aboyante, fièvre élevée, possible trachéite bactérienne par le Staph aureus

2. Diagnostic différentiel Avant 3-6 mois: la laryngite virale est plutôt rare. On réalise donc systématiquement une endoscopie.


Nouveaux nés : ces symptômes peuvent être le signe de laryngomalacie, paralysie laryngée, sténose laryngée congénitale, kyste vallécule ou diastème laryngé

Nourrisson <6 mois : ces symptômes peuvent être le signe de sténose laryngée acquise (causée par l’intubation), angiome sous-glotique, reflux gastro-oesophagien.

Après 6 mois :- Fièvre : Lynragite virale (para-influenzae) sous glottique- Fièvre + hypersialorrhée : épiglottite aigue- Apyrexie : corps étranger laryngé, anaphylaxie, brulure laryngée (biberon chauffé au micro-ondes)

3. Traitement de la laryngite aigue

Aérosol d’adrénaline: nébulisation Corticoïdes p.os: Solupred® comprimés orodispersibles Surveillance clinique: FC, PA, FR, SpO2

Si l’enfant de plus de 6 mois s’améliore en 2-3h : retour à domicile avec ordonnance de Solupred®

Si il ne s’améliore pas ou si il a moins de 6 mois : hospitalisation en ORL pour une éventuelle endoscopie

En cas de signes de gravité d’emblée (apnées, pâleur, sueurs, cyanose), de non amélioration ou de ré-aggravation après une série d’aérosols : transfert en Réa et prévenir les ORL.

B. Bronchiolite

La bronchiolite peut être causée par de nombreux virus respiratoires VRS (virus respiratoire syncytial) 40-50% des cas Métapneumovirus ~20% Rhinovirus ~20% Virus influenzae et parainfluenzae ~10% Adénovirus ~5%

Elle modifie l’activité muco-ciliaire au niveau des cellules épithéliales respiratoires

1. Reconnaitre une bronchiolite :

Contexte hivernal (Novembre – Février) Contage (incubation 2-5 j) – garde en crèche Début par une rhinopharyngite peu fébrile Suivie d’une atteinte bronchiolaire (~20% cas) Râles sous-crépitants ou sibilants (wheezing = sifflement) Aucun examen complémentaire nécessaire Durée des symptômes : quelques jours Elimination du VRS au bout de 3-7 j mais cela peut attendre 4 semaines dans certains cas. Il est important de

rassurer les parents concernant la durée de l’infection Normalisation de l’activité muco-ciliaire au bout de 3-4 semaines.

2. Evaluation clinique :

Comme pour toute prise de constantes, l’enfant doit être au calme. Il faut : o Le regarder respirer +++ o Compter la FR sur 1 min. o Evaluer freinage expiratoire en surveillance la présence de

BAN : Battement des Ailes du Nez Tirage BTA : Balance thoraco abdominale


Score de silverman : score permettant d’évaluer le freinage respiratoire et prenant en compte les différents signes vus plus haut

o Evaluer sa réactivité, vigilance o Evaluer sa capacité à boire au sein ou un biberon. Un problème respiratoire a un impact très rapide sur la prise

alimentaire chez l’enfant. En effet, ces deux actions sont particulièrement fatigantes. Le bébé va donc privilégier sa respiratoire lorsqu’il n’aura plus suffisamment d’énergie pour faire les deux, ce qui arrive très rapidement. D’ailleurs, le sein fatigant plus que le biberon, on demande généralement aux mères de tirer leur lait.

3. Examen complémentaires

Aucun examen n’est nécessaire sauf en cas d’hospitalisation selon les critères que nous verrons plus loin.

On peut réaliser une radio de thorax de face pour surveiller l’apparition de distensions et d’infiltrats, d’atélectasie ou d’un foyer pouvant indiquer une surinfection.

On peut également réaliser :• Un Ionogramme sanguin si on décide de perfuser l’enfant • Une recherche de VRS nasopharyngé (intérêt uniquement épidémiologique)

Attention : un tableau de bronchiolite peut révéler une défaillance cardiaque. Il peut donc être utile en cas de doute de réaliser des examens pour éliminer ce diagnostic différentiel. Chez l’enfant, la myocardite est toujours complète (touche les deux cotés du cœur). On peut donc notamment chercher une hépatomégalie ou un reflux hépato-jugulaire afin de préciser le diagnostic.

4. Traitements de la bronchiolite

La bronchiolite est caractérisée par un ensemble de lésions anatomiques = nécrose des cellules ciliées épithéliales (effet cytopathogène viral) et infiltration lymphocytaire péri-bronchique (réaction immunitaire)

Il existe uniquement des traitements symptomatiques :On ne fait pas de :

nébulisation de salbutamol nébulisation d’adrénaline nébulisation de sérum salé hypertonique prise de corticoïdes inhalés ou systémiques : les corticoïdes mettent

plusieurs heures à agir et ne sont donc pas très utiles en première intention aux urgences

kinésithérapie respiratoire : une étude en double aveugle a prouvé qu’il n’existe pas de différence d’efficacité entre le groupe traité et le groupe non traité

antibiotiques : la bronchiolite n’est quasiment jamais d’origine bactérienne antitussifs

On fait : Oxygénothérapie (lunettes

nasales) : en cas de saturation inférieur à 90%

Surveillance par oxymètre de pouls pouvant conduire à une hospitalisation

5. L’hospitalisation

L’hospitalisation fait prendre un risque à l’enfant. En effet, au bout de trois jours à l’hôpital, l’enfant a 75% de chance de contracter une maladie nosocomiale.Critères d’Hospitalisation

Age <6 semaines Ancien prématuré <34 sem AG et < 3 mois AC DBP définie par une O2 -dépendance à 36 sem AC Cardiopathie congénitale (shunt G-D ou HTAP) Polypnée >60/min, Respiration irrégulière : si apnées > 20 s => USC(unité de

surveillance continue)/ Réanimation SpO2 <90 sous air =>oxygénothérapie

Critères d’admission en USC/réanimation : Fatigue respiratoire ++ (apnées >20 s) Cyanose (SpO2 <90% sous oxygène

nasal) Altération de la vigilance Acidose respiratoire pH<7,25, PaCO2 >

50-60 mmHg)


Difficultés à la prise des biberons => gavage gastrique Difficultés socio-familiales Fièvre à 38°5 +/- associée à une conjonctivite purulente

(Haemophilus influenzae)

Pour prévenir la propagation de la bronchiolite, il faut :- Eviter l’hospitalisation des cas peu sévères- Créer une cohorte des cas hospitalisés- Lavage des mains (frictions alcooliques)- Port du masque- Décontamination des objets et des surfaces- Immunothérapie passive : prescription de Synagis d’octobre à mars chez les anciens prématurés nés avant 32

semaines et chez les nourrissons ayant un DBP ou une cardiopathie.

6. Prise en charge des « enfants siffleurs » (asmathique)

Un nourrisson peut présenter plusieurs bronchiolites (multiples virus respiratoires) et ne pas évoluer vers un enfant ‘siffleur’ (ou ‘asthme du nourrisson’). Les Prédispositions génétiques et épigénétiques sont peut-être plus importantes que les lésions bronchiques viro-induites dans le phénotype de l’asthme (dont le diagnostic doit être posé >5 ans). Les b2-mimétiques inhalés par pMDI-Spacer, plutôt que par nébuliseurs, sont recommandés pour améliorer les symptômes. Les corticoïdes inhalés sont recommandés pour le traitement des “multitrigger wheeze’ en cures prolongées et le montelukast oral pour le traitement des “episodic (viral) wheeze”. Il peut être débuté dès les premiers symptômes d’une infection virale des voies aériennes supérieures. Ces traitements doivent être arrêtés, en l’absence de bénéfice.Les cas difficiles doivent être référés à un pneumo pédiatre.

C. Pneumonie aiguë communautaire Enfant <3 ans : on parle de S.pneumoniae

Toux sèche + fièvre 40°C Foyer de crépitants Amoxicilline Apyrexie en 24h Durée 7-10 jours Nette régression depuis la généralisation du

Prévenar 13 Non-amélioration: amoxicilline + macrolide

Enfant >5 ans: on parle de M. pneumoniae Toux sèche et durable Douleurs thoraciques Azithromycine Durée 3-5 jours Apyrexie en 3-4 jours Toux durable (2-3 sem.)

D. Pleuropneumopathie de l’enfant :

Symptômes : Fièvre persistante Polypnée, toux Douleur thoracique (voire abdominale) Matité d’une base (percussion+++) Silence auscultatoire CRP >200mg/L.

On réalise donc une ponction pleurale guidée par une échographie pleurale si l’épanchement est supérieur à 10mL On parle de pleurésie purulente lorsqu’on retrouve dans le liquide :

- Protides >30g/L - Glucose <2,2mmol/L - cellules 10.000/ml - Bactéries au direct (culture)

On réalise également une numération des germes. La pleurésie est infectieuse si il y a plus de 108 germes par ml.


On vaccine les enfants avec le S. pneumoniae sérotype 3 (non contenu dans le Prévenar 7) et on réalise un Antibiogramme (E-test)

Traitements ; Association de deux biotiques bactéricides à fortes posologies (diffusion dans la plèvre) pendant 7 à 15 jours. Le traitement varie en fonction de la bactérie impliquée.Pneumocoque : Céfotaxime ou Vancomycine Strepto A : Céfotaxime ou Clindamycine Staphylo aureus méthi-S : Cloxacilline ou Gentamicine Staphylo aureus méthi-R : Vancomycine ou Rifampicine

II. L’enfant fébrile aux urgences

Les vaccinations ont réduit considérablement les infections bactériennes potentiellement graves. De ce fait, la plupart des enfants fébriles qui se présentent aux Urgences ont des infections virales qui guérissent spontanément en quelques jours. Tout le problème est d’identifier tout enfant suspect d’infection bactérienne sévère parmi les dizaines d’enfants qui vont guérir, sans antibiotiques. De plus, la majorité des parents sont « thermophobiques » et pensent que plus la fièvre est élevée, plus c’est dangereux et viennent donc aux urgences par reflexe.

D’après une étude, lorsqu’un nourrisson de moins de 3 mois arrive aux urgences pour de la fièvre, il y a 25% de chance que ce soit à cause d’une rhinopharyngite, 1,8% que ce soit lié à une bactérie et 0,5% que ce soit une méningite bactérienne.

1. Infection à méningocoque

Reconnaissance clinique des infections sévères à méningocoque chez l’enfant : Fièvre Sepsis Conscience Méningisme Purpura

Dans la majorité des cas, les premiers symptômes de la méningite sont des douleurs des extrémités. L’enfant refuse de marcher notamment. Ainsi, la décision médicale aux Urgences pédiatriques est souvent probabiliste : prévalence + données cliniques = probabilité pré-test de la maladie. Un test n’est utile que quand il permet de faire passer la décision thérapeutique de la « zone certaine » à la « zone thérapeutique ».


Conclusion : Garder une approche clinique:

Interrogatoire: antécédents, vaccinations, contage, histoire Examen clinique : FR, SpO2 , inspection, percussion, auscultation L’apport très limité des examens complémentaires

Privilégier des thérapeutiques fondées sur l’évidence: Oxygène Aucun intérêt des bronchodilatateurs ni des corticoïdes inhalés ou systémiques Antibiotiques limités et ciblés mais à posologies adaptées

Savoir décider entre: Un retour à domicile, voire en HAD Une hospitalisation, si nécessaire en USC/Réanimation

-

2. Pyélonéphrite

III. État de choc

1) Reconnaître aux Urgences un état de choc chez l’enfant est facile devant l’association de : Tachycardie (FC > 90ème percentile pour l’âge) Extrémités froides (TRC > 3 secondes) et marbrées Pouls mal perçus ou filants Tachypnée +/- détresse respiratoire Léthargie/coma, irritabilité/agitation Oligurie (couche sèche) difficile à estimer PAS < 70 mmHg + 2*âge (en années)

2) Comprendre le mécanisme de l’état de choc chez l’enfant est fondamental

3) Mettre en place le monitoring afin de suivre l’évolution du choc chez cet enfant

Non-invasif (SAU) Invasif (Réa) FC (scope) PB (brassard auto) FR (scope) Sp02 (oxymètre de pouls) Radio du thorax (ICT)

Cathéter artériel Intubation (EtCO2) Cathéter veineux central Echo trans-oesophagien EEG (cerebral monitor)


Echocardiographie Conscience (GCS) Diurèse (poche) Température Dextro

Cathéter vésical (ml/kg/h) Sonde thermique

Et penser à peser l’enfant ++

4) Examens biologiques urgents en fonction de l’étiologie suspectée, c’est-à-dire qu’on ne fait pas tous les examens de la liste, on choisit ceux pertinents selon la situation Groupe sanguin (+/- Coombs/RAI) GDS, lactate Glucose, Ca/P, urée/créat, Na/K/Cl, protéine NFS, plaquettes, hémostase ASAT/ALAT, CPK CRP/PCT Hémocultures, ECBU (pas de PL !) Radio du thorax, ASP, échographie abdominale, échographie cardiaque BU, OsmU, IonoU, protéinurie

A. État de choc septique

Traiter le choc septique en urgence Monitorage : FC, PA (PAS normalement supérieure à 70 mmHg + 2*âge), FR, SpO2, T°, glycémie capillaire Oxygène nasal (masque haute-concentration voire ballon) pour atteindre une Sp02 d’au moins 90% 2 voies veineuses périphériques (à défaut intra-osseuse) Remplissage vasculaire : 20 ml/kg de sérum physiologique jusqu’à 3 fois en une heure ATB (urgents) : céfotaxine 50mg/kg/6-8h IVD ou gentamicine 5 mg/kg/24h en une perfusion IV de 30-60 min

(le prof a précisé qu’il ne faut pas connaître les concentrations des médicaments) Chaque heure de retard d’administration des ATB diminue la survie de 7,6% dans le choc septique de l’adulte, le pronostic du choc septique dépend en partie de la rapidité de sa prise en charge !

Catécholamines : Noradrénaline 0,1-0,5 microg/kg/min (tandis qu’on préférera l’adrénaline pour le choc hypovolémique)

B. État de choc hypovolémique (GAE, diarrhée)

L’OMS a estimé les causes de décès chez les enfants : ci-dessous les 6 causes qui rendent compte de 73% des 10,6 millions de décès annuels chez les enfants de moins de 5 ans : pneumonie (18%), diarrhée (11%), paludisme (7%), prématurité (14%), sepsis néonatal (10%) et l’axphyxie néonatale (8%).

Petit point historique :

1885 : l’Ère Pasteurienne avec découverte des germes et des toxines et leur aspect « toxique » en cause dans les diarrhées « vertes »1955 : L’Ère biotechnologique avec mise en place de la perfusion par IV1985 : Révolution par la découverte du SRO (sérum de réhydratation orale)2005 : L’Ère biomoléculaire avec la création du vaccin anti-rotavirus


Conclusion : - Savoir reconnaître à temps le choc septique

- Sensibiliser tous les acteurs de la prise en charge : médecins de ville, pédiatres urgentistes, infirmières, réanimateurs à une prise en charge rapide et coordonnée

- Le contrôle infectieux par les ATB et le support hémodynamique par un remplissage vasculaire massif puis contrôlé et l’utilisation judicieuse des vasopresseurs est le garant d’un bon pronostic

- La vaccination (anti-hémophilus, anti-pneumococcique, anti-méningococcique) a permis de réduite l’incidence du choc septique communautaire

Il existe 2 mécanismes de diarrhée chez l’enfant à savoir différencier :

Sécrétoire : aqueuse Invasive : glairo-sanglante Entérotoxine Production AMPc Diminution absorption NaCl

Lésion des entérocytes Ulcérations (sang), nécrose muqueuse (pus),

sécrétions coliques (glaires) Réduction absorption iléale

Virale : Rotavirus (17%-52% des hospit), norovirus (20%-12%), astrovirus (4%-2%), adénovirus (2%-4%)

Bactérienne : Salmonella non-tychi, salmonella tychi, campylobacter jejunii, clostridium difficile, shigella, ECE invasif

Pathogénie de la diarrhée associée au rotavirus

Le Rotavirus (ou entérotoxine NSP-4) inhibe le transport de l’eau et des électrolytes par diminution du symport Na-glucose (SGLUT1), des dissacharidases, et la Na/K ATPase membranaire.La perméabilité épithéliale paracellulaire est aussi augmentée par toxine NSP-4.NSP-4 diffuse dans les cryptes pour influencer l’épithélium intestinal sécrétoire, tandis que les médiateurs inflammatoires peuvent stimuler les réflexes nerveux.

Signes cliniques d’une déshydratation : TRC augmenté Pli cutané persistant Tachycardie Tachypnée Yeux creux Sécheresse muqueuse Perte de poids (en France, la majorité des enfants ont un carnet de santé bien tenu, ce qui permet le calcul de la

perte de poids en %)

Signes biologiques d’une déshydratation : Créatinine, urée : signe d’hémoconcentration Bicarbonates

Mise en place d’une réhydratation orale :

C’est une thérapeutique facile à mettre en œuvre et particulièrement économique de la GEA (0,62 euros pour un biberon de 200 mL).

Plusieurs méta-analyses d’essais cliniques utilisant le SRO d’osmolarité réduite pour traiter la déshydratation par diarrhée chez l’enfant ont été réalisées. Ce qu’il en sort : l’efficacité +++ du SRO

Chez certains enfants modérément déshydratés, on a comparé la réhydratation orale vs la réhydratation intraveineuse (expérience randomisée) : la différence d’efficacité entre les 2 est minime. C’est pourquoi on préfère utiliser le SRO car il est plus simple et plus rapide à mettre en place. De plus, il y a plus de risques avec la voie IV (par ex, le développement d’oedèmes).

SRO : Le prof a ensuite présenté un prospectus donné aux parents (diapo 69 si ça vous intéresse) concernant la réhydratation de leur enfant où tout est bien expliqué. Ce qu’il faut en retenir c’est la dose = 1 sachet de SRO pour un biberon de 200 mL.

Solutés de perfusion IV disponible à l’AP-HP :Ce qu’il faut savoir c’est qu’il existe de nombreux solutés disponibles tels que le Ringer Lactate (B21) ou encore le Bionolyte G5 (B26)…

Stratégies de réhydratation et place des examens complémentaires au SAU RD


On s’interroge également sur l’efficacité d’un vaccin atténué dans les GEA sévères à rotavirus. Dans les études qui ont été réalisées, il en ressort que l’utilité de ce vaccin n’apparaît pas comme une évidence, pour le moment il est considéré comme n’immunisant « pas très bien »

IV. Crises épileptiques

Définition de la crise épileptique : Survenue transitoire de signes et/ou de symptômes dus à une activité neuronale anormale excessive ou synchrone, dans le cerveau

10% des enfants auront une crise convulsive, dont 30% auront une récidive et 3% seront à risque d’épilepsie (= répétition des crises épileptiques sur le long terme)

Il existe 3 types de crises chez l’enfant :

1- La crise (tonico)-clonique généralisée comporte - une perte de conscience initiale- une phase tonique- et une phase clonique avec secousses rythmiques des membres, une respiratoire irrégulière et parfois une

cyanose

2- Les crises focales révèlent souvent une lésion cérébrale : crises motrices ou complexes

3- Les crises atypiques se résument souvent à une phase tonique, un accès d’hypotonie, une brève perte de la conscience

La crise est parfois suivie d’une phase résolutive qui ne doit pas être prise en compte pour évaluer la durée de la crise.


Conclusion :- Le traitement de la GEA nécessite l’emploi de SRO et plus rarement d’une perfusion IV

- Les anti-émétiques n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et comportent des EI : ils doivent être abandonnés- Celle du racécadotril (Tiorfan) est marginale

- Vomissements et diarrhées diminuent rapidement tandis que la réhydratation orale précoce est donnée d’abord en petites quantités (tolérance) puis ad libitum

- La généralisation de la vaccination anti-rotavirus devrait réduire le poids des GEA dans l’activité des Urgences et prévenir les rares cas d’hypovolémie mortelle non reconnue à temps

- Mais, d’autres virus notamment les norovirus sont responsables de GEA, et sont pour l’instant non accessibles à la vaccination

Conduite à tenir :

A. Décrire la crise

1° L’enfant ressent-il arriver la crise (aura) ?2° Existence d’une perte de conscience ?3° Description des phénomènes moteurs et/ou des automatismes. Noter le côté. Déviation de la tête ? des yeux ? (ouverts ou fermés ? secousses ou clignements ?)4° Description des phénomènes sensitifs et/ou sensoriels5° Perception visuelle6° Perception auditive7° Perception gustative/olfactive8° Existence de signes végétatifs9° Examen pendant la crise (surtout si focale)10° Reprise de la conscience (rapide ou phase post-critique)

B. Rechercher la cause

1° Les crises révélatrices d’une lésion neuro-méningée (méningite, encéphalite et abcès cérébral, neuropaludisme, AVC, trauma accidentel ou intentionnel)

2° Les crises d’origine métabolique : hypoglycémie, hypocalcémie, hyponatrémie ou hypernatrémie, hypomagnésémie, intoxication exogène médicamenteuse ou au CO

3° Les crises révélatrices d’une erreur innée du métabolisme (hyperglycinémie sans cétose ou pyridoxino-sensibles)

4° Les crises convulsives fébriles (5% de la population générale)

5° Les crises occasionnelles ou premières crises : beaucoup d’entre elles ne récidiveront pas

C. Éviter un état de mal convulsif (EMC)

On retrouve une incidence importante de 1 enfant sur 5000. La durée d’une crise est largement débattue aujourd’hui : de 30 à 20 on est passé à 10 minutes et actuellement à 5 minutes.

On considère alors que l’état de mal réfractaire se situe au-delà de 30 minutes. 80% des crises sont arrêtées si elles sont traitées dans les 30 minutes. Plus le temps passe, plus le pronostic est sombre (mortalité 15%).

L’EMC fébrile représente 5-25% des cas, avec un meilleur pronostic (mortalité 0,2%)

Les crises répétées deviennent auto-entretenues et pharmaco-résistantes, et elles peuvent conduire à des lésions neuronales dans ces délais.

Prise en charge d’un enfant en train de convulser : Transfert en salle d’urgence Monitorage par scope (FC, FR), brassard automatique (PA), oxymétrie de pouls (SpO2) Dégager les voies aériennes, désobstruction naso-pharyngée, position latérale de sécurité Oxygénation via un masque haute concentration ou un masque facial sur Ambu Pratiquer une glycémie capillaire : si le BM test est < 0,6 g/L, il faut prélever une glycémie en urgence (+

bilan sanguin) et administrer 2,5 mL/kg de glucose à 10% en 5-10 minutes Contrôler la température centrale : refroidir par moyens physiques (ventilateur) et administrer pro-

paracétamol 7,5-15 mg/kg/6h en IVL (Perfalgan)

Il faut administrer rapidement un anticonvulsivant ++ 1. Midazolam (Buccolam) en intrabuccal (entre joue et gencive) ou diazépam (Valium) en intra-rectal profond 2. Une 2ème BDZ (clonazepam Rivotril) en IV3. Phénythoine (Dilantin) IV 4. Phénobarbital (Gardenal) en IV


5. Transfert en réanimation/USC (contrôle respiratoire)

D. Informations à la sortie

Concernant les crises épileptiques, les risques sont de 2 types :

Le risque d’accident : - Protéger la personne, en évitant tout contact avec de possibles objets blessants. Il vaut mieux déplacer les

objets.- Il est inutile d’essayer d’arrêter les mouvements. - Il ne faut surtout pas mettre les doigts ou tout autre objet dans la bouche. - Une fois la crise finie, voir pendant si possible, il faut coucher le patient sur le côté (PLS)

La survenue d’une crise prolongée :- + 90% s’arrêtent d’elles-mêmes- En cas de crises de plus de 5 minutes, il s’agit de réaliser une injection de Valium en intrarectal ou de

Buccolam en intrabuccal- Si la crise ne cède pas avec les benzodiazépines, il faut contacter les secours médicalisés (SAMU 15)

Petite cacedédi de moi Alix : cette ronéo est la pire que j’ai pu faire dans ma courte existence. Elle est pas ouf mais le cours non plus… bref kiffez bien quand même parce que sachez que j’ai pas pu fêter Noël et boire du champagne avec ma mif pour la faire. (Ça m’aura au moins évité de boire ce qui est plutôt positif en ces temps troublés)Courage pour la dernière ligne droite !! Normalement on travaille pour un truc qui vaut le coup et je vous jure qu’élever des Lamas dans les Andes c’est pas si ouf que ça finalement donc tenez bon !!


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l3bichat2019-2020.weebly.com · Web viewLes vaccinations ont réduit considérablement les infections bactériennes potentiellement graves. De ce fait, la plupart des enfants fébriles