La douleur chronique: concepts actuels

Dr Schalck CETD Hôpitaux Civils de Colmar

RHAPID 2014

quiz

!   Y a t’il un centre de la douleur au niveau cérébral?

!   Une douleur inexpliquée c’est dans la tête que ça se passe?

!   Imaginer la douleur c’est déjà souffrir?

!   Si vous pouviez voir la douleur , est ce que vous la traiteriez autrement?

EPIDEMIOLOGIE

.prévalence des douleurs chroniques en France: 15% dont douleurs graves entraînant de fortes limitations

fonctionnelles: 11% (rachialgies,céphalées,arthralgies) et prévalence chez personnes âgées pouvant dépasser les 50% !! (HAS) Breivik H, Collett B et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and

treatment. Eur J Pain 2006; 10:287-333.

TYPES DE DOULEUR CETD HCC COLMAR

!   du rachis : 25% !   articulaires: 12% !   thoraco-abdominales: 3% !   crânio-faciales: 10% !   neuropathiques: 25% !   fibromyalgie: 10% !   psychogènes: 15% dont 10% douleurs cancéreuses

LA DOULEUR PRIORITE DE SANTE PUBLIQUE

- développement de structures de prise en charge de la douleur à partir de 1994 - programmes de lutte contre la douleur (plan Kouchner 1998, 2002 et 2006) - recommandations de l’ANAES puis de l’HAS - création de CLUD, de réseaux douleur - enseignement de la douleur (capacité, DU,…) - sociétés savantes (SFETD, IASP) - associations Alsace: GEDA,ADHA, RHAPID création d’un DES?

-Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006-2010 : Concernant les soins Concernant les sujets âgés:

•  Améliorer le repérage, l’évaluation, le diagnostic et le traitement de la douleur des personnes âgées (objectif n°3)

•  Favoriser la qualité de vie des personnes âgées en diminuant le retentissement de la douleur sur la vie quotidienne (objectif n°4)

•  Mieux prendre en compte l’accompagnement de la fin de la vie (objectif n°5)

-Orientations 2012 (HCSP) .le programme repose sur quatre axes: améliorer le parcours des soins algiques, soulager la douleur des populations en santé mentale, coordonner les acteurs de la prise en charge des patients algiques et renforcer la recherche clinique, translationnelle et les expérimentations sur la douleur.

LES STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE REBELLE (1)

!   approche pluridisciplinaire et réévaluation du diagnostic initial

!   combinaison de techniques thérapeutiques !   obtention de la confiance du patient, sa coopération, son

adhésion au traitement !   proposition d’objectifs thérapeutiques raisonnables et

cohérents !   prise en compte des répercussions sociales, familiales,..

LES STRUCTURES DE PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHRONIQUE REBELLE (2)

!   2 types de structures sont distinguées : -la consultation pluridisciplinaire -le centre d’évaluation et de traitement de la douleur !   50% à 60% de bons résultats, mais: -problème des douleurs neuropathiques -problème des douleurs cancéreuses rebelles -problème des syndromes douloureux chroniques et leurs

conséquences

Bilan douleur national 2013 et dimensions sociales:

!   UTILITE DES CENTRES DE LA DOULEUR - 252 structures en France - file active en 2009: 190762 (nx patients 93757, 412681 C) !   DIMENSIONS SOCIALES DE LA DOULEUR CHRONIQUE : -socio-économique: précarité, reclassement professionnel,.. -socio-médicale: interaction avec les organismes de Sécurité sociale (litige, revendications, recherche de bénéfices secondaires,..) -socio-morale: effet des représentations culturelles . douleur non explicable=douleur imaginaire ? . patient=coupable potentiel ou victime ?

DOULEUR : DÉFINITION

DESCARTES : Ni plus ni moins un système d’ALARME dont la seule fonction est de signaler une lésion corporelle

IASP : Expérience SENSORIELLE et ÉMOTIONNELLE liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle

-Vanhalewyn M, Cerexhe F. SSMG 2004. -Serrie A, Thurel C. In La douleur en pratique quotidienne. Diagnostic et traitements. Ed Arnette 2002. pp.34-35. -Cudennec T. La douleur et sa prise en charge chez le sujet âgé. Successful Aging 2002. -Cofer. Item 65. Bases neurophysiologiques et évaluation d’une douleur aiguë et chronique.

�  Douleur aiguë

¾  Monofactorielle ¾  Récente, transitoire ¾  Rôle d’alarme (utile) ¾  Symptôme ¾  Génératrice d’anxiété ¾  Comportement

réactionnel ¾  Traitement curatif

�  Douleur chronique ¾  Multifactorielle ¾  Ancienne (> 6 mois) ¾  Destructrice (inutile) ¾  Syndrome - Maladie ¾  Peut conduire à la

dépression ¾  Comportement acquis ¾  Traitement pluriel

(somatique, psychique et social)

Comparaison douleur aigue/chronique

Différents types de classifications

!   Selon le mécanisme physiopathologique !   Douleur nociceptive (somatique ou viscérale) !   Douleur neuropathique (périphérique ou centrale) !   Douleur dysfonctionnelle ? !   Douleur psychogène

!   Selon la durée !   Douleur aiguë !   Douleur chronique

!   Selon la pathologie !   Douleurs du cancer !   Douleurs non cancéreuses

Douleur par excès de nociception: définition

�  Message douloureux dans un système nerveux intact

�  Activation du système de transmission des messages nociceptifs, avec stimulation excessive des récepteurs périphériques.

�  Mis en jeu par des processus lésionnels, inflammatoires, ischémiques ou mécaniques.

�  Origine cancéreuse ou non cancéreuse.

Transduction de l’information nociceptive Julius et Basbaum Nature 2002

Douleurs neuropathiques: définition

- Les douleurs neuropathiques sont liées à une atteinte lésionnelle du système nerveux périphérique ou central : .donc non fondées sur l’étiologie mais sur le mécanisme

.c’est la transmission de l’information qui est perturbée,son intégration,sa genèse même.

Données électro-physiologiques: douleurs neuropathiques

-activités ectopiques: en cas de démyélinisation,de bourgeons de régénération(névromes)

-atteintes des fibres de petit calibre (PNP, FM…) .d’où hyperactivité neuronale (hyperexitabilité membranaire)

NMDA

sensibilisation centrale .se traduit par l’hyperalgésie et/ou l’allodynie exprimant

l’hyperexitabilité neuronale .consécutive:- à des stimulations nociceptives intenses,

prolongées, répétitives(wind-up) -activation du NMDA par glutamate… -défaut des systèmes inhibiteurs .neuroplasticité: différents circuits se mettent en place, le cortex

sensori-moteur se réorganise, rôle des cellules gliales

(mal-adaptation)

Sensibilisation expérimentale

Toute « sollicitation » soutenue des nocicepteurs entraîne une sensibilisation périphérique (hyperalgésie primaire) et centrale (hyperalgésie secondaire), cette dernière étant impliquée dans la « mémoire » et la pérennisation des douleurs

Sujet normal IRM fonctionnelle Sensibilisation capsaïcine

Aires concernées par la sensibilisation: CI antérieur CpréF dorsolatéral, Thalamus médian, Noyau cunéiforme et SGPA (vers NRM)

Dorsal horn plasticity and Neuron-Microglia

In Pain 2012 Refrescher courses 14th World Congress on Pain

Les moyens d’étude au niveau cérébral Imagerie fonctionnelle --Tomographie par émission de positons (TEP ou Pet scan) Mesure la distribution de traceurs radioactifs (glucose, eau, récepteurs…)

- Imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) Mesure les variations de l’oxygénation sanguine cérébrale et indirectement le DSc Peyron et al. 2004

Électrophysiologie non invasive - Electroencéphalographie et potentiels évoqués (EEG) Mesure des champs électriques à la surface du scalp et estimation de la localisation des sources intra-cérébrales - Magnétoencéphalographie (MEG) Mesure des champs magnétiques à la surface du scalp et estimation de la localisation des sources intra-cérébrales

Électrophysiologie invasive - Enregistrements intra-corticaux chez l’Homme

Par grid Par électrodes implantées

-

-

F Mauguière, ib.

IRM: anatomie IRMf: fonctions cérébrales

IRM vs IRM fonctionnelle

IRM vs IRMf

IRM IRMf

Plusieurs  images  fonc0onnelles  basse  résolu0on  

(par  2  sec  pour  5  min)  

Une  image  anatomique  haute  résolu0on  

(1  mm)  

Analyse  sta0s0que  des  varia0ons  dans  la  zone  étudiée,  et  «  surimpression  »  sur  l’image  anatomique  

L’image finale suppose d’avoir éliminé les artéfacts vasculaires Les couleurs dépendent du degré de variation d’activité

Structures centrales concernées par la douleur

INSULA

SII Cortex insulaire difficile d’accès, enfoui sous les opercules

pariétaux et temporaux

Singe et Homme: limite SII / Insula reste floue d’un point de vue anatomique et cytoarchitectonique

Anatomie de l’aire somesthésique secondaire S2 et de l’insula: cortex operculo-insulaire Reil, 1905

F Mauguière, ib.

Toutes les études d’imagerie montrent une activation bilatérale de l’Insula par la douleur

Kurth Brain Struct & Funct 2010

Mazzola et al. 2012

Cortex operculo-insulaire: zone d’intégration des informations

nociceptives - La partie postérieure de S2 (aire OP1) controlatéral réagit à toutes les stimulations - Un mouvement passif de doigt (proprioception) active bilatéralement la partie postérieure de S2 (partie de OP1), et la partie médiane du CI controlatéral (PreCG et MSG) -  Le froid non douloureux active la partie postérolatérale de S2, et les parties postérieures et médianes du CI (OP2, PostCG) -  Un stimulus douloureux active largement S2 (OP1, OP4) en bilatéral, et toutes les parties du CI controlatéral (sauf OP2), ainsi que la partie antérieure du CI ipsilatéral (PreCG, MSG, ASG) -  La douleur active spécifiquement la partie granulaire (Ig) postérieure du CI controlatéral ainsi que, bilatéralement, la partie antérieure de S2 (OP4), aires qui sont probablement concernées par l’aspect sensoridiscriminatif de la douleur thermique

L’activation de l’aire SII couplée à celle de l’Insula permet le codage de l’intensité et la localisation du stimulus

LA MODULATION DE LA DOULEUR PAR LE CONTEXTE ET LES CONTRÔLES DESCENDANTS: CCA, CPF,

thalamus, S1

!   Attention !   Émotion !   Anticipation !   Suggestion !   Méditation !   Imagerie mentale

Empathie

Visualisation de situations avec ou sans douleur par des sujets sains

La soustraction des activités notées dans les deux cas de figure révèle que « l’empathie » active: -  CI antérieur -  CCA -  Thalamus médian Donc les « aires affectives » des douleurs

Lombalgie chronique: rôle de l’affect

Les lombalgiques contrairement ,aux témoins, activent les aires affectives de la douleur (CI, CCP, Th, AMS, gyrus frontal), rien qu’à la visualisation des images

L’hypnose modifie plus le ressenti que la sensation

Variation de l’aspect « intensité » Plus ou moins chaud… → peu de changements en SI

Variation de l’aspect désagrément Plus ou moins mal… → Modifications nettes du CCA

Variations non liées

Hypnose et imagerie; Rainville & al

Yoga

Modulations de la douleur par l’imagerie mentale

Chacune des composantes a été étudiée avec une différence d’intensité thermique suffisante pour générer une douleur. C’est ce dénominateur commun correspondant à l’aspect discriminatif de la douleur qui constitue le “noyau” de ce qu’il est convenu d’appeler la “matrice” de la douleur et qui concerne le cortex operculo-insulaire des deux côtés.

R.Peyron

L’imagerie fonctionnelle de la douleur : de la réponse somatique à l’émotion

Bull. Acad. Natle Méd., 2013, 197, nos 4-5, 831-846, séance du 16 avril Bernard LAURENT

Représentation schématique de la matrice douleur et des 3 niveaux d’intégration.

Distribution des récepteurs opiacés avec la 11C-diprénorphine marquée chez 15 sujets normaux (CERMEP, Maarrawi et al 2007) : la distribution se fait dans la matrice secondaire et surtout tertiaire et non pas dans la matrice primaire ; les cortex de contrôle de la douleur sont fronto-cingulaire antérieurs : cortex périgénual et orbitofrontal.

• Composante sensori-discriminative – Codage spatial: aires SI & SII, thalamus postéro-latéral – Codage de l’intensité: Cortex operculo-insulaire, thalamus ventral

postérieur • Composante attentionnelle & motrice

– Gyrus Cingulaire antérieur, thalamus médian • Composante émotionnelle et comportementale

– Gyrus Cingulaire antérieur, Cortex mésio-frontal et orbito-frontal

• Concept de matrice corticale de la Douleur ( Pain Matrix)

Le syndrome douloureux chronique

Cortical representation of pain in primary sensory-motor areas (S1/M1) - a study using intracortical recordings in humans.

M Frot, M Magnin, F Mauguière, L Garcia-Larrea.

Hum Brain Mapp, 2013, 34(10):2655-68

Allodynie dans les douleurs neuropathiques PET & IRM chez des patients ayant des lésions nerveuses périphériques des membres, et souffrant d’allodynie mécanique

Par rapport au côté sain, l’allodynie s’accompagne d’une réponse accrue dans: -  Cervelet ipsilatéral (il) -  Cortex orbitofrontal (cl) -  Cortex insulaire (il) -  et d’une absence de réponse en SI

Diminution de la substance grise cérébrale dans la douleur chronique ?

En rouge: lombosciatalgie chronique En jaune: SDRC En bleu: ostéoarthrite

Aires qui sont particulièrement affectées par les douleurs de très longue durée > 5 ans; S1, Aire motrice, et insula

Traitement

!   Médicaments !   Topiques !   Techniques analgésiques !   Neuromodulation !   Physiothérapies !   Psychothérapies

AINS et douleurs articulaires

12 heures après arrêt AINS 12 heures après introduction AINS

Patient ayant une arthrite aiguë du genou

Effets SCP sur activité neuronale

- 9 patients recevant SCP pour DL neuropathiques diverses -  PET Scan cérébral : .SCP accroît débit dans Th (cl), dans aires pariétales bilatérales, et dans CCA .ainsi que dans CPFDL, CPFM (il)

TENS CETD

Acupuncture

L’électroacupuncture active de multiples aires cérébrales dont celles du traitement de la nociception

La réponse diffère selon les points stimulés

Psychothérapies !   Psychothérapies analytiques !   Thérapies cognitives : -de distraction -de restructuration: .relaxation .hypnose .sophrologie

13

Inhibition descendante: • Analgésie sérotoninergique • Analgésie opiacée • Analgésie placebo • Modulation par l’attention • Modulation par l’hypnose

• Effet hyperalgésique des émotions négatives ( lien avec les somatisations douloureuses dans la dépression ?)

• Hypervigilance

• …

Facilitation ou désinhibition descendante:

Rétrocontrôles de la douleur

CETD Colmar: Prise en charge pluridisciplinaire

!   algologues (anesthésistes, capacité douleur) !   neurologue !   neurochirurgien !   psychiatre !   psychologue !   acupuncteur !   sophrologue !   infirmières (DU douleur) !   secrétaires

STAFF

Particularités thérapeutiques du CETD Colmar:

!   protocole kétamine !   protocole Qutenza !   neuromodulation: Tens, NSM !   remplissage pompes morphine/Prialt IR !   groupe psycho-éducationnel de parole !   sophrologie !   hypnose ériksonienne !   acupuncture

Conclusions !   Meilleure compréhension de la DC: modification de la connectivité

entre la matrice primaire de réception et les zones d’intégration ex: -hyperactivité dans la fibromyalgie à la stimulation cutanée -réponses proportionnelles au niveau de catastrophisme (lombalgie) !   Hypodébit thalamique dans les douleurs neuropathiques réversibles

par la stimulation corticale !   « Pain changes the brain » dans les troubles somatoformes comme

dans la lombalgie chronique (modifications structurelles) !   Activation des mêmes zones sensibles aux opiacés avec le placebo !   La rTMS agit sur les contôles inhibiteurs descendants importance +++ du CCA dans le contrôle endogène de la douleur

Conclusions: la douleur chronique, une maladie chronique .en fonction de l’étiologie somatique et/ou psychique .en fonction des données nouvelles des neuro-sciences, de la

génétique; la neuro-inflammation et/ou la neuro-dégénérescence sont responsables de réponses inadaptées avec une altération profonde des systèmes cérébraux. Dès lors, la douleur chronique peut être considérée comme une maladie du système nerveux avec toutes ses conséquences !!

Borsook, Neurological diseases and pain, Brain, 2012