La discopathie destructrice rapide

Michel Revel*, Serge Poiraudeau, Marie-Martine Lefèvre-Colau,Marie-Anne Mayoux-BenhamouService de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, hôpital Cochin, 27,rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France

discopathie / disque

disk / disk disease

La diminution de l’épaisseur discale observée sur desradiographies standard de la colonne lombaire est unparamètre déterminant de la détérioration dite dégéné-rative mais aussi des discopathies infectieuses, métabo-liques, inflammatoires et iatrogènes. Associée à lasclérose de l’os sous-chondral et à l’ostéophytose, ellesigne la discarthrose. Cependant, l’établissement d’unerelation de cause à effet entre un ou plusieurs pince-ments discaux et la présence d’une lombalgie est unexercice difficile. Les études qui ont évalué la valeurdiagnostique de ce signe radiologique montrent que saprésence n’est pas corrélée à l’existence d’une lombalgie[1-3]. En fait, ces études transversales qui comparentdeux populations démontrent seulement que la décou-verte, à un moment donné, d’un ou de plusieurs affais-sements discaux n’est pas associée de façon significativeà la présence d’une lombalgie. Seules des études longi-tudinales sont pertinentes pour appréhender la dyna-mique de la dégénérescence discale et évaluer seséventuelles relations avec l’apparition d’une lombalgievoire avec ses particularités cliniques. Certaines étudesutilisant des suivis de cohorte suggèrent qu’il y a unerelation entre l’apparition et la progression des affaisse-ments discaux lombaires et l’installation des lombalgies[4, 5].

Une dégénérescence discale peut apparaître tôt dansla vie, dès la 2e décennie [5-7] et certaines discopathies

conduisent à des aspects radiologiques proches d’unespondylodiscite avec prédominance de l’affaissementdiscal, des érosions des plateaux et de la condensationde l’os adjacent [8-12]. Il ne semble pas que ce type dedétériorations soit courant parmi les images de dégéné-rescence discale observées dans des populations de sujetsasymptomatiques. Il a été démontré enfin que la vitessedu pincement discal est variable d’un sujet à l’autre etqu’il pourrait exister une relation entre la vitesse del’affaissement et l’intensité des lombalgies [13].

On peut admettre que la découverte d’une discarth-rose sur les radiographies n’apporte pas grand chose audiagnostic étiologique d’une lombalgie et à la stratégiethérapeutique. Par contre, la mise en évidence d’unaffaissement en cours de constitution, témoignant d’unprocessus actif de discolyse pourrait être beaucoup plusintéressante. Dans cette optique, hormis son intérêtpour un diagnostic différentiel, il faut considérer laradiographie standard non pas comme une simple ima-gerie descriptive et statique mais d’un point de vuedynamique. Cette approche évolutive de l’affaissementnécessite de comparer les hauteurs discales sur des cli-chés de profil successifs. La question est de savoir à quelrythme il faut répéter les clichés et quel ordre de gran-deur du pincement doit être retenu. La variabilité de laposition du patient pendant l’examen, de l’incidencedes rayons, tantôt parallèles au disque L4–L5, tantôt audisque L3–L4, la variabilité du coefficient d’agrandisse-ment, et surtout, la diversité morphologique des pla-teaux vertébraux entraînent une imprécision de lamesure et une reproductibilité médiocre. Plusieurs

* Correspondance et tirés à part.Adresse e-mail : michel.revel@cch.ap-hop-paris.fr (M. Revel).

Rev Rhum [Ed Fr] 2000 ; 67 Suppl 4 : 266-9© 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés

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méthodes de mesure ont été proposées pour améliorerla reproductibilité mais il n’existe pour le momentaucun consensus [1, 3, 13-16]. Cependant, si on necherche à appréhender que des variations de hauteursupérieures à 20 %, la mesure de la distance séparant lemilieu de deux vertèbres adjacentes « plateau à plateau »semble suffisante. C’est une des raisons pour lesquellesnous avons retenu un affaissement ≥ à 50 % en moinsde deux ans pour définir la discopathie destructricerapide (DDR) [17]. Ce délai peut être raccourci selonl’état clinique du patient mais doit autoriser une bonneévaluation de la vitesse du pincement discal.

Cette conception fonctionnelle et évolutive de ladétérioration discale dégénérative peut aussi s’appuyersur des données d’imagerie par résonance magnétique(IRM) à condition que l’on s’intéresse aux variations dusignal du disque et de l’os adjacent et non pas aux seulesimages morphologiques comme on le ferait avec unetomodensitométrie. Il s’agit en effet ici de rechercherune réaction œdémateuse principalement dans l’os sous-chondral qui se traduit par un hypersignal en T2 et unhyposignal en T1 [18].

Parmi les causes connues d’affaissements rapides desdisques lombaires il faut penser d’abord à une disciteinfectieuse en étant particulièrement attentif à ne pasméconnaître un germe atypique à croissance lente [19].Le diagnostic des autres étiologies est moins urgent etsouvent évident. C’est le cas des affaissements succédantà un traitement intradiscal (discectomie chirurgicale,chimionucléolyse, injection de glucocorticoïdes retarden particulier l’hexacétonide de triamcinolone...). Si uncertain nombre de DDR multiples sont facilementrattachées à une chondrocalcinose articulaire diffuse[20], les dépôts d’hydroxyapatite intradiscaux de lamaladie des calcifications multiples ne semblent pasparticulièrement responsables de discolyses rapides [21,22]. Les spondylarthropathies, et probablement surtoutquand elles s’accompagnent d’un psoriasis, peuvententraîner une discolyse rapide [23, 24]. La polyarthriterhumatoïde ne touche normalement pas le disque maisle mécanisme de certains affaissements rapides est peutêtre plus complexe que la seule extension d’une synovitearticulaire postérieure voisine. La spondylarthropathiede l’hémodialysé est actuellement assez facilementreconnue [25]. En fait, il est fréquent qu’après uninventaire méthodique et complet aucune de ces étio-logies ne soit retenue. On se retrouve alors devant unediscolyse rapide assimilable aux chondrolyses rapidesdes articulations périphériques [26] et que nous avonsappelé discopathie destructrice rapide.

La DDR est probablement plus une phase évolutivede la discarthrose qu’une maladie discale isolée. Elletouche plus fréquemment les deux derniers étages etquand des clichés anciens sont disponibles on peutsouvent constater que la discolyse rapide apparaît surun disque dont la hauteur était déjà un peu diminuée.Les malades ont d’ailleurs habituellement des antécé-dents de lombalgie. Il s’agit cependant d’une formeparticulière de discopathie, érosive, peu ou pas cons-tructrice, souvent condensante, et conduisant parfoisen fin d’évolution à des images qualifiées de pseudopot-tiques.

Le tableau clinique contemporain de la période dediscolyse rapide est selon notre expérience assez univo-que. On constate une prépondérance féminine avec desâges extrêmes allant de 30 à 70 ans. La lombalgie esttoujours estimée beaucoup plus intense que les dou-leurs que le patient avait pu connaître auparavant. Ilexiste dans plus de deux cas sur trois des réveils noctur-nes et une raideur matinale dépassant toutefois rare-ment une demi heure. Il n’y a pas d’altération de l’étatgénéral ni de fièvre. À l’examen, tous les mouvementslombaires sont douloureux mais la raideur objectivéepar le test de Schober est modérée avec un écart rare-ment inférieur à 3 cm. Les paramètres biologiques del’inflammation sont normaux. Dans les rares cas oùl’intensité de la douleur, la rapidité de l’affaissementdiscal et la possibilité d’une contamination infectieuseont incité à faire une biopsie discale, l’anatomopatho-logie n’a pas montré d’éléments inflammatoires maisseulement quelques plages nécrotiques au sein d’untissu dégénératif fibrochondroïde.

La durée des lombalgies intenses et permanentesexcède rarement 12 mois. Pendant cette période, lesanti-inflammatoires non stéroïdiens ont une efficacitémodeste mais apparemment meilleure que dans unelombalgie chronique banale.

Quand la discopathie est évoluée, on observe le plussouvent en IRM un hyposignal en T1 et un hypersignalen T2 des plateaux adjacents avec très peu ou pas designal liquidien dans le tissu discal. Les rapports entreces modifications de signal IRM et la discolyse propre-ment dite sont difficiles à préciser. Elles pourraient netraduire qu’une réaction œdémateuse microtraumati-que de l’os des plateaux vertébraux à la disparitionbrutale des capacités discales d’absorption des chocs.Cependant, la mise en évidence dans quelques observa-tions de ce signal congestif en début d’affaissement alorsque le disque semble encore capable de jouer son rôled’amortisseur, suggère que l’os sous-chondral pourrait

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participer activement aux processus de discolyse. Quelleque soit sa signification, en l’absence de radiographieantérieure permettant de définir avec certitude la DDR,l’association d’une lombalgie permanente, invalidante,pseudo-inflammatoire et d’un signal congestif en IRMpeut faire considérer que l’on est dans un processus actifde discolyse et que ce disque est responsable des symp-tômes. En effet, toutes les études IRM portant sur despopulations de sujets asymptomatiques semblent confir-mer le caractère pathologique de ce signe. Elles retrou-vent des anomalies discales variées, dont des protrusions,des hernies, des déshydratations et fragmentations dis-cales, des arthropathies articulaires postérieures, dessignaux graisseux des corps vertébraux, mais exception-nellement des discopathies accompagnées d’un signalœdémateux des plateaux adjacents [27-30].

Ainsi, la stratégie d’imagerie dans la lombalgie com-mune doit impérativement intégrer la recherche d’unprocessus de discolyse rapide. Dans cette démarche, laradiographie standard initiale est un état des lieux quiparticipe au diagnostic différentiel, mais surtout, quiservira de référence tout au long de l’évolution pourappréhender les modifications anatomiques suscepti-bles d’expliquer la lombalgie. L’aggravation de certaineslombalgies qui deviennent permanentes et prennent uncaractère pseudo-inflammatoire justifie la répétitiond’un simple cliché de profil dans un délai de six à 24mois pour mettre en évidence une DDR. Les formesparticulièrement invalidantes ou la discolyse rapide nepeut pas être démontrée en raison de l’absence deradiographies standard antérieures justifient la pratiqued’une IRM pour rechercher un signal de discopathiecongestive. Contrairement à la situation de démarchediagnostique dans les lomboradiculalgies, la tomoden-sitométrie n’a pas sa place dans la stratégie d’imagerie dela lombalgie commune.

La mise en évidence d’une discolyse rapide avec réac-tion congestive facilite l’approche diagnostique et thé-rapeutique de la lombalgie commune chronique. Dansle cadre du diagnostic d’une douleur permanente etinvalidante, elle permet le plus souvent d’éliminer unespondylodiscite infectieuse sans recourir à une ponc-tion biopsie discale. Elle ajoute surtout une cause per-tinente dans le démembrement des étiologies de lalombalgie chronique en autorisant d’accuser avec quasicertitude cette discopathie et en offrant la capacité deprédire pour la plupart des cas le retour à l’état cliniqueantérieur en quelques mois. Il s’agit par ailleurs d’unesituation privilégiée pour l’étude des mécanismes bio-logiques de la détérioration discale. Plusieurs travaux

récents suggèrent que la dégénérescence discale s’accom-pagne d’un déséquilibre entre les protéases matricielleset leurs inhibiteurs naturels, probablement induit aumoins en partie par certaines cytokines pro-inflammatoires retrouvées en excès ainsi que d’un défautd’activité de certains facteurs de croissance [31]. Unedes limites de ces études est l’insuffisance de définitiondes discopathies étudiées (récentes ou anciennes, érosi-ves ou constructrices, condensantes ou pas, et surtoutstables ou évolutives ?). Le choix de DDR devrait four-nir un modèle de discolyse pour mieux étudier le rôledu déséquilibre enzymatique et la chronologie d’inter-vention des diverses cytokines dans la dégénérescencediscale.

Sur le plan thérapeutique les anti-inflammatoires nonstéroïdiens ont une action modeste mais probablementréelle, les lombostats rigides sont habituellement appré-ciés des malades alors que les exercices de kinésithérapiesemblent presque toujours augmenter la douleur. Lacorticothérapie intradiscale a déjà été tentée il y a prèsde 50 ans dans la lombalgie mais son efficacité n’esttoujours pas démontrée [32]. Des tentatives récentesavec l’hexacétonide de triamcinolone dans la sciatiquediscale se sont même soldées par de telles détériorationsà moyen et long terme qu’une légitime réserve s’estétendue à toute nouvelle tentative de traitement corti-coïde intradiscal [33]. Pourtant, la discopathie rapidecongestive parait réunir toutes les conditions pour indi-quer ce traitement local et des essais préliminairesd’injections d’acétate de prednisolone suggèrent unebonne efficacité du moins à court terme et l’absence decomplication à long terme. Le caractère durable etinvalidant des lombalgies de la DDR justifie une éva-luation contrôlée de ce traitement à condition de ne pasen étendre l’indication à toutes les lombalgies. Cepen-dant, le traitement idéal que l’on peut espérer pour lefutur résultera de l’amélioration des connaissances surles mécanismes biologiques de la discolyse.

Une autre implication thérapeutique concerne lesdiscopathies congestives n’évoluant pas favorablementet qui entretiennent une lombalgie dont l’intensité et lachronicité font poser l’indication d’une arthrodèse. Ilsemble que contrairement aux notions que l’on a sur lamédiocrité de la chirurgie de la lombalgie dans lesdiscopathies dégénératives en général, les résultats sontfavorables dans le contexte de discolyse avec réactioncongestive des plateaux [34]. La qualité des résultatsserait toutefois meilleure en associant à l’ostéosynthèsepostérolatérale une fusion intersomatique [35]. On peutpenser en effet qu’une fusion intersomatique complète

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est le seul moyen d’empêcher des micromouvementsrésiduels mais surtout de faire disparaître les tissusresponsables de la douleur.

Au total, la recherche d’un affaissement discal rapidedéfinissant une DDR et/ou d’un signal œdémateux desplateaux adjacents caractérisant ce qu’on peut aussiappeler une discopathie congestive est très pertinente,pour la démarche diagnostique d’une lombalgie com-mune persistante et invalidante, pour élaborer la straté-gie thérapeutique, et pour orienter la recherche dans ladégénérescence discale.

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