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La douleur intraitable: pourquoi ces généralisations abusives?
Françoise SchenkProf honoraire UNIL
élaborer des abstractions à partir du réalisme somatique
1jeudi, 26 novembre 15
Avertissement...
Le corps ne s’embarrasse pas d’un contrôle conscient en permanence... c’est heureux
Une représentation dans la tête, ce n’est pas une image mais un ensemble d’instructions pour obtenir des informations dans un contexte spécifique
«Maintenant» n’est pas un instantané mais un moment épais, l’ouverture d’une fenêtre pour y assembler les ingrédients du présent... et le sens émerge plus tard
le temps du vivant n’est pas une suite d’arrêts sur image, c’est un enchevêtrement de processus dynamiques
2jeudi, 26 novembre 15
‣ Illusion, autosuggestion : c’est «psychologique»
‣ Dans le corps et dans la tête
‣ Dans la tête, même en absence de corps!
‣ Le corps pour essayer de donner sens
‣ Emotion, mémoire, douleur : des mots clairs et courants... ... pas si sûr!
Etape 1 Avoir mal, c’est dans la tête!... et alors?
réviser le «bon sens»
3jeudi, 26 novembre 15
La face intime de toute sensation
Une réponse adaptative multidimensionnelle (action sur soi et sur l’environnement) motivée spécifiquement
Une évaluation de ce que cela signifie, un sens
dimension essentielle et précoce de l’adaptation
la décision a les propriétés d’une émotion
l’évaluation s’élabore encore et contamine le contexte
Une émotion, des émotions
4jeudi, 26 novembre 15
Ce que l’on appelle «plaisir ou récompense» est avant tout une confirmation «suffisamment bonne» de ses prédictions (Friston)
Un sens plus ou moins fort du pari, du risque, du jeu
La peur en contre-poids, la jubilation en contre-coup
avant tout préserver sa cohérence et accroître sa connaissance... le plaisir de la pertinence pour soi
Désir, plaisir, motivation
5jeudi, 26 novembre 15
la mémoire et le corps:« la sensa(on proprement dite… coïncide avec les modifica(ons nécessaires que subit, au milieu des images qui l’influencent, ce=e image par(culière que chacun de nous appelle son corps. »“Nos percep(ons sont sans doute imprégnées de souvenirs et inversément, un souvenir… ne redevient présent qu’en empruntant le corps de quelque percep(on où il s’insère.
Henri Bergson -‐ Ma(ère et mémoire, 1896
6jeudi, 26 novembre 15
La mémoire est une propriété du vivant
Garder la trace des crises pour survivre à moindre coût à des crises de même nature
Le vivant se construit sur et par les aléas de son existence (organisation par le bruit)
On observe une forme de mémoire à chaque niveau de fonctionnement d’un organisme
Entrecroisement entre hétéro et auto-organisation
un exercice d’abstraction
7jeudi, 26 novembre 15
Une manière de s’adapter
Fonder les attentes de ce qui vient, anticiper
S’adapter par avance réduit le coût de la perturbation
Quel que soit l’axe biologique, il faut de la plasticité... on en connaît maintenant les chemins moléculaires!
La mémoire et toutes les mémoires
Une mémoire ...éclairée par la neurophysiologieParfaitement analysée par les écrivains et les philosophes
«Ce désordre nous dépasse, feignons d’en être l’organisateur»
8jeudi, 26 novembre 15
Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle (ou décrite dans ces termes).
Nécessairement subjective... sa déclaration correspond à l’activation d’un ensemble de réseaux (matrice de la douleur)
Un ressenti accompagné de réponses végétatives et motrices, d’une motivation spécifique: faire que cela cesse par tout moyen
perte progressive de capacité d’anticiper ce qui va se produire au cours d’une action...
en réponse organiser et consolider la douleur
La douleur, consensus
9jeudi, 26 novembre 15
Situation de crise... solution de continuité?
Pas d’autre écran de projection que le corps
Situation chronique d’absence de cohérence entre attentes et retours obtenus (Harris)
... perte de sens
la perte de signification dans la continuité est aussi un apprentissage
négocier une solution de continuité
La douleur, émotion de l’homéostasie
Il n'y a qu'une façon d'être au coeur de l'humain, c'est d'être tendu vers ce qui vient en creusant le présent qui nous en donne les indices.
F Roustang, O Jacob 201510jeudi, 26 novembre 15
Craig, 2003
activation des nocicepteurs…
identifier & localiser (SI & SII)
perception... et la souffrance
évaluation - décision (cx cingulaire)
contrôler & atténuer
ressenti (Insula)
La douleur naît de sa perception
De la nociception à la perception de la douleur et la souffrance11jeudi, 26 novembre 15
Représentation intéroceptive primaire
objectif, somatiquedépourvu d’affect:
ce que c’est
Construire un contexte qualifiant la signification “pour moi”
Insula antérieure
Dimensions motivationnelles, cognitives & sociales, (ACC, VMPFC, DLPFC)
subjectif & symboliquecomment je suis concerné
...au carrefour de la matrice
de la douleur
L’insula une écorce cachée pour le «soi intime»
élaboration participative
12jeudi, 26 novembre 15
Partie du
corps
Visage
N. Dantziger, I. Fallenot, R. Peyron - Neuron 2009
Activer la matrice de la douleur par la vue
... sans activation des nocicepteurs
Induire une «presque» douleur sans nociception
personnes sans fibres C et contrôles :une activation presque semblable
13jeudi, 26 novembre 15
Activation préfrontale Activation cingulaire ant.
3ème joueur inclus 3ème joueur exclus
Douleur sociale Douleur physique
... sans activation des nocicepteurs
Dimension symbolique de la douleur
14jeudi, 26 novembre 15
Aimer ce qui est “vrai”... rejeter le “faux”
inferior frontal gyrus (primarily the left), the right middle frontal gyrus, and the anterior insula (bilateral) when judgments of falsity (disbelief) are compared with judgments of truth (belief)
Disbelief - belief“Faux” - “vrai”
Comment est traitée l’affirmation “2+2=5”???une activation qui déclenche un “rejet symbolique” et
s’apparente au dégoût
Dimension symbolique de la douleur
aimer ce qui est «vrai» et rejeter ce qui est «faux»Harris, Sameer & Sheth.
Functional neuroimaging of belief, disbelief, and uncertainty. Ann Neurol (2008)
15jeudi, 26 novembre 15
‣ Elle peut mais ne doit pas être déclenchée par la nociception
‣ Elle peut naître d’événements non somatiques mais abstraits tels le deuil, la blessure sociale
‣ Elle concerne des dangers potentiels
‣ L’évaluation dont elle émerge est subjective
en résuméLa douleur est une réponse adaptative
16jeudi, 26 novembre 15
‣ Elle s’adapte au contexte: apprentissage
‣ Dans la tête, et pourtant «située» dans le corps
‣ Le corps pour s’entraîner à faire sens... si possible!
Etape 1I La douleur est une réponse adaptative
élaborer le sens: mémoriser pour le futur
17jeudi, 26 novembre 15
Des modifications à long terme (May) affectant la
périphérie
Une incongruence insistante active l’insula (Harris)
SupraspinalModulation des transmissions nociceptive et antinociceptive
SpinalChangements à long terme (sensibilisation)
Périphérique
Immunologique cognitif neuro-végétatif
fonctionnel structurel
Activation cérébrale accompagnant une discordance entre vision et proprioception d’un mouvement
un conflit à résoudre par une adaptation
des attentes: l’hypothèse
suffisamment bonne
Origine corticale d’une douleur pathologique:devoir inventer un sens impossible
A J Harris (1999) - A May (2008) - H Flor (2006)18jeudi, 26 novembre 15
Douleur : réponse adaptative déclenchée par la détection d’une discordance (incohérence).
Postulat : une incohérence entre intention motrice, réafférences proprioceptives et feed-back visuel entretient une souffrance.
Le sujet s’efforce de corriger l’hypothèse ainsi invalidée pour retrouver une adéquation entre intention et action.
Cette construction de “sens physiologique” conduit à l’élaboration de traces corticales durables
Dans les cas les plus désespérés (amputation) l’adéquation est impossible et les efforts récurrents sont à l’origine de la douleur de
membre fantôme
Le cerveau proactif: des analogies et des associations pour produire des prédictions (Bar, 2007)
Le phénomène placebo : faire entrevoir une possibilité de sens pour encourager sa reconstruction
19jeudi, 26 novembre 15
Artefact à éliminer, supercherie à dénoncer, favorise une explication simpliste
Il reconnaît la part des transformations physiologiques du sujet sous l’effet de sa relation au «contexte».
Subversif:
– accorde au sujet une autonomie incontrôlable, – pourrait valider des traitements obscurantistes – jette un doute moqueur sur une démarche scientifique
... mais si intéressant que l’on recherche les bases génétiques de la «réponse au placebo»
Le «placebo», agent double, agent trouble
Le pouvoir agglutinant des mots dépasse leur signification scientifique
20jeudi, 26 novembre 15
What exactly is the message the placebo gives the patient, and by what perceptual routes does it arrive?
How do these changes in what the patient thinks or feels about his ailment activate the physiological mechanisms that lead to recovery?
The deeper question about evolutionary design: what biological advantage can there be in having the mind control the body’s healing systems in this way?
How does the mind talk to the body’s healing systems in such specific ways?
Placebo cure is self-cure. But if the capacity for self-cure is latent, then why is it not used immediately?
Human beings had already developed a fine capacity for looking after their own health... However none of these measures is free of cost (immune resources are expensive, pain is debilitating, acting-sick is time-wasting, etc.).
... so it has been essential to have some kind of internal ‘health management system’ in place, to ensure that the way the body responds to any particular threat is nearly optimal.
N. Humphrey, In “Oxford Companion to the Mind”, Ed. Richard Gregory, 2005.N. Humphrey & J. Skoyles. The evolutionary psychology of healing: a human success story Current Biology, vol 22, 2012.
Phénomène Placebo : les questions sans réponse
21jeudi, 26 novembre 15
Le paradoxe Placebo
Placebo paradoxWhen we recover from illness under the influence of a placebo, it must be a case of self-cure. But if we have the capacity to get better of our own accord, why don't we just get on with it? Why wait for "permission" from a witch doctor or sugar pill?
Paradox ResolvedSelf-cure has costs as well as benefits. Pain relief may put us at risk of further injury, and mounting an immune response is energetically expensive. There will be times when we are better off delaying the cure until we have evidence from the environment that it is safe to heal.
22jeudi, 26 novembre 15
A common neurobiology for pain and plesaure (Leknes & Tracey, 2008)
The placebo effect might be mediated by the brain reward circuitry (Enck & al, 2008)
L’attente d’une récompense engendre une hypothèse interprétative nouvelle
... et active les neurones dopaminergiques de la base du
télencéphale
... encourager et inscrire une hypothèse plausible
Activer le système dopaminergique d’inscription de pertinence
«Coopétition» entre douleur et plaisir
23jeudi, 26 novembre 15
New Insights into the Placebo and Nocebo Responses Paul Enck, Fabrizio Benedetti, and Manfred Schedlowski, Neuron 59, July 31, 2008
Plaisir et douleur... placebo - nocebo
L’administration d’un “placebo” active le système dopaminergique et les opiacés
endogènes
Une suggestion de type nocebo induit une réponse d’anxiété anticipatoire
24jeudi, 26 novembre 15
Un lien avec autrui pour étendre le «corps actif»
Un effort plus aisé à deux... un pouvoir subjectif amplifié«contextual healing»
ou aide par simple co-activation?
activation parasympathique, endorphines, ocytocine etc:
le cocktail somatique du social
Rowers' high: behavioural synchrony is correlated with elevated pain thresholds.Cohen, Ejsmond-Frey, Knight, Dunbar & al, 2010
25jeudi, 26 novembre 15
Le processus placebo «dans la tête»
... connecting context, learning and health. Wager & Atlas, Nat Ns Rev, 2015
26jeudi, 26 novembre 15
‣ The Brain Responds to the Perceived, Not the Actual Reality
‣ Pain can be evoked through nonnociceptive channels
‣The Brain Changes When Pain Persists : reorganization
‣ Motor maps are inherently variable
‣ Disruption can be observed across efferent systems
‣ Harnessing Brain Plasticity by stimulus differentiation training
‣... but how to adapt specific exercises to various types of pain?
la douleur chronique serait d’origine corticale
Targeting Cortical Representations in the Treatment of Chronic Pain. Moseley & Flor, Neurorehabilitation and Neural Repair, 26(6), 2012.
27jeudi, 26 novembre 15
Les généralisations abusives
Blocage d’une stratégie antérieure par perte d’adéquation entre copie efférente et retour réel
L’hypothèse invalidée engendre des répétitions avec modification de paramètres de ces tentatives
La répétition se manifeste dans un contexte flou et la régularité se perd
La répétition laisse des traces qui amènent trop rarement pas le résultat escompté
Le patient est amené à reposer sur une esquisse de mouvement qui pilote avec une grande approximation: apprendre que l’on est toujours «dans l’erreur» est forcément douloureux.
28jeudi, 26 novembre 15
La douleur chronique s’installe sur les modifications de son ressenti: Par habituation/sensibilisation ou par association.
Mais à l’inverse d’un conditionnement de peur classique, la douleur devient la Réponse à la peur de la douleur qui joue le rôle de Stimulus.
L’ensemble des événements (multisensoriels et signifiants) qui coincident avec ou précèdent la stimulation nociceptive deviennent les CS de la douleur.
Leur diversité et leur richesse induisent une généralisation excessive (abusive?)
The imprecision hypothesis of chronic pain (Moseley & Vlaeyen, 2015)
29jeudi, 26 novembre 15
(Moseley & Vlaeyen, 2015)
Ces généralisations abusives!
30jeudi, 26 novembre 15
The pain of social disconnection: examining the shared neural underpinnings of physical and social pain
N. Eisenberger. Nat Rev Ns 13, 2012
psychique et physique: fusion sans confusion
31jeudi, 26 novembre 15
En guise de conclusion...
auto-amplification et inflammation : le réflexe inflammatoire (Tracey, 2002)
1) constat récurrent de causalité circulaireconsensus aisé, mise en oeuvre délicate, voire douloureuse
2) message paradoxal se fonder sur des abstractions du réalisme somatique
32jeudi, 26 novembre 15
Merci de votre attention
33jeudi, 26 novembre 15
