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L’ ECONOMIE DE LA SANTE: FACTEUR DE DEVELOPPEMENT

DE LA SANTE

Pr LAMRI Larbi

Economiste de la santé

HISTORIQUE • NEE APRES LA 2ème GUERRE MONDIALE

• LA FIN DE LA GUERRE (1939-1945): EVOLUTION MAJEURE DE LA PROTECTION SOCIALE DANS LES PAYS OCCIDENTAUX (Santé et Sécurité Sociale)

• AG ONU Paris 1948, article 22: Droit à la Sécurité Sociale Création et généralisation de la sécurité sociale: pays développés Développement sans précédent des systèmes de santé occidentaux

Dépense Nationale de Santé (DNS) augmentait plus vite que le PIB (richesse)

HISTORIQUE

• Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care », article publié dans l’American Economic Review en 1963 par Kenneth J. Arrow (prix nobel d’économie) = acte fondateur , naissance de la discipline : ECONOMIE DE LA SANTE

• Marché des soins médicaux

-- Dysfonctionnements liés à l’imperfection et à l’asymétrie de l’information avec une prise en charge inadéquate des risques

ECONOMIE DE LA SANTE

• Discipline récente

- Importance accrue suite aux crises économiques et aux déficits des systèmes de sécurité sociale

- Propose des solutions aux problèmes économiques financiers de la santé

• Définition

- Besoins sanitaires illimités et ressources limitées

- Manière de répartir les ressources rares entre des buts compétitifs


Un seul objectif: Utilisation optimale des ressources disponibles

• Affecter les ressources disponibles vers les activités à meilleure efficacité (rendement)

• Faire le avec le

+ -

MATRICE DECISIONNELLE

COUT EFFICACITE RESULTAT

Mauvais

Passable

Très mauvais

Solution optimale

RELATIONS : ECONOMIE/SANTE • RELATIONS ETROITES ENTRE ECONOMIE ET SANTE: CERCLE

VICIEUX

Faible niveau de

production, de revenus

Faible niveau sanitaire de la

population

Faible niveau de vie/consommation

de services de santé

RELATIONS : ECONOMIE/SANTE • RELATIONS ETROITES ENTRE ECONOMIE ET SANTE: CERCLE

VERTUEUX

Appréciable niveau de

production et de productivité

Etat de santé satisfaisant de la population

Niveau élevé de consommation de

services de santé et d’autres de bien

être

RELATIONS : ECONOMIE/SANTE

AUTRES RELATIONS

• Economie moribonde -->limite les moyens à la santé

- Chômage important - Recettes fiscales moindres, budget santé

insuffisant - Déficits des organismes de la sécurité sociale - Rationnement des médicaments et équipements - Dévaluation monétaire (augmentation des coûts

des inputs importés -médicaments et équipements médicaux)


AUTRES RELATIONS

• Economie forte ---> donne les moyens à la santé

- Forte croissance permet d ’augmenter le budget santé

- La croissance économique stimule un bon état de santé

- La croissance crée de l ’emploi qui implique à son tour une augmentation des ressources de la sécurité sociale

- Une forte croissance économique renforce la parité de la

monnaie locale ce qui implique une réduction des coûts des inputs importés (médicaments, équipements)


• AUTRES RELATIONS (santé= machine économique)

• Santé = secteur d ’emploi (7% de l’emploi global) - personnel médical - personnel paramédical - autres (administratifs, techniques) • Débouché pour les industries pharmaceutiques et des

équipements bio-médicaux (exemple: tout hôpital français est équipé à 80% de matériel français)

• Marché / produits (literie, draperie, alimentation..)


• AGENTS DU MODELE ECONOMIQUE DE LA SANTE?

• Les prestataires publics de soins

• Les prestataires privés de soins

• Les patients

• L ’Etat

• Les assurances

• «Entreprises médicaments et équipements médicaux »


• MODELE ECONOMIQUE DE LA SANTE

PATIENTS

ETAT

ASSURANCE MALADIE

PRESTATAIRES PUBLICS

PRESTATAIRES PRIVES


• ECONOMIE DE LA SANTE: étude de

• La production de soins (offre)

- Qui produit ?

- Qu’est-ce qu’on produit ?

- Comment on produit (combinaison de facteurs de production) ?

- A quel coût on produit ?

- Quelles sont les fonctions de production ?


• ECONOMIE DE LA SANTE: étude de

• La consommation de soins (demande) - Quels sont les besoins de santé ? - Quelle est la demande de santé ? - Quels sont les facteurs déterminants de la demande de santé ?


• ECONOMIE DE LA SANTE: étude

• Du financement de la santé (financement)

- Quel niveau de financement de la santé (part du PIB)?

- Quelles sont les sources de financement (Etat, Assurance- maladie, ménages, extérieur)?

- Comment sont utilisées les ressources de la santé ?

- Comment est organisée la couverture du risque maladie ?

- Quels sont les critères d ’évaluation d ’un système de financement de la santé ?

- Quels sont les mécanismes de rémunération ?


• Discipline récente

- Importance accrue suite aux crises économiques et aux déficits des systèmes de sécurité sociale

- Propose des solutions aux problèmes économiques et financiers de la santé

• Définition

- Besoins sanitaires illimités/Ressources limitées

- Manière de répartir des ressources rares entre des buts compétitifs


Ce n’est pas :

Faire des économies… Diminuer les dépenses Contrôler les agents économiques de la santé

C’est plutôt : Rechercher la meilleure utilisation des

ressources Atteindre les objectifs du développement

humain

Santé?

• Bien/service ?

• Bien social/service social ?

• Santé: Consommation particulière # d’une consommation d’un bien ou d’un service économique anodin

Bien ou service de santé: Consommation particulière

Maladie/Consommation de soins

Consommation d ’un bien ou service économique quelconque

Non désirée Désirée

Incertitude de l’avènement Programmée

Forte amplitude du coût Amplitude peu importante

Externalité négative (obligation de consommation)

Externalité négative peu opératoire

Asymétrie de l’information Information symétrique

Domination du producteur sur le consommateur

Expression du choix du consommateur : Consommateur « ROI »

DOUBLE SOLIDARITE • Bien portants/mal portants • Revenus élevés/bas revenus (impôts, cotisations sociales)

SOLIDARITE PEU OPERATOIRE

• FINANCEMENT DE LA SANTE: Préoccupation majeure de tous les pays •STRATEGIES DIFFERENTES MAIS UN SEUL OBJECTIF: mobilisation de ressources pour satisfaire efficacement et en toute équité les besoins sanitaires des usagers PROBLEME ???: LA SANTE ne produit pas de revenus , elle consomme des fonds qui proviennent des secteurs économiques (sphère économique)

LE FINANCEMENT DE LA SANTE

LE FINANCEMENT DE LA SANTE

RELATIONS ECONOMIE-SANTE

Prélèvements fiscaux Transferts sociaux, budgets (redistribution)

Prélèvements sociaux Remboursements directs/Tiers payant

ETAT

CHAMP

ECONOMIQUE

(PIB)

SECTEURS

SOCIAUX

(Santé)

ASSURANCE MALADIE


• Application aux domaines médical et socio-sanitaire des concepts et des méthodes de l'économie

• Evalue les coûts et leur incidence sur l'économie générale, sur le budget de la nation et des ménages, sur la gestion des entreprises et sur la politique sociale

• Analyse l'offre et la demande de soins, le marché des biens et des services médicaux, le fonctionnement et le financement du système de santé.


• Questionnement des économistes sur la problématique exprimée dans la confrontation entre :

Ressources limitées/besoins illimités

• Recherche pour résoudre la confrontation entre des ressources contraintes et des besoins illimités.

DEVELOPPEMENT DE L’ES

Depuis les années 60, l’ ES a connu un développement considérable fondé sur:

--- Disponibilité des données

- Croissance soutenue des dépenses de santé

- Vieillissement de la population

- Maladies chroniques

- Progrès techniques, technologies coûteuses

--- Développement de l’approche théorique (concepts et méthodes)

DEVELOPPEMENT DE L’ES

•L’ES s’est développée autour de composantes:

-- L’ analyse du comportement des acteurs (behavorial science) et la recherche d’instruments d’analyse et d’action adaptés aux caractéristiques économiques du bien santé

-- L’ adoption progressive de la rationalité économique dans le monde médical. Passer de la croyance "la santé n’a pas de prix« à celle de « la santé à un coût » Arrow : «un temps viendra où l’éthique médicale devra être considérée à la lumière sévère de l’économie ».

ARBITRAGES

• Les arbitrages se font/se feront autour d’enjeux:

-- Quelle est l’efficacité de la dépense de santé?

-- Comment évaluer la performance du système de santé, sur quelles bases, sur quels critères?

-- Comment orienter le système de santé? Comment le piloter (management)?

-- La dépense publique: Questions d’équité, de justice sociale…

-- La santé est en compétition avec d’autres secteurs sociaux: Quelle part du PIB à affecter à la santé?

SANTE

• Demande/Besoin : 2 concepts différents

• Etat de santé constaté/Etat de santé souhaité

• Demande santé: Dépend de l’offre

• Utilité/Qualité des soins difficilement appréciées par l’usager (n’a pas les connaissances médicales)

• Pouvoir discrétionnaire des médecins: Très important et risque de demande induite.

SANTE

-- Demande de santé/besoin de santé : une particularité

- Caractère instable, irrégulier, imprévisible

- Demande de santé # demande de soins

- Impact de la consommation de soins sur l’état de santé ?

- Quels référentiels pour l’état de santé? Problème d’appréciation, ce qui est évident pour le praticien risque de ne pas l’être pour le patient!

- Une moyenne peut-elle être une norme?

SANTE

• La consommation de soins médicaux est un important facteur d’amélioration de la santé mais pas unique

• Contribution des déterminants de la santé:

-- Environnement physique et social

-- Facteurs psychologiques

-- Patrimoine génétique

LE CALCUL ECONOMIQUE APPLIQUE A LA SANTE

• L’évaluation économique des programmes de santé

-- Analyses: coût-efficacité, coût-avantage

-- RCB (Rationalisation des choix budgétaires)

• Ils rapprochent les coûts à leurs conséquences: Outils d’aide à la décision, éclairage des choix entre plusieurs programmes, alternatives…

• Coûts monétarisés, Conséquences non monétarisées (années de vie épargnées, AVCI, QALY…)

SHEMAS THERAPEUTIQUES (standards)

-Usage concret (RMO : Références Médicales Opposables)

- Usage dans l’industrie pharmaceutique (Pharmaco- Economie : orientation de recherche, d’inscription pour le remboursement…)

- Démontrer l’Amélioration du Service Médical Rendu (AMSR) pour l’inscription et le remboursement

SANTE: incertitudes multiples

Assurance maladie et incertitude

• L’ Incertitude, la méconnaissance du futur favorisent la disposition à payer pour réduire cette incertitude

• L’ Assurance- Maladie :

-- La sélection des risques (sélection adverse),

-- le risque moral (aléa moral): tendance à consommer de façon exagérée parce que c’est gratuit

L’APPROCHE PHARMACO-ECONOMIQUE

• Branche (sous-branche?) de l’économie de la santé

• S’intéresse particulièrement aux produits pharmaceutiques

• C’est l’étude des coûts/prix des médicaments reliée aux résultats médicaux

Qu’est-ce la Pharmaco-économie?

• “C’est une analyse et un outil scientifique utilisés pour identifier, mesurer et comparer les coûts et les effets de l’utilisation d’un produit et des services pharmaceutiques”

• PERSPECTIVE : Effets sur l’économie, effets sur la population

• ETAPES : Identifier, mesurer et comparer

Economie de la santé / Pharmaco-économie

• Pharmaco-Economie : branche de l’Economie de

la Santé

• Etude médico-économique: de relier le coût de différentes interventions médicales à leurs résultats médicaux

• Etude pharmaco-économique: de relier le coût de différents médicaments à leurs résultats médicaux (avec une analyse prospective des coûts induits (indirects) par la non médication

-- coût du traitement des complications du diabète, -- réduction des capacités du travail/productivité, -- risque de déficit de la sécurité sociale -- autres …

LE MEDICAMENT ?

• Une question médico-économique préoccupante pour les systèmes de santé

2 valeurs • VALEUR THERAPEUTIQUE (Curative et préventive)

• VALEUR ECONOMIQUE (Coût)

STATUT DU MEDICAMENT

• BIEN DE SANTE

• BIEN INDUSTRIEL

• BIEN ECONOMIQUE / COMMERCIAL

• BIEN SOCIAL

• APPROCHES ET LOGIQUES DIVERGENTES

PRESCRIPTION-DEBOURS

• PRESCRIPTEUR = ORDONNATEUR DE DEPENSES • ORDONNANCE =~ FACTURE

• FACTURE = CHEQUE • 3 PAYEURS (« DEBOURSEURS ») «la poche qui se vide» *ORGANISMES D’ASSURANCE MALADIE (CNAS,

CASNOS, MUTUELLES, ASSURANCE COMPLEMENTAIRE) * ETAT * PATIENT (ménage/famille)


• PRESCRIRE = ACTE MEDICO-ECONOMIQUE • PRESCRIRE = ENGAGER DES DEPENSES

QUELLES LIMITES ?


• Adaptation du prescripteur aux conditions, préférences du patient

• Prescrire = -----> Maximise le bien être du patient


• Excès/Faiblesse de prescription Affectent le bien être du patient


• Excès= Surcoût supporté par le patient/collectivité qui aurait pu servir à la prise en charge d’autres patients Faiblesse = Coût moindre qui peut se traduire par une insuffisance de soins nécessaires (persistance de la maladie avec des surcoûts, décès)


BIEN PRESCRIRE:

• responsabilité médicale,

• morale,

•humaine et

économique

MEDICAMENT: Politique pharmaceutique

• COMMENT DISPOSER DE MEDICAMENTS EFFICACES, SÛRS, DE FAIBLE COUT ET A LA PORTEE DE TOUTE LA POPULATION ? SOLUTION: RÔLE DES POUVOIRS PUBLICS POLITIQUE PHARMACEUTIQUE

Analyse pharmaco-économique

• Analyse économique : Permet de faire un choix et/ou de prendre une décision (raisonnée, la meilleure possible) entre de multiples alternatives

• Les études économico-sanitaires se focalisent sur les dispositifs médicaux et les actions de soins (soins et prévention)

• Analyse pharmaco-économique: Se focalise sur les coûts et les prix des médicaments en rapport avec leur efficacité

EVALUATIONS MEDICO-ECONOMIQUES

Raisons:

• Permet de faire le « choix optimum » pour la collectivité

(charge financière globale), le citoyen (cotisant, impôt) et le

patient (bonne médication au plus bas coût)

• Renforce la solidarité (biens portants/mal portants)

• Renforce la « transparence » et « l’équité »

• Maîtrise du budget « santé »: analyse économique

renforce la justice sociale


•Intérêt des études pharmaco-économiques

-Le gouvernement: il contribue au financement de la santé

prend en charge les conséquences d’une défectuosité

médicamenteuse et s’arroge le droit de n’autoriser que

ceux ayant prouvé leur efficacité (souci de protection de la

population)

-Demandeur : généralement l’autorité en charge de la

santé et qui délivre les AMM (ministère ou haute autorité

de santé)


3 types d’analyse de coût

A- Etude de minimisation des coûts (comparaison des

coûts seulement, l’efficacité étant la même pour les 2

produits)

Efficacité identique=

• Un résultat non significatif

•Une supériorité non prouvée

•Une non infériorité non prouvée

•Une équivalence acceptée


B- Etude coût-efficacité

Habituellement une découverte (innovation) coûte plus

cher mais apporte plus d’efficacité

Problème?

-Quelle efficacité?

- Quels coûts?

- Quels indicateurs de mesure du coût efficacité?


C- Analyse coût bénéfice

• Coûts et bénéfices ont une même unité de

mesure: unité monétaire (on dit monétarisés)

• Le bon médicament, le bon programme, la

meilleure action de santé étant celui ou celle qui

coûte le moins cher (dont les effets en cas de

non action sont coûteux) :

Coûts engagés < Coûts gagnés


PERSPECTIVES :

Problème: divergence des points de vue:

- De la société

- Du payeur (ou de l’assureur)

- Du patient

- Du fournisseur de soins (hôpital public, clinique

privée...)

- Laboratoires pharmaceutiques

IDENTIFICATION DES EFFETS LIES A LA

SANTE

• Effets économiques - Eviter les coûts indirects/induits (hospitalisations,

absences de travail…) - Maintenir la productivité de l’employé

• Effets cliniques – Efficacité/efficience clinique – Pourcentage de guérison – Allègement /réduction des symptômes – Diminution/augmentation de l’incidence des morbidités – Mortalité

ANALYSE PHARMACO-ECONOMIE

ATTENTES DES DECIDEURS SUR LES BONS EFFETS DES MEDICAMENTS QU’ILS VONT PAYER ?

« Montrez moi la valeur des médicaments que je dois payer! »

Gary M. Oderda, Pharm.D., M.P.H. Professor , Department of Pharmacotherapy Director, Pharmacotherapy Outcomes Research Center College of Pharmacy University of Utah Salt Lake City, UT

LES SYSTEMES DE SANTE DANS LE MONDE

PANORAMA DES SYSTEMES PAYS REPRESENTATIFS ? • Libéraux (USA, Suisse), (DNS:14-18% du PIB) •Nationalisés (Grande Bretagne, Suède, Norvège, Danemark, Canada), (DNS: 6-7% du PIB) •Intermédiaires (France, Allemagne, Japon, Italie, Pays Bas), (DNS: 10-14% du PIB)

TYPOLOGIE DES SYSTEMES

CARACTERISTIQUES SYSTEMES DE SANTE/FINANCEMENT

Nationalisés, publics

Intermédiaires Libéraux

Financement .Étatique, budgétisé, basé sur l’impôt

Cotisations sociales assurance maladie obligatoire

Caisses d’assurances privées, pauvres ,HMO fonds fédéraux

Mécanismes de rémunération

.Capitation

.Dotation budgétaire Contractualisée

.Budget global

.Tarif à l’acte

.Forfait journalier

.Paiement à l’acte

. Taux forfaitaire

. Pré-paiement

DNS/PIB 6-8 % 8-14% 12-18%

Couverture/accès .Universelle Universelle .Assurés

.Médicaid, Médicare

FINANCEMENT DES SYSTEMES DES SANTE DANS LE MONDE

CARACTERISTIQUES SYSTEMES DE SANTE/FINANCEMENT

Nationalisés, publics

Intermédiaires Libéraux

Pays représentatifs Angleterre, pays scandinaves, Canada

France, Japon, GB, Allemagne,Italie

USA, Suisse

Temps de réponse à la demande

Délais longs, files d’attente hospitalisations

Rapide et efficacité correcte (équip?)

Rapide, efficace

Usage des ressources Inefficacités allocative et opérationnelle

Efficacité correcte

Rentabilité jugée élevée (niveau micro)

Etat de santé de la population

Bon mais files d’attente

Bon en général Bon une partie des populations marginalisées

CARTOGRAPHIE FINANCIERE DU SYSTÈME DE SANTE ALGERIEN

Sources financement Agents financement Prestataires soins + autres

Ministère finances

Entreprises Publiques et Privées autres institutions et établissements particuliers

Agences de Financement externe (PNUD, FNUAP, OMS, UNICEF, Ambassades…)

-Ministère de la Santé -Ministère de la Défense -Ministère de l’Intérieur -Ministère de la Solidarité -Ministère de l’Eduction -Ministère des Universités - Ministère Formation Prof. - Ministère de la Justice

Ménages

Sécurité Sociale -CNAS -CASNOS -Caisse sociale l’Armée

Caisses d’Assurances Economiques + mutuelles (volet santé) Publiques Privées

Ménages (Paiements directs)

Autres Etablissements Auxil. -IPA, PCH -INSP, INFPF, LNCPP, CNT, ANDS, ANS, CPV, AGreffes - A Infrastructure Equipement -ENMASS, ISFPs, EFPs, EFPs

CMS entreprises

Mouvement associatif -Associations malades, aide mal. -Associations Médicales

Cliniques et cabinets médicaux privés, Unités de transport Privées, Laboratoires, Pharmacies Structures étrangères soins /médicaments

Unités soins Sécurité Sociale

Etablissements hospitaliers et autres unités de soins des autres ministères

Etablissements hospitaliers et autres unités de soins du Ministère de la santé

Unités soins : éducation, université, formation professionnelle

CNS ALGERIE

MATRICE FINANCIERE

AGENTS DE FINANCEMENT 2001 % 2011 % 2012 % Evolution

(%)

2011/2012

ETAT 57,4 24,5 376,2 44,3 404,8 44,3 7,6

SECURITE SOCIALE 72,5 30,9 186,0 21,9 195,0 21,3 4,8

MENAGES 94,9 40,5 214,2 25,2 226,2 24,7 5,6

MUTUELLES 2,0 0,8 6,0 0,7 7,0 0,7 16,7

ASSURANCES ECONOMIQUES - - 1,0 0,1 1,5 0,3 50,0

ENTREPRISES PUBLIQUES

ECONOM.(SGP)

2,0 0,8 5,0 0,6 8,0 0,8 60,0

ENTREPRISES ECONOMIQUES PRIVEES 0,2 0,2 0,5 0,1 0,7 0,1 40,0

SECTEUR MEDICAL PRIVE

(INVESTISSEMENTS)

5,2 2,1 60,0 7,0 70,0 7,7 16,7

COOPERATION INTERNATIONALE 0,3 0,2 0,8 0,1 0,9 0,1 12,5

TOTAL (DEPENSE NATIONALE DE

SANTE –MDA)

234,5 100 849,7 100 914,1 100 7,6

CONCLUSION

• Les augmentations des coûts de santé rendent les analyses de l’Economie de la Santé et de la Pharmaco-économie très importantes

• Les analyses sont appliquées dans la quasi-totalité des pays. Elles se répandent à travers le monde, encouragées par l’OMS et la Banque Mondiale dans le but de maximiser l’efficacité de la santé face aux contraintes économiques

• Leur expansion favorise la maîtrise des coûts, augmente l’efficacité et elles deviennent donc un facteur de développement de la santé

Documents

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