Annales Medico-Psychologiques 171 (2013) 38–40

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www.sciencedirect.com

Communication

La demarche qualite en psychiatrie : poser les bonnes questions

Quality approach in psychiatry: How do we decide what questions are relevant?

Francois Chapireau

Association sante mentale ASM13, departement d’information medicale, 11, rue Albert-Bayet, 75013 Paris, France

I N F O A R T I C L E

Mots cles :

Certification

Demarche qualite

Psychiatrie

Keywords:

Certification

Quality approach

Psychiatry

R E S U M E

Plusieurs obstacles affaiblissent la confiance dans la demarche qualite. Une esquisse de typologie est

proposee pour decrire les demarches qualite. Le premier axe montre l’importance relative de la

description de la prescription. Le second, l’importance relative du jeu des acteurs et de la gestion des

ressources. La question pertinente centrale est : dans une situation donnee, quel equilibre voulons-nous

entre description et prescription, entre le jeu des acteurs et la gestion des ressources par les experts ?

� 2012 Publie par Elsevier Masson SAS.

A B S T R A C T

Possible failures of the quality approach are described. A simple typology is suggested to describe quality

approaches. The first axis shows the relative importance of description and prescription. The second one

shows the relative importance of the interplay among actors and resources management. The relevant

questions relate to a central one: in a given situation, what balance do we want between description and

prescription, between the interplay of actors and resources management by experts?

� 2012 Published by Elsevier Masson SAS.

En psychiatrie, nous n’avons jamais cesse de chercher aameliorer nos connaissances et nos pratiques. Une partie de cesefforts est desormais formalisee sous l’appellation de demarchequalite, expression abregee pour designer la demarche d’ameliora-tion continue de la qualite. Le manuel de certification desetablissements de sante publie par la Haute Autorite de sante(HAS) la definit comme l’« ensemble des actions que menel’etablissement pour developper la satisfaction de ses clients. Lademarche qualite repose sur differents facteurs : prise en comptedes besoins ; implication de la direction pour associer l’ensembledu personnel a cette demarche ; reflexion collective sur lesressources necessaires ; adhesion du personnel a la mise en œuvredes actions qualite ; mise a disposition d’outils de mesure de laqualite. Les decisions s’appuient sur des faits, des informationsprecises et objectives » [11].

Pour aider a poser les questions pertinentes, je propose unereflexion en trois etapes. En premier lieu, j’aborde certainsobstacles contribuant a la mefiance envers la demarche qualiteformalisee. En deuxieme lieu, j’esquisse une typologie desdemarches qualite, prenant appui sur deux axes et permettant

Adresse e-mail : francois.chapireau@asm13.org

0003-4487/$ – see front matter � 2012 Publie par Elsevier Masson SAS.

http://dx.doi.org/10.1016/j.amp.2012.09.010

de situer chaque type concret de demarches qualite. Sur cettebase, je propose quelques questions que je souhaite partager avecvous.

1. Les obstacles a la demarche qualite formalisee

De nombreuses difficultes font obstacle a la confiance dans lademarche qualite formalisee. Elles proviennent souvent du fait queles experts s’exemptent eux-memes de la rigueur methodologiquequ’ils recommandent aux autres. Archibald Cochrane, l’un despromoteurs les plus convaincus et convaincants des essaiscontroles et randomises, est lui-meme tombe avec panache dansce travers. Dans son ouvrage de 1972, il rejette en quatre motsl’ensemble de la psychiatrie : « la psychiatrie est inefficiente » ecrit-il. Ce jugement a l’emporte-piece s’appuie sur un seul et uniqueargument : « La psychiatrie, de mon point de vue, doit etre critiqueepour son large usage de therapies dont l’efficacite n’a pas eteprouvee » [3]. Autrement dit, il constate l’absence de preuve apropos des traitements psychiatriques au moment ou il ecrit, et ilen deduit l’inefficience generale de la discipline. Dans la memeveine, son militantisme pour le controle des naissances va jusqu’adefendre le tabac et a critiquer les psychotropes : « Nous serionsbien inspires, je pense, avant d’encourager tout le monde a cesser

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de fumer des cigarettes, de controler l’augmentation de notrepopulation » [3] ; et plus loin : « Le controle de la population nedevrait pas etre tres couteux. La contraception gratuite ne couteraprobablement pas plus que ce qui peut etre economise sur lesprescriptions de vitamines et de psychotropes » [3].

Des difficultes serieuses se rencontrent lorsque, tel Cochraneecartant d’une phrase l’ensemble de la psychiatrie, la HAS tireargument de l’absence actuelle de resultat publie pour en deduirel’absence permanente de valeur scientifique. Les recentes recom-mandations a propos de l’autisme en temoignent. D’une maniereanalogue, le rapport de l’Inspection generale des affaires socialessur les accidents en psychiatrie [13] neglige le fait que l’analyse descauses des evenements indesirables doit prendre en compte tousles echelons, y compris celui des decideurs au plus haut niveau[14]. Lorsque les experts et les decideurs s’exemptent eux-memesde la rigueur methodologique qu’ils recommandent aux autres, lademarche qualite est videe de sa dimension humaine, voire detoute apprehension de la realite effective.

Une autre derive majeure a lieu lorsque la demarche qualite sefocalise sur des facteurs peripheriques au point que le sort effectifdes personnes cesse d’etre pris en consideration. Ce peril est d’unegravite particuliere en psychiatrie ou la participation active despatients est l’un des ressorts centraux des soins [15,16].Contrairement a ce qui est souvent affirme, les psychanalystesne sont pas seuls a mettre en garde contre cet obstacle. Des 1981,l’epidemiologiste britannique John Copeland en parle a propos dudiagnostic en psychiatrie [4] dans un ouvrage paru un an apres leDSM-III et dirige a la fois par John Wing, grande figure del’epidemiologie britannique, et par Lee Robins, dont le role a eteimportant dans l’enquete dite Epidemiologic Catchment Area(ECA). Pour Copeland, toute classification repose sur une operationintellectuelle d’abstraction : une classification est « faite parl’homme et n’est pas dans la nature ». Autrement dit, la notion declassification atheorique est une contradiction dans les termes.Dans le DSM, l’operation d’abstraction consiste a definir un cascomme une « entite unifiee » centree sur le syndrome, aux depensde la personne chez qui les symptomes sont constates et del’environnement avec lequel la personne est en interactionpermanente. Dans sa conclusion, l’epidemiologiste britanniquenous dit que le DSM s’interesse a des idees platoniciennes plutotqu’a la realite humaine. Une difficulte analogue se rencontre dansl’ensemble de la medecine basee sur les preuves, malgre lesnombreuses publications qui soulignent le probleme[2,6,12,16,17].

Une consequence de la definition syndromique des troublespsychiatriques est la disparition de l’histoire des patients. En effet,la demarche qualite repose souvent sur des etudes dont la duree semesure en mois, alors que la duree pertinente en psychiatrie secompte en annees, car les troubles dont souffrent les patientss’enracinent dans les histoires de vie. Meme la notion d’« episode »,popularisee par les classifications actuelles, designe d’abord selonLittre une « action incidente liee a une action principale », puis parderivation un « incident, fait remarquable qui se rattache a unensemble d’evenements importants ». De meme, selon l’Oxford

English Dictionary, un episode est « considere isolement, unincident ou une periode definie dans la vie d’une personne oudans l’histoire de quelque chose » (ma traduction). En psychiatrie,nous ne pouvons certainement pas nous contenter de « considererisolement » un episode, sans le rattacher a « un ensembled’evenements importants ».

La disparition de l’histoire peut etre constatee par exemple dansles quatre documents promulgues a l’intention des medecins par laHAS pour guider la prise en charge des affections psychiatriques delongue duree [7–10] : dans ces documents tres detailles, il n’y aaucune mention de l’histoire personnelle du patient. Trois d’entreeux mentionnent au passage l’histoire de la maladie, mais dans les

dix-neuf pages du guide consacre aux schizophrenies, la HAS n’apas trouve le moyen de placer une seule ligne a ce sujet. Ainsi, selonces guides, un psychiatre competent n’est plus un professionnelayant developpe les connaissances, l’experience et la perspicacitelui permettant d’aider une personne singuliere a faire evoluer sonhistoire singuliere dans son environnement singulier. Selon lesguides de la HAS, un psychiatre competent se caracterise par sacapacite a etablir un diagnostic conforme aux classifications envigueur et a en deduire un programme de soins. En psychiatrie,nous avons besoin de methodes scientifiques permettant dereintroduire la longue duree dans nos travaux. A ce sujet, nousavons sans doute a apprendre des debats animant le domaine de lasociologie [1].

2. Esquisse de typologie des demarches qualite

Il existe une mefiance croissante vis-a-vis de la demarchequalite formalisee, en raison notamment des obstacles evoques ci-dessus. Le poids de ces obstacles est tel qu’ils focalisent l’attentionet que nous parlons trop peu de ce que nous faisons effectivementpour ameliorer nos pratiques. De plus, il en resulte souvent dansnos equipes la creation de deux circuits distincts, l’un pour lesameliorations auxquelles nous attachons de l’importance, et l’autrepour la demarche qualite formalisee. Les effets en sont prejudi-ciables dans un cas comme dans l’autre. Dans cette situationcomplexe, et pour situer les questions, je propose une esquisse detypologie des demarches qualite. Cette esquisse comporte deuxaxes. Il existe sur chacun une tension necessitant un equilibre entreles deux poles.

2.1. Premier axe : quel est le contenu des demarches ?

Les deux poles definissant cet axe sont d’un cote la connais-sance de ce qui peut etre ameliore, et de l’autre les actionsd’amelioration. Toute demarche qualite presente a la fois unedimension descriptive et une dimension prescriptive. De plus, ilexiste une tension a propos de leur importance relative. Cettetension est deja presente chez les fondateurs de la demarchequalite en sante. Pour sa part, Avedis Donabedian donne la prioritea la description : « La neutralite et le detachement doivent etre lesplus grands dans les etudes de la qualite. On doit se demander ‘‘quese passe-t-il ici ?’’ plus souvent que ‘‘qu’est-ce qui ne va pas etcomment l’ameliorer ?’’ » [5]. Reciproquement, Archibald Cochranedonne la priorite a la limitation de la liberte des medecins. Il ecrit :« a l’interieur de tres larges limites, les docteurs peuvent prescrirecomme ils le veulent et peuvent donner autant de jours de reposqu’ils le souhaitent, et les decisions a propos des consultations, deshospitalisations, des operations, et des sorties [de l’hopital] sontentre leurs mains. J’imagine que si les resultats des recherches sontappliques, il va y avoir une limitation considerable de cette liberte »[3].

2.2. Second axe : qui a l’initiative dans les demarches ?

Ici aussi se pose la question de l’equilibre entre deuxcomposantes : en l’occurrence, le libre jeu des acteurs et lagestion des ressources sur la base des travaux d’experts.Lorsqu’elle se base principalement sur le jeu des acteurs, lademarche qualite a pour objectif l’epanouissement desinitiatives concretes et du savoir empirique des professionnelsde terrain, de maniere a en deduire l’organisation la plusappropriee. Dans le monde industriel d’ou est issue lademarche qualite, ce fonctionnement correspond aux cerclesde qualite, dont la figure a ete la firme Toyota telle qu’elle disaitfonctionner dans les annees 1990. A l’autre pole de ce second

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axe, la demarche qualite se base sur les travaux d’experts pourgerer les moyens materiels et humains. Il y a la une variante dufordisme, ou l’ingenieur methode definit dans son bureaul’organisation du travail des professionnels de terrain.

3. Quelles questions pertinentes ?

Cette esquisse de typologie permet de situer aussi bien lamaniere dont nous ameliorons deja les pratiques auxquelles nousattachons de l’importance que l’evolution des demarches qualiteformalisees. A chaque fois, il y a un equilibre particulier entredescription et prescription, d’une part, et entre libre jeu desacteurs et gestion des ressources sur la base des travaux d’experts,d’autre part. En ce qui concerne la demarche qualite formaliseedefendue successivement par l’Agence pour le developpement del’evaluation en medecine (ANDEM), l’Agence nationale pourl’accreditation des etablissements de sante (ANAES) et main-tenant par la HAS, il est evident que l’accent s’est fortementdeplace en vingt ans de la description vers la prescription et desacteurs vers les experts.

Sans rejeter aucun des poles des deux axes evoques ci-dessus,nous avons besoin de marges de manœuvres pour definirl’equilibre utile a un moment donne et dans un lieu donne. Deslors, nous pouvons poser les questions a partir de ce que nousfaisons concretement. Quel equilibre pratiquons-nous deja en faitentre description et prescription ? Comment voulons-nous avancera ce sujet ? Quel equilibre pratiquons-nous deja en fait entre lelibre jeu des acteurs et la gestion des ressources par les experts ?Dis-moi quelle demarche qualite tu pratiques deja en fait dans unesituation donnee, et comment tu veux avancer a ce sujet, je te diraiquelle psychiatrie tu exerces.

Declaration d’interets

L’auteur declare ne pas avoir de conflits d’interets en relationavec cet article.

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