La bonne qualité des prélèvements de laboratoire Pr. Jean-Christophe Gris Laboratoires dHématologie, CHU de Nîmes et Université Montpellier 1

La “bonne qualité”La “bonne qualité”des des prélèvementsprélèvements

de laboratoirede laboratoirePr. Jean-Christophe GrisLaboratoires d’Hématologie,

CHU de Nîmes et Université Montpellier 1

Qualité prélèvements - JC Gris

PRE-ANALYTIQUE

ANALYTIQUE

POST-ANALYTIQUE

Examen de biologie médicale:Examen de biologie médicale:

Prélèvement, Recueil d’éléments cliniques pertinents,Préparation-Conservation-Transport de l’échantillon > Laboratoire

Processus technique > Résultat technique

Validation, Interprétation contextuelle,Communication au prescripteur, Communication au patient

Prescription


PRÉ-ANALYTIQUE ?PRÉ-ANALYTIQUE ?


PRÉ-ANALYTIQUEPRÉ-ANALYTIQUE

Point d’entrée stratégique de la biologie médicale

Sa qualité conditionne l’informativité clinique du résultat

Acteurs: médicaux & paramédicaux

Responsabilité biologiquesensibilisation, formation; optimisation prescription



Point d’entrée stratégique de la biologie médicale

Sa qualité conditionne l’informativité clinique du résultat

Acteurs: médicaux & paramédicaux

Responsabilité biologiquesensibilisation, formation; optimisation prescription

60 à 70%60 à 70%des erreursdes erreurs

de laboratoiresde laboratoires(C…DL)(C…DL)

CHRONIQUE DE TOUS LES RISQUES

Pré-analytique


Une juste prescription

• Le meilleur des tests, réalisé au mieux, n’apportera que la seule information ayant été validée en recherche clinique dans un contexte médical strict

– Prescription: limites de circonstances• Circonstances validés: limites d’information

– Information validée: limites de signification. »Signification validée: limites de relevance clinique.


Une prescription rationnelle

• Toute prescription doit être justifiable…– Formation, encadrement,...

• Petit jeu entre amis?

• Comités d’Interface Biologie-Clinique– Biologistes + Cliniciens– Limites critiques de prescription

• Cartes d’offre biologique validée par thématique– Menus: arborescence des prescriptions

– Analyse de l’offre nouvelle


Un patient lisible par les biologistes

• L’espèce humaine..– Est polymorphe: ethnie, sexe, âge,…– Est joueuse: traitements presque avoués,…

• Un chiffre…– A rarement une valeur absolue– A souvent une valeur contextuelle

• Précise le risque clinique– Détermine interprétation et explorations d’amont

• Biologie: sssi dossier patient transparent!Qualité prélèvements - JC Gris

Prélèvement sanguin (1)

• Mise en situation– Contexte– Vérification identité– Identification des tubes



• Contexte– Matin 8h00-10h00, repos > 5 min.,

atmosphère rassurante, sons feutrés, position assise confortable, infirmière enjouée, repas léger sans matière grasse,…

– Exercice physique, tabac, caféine...– Cycles nycthéméraux,…



« Euh…curieux, les nains de labo,mon patient n’est plus

Willebrand type 1! »

6h du mat, somnolent, vessie pleine,

au changement d’équipe, au milieu des potins

et des bruits de chariot…Et aucune tension…


• Vérification identité

– Doit être systématiquement réalisée par le préleveur face au patient



« Euh….Allo…le tube que vous avez reçu

ce matinn’est pas celui de Giovanna A

mais celui de Giovanni B,nous en sommes SURS.

Pouvez-vousbasculer le résultat obtenu

dans le bon dossier clinique??? »


• Identification des tubes• Jamais en dehors

du dialogue singulier préleveur-patient• Pas de pré-étiquetage des tubes !!!• Tubes: étiquetés une fois prélevés,

après vérification d’adéquation d’identité, patient après patient, avant de quitter la chambre

• Les étiquettes sont correctement apposées– Niveau de remplissage des tubes, codes barres lisibles

par automates, interface plasmatique après centrifugation



• Technique– Choix des tubes– Choix de l’aiguille– Garrot– Site de ponction– Ordre des tubes– Remplissage– Homogénéisation


Prélèvement sanguin (2)• Choix des tubes

– Volume• Épargne vs. QSP

– Anticoagulant• Absent

– Sec, +/- gel séparateur

– Procoagulant: thrombine

• Faible, réversible par le Ca++– Citrate; CTAD

• Intermédiaire– Héparine

• Fort, irréversible– EDTA


Repère:Guide des Analyses,intra-établissement


« Euh….me suis trompée,prélevé sur sec,

mais ai TRES vite transvasédans un tube citraté. »

« Euh…direct à la seringue,

puis dans le tube citraté. »


• Choix de l’aiguille:– 19 G (1mm) à 22 G (0,7 mm)– Enfants: 23 G acceptables (0,6 mm)– A ailettes:

• SSSi courtes:– Tubulure < 6 cm et volume mort < 150 µl

– Risques:• Activation hémostase si fines et flux lent• Hémolyse si grosses et flux rapide, turbulent



« Euh…en fait, prélevé sur

cathéter endoveineux,cathéter artériel,

chambre implantée.

Ah…fallait purger la ligne

et rincer avantpar 6 volumes morts

de salé iso? »


• Garrot– Le mieux: pas de garrot.– Garrot VEINEUX < 1 min.

• A desserrer dès le premier afflux de sang

– Effet:• Hémoconcentration• Activation hémostase• Hémolyse• Transferts ioniques,…



« Euh….14 tubes,

la coag en dernier,ça venait plus,

j’ai insisté;

des micro-caillots dans le tube?plasma hémolysé?

INR infaisable?

Vous vous fichez de moi? »


• Site de ponction– Eloigné:

• De toute perfusion ou transfusion

• De toute plaie

• De tout cathéter intra-luminal

• Lymphoedème: CI

• En se rapprochant progressivement des extrémités

– Désinfection réelle, • En respectant le temps nécessaire à l’action de l’antiseptique

– Ponction: atraumatique, directe• Dans le sens du flux

• Réduire la longueur du trajet per-cutané de l’aiguille– Confort + activation



• Ordre des tubes: ?– Effet polluant de la blessure du prélèvement– Tout le long du prélèvement:

• Activation croissante• Hémoconcentration croissante• Hémolyse croissante

– Ne pas contaminer un tube par l’anticoagulant du précédant (percuteur)


1- (Hémocultures)

2- 1 seulseul Sec

3- Citrate, CTADCitrate, CTAD

4- Autres; dont Secs restants

5- EDTAEDTA



« Euh…

comment ça,TCa court, TP 175%, FV 235%?

Patient un peu difficile à piquer,mais j’ai pensé à vous

et vous avez reçu le premier tube! »


• Remplissage– Tubes à anticoagulant liquide:

• Respect rapport anticoagulant/sang total• A plus de 90% du niveau indiqué• Conditionne la validité technique des tests

– Autres:• Moins critique…• Mais QSP réaliser l’analyse!..



• Homogénéisation

– 3 à 6 retournements successifs lents, en fixant un choix invariant pour tous (4?), sans générer de formation de mousse

• Tubes anticoagulés: évite activation

– Même les tubes secs (induction coagulation)!


Echantillon sanguin (3)

• Une vie après le prélèvement– Conditions de stockage– Conditions d’acheminement– Transmission accueil laboratoires



• Conditions de stockage– La plus courte possible

• Rolls: 30 min. à 1h. jusqu’au test.– Unités d’exploration biologique fine

• Idéal: 1 à 2 heures jusqu’au test.• Ne pas dépasser 4 heures avant test

– Température ambiante 18°-22°C– Position verticale (contact bouchon)– Pas au réfrigérateur! Pas sur glace!



• Conditions d’acheminement– Pas de variation majeure de température– Minimiser les chocs– Transport par systèmes pneumatiques?

• Possible• Sauf tests d’hémostase sensibles

– Fonctions plaquettaires,…

• A tester selon dispositif et analyses:– Degré induit d’hémolyse? K+?

• Contrôler les chocs à la réception…Qualité prélèvements - JC Gris


• Transmission accueil laboratoires– Vérifier que la livraison des échantillons

ne les marginalise pas• S’assurer de le continuité humaine du processus


Rejet d’échantillon à l’accueil

• Ex: Hématologie, Hémostase biologique, CHU Nîmes

• Identification douteuse• Acheminement glace fondante, dispositif réfrigéré;

ou à température excessive• Acheminement hors délai• Anticoagulant inadéquat• Micro-caillot dans le tube• Non-respect rapport volumes sang / anticoagulant 9/1

– Remplissage inférieur à 90%

– Remplissage excessif (sur tube à dépression ouvert)

– Hématocrite > 55%




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La bonne qualité des prélèvements de laboratoire Pr. Jean-Christophe Gris Laboratoires dHématologie, CHU de Nîmes et Université Montpellier 1