La chirurgie endoscopique Rhino-sinusienne:

Principes, Feuille de route, Principales techniques et perspectives

5e congrès de la Saonorl et ccf Alger: 1,2 et 3 octobre 2015

Pr. Y. Yazibene. Pr N. Yahi Ait Mesbah Service ORL et CCF, EPH de kouba

Les objectifs de l’atelier: répondre aux questions

C’est quoi le principe de la chirurgie endoscopique?

Quels sont les pré requis pour envisager la pratique de cette chirurgie?

Quelles sont les techniques les plus pratiquées en rhinologie?

Quelles sont les perspectives d’avenir?

Cas cliniques interactis

La chirurgie endoscopique = chirurgie vidéo assistée = innovation technologique permettant au chirurgien un abord d’un organe par une voie naturelle en s’aidant d’un système de vidéochirurgie (mini-invasive). chirurgie en progression continue et suit parallèlement les avancées de :

La technologie des techniques d’ acquisition d’images et vidéo (qualité d’image)

La radiologie (conventionnelle et interventionnelle)

Systèmes informatiques (chirurgie assistée par ordinateur).

Principes

La chirurgie endoscopique rhino-sinusienne est devenue une discipline spécialisée, permettant des actes de plus en plus précis avec d’excellents résultats fonctionnels, moins de morbidité et de séquelles.

Remplace les abords externes délabrant, avec un post-op long et émaillé de complications ( douleurs, névralgies, hémorragies,..)….de moins en moins pratiqués en rhinologie

Performance augmentée si collaboration avec les neurochirurgiens.

historique: Le mérite des urologues

18e se développe le concept d’endoscopie, (l’exploration des organes creux, la vessie, le rectum et le pharynx) Philipp Bozzini (1773–1809), premier endoscope en 1806 fin du 18e siècle: utilisation et amélioration de l’optique par les urologues : Antonin Jean Desormeaux, Paris (1815–1894) Début du 20e siècle: Victor Darwin Lespinasse, urologue américain qui réalisa une neuro-endoscopie (coagulation du plexus choroïde)

En ORL….. histoire récente: les années 1980 - 90: Ecoles: autrichienne: H. Stamberger; italienne : Castalnuevo; USA El kassam

Connaitre la pathologie naso-sinusienne (poser la bonne indication et Choix de la voix d’abord et la technique appropriée).

L’abord chirurgical des cavités nasales et para-nasales nécessite……

Pré requis

Maîtrise de l’anatomie normale (non modifiée) et les variantes anatomiques du massif facial et de la base du crâne….limites anatomiques (balises) et les dangers.

Maîtrise de l’anatomie radiologique TDM +++/IRM

Feuille de route =

Tout d’abord …… ...Maitriser l’anatomie endoscopique du système naso-sinusien+++

Cavité nasales et para nasales….une continuité anatomique et fonctionnelle

Anat. Endoscopique….les reliefs et méats

Méat moyen: complexe ostio-méatal véritable carrefour de drainage: orifices de drainage des Sinus Maxillaire, Frontal, Ethmoïde ant. Reliefs et gouttières.

Unciforme

bulle

Les Cavités Annexes : Les sinus

Cavités aériennes creusées dans le massif, appelées en fonction de l’os dont elles se développent.

Sinus maxillaire « antre d’higmore » Sinus ethmoïdal Sinus frontal Sinus sphénoïdal

Sinus Maxillaire

Vidéos endoscopies de la Fosse nasale gauche ……Accès à l’ostium maxillaire

(dissection)

Sinus frontal:

Sinus frontal: Difficile d’accés endoscopiquement Anatomie très variable, son canal varie en fonction du volume et de nombre des cellules ethmoïdales antérieures (agger nasi/bulle)

Le sinus ethmoïdal: élément central+++

Base du crâne

CM orbite

Limites du sinus ethmoïdal (Cavité d’ ethmoidectomie gauche)

Le Sinus sphénoïdal

Cavité sphénoïdale: rapport +++ CI , NO, Hypophyse

Anatomie radiologique impérative+++

TDM +++ Examen de choix (exploration du massif crânio-facial)

Les limites et principaux repères anatomiques des cavités naso-sinusiennes éviter les dérapages

S

A

C

TDM dans les 3 Plans de l’espace

Insertion de l’Uncinate variable: premiere ligne a franchir dans la chirurgie endoscopique endonasle

Zoom sur Base du crâne; Ethmoïde ant & AEA

• Crista galli

• Septum

• Lame criblée

• Cornet moyen

• Lame latérale

• Fovea ethmoidale

Varietés ds la hauteur de la base +++ Classification de keros

Type I: 1 a 3 mm Type II: 4-7 mm La plus frequente

Type III: au de la de 8mm

Important : la profondeur de la base

Asymétrie de la base Asymétrie de la la lame latérale .. Brèche au niveau de la lame latérale

Seule la radiologie permet nous donner ces détailles…

…intérêt de sa maitrise au préalable

Reconnaitre Les Variantes Radio-endoscopiques…. ……..Pièges +++

Les dangers: Au niveau du toit: lame criblée de l’ethmoïde=méninges et artères ethmoïdales Latéralement: lame orbitaire=cavité orbitaire et son contenu Au niveau sphénoïdal: carotide interne et nerf optique

Concha Bullosa

Agger Nasi

Cavité sinusienne cloisonnée Sinus maxillaire agénésique ou hypoplasique

Unciforme attachée à la lame orbitaire SM asymétriques

Anatomie modifiée (Fosse nasale pathologique).

Rhinite Allergique

Angio-fibrome Carcinome

Anatomie modifiée (pathologie naso-sinusienn et Statut post opératoire).

PNS Statut post-op Méatotomie (recidive de polype de killian)

D C N

Préparation du patient, matériel et anesthésie

Étape préopératoire (préparation du malade)

Étape opératoire (matériel nécessaire, anesthésie)

Préparation du malade (étape pré-opératoire)

1. vérifier les ATCD du patient: Stabiliser une maladie générale susceptible de retentir sur le geste opératoire (HTA,Diabete, ..). prise de médicaments (aspirine) . confirmer le diagnostique de la pathologie nasosinusienne (analyse précise de la radiologie du patient). vérifier la vision et l’olfaction (aspects médicolégales). consentement éclairé du patient .

2. (préparer la fosse nasale): Stériliser un foyer infectieux naso-sinusien (ATB) . Diminuer les phénomènes inflammatoires par une corticothérapie préopératoire (PNS +++).

Stabiliser un état d’allergie naso-sinusienne (optimiser les conditions opératoires).

J. Giordano et al. Corticothérapie préopératoire et polypose naso-sinusienne. AFORL. 1 2 6 ( 2 0 0 9 ) 1 2 0 – 1 2 4 (lille, France)

Préparation du malade (étape préopératoire)

Anesthésie : hypotension contrôlée (éviter les fluctuations) Position du malade: tète médiane , table en léger proclive Préparation des mèches de tamponnement endonasal. Clichés radiologiques affichés en face du chirurgien.

Étape opératoire (matériel, anesthésie)

Colonne de vidéochirurgie Caméra de haute résolution (influence de la qualité de l’image sur la précision du geste opératoire ++). Moniteur de type médical.

source de lumière (xénon) Système d’enregistrement (facultatif)

Endoscopes rigides 0°, 30°, 45° et 70°

Pinces pour chirurgie endoscopique: Blackesly à différentes angulations, rétrograde,.. Canules d’aspirations. Coagulation bipolaire.

Navigation sinusienne: une alternative intéressante.

Scanner

Imagerie

Micro - Ordinateur

localisateur Electromagnétique

Système informatique , composé d’un ordinateur + Système de reconnaissance électromagnétique

Principe de fonctionnement

navigation

Recalage surfacique-calibrage

Apports: Conçu pour réduire les risques orbitaires et basi-crâniens en cas d’anomalies anatomiques ou de perte des repères. endoscopiques (chirurgie de seconde intention) et certaines lésions étendues. Guider un chirurgien débutant. Peut être utilisé dans l’enseignement. Limites

Nécessité de vérifier périodiquement le calibrage de l’instrument Temps d’installation Ne remplace pas les compétences du chirurgien… …..Peu utilisé par les endoscopistes expérimentés.

Bernard Guerrier, Louis Crampette et al. Navigation sinusienne : apports et limites. Fr ORL - 2005 ; 86 : 24 (montpellier)

Navigation sinusienne

Microdébrideur: un autre acquis pour les endoscopistes.

o Utilisé pour la première fois en 1968 (neurinome) Comporte: o Moteur portatif avec contrôle de vitesse et sens de rotation. o Une pièce à main (lames coupantes et aspiratrices à différentes angulations s y adaptent). Applications variées en rhinologie: Turbinoplastie, PNS, osteomes, atrésie Choanale,….etc.

Résumé:

Les grandes lignes de la Feuille de route pour une chirurgie endoscopique mini invasive: Connaissance de l’anatomie du système naso-sinusien. Analyse radiologique minutieuse au préalable (pièges+++). Confirmer le diagnostic de la pathologie à opérer (bonne indication). Bonne préparation du malade. Améliorer (optimiser) les condition d’opérabilité (protocoles anesthésiques et préparation de la fosse nasale). Utilisation de moyens adéquats (qualité de l’image et l’instrumentation)

Principales techniques?

Endoscopie interventionnelle

1.Sinusites chroniques 2. PNS 3. Mucocéle 4. Polype antrochoanal 5. Sphenoidotomie 6. Papillome inversé 7. Fibrome nasopharyngien 8. Ostéomes 9. Ligature de la l'artère SP

Naso-sinusienne Base du crâne

•1.Adénome hypophysaire •2. Méningiome •4.Brèche ostéoméningée •5. Meningoencéphalocéle •6. Tm envahissantes • autres (chirurgie autour de la carotide interne)

DCR Exopht TM orbit.

Endoscopie interventionnelle

1.Sinusites chroniques 2. PNS 3. Papillome inversé 4. Mucocéle 5. Polype antrochoanal 6. Fibrome nasopharyngien 7. Ostéomes 8. Ligature de la l'artère SP 9. Sphenoidotomie

Naso-sinusienne Base du crâne

•1.Adénome hypophysaire •2. Méningiome •4.Brèche ostéoméningée •5. Meningoencéphalocéle •6. Tm envahissantes • autres (chirurgie autour de la carotide interne)

DCR Exopht TM orbit.

Rhino-sinusites chroniques

Perturbation du COM

Hypoventilation + Blocage du mvt Mucociliaire

Aggravation de l’inflammation

Facteurs inflammatoires et infectieux

Facteurs anatomiques

FESS : Chirurgie fonctionnelle Aération du sinus malade

Accentuation

1. Infundibulotomie 2. Meatotomie moyenne ou sinusotomie maxillaire Type I , Type II , Type III

3. Ethmoidectomie antérieure partielle 4. fronto-ethmoidectomie antérieure 5. Ethmoidectomie complète + Sphenoidotomie

7. Sphenoidotomie

Procédés de base (FESS et mini FESS)

Méatotomie moyenne: technique de base : désobstruction du COM

Dissection Comblement polypoide

Pr Y. Yazibene

Chirurgie du sinus frontal

1/Draf I : simple élargissement du recesus frontal (agger nasi ou cellule ethmoido-frontale basse 2/ Draf II : élargissement de l’ostium par fraisage d’au moins 6 mm (entre le CM et la paroi orbitaire) . 3/ Draf III : résection de tout le plancher des sinus frontaux

Procédés de base

Procédé Draf II Gauche

Endoscopie interventionnelle

1.Sinusites chroniques 2. PNS 3. Papillome inversé 4. Mucocle 5. Polype antrochonal 6. Fibrome nasopharyngien 7. Ostéomes

Naso-sinusienne

Polypose naso-sinusienne+++ PNS

Indication chirurgicale

Chirurgie fonctionnelle: FESS Ethmoidectomie fonctionnelle

Chirurgie radicale: Nasalisation des sinus

1. Améliorer la ventilation des sinus

2. Rétablir le drainage muco-ciliaire

3. Préserver la muqueuse saine (muqueuse du toit , lame orbitaire , cornet moyen)

1.Eradication de toute la muqueuse ethmoïdale , du toit et lame orbitaire. 2. Ablation du cornet moyen 3. Ouverture des sinus dans la fosse nasale Corticothérapie

locale

Echec du traitement médical

Indications immédiates oCI aux TM oApnée de sommeil oAsthme cortico- dépendant

Ethmoidectomie antérieure: Repérage de la lame orbitaire Repérage du toit ethmoïdal

Ethmoidectomie fonctionnelle

Ethmoidectomie postérieure

+/- sphenoidotomie

Ethmoidectomie fonctionnelle

Endoscopie interventionnelle

1.Sinusites chroniques 2. PNS 3. Papillome inversé 4. Mucocéle 5. Polype antrochoanal 6. Fibrome nasopharyngien 7. Ostéomes

Naso-sinusienne

Papillome inversé

Exérèse totale au delà des zones macroscopiquement saine . Meilleur contrôle visuel que la voie externe. Difficultés d’exérèse : extension importante dans le sinus frontal

Agressivité locale Pouvoir de récidive Risque de dégénérescence

TDM Pré-Op

TDM Post-Op

Endoscopie interventionnelle

1.Sinusites chroniques 2. PNS 3. Papillome inversé 4. Mucocéle 5. Polype antrochoanal 6. Fibrome nasopharyngien 7. Ostéomes

Naso-sinusienne

Mucocéle

Formation pseudo kystique Siege le plus fréquent ethmoïdo-frontal Principe chirurgical: Marsupialisation dans la cavité nasale. Réversibilité de l’

état de la paroi mucocélique

Intérêt de la TDM+++

Mucocéle géante fronto-ethmoido- orbitaire

Pr Y. Yazibene

Endoscopie interventionnelle

1.Sinusites chroniques 2. PNS 3. Papillome inversé 4. Mucocéle 5. Polype antrochoanal 6. Fibrome nasopharyngien 7. ostéome

Naso-sinusienne

Polype antrochoanal

Polype prenant naissance dans le sinus maxillaire à partir de sa base d’insertion muqueuse, faisant issue à travers l’ostium principal ou accessoire , occupant la fosse nasale,

Parfois volumineux (cavum).

Endoscopie interventionnelle

1.Sinusites chroniques 2. PNS 3. Papillome inversé 4. Mucocéle 5. Polype antrochoanal 6. Fibrome nasopharyngien 7. ostéomes

Naso-sinusienne

Fibrome nasopharyngien Tumeur saignante de la puberté masculine Embolisation sélective: l’ennemi N°1 de l’endoscopie est le saignement Plus l’extension est latérale plus la difficulté augmente. Etre bien armé :Instruments , moteur pour fraisage coagulation bipolaire

Endoscopie interventionnelle

1.Sinusites chroniques 2. PNS 3. Papillome inversé 4. Mucocéle 5. Polype antrochoanal 6. Fibrome nasopharyngien 7. Ostéomes

Naso-sinusienne

Peu fréquents

tumeurs bénignes osseuses Localisation: Ethmoïdo-frontal: +++ Autrefois : voies externes actuellement, voie endoscopique pour la majorité des ostéomes

Ostéomes naso-sinusiens

Ostéomes naso-sinusiens

Endoscopie interventionnelle

1.Sinusites chroniques 2. PNS 3. Papillome inversé 4. Mucocéle 5. Polype antrochoanal 6. Fibrome nasopharyngien 7. Ostéome

Ligature de la SPA Sphénoidotomie

Naso-sinusienne

Ligature SP Chirurgie des tumeurs hémorragiques des fn: FNP+++ Epistaxis rebelle

Endoscopie interventionnelle

1.Sinusites chroniques 2. PNS 3. Papillome inversé 4. Mucocéle 5. Polype antrochoanal 6. Fibrome nasopharyngien 7. Ostéomes 8 ligature de la spa

Sphenoidotomie

Naso-sinusienne

Sphénoïdotomie

Type I : identification et ouverture sans elargissement Type II: élargissement de l’ostium vers la base Type III: Elargissement de l’Ostium de la base jusqu’au plancher.

Indications: Mucocéle sphénoïdale Sinusite sphénoïdale (mycose+++) Papillome inversé Biopsie du SS…..

Endoscopie interventionnelle

Base du crâne

Brèche ostéoméningée (complication de la chirurgie ORL) Meningoencéphalocéles Tumeurs bénignes de la base du crane osseuses ou parenchymateuses (ostéomes, dysplasie fibreuse, fibrome ossifiant, chordome, esthesio…) Tumeurs maligne naso-sinusiennes avec ou sans extension endocrânienne. Pathologique neurochir: adénome hypophysaire, craniopharyngiome, Méningiome olfactif, …

Les niveaux de la skull base surgery (d’après Pr AL Kassam)

Niveau I Ethmoidectomie- sphénoidotomie Chirurgie du frontal Ligature de la SPA

Niveau 2 Colmatage des brèches Accès au recessus sphénoïdal latéral Chirurgie de la loge pituitaire

Niveau 3 Décompression de l’orbite, décompression du NO Approche trans-clival extradural, apex petreux Approche trans odontoide extradural

Niveau 4 : intradural Trans-cribriforme Trans-planum trans-tuberculum Tranclival intradural Foramen magnum

Niveau 5 Chirurgie de la CI supra et intra-pétreuse Approche trans ptérygoïde Approche de la fosse infra temporale Foramen jugulaire Anévrisme vasculaire

Colmatage de brèche OM iatrogène +++ (endoscopie rhinosinusienne

Pr Y. Yazibene

Carcinome adénoïde kystique (Pré-OP)

Application en carcinologie nasosinusienne ……Récente et prometteuse

Résection d’un carcinome adénoïde kystique

CAK: Post-OP 18 mois

Conclusion

La chirurgie endoscopique continue a progresser et constitue un véritable challenge pour les chirurgiens ORL Efficacité prouvée Nécessite:

Une parfaite connaissance de l’anatomie Une courbe d’apprentissage Cours de perfectionnement Limites de plus en plus étroite avec la neurochirurgie = ======= intérêt de la collaboration multidisciplinaire-

Cas clinique 1

JH 22 ans ON gauche + rhinorrhée purulente homolatérale Evolution /4 mois Examen: , FN Très étroite Pus du méat moyen

Examen a demander ?

Sinusite Plus

Que faire ? Ponction? Biopsie?

Drainage endoscopique?

Message : la lyse osseuse ne signifie pas forcement une malignité

Cas N° 2

Jeune fille de 18 ans Obstruction nasale unilatérale gauche Exophtalmie gauche (discrète) Pas d’epistaxis ni autres symptômes Masse lisse dure, muqueuse nle, DCN+++

Examens à faire ?

Imagerie : Rx Standard? TDM? IRM? TDM + IRM?

TDM: Coronales; En faveur du caractère bénin

Axiales : Double composante tissulaire et cartilagineuse

IRM oui /non ? Pourquoi?

IRM ?

Biopsie ? Ou Biopsie exérèse ?

Faut il opérer ?

Quelle voie d’abord?

Externe ? (PLN, Rouge denker, digloving, Unterberger??)

Endoscopie ?

Biopsie exérèse Les signes cliniques Et radiologiques De bénignité +++.

(TDM post op).

Période Post op , (incidents et complications?).

2e complication : RCS (fuite LCR) 2 jours après déméchage.

CAT ? Reprise immédiate et colmatage de la brèche? Patienter qq jours : Possibilité de fermeture spontanée ?

Résultat histologique: fibrome ossifiant Recul: 16 mois

Rappel Fibrome ossifiant ou fibrome cémento-ossifiant Tumeur fibro-osseuse bénigne du sujet jeune, agressive localement. Tumeur rare, touche le maxillaire et la mandibule. Plus rarement les sinus et la base du crâne. Similitude histo-radiologique avec les autres lésions dysplasiques osseuses: dysplasie fibreuse, dysplasie cémento-osseuse; ostéomes, ostéoblastome. (facteur commun = os immature) Traitement chirurgical: potentiel de récidive (exérèse incomplète). Surveillance clinique et radiologique sur plusieurs années

Cas n° 3

Fillette de 9 ans Obstruction nasale et rhinorhée purulente et otorrhée intarissable Surdité de transmission.

Examen de la cavité buccale: RAS, Fosses nasales pleines de secrétions. Néanmoins, la partie antérieure des 2 FN semblent être libres

Que faire après ?

Cas n° 3

Naso-fibro ?

Impossible, enfant non coopérant !

?

Cas n° 3

Radiographie de profil

Que faire après ?

Cas n° 3

Ce qui a été fait: Adénoïdectomie ….. …suivie de 4 épisodes de méningites bactériennes

Ce qui est à faire en principe : Insister pour faire une Naso-fibroscopie et demander un bilan radiologique si masse dans le cavum suspecte. (Nasofibroscopie fait partie de l’ examen clinique ++)

TDM: coupes sagittales, avant et après injection du produit de contraste: meningocéle trans-sphénoidale

TDM réalisée dans le cadre de l’exploration de la méningite à répétition: Méningocéle idiopathique trans-sphénoidale

Cas clinique 4

Femme, 24 ans ON gauche isolée depuis plusieurs mois.

Exophtalmie axile non réductible Légère diminution de l’AV homolatérale

Examen : masse comblant toute la FN gauche, ferme, recouverte d’une muqueuse normale. Ailleurs l’examen est normal. FO : normal

Que faire ?

TDM ?

IRM ?

TDM et IRM ?

Autres ?

TDM

IRM

D’ après la clinique et la radiologie, on évoque ?

Une lésion bénigne ou maligne ?

Que faire ? Biopsie?

Biopsie exérèse ?

3 biopsies, 3 résultats différents. -Une superficielle, non concluante (muqueuse de recouvrement normale) -Une 2e : Dysplasie fibreuse sinusienne)

- Une 3e : histiocytofibrome

Ce que nous avons réalisé

Quelle approche? Externe ?

Endoscopique ?

Exérèse endoscopique

Période post op

Pas de complications. Résultat histologique: Plusieurs conclusions +++ Histiocytofibrome, dysplasie fibreuse, fibrome ossifiant, chondrosarcome. Après plusieurs relectures et colorations immunohistochimique(4 mois après)+++. …….. finalement : Ostéosarcome chondroblastique de haut grade

Déjà une Image suspecte à la TDM de contrôle ( intra-orbitaire)

Evolution

Adressée pour complément thérapeutique

Ostéosarcome : tumeur mésenchymateuse maligne, très agressive. La localisation au niveau des fosses nasales et sinus est rare. Dg tardive. Traitement: résection large + chimio+ radiothérapie. Pronostic réservé

Rappel

Cas clinique 5

Jeune garçon de 16 ans Obstruction nasale chronique bilatérale (plus d’un an) Rhinolalie fermée Fatigue et somnolence diurne bilan biologique correct (HB à 14 g/dl)

Que faire ?

IRM?

Autres?

Tumeur hypervascularisée (poivre et sel)……FNP Noter les limites (stadification de radkowski)

Aperçu sur l’exérèse chirurgical endoscopique