LA DREPANOCYTOSE

UE hématologie clinique- Maladies du système S8 MED423

FMOS/USTTB 2019-2020 Dr Boubacari Ali Touré

Objectifs

• Définir la drépanocytose

• Décrire le mode de transmission de la maladie

• Donner deux signes cliniques d’orientation

• Citer et décrire trois complications aigues de la drépanocytose

• Citer et décrire trois complications chroniques de la drépanocytose

• Décrire les principes de la prise en charge de la drépanocytose

Plan • Généralités :

– Définition – intérêt

• Pathogénie et physiopathologie : – Pathogénie – physiopathologie

• Etude clinique :Type de description : drépanocytose homozygote SS – Circonstances de découvertes (CDD) – Histoire naturelle – Signes cliniques – Diagnostic – Formes cliniques

• Complications : – Complications aigues – Complications chroniques

• Prise en charge Conclusion

I- Généralités

• Définition:

– La drépanocytose est une maladie héréditaire de

l’hémoglobine caractérisée par la présence d’une

hémoglobine anormale : l’hémoglobine S

– C’est une maladie génétique transmise aux enfants

par les parents

I-Généralités

• Intérêt :

• Epidémiologie:

– C’est l’hémoglobinopathie la plus fréquente à travers le monde

– Environ 300.000 enfants naissent avec la maladie dans le monde dont 70% en Afrique

– En Afrique les plus hautes fréquences se situe en Afrique au sud du Sahara avec des prévalence pouvant atteindre 40%. Cette zone appelée « ceinture seecklémique de Lehmann » se situe entre le 15ème parallèle nord et le 20ème parallèle sud

I- Généralités

• Epidémiologie:

– Au Mali environ 12% de la population porte le gène de la maladie avec des fréquences allant de 6% au nord jusqu’à 15% dans certaines régions du sud

– 5000 à 6000 enfants naissent avec la maladie par an

– Au Centre de Recherche et de Lutte contre la Drépanocytose environ 1000 nouveaux cas sont enregistrés chaque année

I- Généralités • Intérêt :

• Mode de transmission:

– drépanocytose est une maladie génétique à

transmission autosomale récessive.

– Seules les homozygotes sont malades.

– Les hétérozygotes appelés porteurs sains ne sont pas

malades.

– Pour un couple de porteurs sains, il existe une chance

sur 4 à chaque grossesse d’avoir un enfant malade.

I- Généralités

• Intérêt :

• Mode de transmission:

– Les données de la biologie moléculaire mettent en

cause l’origine unique de cette maladie

– Mise en évidence de plusieurs haplotypes avec

une variabilité de l’expression clinique de la

maladie : haplotype Benin, haplotype Sénégal,

haplotype Bantou et l’haplotype Cameroun.

II-Pathogénie –

Physiopathologie

1- Pathogénie:

– Au sein du codon qui code pour le 6ème acide amine de la chaine béta, une mutation ponctuelle vient remplacer une adénine par une uracile

– La conséquence de cette mutation ponctuelle c’est le remplacement de l’acide glutamique hydrophile par la valine hydrophobe

– Il en résulte la production d’une hémoglobine anormale appelée hémoglobine S

– Cette anomalie survient sur le chromosome 11

II-Pathogénie –

Physiopathologie

2- Physiopathologie:

– En milieu désoxygéné, l’hémoglobine S se polymérise

avec formation d’un gel entrainant la déformation du

globule rouge en faucille ou « Sickle » : falciformation

– Cette falciformation est réversible au début, mais la

persistance du facteur favorisant la rend irréversible

avec comme conséquence:

• L’occlusion vasculaire responsable des crises douloureuses

• L’altération de la membrane du GR

• L’hémolyse à l’origine de l’anémie

II-Pathogénie –

Physiopathologie

• Physiopathologie:

– Autres phénomènes: l’adhérence des globules

rouges à l’endothélium favorisant la vaso

occlusion et la baisse du monoxyde d’azote

favorisant la vaso constriction

– A long terme les phénomènes de falciformation

répétées et d’hémolyse vont entrainer des lésions

tissulaires au niveau de tous les organes

II-Pathogénie –

Physiopathologie

2- Physiopathologie:

– Certaines associations pathologiques favorisent la

falciformation:

• Déficit en G6PD,

• Les béta thalassémies

– D’autres par contre inhibent la falciformation:

• L’augmentation du taux d’Hb F

• Les alfa thalassémies

II-Pathogénie –

Physiopathologie – La falciformation est

favorisée par:

• Les efforts physiques

intenses et prolongés

• Le froid

• La déshydratation

• L’hyperthermie

• La baisse de la

pression en oxygène

• Toute situation qui

peut ralentir la

circulation

• Elle est déclenchée par:

– L’hypoxie

– L’acidose

– La déshydratation

– La décharge d’adrénaline

III- ETUDE CLINIQUE Type de description(TDD):

drépanocytose homozygote SS

Les symptômes débutent dès l’ âge

de 6 mois

Il s’agit:

- De dactylie ou syndrome

« pied-main »: inflammation

douloureuse des extrémités sans

notion de traumatisme

- D’anémie à répétition

conduisant souvent à des

transfusions et marquée par une

fatigabilité au moindre effort

- D’ictère à répétition secondaire

à des épisodes d’hémolyse aigue

- De fièvre à répétition

1-Manifestations cliniques

• TDD:

– A l’examen physique en plus de l’ictère et de la pâleur on note parfois une splénomégalie

– L’histoire naturelle distingue 4 périodes:

• De la naissance à 6 mois : généralement pas de manifestations du fait de la protection par l’Hb F

• De 6 mois à 5 ans : apparition premiers signes, période très souvent du diagnostique avec mortalité élevée en l’absence de prise en charge (infectons, anémie)

• De 5 à 20 ans: crises douloureuses à répétitions, début de certaines complications, vie scolaire et estudiantine

• Après 20 ans et adultes: crises à répétitions, complications chroniques, difficultés liées à l’insertion socioprofessionnelle

2- Diagnostic biologique • Hémogramme:

– Anémie (7 – 9g/dl), normochrome, normocytaire, régénérative.

– Au frottis on note la présence de drépanocyte

• Test de falciformation : permet de détecter la présence de l’Hb S • Test d’Emmel: recherche de drépanocyte sur un prélèvement après

application de bisulfite.

• Test d’ Itano: utilise la densité des GR

• Étude de l’hémoglobine: détermine les différentes fractions de l’hémoglobine – Electrophorèse de l’Hb à pH alcalin ou acide

– Iso electrofocalisation

– Chromatographie liquide haute performance

Des tests de diagnostic rapide (TDR) sont en cours d’évaluation

Diagnostic biologique

Typage

hémoglobine

Hémogramme Taux

d’Hb S

Taux

d’Hb F

Taux

d’Hb A2

Taux

d’HB A1

normal

SS Anémie

normochrome

normocytaire

régénérative

>80% < 1% < 3,5% Absence

SC Pas d’anémie ou

anémie modérée

microcytaire

S= C=

50%

< 1%

< 3,5%

Absence

Sβ⁺ thalassémie

Pas d’anémie ou

anémie modérée

microcytaire

60-70% >10% >4% 20-30%

Sβ°

thalassémie

Anémie

microcytaire

régénérative

>70% >10%

>4%

Absence

3- Formes cliniques

• Double hétérozygote composite SC :

– début des symptômes est assez tardif entre 7 et 10 ans.

– Examen physique: très souvent splénomégalie.

– Hémogramme: taux d’hémoglobine souvent normal avec une microcytose.

– Étude de l’hémoglobine: retrouve de l’hémoglobine S et de l’hémoglobine C à des proportions presque égale, absence de l’hémoglobine A normale et une hémoglobine A2 normale.

– Complications surtout ischémiques: œil et os.

• La drépanocytose S béta zéro thalassémie ( Sβ° thal) : – Tableau clinique est identique à celui de l’homozygote SS.

– Hémogramme : anémie entre 7 et 9 g/dl microcytaire régénérative.

– Étude de l’hémoglobine : absence de l’hémoglobine A normale, une hémoglobine S entre 70 et 90%, une hémoglobine F≥ 20% et une hémoglobine A2 > 4%.

– Évolution identique à celle de l’homozygote SS

• La drépanocytose S beta plus thalassémie (Sβ+ thal) : – Début des symptômes est souvent tardif vers l’âge de 8 – 10 ans.

– Hémogramme : taux d’hémoglobine est très souvent normal avec une microcytose et une hypochromie.

– Étude de l’hémoglobine: hémoglobine A normale entre 20 et 30%, de l’hémoglobine S entre 60 et 70%, de l’hémoglobine F > 10% et de l’hémoglobine A2 > 4%.

– Évolution est proche de celle de la forme SC.

• Formes asymptomatiques :

– Hétérozygote AS : caractérisé par l’absence

d’anémie et un taux d’hémoglobine S à

l’électrophorèse < 50%.

– S/PHHF : S avec persistance héréditaire de

l’hémoglobine F. on note une absence d’anémie. A

l’électrophorèse de l’hémoglobine la présence de

l’hémoglobine S, A et un excès d’hémoglobine F.

IV- COMPLICATIONS DE LA

DRÉPANOCYTOSE

IV-Complications

• L’ évolution de la drépanocytose se fait en deux phases:

– Une phase dite inter critique sans manifestations cliniques majeures avec comme seuls signes extérieurs: un ictère plus ou moins franc, une pâleur parfois modérée.

– Une phase dite critique caractérisée par la survenue de complications aigues avec parfois mise en jeu du pronostic vital

– A long terme en fonction de l’âge des complications chroniques peuvent émaillées l’évolution avec un impact sur la qualité de vie

IV- Complications

• On distingue deux grands groupes de

complications:

– Les complications aigues ou crise drépanocytaire

caractérisées par leur mode d’apparition souvent

brutal et certaines d’entre elles peuvent mettre en

jeu le pronostic vital si aucune thérapeutique n’est

entreprise

– Les complications chroniques: peuvent atteindre

tous les organes. Se voient surtout chez les

drépanocytaires adultes et nécessite très souvent

une prise en charge multidisciplinaire

1- Complications aigues

• Il s’agit:

– De la crise vaso occlusive aigue (CVO)

– De la séquestration splénique aigue

– Du syndrome thoracique aigue

– De l’accident vasculaire cérébral (AVC)

– Du priapisme

– Des infections aigues

– De l’aggravation de l’anémie

a- Crise vaso occlusive • Principal motif de

consultation

• Première cause d’hospitalisation

• Caractérisée par la DOULEUR

• Risque de complication grave : syndrome thoracique aigu

• Responsable d’ absentéisme : école, travail

• Prise en charge: antalgique+++, mesure hygiène de vie

• Douleur:

– d’apparition brutale,

– d’emblée paroxystique,

– siège variable,

– parfois prodrome,

– cède rapidement sous

traitement antalgique

bien conduit,

– répercutions psycho-

sociales.

a- Crise vaso occlusive

• Survient après exposition à un facteur favorisant: – froid humide,

– efforts physiques intenses et prolongés,

– déshydratation,

– diminution concentration O2: altitude,

– facteurs responsables ralentissement circulatoire,

– stress+++.

• Prise en charge:

– Traitement de la douleur

– Assurer une hydratation correcte

– Recherche et éviction du facteur favorisant

– Mesures préventives

b-Séquestration splénique

• Séquestration: phénomène immunologique avec rétention globules rouges au sein de la rate et destruction par système réticulo-endothélial

• Se caractérise par une baisse brutale du taux d’hémoglobine associée à une augmentation brusque de la taille de la rate anémie sévère mettant en jeu le pronostic vital

• Première cause de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans

• Possibilité de récidive après un premier épisode

• Prise en charge : transfusion+++ et mesures préventives

c-Syndrome thoracique aigue

• Complication aigue grave : mise en jeu pronostic vital

• Survient suite à une CVO persistante

• Favorisé par :

– Infections pulmonaires

– Certains médicaments: corticoïdes+++

• Clinique: douleur thoracique, toux, fièvre, dyspnée aigue, expectoration, anomalies auscultatoires:

• crépitants,

• souffle tubaire,

• baisse MV

• Imagerie: Rx thoracique avec nouvel infiltrat

• Prise en charge en réanimation

d- L’accident vasculaire cérébral

• Complication liée à une atteinte vasculaire

• Survient en général avant 20 ans surtout chez les homozygotes

• Il peut s’agir :

– D’AVC ischémique: obstruction vasculaire

– D’AVC hémorragique: rupture vasculaire

• Constitue une urgence vitale

• Se manifeste par:

– Survenue brutale d’une hémiplégie ou de paralysie faciale

– D’une amaurose

– D’une aphasie

– D’une convulsion

• Prise en charge :

– transfusion en urgence

– traitement par l’hydroxyurée

– transfert en réanimation

e- Priapisme • Erection douloureuse

permanente en dehors de toute stimulation sexuelle.

• Défaut de drainage caverneux.

• Survient chez le jeune garçon.

• Met en jeu le pronostic fonctionnel si pas de prise

en charge adéquate

• Deux situations avec prise en charge différente:

– Priapisme intermittent: répétition d’épisodes en général nocturne de moins de 30mn.

– Priapisme aigue: érection de plus d’1 heure survenant sur des épisodes de priapisme intermittent et responsable de complication fonctionnelle (dysfonction érectile)

e-Priapisme

• Prise en charge:

– Priapisme intermittent:

• Traitement

médicamenteux

• Mesures d’hygiène de

vie

– Priapisme aigue:

• Drainage caverneux

• Transfusion sanguine

• Chirurgie si échec

drainage

Drainage caverneux

f-Infections aigues • Sensibilité accrue aux

infections liées à l’asplénie fonctionnelle.

• Infections localisées ou sepsis sévères

• Atteinte variable en fonction de l’âge

• Peuvent être responsables de survenue de CVO ou de STA

• Infections parasitaires: dominées par l’infestation par le Plasmodium falciparum.

• Infections bactériennes: salmonelles, streptocoque, pneumocoque, hémophilus, méningocoque.

• Infections virales: infections au parvovirus B19, grippe

• Prise en charge fonction de l’étiologie

g-Aggravation anémie

• Séquestration splénique+++

• Infections:

– parasitaire: paludisme,

– bactérienne: septicémie,

– virale: erythroblastopénie due au parvovirus B19.

• Conflit immunologique: Hémolyse post

transfusionnelle par allo immunisation chez les

polytransfusés.

• Traitement: transfusion et traitement étiologique

2- Complications chroniques

• A long terme les phénomènes vaso occlusifs peuvent altérer le fonctionnement de tous les organes

• Les organes les plus fréquemment concernés: cerveau, os, œil, rein, vésicule biliaire, peau, cœur, poumons

• La prise en charge nécessite la collaboration avec tous les spécialistes d’organes

a-Vasculopathie cérébrale

• Atteinte vasculaire

cérébrale sous forme de

sténose ou liée à la

baisse du flux sanguin

• Première cause

d’accident vasculaire

chez l’enfant

• Diagnostic par le

doppler transcranien

• Prise en charge:

– Transfusion sanguine

– Hydroxyurée

– Greffe de moelle

• Prévention :

échographie doppler

transcranien annuel chez

les enfants de moins de

15 ans

b-Complications chroniques

osseuses • Nécrose aseptique des

têtes fémorales(+++) ou humérales

• Survient surtout chez l’adulte

• Responsable d’une boiterie avec parfois des difficultés à la marche

• Prise en charge:

– Kinésithérapie

– Chirurgie: prothèse de hanche

• Infections chroniques: ostéomyélites

• Surviennent surtout chez l’enfant

• Atteinte très souvent des os longs

• Traitement:

– Antibiotiques adaptés

– Chirurgie : immobilisation, drainage

c-Complications

ophtalmologiques

• Dominées par la rétinopathie drépanocytaire

• Évolution en 5 stades

• Sans traitement risque de cécité

• Prévention: examen ophtalmologique mensuel

• Prise en charge en collaboration avec les ophtalmologues

• Autres complications:

– Cataracte

– Infections de l’œil

– Amaurose

d-Complications rénales

• Néphropathie drépanocytaire: tubulopathie

• Évolution vers l’insuffisance rénale si pas de traitement

• Prévention: dosage de la micro albuminurie de 24heures annuel

• Prise en charge en collaboration avec le néphrologue

• Autres complications: – Hématurie

– Infections urinaires hautes: pyélonéphrites

e-Complications digestives

• Dominées par la lithiase vésiculaire:

– Caractérisée par la présence de calcul au niveau de

la vésicule biliaire

– Peut se voire à tous les âges

– Plus fréquent chez les homozygotes SS

– Évolution marquée par la survenue de

complication infectieuse

– Diagnostic: échographie vésicule biliaire

– Prise en charge: chirurgie

f-Complications cutanées

• Ulcère de jambe:+++

– Ulcération chronique siégeant généralement au niveau des membres inférieurs

– Observée surtout chez les sujets homozygotes SS

– Traitement:

• Pansement spécifique

• Antibiothérapie en cas de surinfection

g-Complications cardiovasculaires

et pulmonaires

• Complications cardiovasculaires:

– Atteintes myocardiques:

• Cardiomyopathies sans troubles de la fonction systolique

• Cardiomyopathies avec baisse de la fraction d’éjection systolique

– Hypertension artérielle (HTA)

– Diagnostic et prise en charge avec le cardiologue

• Complications pulmonaires:

– Troubles de la ventilation:

• Syndrome restrictif

• Syndrome obstructif

– Hypertension artérielle pulmonaire

– Diagnostic et prise en charge en collaboration avec le pneumologue

IV- Prise en charge de la

drépanocytose

• Principes:

– Prévention

– Prise en charge rapide et efficace des

complications aigues

– Recherche systématique des complications

chroniques et leurs prise en charge

multidisciplinaire

IV-Prise en charge de la

drépanocytose

• Prise en charge en dehors de la crise aigue :

– Une consultation tous les 3 mois avec un contrôle du

taux d’hémoglobine ;

– Supplémentation en acide folique

– Prévention du paludisme, une antibiothérapie jusqu’à

l’âge de 5ans par la pénicilline, et la vaccination .

– Un bilan annuel avec : un doppler transcrânien chez

les enfants de moins de 15 ans, une échographie

abdominale, une consultation ophtalmologique, une

radiographie du bassin, une échographie cardiaque

IV- Prise en charge de la

drépanocytose

• Prise en charge des complications aigues:

– Transfusion sanguine :

• Indication: baisse brutale du taux d’hémoglobine, anémie

mal supportée, crise persistante et les complications

aigues avec mise en jeu pronostic vital ou fonctionnel.

• Sang transfusé:

–Concentré de globule rouge iso groupe iso rhésus,

phénotypé rhésus, Kell.

– Peut être spontané ou entrer dans le cadre d’un

programme mensuel pour prévenir la récidive de la

complication aigue.

IV- Prise en charge de la

drépanocytose

• Prise en charge des complications aigues:

– Traitement antalgique : antalgiques de tous les niveaux en fonction de l’intensité de la douleur. Les morphiniques sont parfois indispensables pour les fortes douleurs.

– Hydratation et alcalinisation : entre 2 et 3 litres par 24 heures. La voie orale doit être privilégiée.

– L’oxygénothérapie: si saturation en oxygène est inférieur à 95%

– Autres moyens : l’hypnose, la psychothérapie

IV- Prise en charge de la

drépanocytose

• Prise en charge des complications aigues :

– Traitement de fond : repose essentiellement sur

l’utilisation de l’hydroxyurée (Hydréa® ;

Siklos®)

• Le traitement curatif : la greffe de moelle osseuse

et la thérapie génique

• La prévention repose essentiellement sur le conseil

génétique. Un dépistage avant le mariage.

Conclusion • Drépanocytose :

– Maladie génétique très fréquente en Afrique.

– Maladie grave responsable d’une morbidité et d’une mortalité élevée en l’absence d’une prise en charge adéquate.

– Évolution marquée par: complications aigues et chroniques.

– Complications constituent toute la gravité de la maladie et nécessitent pour certaines d’être elles une prise en charge pluridisciplinaire.

– La prise en charge repose sur la prévention et le traitement des complications.

– La transfusion sanguine occupe une place importante dans la prise en charge de la maladie.

Références

• Guide de prise en charge de la drépanocytose disponible sur http/www.steps-cs.com

• www.Hematocell.fr

• EMC: drépanocytose de l’adulte