la FMC du généraliste

vendredi 11 juillet 2003n° 2256

PRATIQUE EN IMAGES

L’hémorragieexterneLa compression « à distance »

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Les œdèmes des membres inférieurs

Un œdème d’un membreinférieur (OMI) évoque en priorité une insuffisanceveineuse, surtout en été.Mais il faut savoir évoquerune autre cause. L’urgenceest de ne pas négliger une phlébite. Reconnaîtreun lymphœdème estparticulièrement importantpour le traiter vite et lui chercher une étiologie.DR MARC KREUTER, sous la direction scientifique du PR HENRI BOCCALON(service de médecine vasculaire,CHU Rangueil, Toulouse)

Un malade qui consulte pour un œdème, uni-latéral, d’un membre inférieur (OMI) pose

deux problèmes importants. Est-ce une phlébite ?Le diagnostic est urgent car une phlébite engagele pronostic vital. Est-ce un lymphœdème ? C’estun problème pressant car le lymphœdème s’auto-entretient, son traitement par contention et drai-nage lymphatique ne tolère aucun retard. Diversesétiologies, y compris néoplasiques, sont à évoquer.Il ne faut pas le confondre avec une insuffisanceveineuse, avec laquelle il peut souvent être intri-qué. Celle-ci s’exprime le plus souvent par des

œdèmes bilatéraux, mais parfois une jambe estplus gonflée que l’autre et monopolise l’attention.

Tout autre est l’approche des OMI bilatéraux.Ceux-ci sont rarement au premier plan dans le ta-bleau clinique, quant à leur valeur séméiologique.Ils n’ont pas non plus la priorité thérapeutique. Endehors des problèmes locaux fréquents d’insuffi-sance veineuse ou plus rares d’anévrismes com-pressifs, les œdèmes bilatéraux sont souvent liésà une affection générale, cardiaque, hépatique, ré-nale ou iatrogène. Ils peuvent aussi entrer parfoisdans le cadre des œdèmes angioneurotiques���

> Évaluer enquelques minutesl’urgence de la prise en charged’un OMI

> Un geste pourreconnaître un lymphœdème.

objectifs

ALIX/PHANIE

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OMI Fréq. Uni ou Autres Horaires Consistance Température Signes associés Examens Examens bilatéral rétentions locale biologiques complémentaires

hydriques

Insuffisance +++ 1 ou 2 en Maximal +/- molle, +/- chaude Jambes lourdes, crampes, Écho-doppler veineuse général en fin de godet + varices, varicosités, veineux(hors phlébite) bilatéral journée complications cutanées

Phlébite +/- 1 Constant Ferme Chaude Douleur, pesanteur, D-dimères pour Écho-doppler+/- fébricule, le diagnostic.tachycardie Thrombophilie,

pour l’étiologie

Lymphœdème ++ 1 ou 2 Au début +/- ferme au Froide Évolution vers À visée étiologique/ Échographie :MI le soir, début, puis sauf en éléphantiasis d’intêret limité pelvienne,

puis scléreuse, plus poussée prostatique ;constant dure ; Signe infectieuse Scanner abdominal

de Stemmer (> 40 ans)

Lipœdème + 1 ou 2 Constant Ferme, Froide Lipœdème cuisses, fesses, Écho. cutanée :infiltration face interne genoux, derme normal,graisseuse. parfois mollets et hypoderme Pas de godet chevilles, jamais pieds. infiltré

Lymphangite +/- 1 Constant Ferme Élevée +/- fièvre 38° à 40°, frissons, +/- leucocytose Écho-doppleraiguë cordon lymphatique pour diagnostic

rouge, chaud, ; différentiel douloureux, +/- porte avec thrombose d’entrée infectieuse veineuse

Anévrisme +/- 1 Surtout Ferme Variable suivant, +/- ischémie Écho-dopplerpoplité, le soir, l’état veineux +/- paresthésiesfémoral, parfois +/- douleursiliaque constant

Goutte +/- 1 Constant Dure Chaude Douleur, chaleur, VS ➚+/- fièvre ; Ac. urique ➚localisation aux pieds

Œdème de +/- 1 Constant Ferme Chaude Suivant contexterevascularisation post-opératoire

Insuffisance ++ 2 Chevilles, puis Constant Molle. Normale Hépatomégalie, Natriurèse ECG, cardiaque jambes, cuisses, Godet + reflux hépato-jugulaire. 10 à 20 mEq/l. Écho cardiaquedroite OGE, lombes. Hépatalgies, signes Natrémie

Régions déclives cardiaques, veines dilatées < 135 mEq/l

Foie ++ 2 Id Id Id Id Id+ Bilirubine ➚cardiaque ictère ou sub-ictère Transaminases ➚

(formes aiguës)TP , albuminémie

Anévrisme AO +/- 2 +/- œdème Constant Molle Normale +/- compression Écho-dopplerthoracique ou membre supérieur nerf récurrent, +/- scannerabdominal gauche phrénique, +/- angio-IRM

(compression pneumogastriquethoracique)

Origine +/- 2 Ascite. Constant Molle Normale Splénomégalie ; Sérologies : Échographiehépatique Œdèmes hépatomégalie. VHB, VHC. abdominale.

généralisés. Circulation collatérale ; Facteur V , TP Ponction d’ascite.Surtout parties antécédents d’éthylisme Albuminémie Fibroscopie déclives ou d’hépatite virale < 30 g/l digestive

Insuffisance +/- 2 Œdèmes déclives Constant Molle. Insuffisance cardiaque K ➚ ECG :rénale signe ou généralisés Godet + gauche. Rétention Créatinine ➚ ondes T pointues

tardif chronique d’urines (K ➚)

Glomérulo- +/- 2 Œdèmes déclives Constant Molle, HTA Protéinurie +++

néphrite ou généralisés Godet + +/- hématurie (> 3 g/l) ;hypoalbuminémie

Œdème angio- Rare 2 +/- visage, Blanche, Souvent : œdème laryngé, CH 50 (complément total) ; neurotique parfois atteintes molle, signes digestifs, fractions du complément :héréditaire laryngées graves indolore épanchements pleuraux, – C4 et C5 ; – C3 = N

hémiparésies, Inhibiteur de crises convulsives la C1-estérase

Œdèmes +++ 2 Visage : matin Soir +/- molle Normale Prise de poids cyclique ; cycliques Abdomen : soir ne prenant oligurie, PA souvent basse,idiopathiques pas le godet surtout en orthostatisme

Œdèmes liés =/- 2 Régions déclives. Flushesà la prise Surtout le soir, +/- troubles de l’équilibred’inhibiteurs s’installent calciques rapidement les

premiers jours du traitement

Érythème - 2 Chevilles Nouures douloureuses, NFS, VS, transaminases ➚noueux arthralgies, fièvre Sérologie : streptocoques,

Rx Thorax, IDR tuberculine,coproculture (yersiniose ?)

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dossier fmc les œdèmes des membres inférieurs

ou des œdèmes cycliques idiopathiques oufaire partie des signes cliniques de diverses affectionsrhumatismales (goutte, érythème noueux).

LA VEINE ET LE LYMPHATIQUE : DEUX MALFAITEURS PARFOIS ASSOCIÉS Les échanges entre les tissus se font au niveau desunités microcirculatoires périphériques. Chaque unitéreçoit une artériole, qui se continue par un canal mé-tartériolaire abouché dans une veinule. Des capil-laires sont branchés en dérivation entre ces deuxvaisseaux. Au sein de cette unité naît également uncollecteur lymphatique initial. Toutes ces unités for-ment un réseau maillé aux interconnexions fonc-tionnelles et histologiques. Schématiquement, les ca-pillaires du système artério-veineux se chargent parcapillarité des échanges sang-tissus pour les gaz, lesliquides, les ions, les cristalloïdes et les colloïdes. Lesphénomènes physiques (pression oncotique, pressionhydrostatique – compliquée au niveau des membresinférieurs par la gravitation), ainsi que le jeu destransports transcellulaires, aboutissent à une accu-mulation progressive de protéines dans le tissuconjonctif, associée à une rétention d’eau.

C’est là qu’entrent en action les lymphatiques, dontla fonction essentielle est d’éliminer toute substance(en particulier les grosses protéines) ne pouvant êtreprise en charge par la voie sanguine. Le systèmelymphatique peut assister le système capillaro-vei-neux en drainant l’excès d’eau ; en revanche le sys-tème sanguin ne peut éliminer les grosses protéines.

Les lymphatiques ont une seconde fonction. Dansle système immunologique, ils assurent un rôle deprotection contre les infections, d’élimination des an-tigènes et de barrage contre les cellules cancéreuses.

En pratique, une insuffisance veineuse entraîneune rétention de liquide et un défaut de vasculari-sation cutanée, une insuffisance lymphatique peuts’accompagner de fibrose, de risques infectieux et dedéformation du membre, éventuellement jusqu’àl’éléphantiasis.

LES ŒDÈMES UNILATÉRAUXLe lymphœdème> La fibrose est créée par l’accumulation de pro-téines dans le derme. Lorsqu’on pince la peau de laface dorsale des orteils, cet épaississement fibreuxempêche la formation d’un pli : c’est le signe deStemmer, que l’on recherche traditionnellement auniveau de la première phalange du deuxième or-teil, mais qui se retrouve au niveau des autres or-teils. En revanche, la présence d’un ulcère n’est pasliée à l’insuffisance lymphatique, mais à l’insuffi-sance veineuse, souvent elle-même à l’origine del’insuffisance lymphatique.

> Les complications infectieuses, quisurviennent parfois après des agres-sions cutanées minimes, s’expliquentpar la présence de bactéries stagnantdans le derme lorsque le retour lym-phatique est déficient.> Les bouleversements morpholo-giques succèdent aux ruptures desfibres de collagènes du tissu endothé-lial sous la pression de l’œdème lym-phatique. La jambe perd ses reliefs nor-maux, en particulier les malléoles, etprend une forme en poteau. Alorsqu’au cours de l’insuffisance veineusela jambe grossit, mais conserve saforme en V. Lorsque ces ruptures sontnombreuses et définitives, l’éléphan-tiasis peut se développer. > Il importe donc de traiter rapide-ment les œdèmes lymphatiques, avantla cascade de complications.

Les œdèmes d’origine veineuse sont traités parune contention élastique, des veinotoniques si né-cessaire, et des conseils d’hygiène de vie. Cela est in-suffisant pour soigner un lymphœdème, qui néces-site, certes une contention, à condition qu’elle soitprécoce, mais aussi des séances de drainage lym-phatique manuel ; ceux-ci sont inutiles lorsque l’in-suffisance veineuse n’est pas associée à une insuffi-sance lymphatique.> Plus des trois quarts des lymphœdèmes sont pri-mitifs, liés à un défaut congénital de la structure desvaisseaux lymphatiques. Cette anomalie, presquetoujours féminine (dans 87 % des cas), reste latentejusqu’à ce qu’un lymphœdème se développe lorsd’une modification de l’équilibre hormonal, à la pu-berté ou lors d’une grossesse. Dans ces périodes, onretrouve souvent un facteur déclenchant, commeune entorse de cheville ou une fracture de jambe.>Les lymphœdèmes secondaires sont le plus sou-vent liés à une tumeur (de l’utérus surtout, de laprostate, etc.). Les études montrent que la tumeurest rarement seule en cause, mais rejettent l’es-sentiel de la responsabilité sur les traitementschirurgicaux et la radiothérapie, surtout s’ils sontassociés. Secondaires, les lymphœdèmes siègentplutôt à la racine des membres ou les affectent dansleur globalité.

Mais, après l’âge de 35 ans, il faut toujours cher-cher une cause à un lymphœdème (tumeur, adéno-pathie, etc.), même si le lymphœdème est périphé-rique ou succède à un traumatisme. > Les lymphœdèmes sont aggravés par divers fac-teurs. Les estrogènes favorisent la rétention d’eau.Les médiateurs chimiques de l’inflammation

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Jambes en poteaudu lymphœdème.Perte du reliefmalléolaire.

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Le « jet leg »syndromeLors des voyages enavion, l’insuffisanceveineuse esttransitoirementaggravée parl’orthostatismeprolongé et la dépressurisation.Outre d’éventuelsOMI, une phlébitepeut se constituer. Il faut donc êtreparticulièrementvigilant si les signescliniques sontunilatéraux ou très asymétriques.

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(prostaglandines et cytokines) augmententla perméabilité capillaire ; cela explique qu’un lym-phœdème modéré puisse flamber lors d’une in-flammation, comme une simple piqûre d’insecte.L’obésité aggrave l’œdème de façon mécanique.Lorsque la pression du tissu sous-cutané s’accroît,le débit lymphatique augmente, entraînant une di-minution du lymphœdème. Enfin, le lymphœdème,par son volume et par l’accumulation de protéinessous-dermiques, s’aggrave lui-même.

De ces notions découlent les axes thérapeutiques :corriger le terrain hormonal, prescrire des anti-in-flammatoires si besoin, lutter contre l’obésité, pro-poser précocement une contention élastique. Cestraitements doivent être associés au drainage lym-phatique manuel et être mis en œuvre précocement.

Le lymphœdème est le seulcas où l’œdème est traité pourson propre compte. Dans tousles autres cas d’OMI, uni ou bi-latéral, le traitement de l’œdè-me est étiologique.

La lymphangiteSon tableau clinique est ca-ractéristique, associant un étatlocal inflammatoire, chaud,douloureux, rouge et des si-gnes généraux avec de la fiè-vre. Il faut s’assurer que lemembre atteint était antérieu-rement sain.

L’œdème lié à une phlébite Il peut ressembler aux ta-bleaux précédents, mais il est

exceptionnellement bilatéral. Le diagnostic est celuid’une phlébite, ce qui n’est pas toujours facile ;l’écho-doppler et le dosage des D-dimères sont lesexamens clés.

L’œdème lié à un anévrismePoplité, fémoral ou iliaque, un anévrisme entravantla circulation de retour peut déclencher la consti-tution d’un œdème. L’évocation de ce diagnostic doit être confirmée par un écho-doppler. Certainesaffections rhumatismales du genou et les kystes po-plités peuvent, par le même mécanisme, engendrerde semblables œdèmes.

L’œdème goutteuxUn OMI peut apparaître lors d’une crise de goutte.Ce n’est qu’un épiphénomène dans ce tableau in-flammatoire habituellement évident.

LES ŒDÈMES BILATÉRAUXLes œdèmes veineuxPremière cause d’OMI, l’insuffisance veineuse estresponsable d’œdèmes généralement bilatéraux,assez souvent asymétriques selon l’état veineuxlocal ; ils sont parfois unilatéraux. La pompe capil-laro-veineuse déficiente favorise une rétention hy-drique et saline dans le tissu interstitiel sous-cutané.Les œdèmes, plus ou moins fermes, gardent le godet,siègent aux pieds et peuvent remonter à la chevilleet à la jambe. Ils déforment progressivement lajambe, qui prend une forme en V. À l’examen, lessignes veineux périphériques sont souvent évidents,sous forme de varices ou de varicosités, parfois com-pliqués de troubles trophiques (ulcères de jambe,dermite ocre). Les signes fonctionnels – jambeslourdes, crampes, douleurs vespérales et en ortho-statisme – sont habituels.

Les œdèmes d’origine rénaleIls sont liés à la baisse de la pression oncotique in-travasculaire, consécutive à la fuite massive d’albu-mine par les urines au cours des néphropathies ;l’albuminurie est massive, l’albuminémie diminuée,la natriurèse diminuée. L’insuffisance rénale sévèrene s’accompagne d’OMI que tardivement dans desformes très graves (baisse de la clairance à la créa-tinine) ou associées à une insuffisance cardiaque.

L’insuffisance cardiaque Elle se manifeste par d’autres signes contemporainsdes œdèmes : dyspnée d’effort, dilatation du réseauveineux périphérique, hépatomégalie plus ou moinsdouloureuse et reflux hépato-jugulaire, parfois épan-chement pleural.

Avant d’apparaître, l’œdème est précédé d’uneprise de poids de plusieurs kilos, trois à cinq enmoyenne, liée à la rétention hydrosalée. Au début,l’œdème est limité aux creux malléolaires, puis ils’installe en montant des pieds aux jambes, puis auxcuisses, aux organes génitaux externes et à l’abdo-men. Si les signes cliniques cardiaques ne sont pasdéterminants, l’échographie cardiaque est la mé-thode de choix pour affirmer le diagnostic.

Les œdèmes d’origine hépatiqueIls sont liés, au cours des cirrhoses, d’une part à labaisse de la pression oncotique intravasculaire con-sécutive au défaut de synthèse hépatique de l’al-bumine, et d’autre part à la résistance au retour veineux dans le système porte. Les examens bio-logiques confirment l’insuffisance hépato-cellu-laire : diminution du facteur V, allongement du temps de Quick, diminution du taux de fibrinogène,

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Grosse jambe en V de l’œdèmeveineux. Respect du relief de la cheville.

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thrombocytopénie fréquente. L’inter-rogatoire peut orienter vers l’origine de la cirrhose alcoolique ou infectieu-se ; les sérodiagnostics confirment l’ori-gine virale.

La compression vasculaire par un anévrisme thoracique ou abdominal Elle peut entraîner la constitution d’œ-dèmes. La clinique est parfois orientéepar l’association à des compressionsnerveuses et par l’existence de troublescirculatoires. Le doppler artériel et vei-neux permet le diagnostic.

Les œdèmes iatrogènes Ils sont essentiellement le fait des inhibiteurs cal-ciques. La clinique est typique. Quelques joursaprès le début d’un traitement par n’importe quel inhibiteur calcique, peuvent apparaître desœdèmes des membres inférieurs, bilatéraux,symétriques, gardant le godet. D’importance va-riable, de la simple marque de l’élastique de lachaussette, jusqu’à un important œdème de la moi-tié inférieure de la jambe, ils peuvent s’accompa-gner de signes généraux : céphalées, boufféesvasomotrices, instabilité en orthostatisme. Ils sontliés à une surcharge capillaire en aval d’une vaso-dilatation artériolaire. Ils n’ont pas de caractèrede gravité, dépendent de la dose, régressent par-fois spontanément à la poursuite et toujours à l’ar-rêt du traitement.

Le diagnostic d’œdèmes cycliques idiopathiquesC’est un diagnostic d’élimination sur un terrain fé-minin particulier, fait de dystonie neurovégéta-tive. Ces OMI sont souvent provoqués ou entrete-nus par des prises inadaptées et répétées dediurétiques.

Le lipœdème de la jeune filleLe lipœdème n’est pas un véritable œdème. Il s’agitd’une infiltration sous-cutanée du tissu graisseuxréparti en gros lobules. Le lipœdème est symétriqueet ne prend pas le godet ; la palpation est souventdouloureuse (dans un tiers des cas). Il débute à lapuberté dans plus de la moitié des cas. Une fois surdeux, il est associé à une insuffisance veineuse. Lesfesses, les cuisses, la face interne des genoux, par-fois les mollets et les chevilles, sont augmentés de vo-lume. Les pieds ne sont jamais concernés par le lipœ-dème. Dans ce cas, le traitement est tout autre et peutfaire appel à la liposuccion.

L’œdème angioneurotique héréditaire C’est une affection héréditaire autoso-mique dominante, liée à un déficit eninhibiteur de la C1 estérase. L’œdèmeintéresse le tissu sous-cutané et mu-queux. Il survient par poussées de deuxà cinq jours répétées, débutant généra-lement avant l’âge de 18 ans. L’œdèmelaryngé, associé dans 70 % des cas, peutêtre fatal.

L’érythème noueux s’accompagne parfois d’œdèmes Mais les manifestations rhumatismales, avec lesarthralgies, les nouures, la fièvre font l’essentiel dutableau clinique et orientent le diagnostic.

ce qu’il faut retenir> Un œdème unilatéral peut essentiellementrelever de deux causes exigeant un diagnosticrapide : une phlébite, avec ses risques locaux et généraux, ou un lymphœdème, dont il faut déterminer la cause et dont la guérison nécessite un traitement précis, sans délai.

> Le signe du pli cutané du deuxième orteil est caractéristique du lymphœdème.

> Les œdèmes des membres inférieurs bilatéraux sont le plus souvent d’origine veineuse. Ils nécessitent une prise en charge mais sans urgence. Les autres étiologies,cardiaques, hépatiques, rénales ou iatrogènes,imposent qu’on précise le diagnostic sans retard, mais l’urgence n’est alors pas à l’œdème.

bibliographie > Les Grosses Jambes, L. Simon et R. Cluzan, Masson.

> « Rôle des lymphatiques dans l’œdème : de l’œdème simple au lymphœdème », J.-M. Cognet, Microcirculation n° 4, 1991, 23-25.

> « Prise en charge d’un lymphœdème des membres », G. Megret, Actualités d’angéiologie, 1999, 229, 135-138.

> Guide pratique des maladies vasculaires, H. Boccalon, Masson.

> Insuffisance veineuse des membres inférieurs, P. Barthélemy, D. Lefebvre, Masson.

Après deux traumatismes, on peut avoir deux lymphœdèmes.

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Devant unehémorragie externe,la mise en place d’ungarrot est unetechnique dangereusequi ne doit plus êtreutilisée en dehors de certainesindications rares. Elle n’est indiquée quelorsque le point decompression estinefficace (situationrare) ou impossible à réaliser. Elle se

justifie également lorsqu’un intervenantisolé doit abandonner une victime pour aller donner l’alerte, lorsqu’un blesséqui saigne abondamment présente en même temps une autre détresse vitaleou en présence de plusieurs victimes.

Le garrot doit être mis en place entre lalésion hémorragique et le cœur au niveaudu bras ou de la cuisse. Il est totalementinefficace au niveau de l’avant-bras ou dela jambe du fait de la position de l’artèrepar rapport aux structures osseuses.Le garrot est mis en place sans relâcher le point de compression. Pour cela,l’opérateur utilise un lien large, plat etnon élastique (ceinture, cravate, foulard),plié en deux, qu’il glisse sous le membre.Il coince l’une des extrémités avec un genou et passe l’autre à l’intérieur de la boucle ainsi formée (photo ci-contre).Une fois le garrot convenablement serrépar une traction sur son extrémité libre,le point de compression peut être relâché.Un double nœud suffira ensuite à maintenir le dispositif en place.> Le garrot doit toujours être trèsfortement serré : un garrot trop lâche

(garrot veineux) aggrave le saignement au lieu de l’interrompre. > Une fois mis en place, le garrot ne peutplus être desserré qu’en milieu chirurgical.> Un brassard à tension suffisammentgonflé (au-dessus de la valeur de lapression artérielle systolique) constitueun excellent garrot. Si l’on en dispose, il est néanmoins dommage de « sacrifier »cet instrument dont on aura besoin par la suite pour surveiller l’étathémodynamique du patient.> Le garrot doit toujours être visible. Il ne doit jamais disparaître sous un drapou une couverture.> Il faut toujours noter l’heure exacte dela pose du garrot sur le dossier médical et ne pas hésiter à l’inscrire également au feutre sur le front du patient. Au-delà de la sixième heure, le pronosticde l’extrémité distale est compromis.

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Hémorragie externe : la compression « à distance »

PRATIQUE EN IMAGESDR ÉRIC TORRES, médecin urgentiste, SDIS 13

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La compression manuelle directe et le pansement compressif sont parfois insuffisants ou inenvisageables pour stopper une hémorragie externe. La seule alternative possible est la compression à distance avec le point de compression et, à un moindre degré, le garrot.

Garrot si, garrot no ?

LE PRINCIPELe point de compression est indiqué devant toute plaiehémorragique située dans une zone anatomique n’étant pas susceptible d’être comprimée directement (moignon de membre, face…) ou comme alternative aux techniques de compression in situ chaque fois que celles-ci s’avèrentinefficaces (c’est parfois le cas lorsque la lésion touche un gros vaisseau artériel). Il vise à s’opposer au saignement en provoquant l’oblitération d’un tronc artériel situé en amont de la lésion en écrasant celui-ci contre un repèreanatomique osseux. Les cinq points de compression décrits dans cet article ne sont pas les seuls existants, mais ils sont les plus importants. Ils suffisent à faire face à presque toutesles situations à condition de s’être préalablement entraîné à les localiser rapidement.

LES PRÉCAUTIONS > Les techniques de compression « à distance » sont destechniques de seconde intention qui ne doivent être mises en œuvre que lorsque les méthodes de compression in situsont impossibles à réaliser ou inefficaces.> Le point de compression est pénible à maintenir pourl’opérateur, difficile à poursuivre pendant le transport etdésagréable à supporter pour la victime. Il convient donc debien peser ses indications avant de le mettre en œuvre.> L’efficacité du point de compression est affirmée par le taris-sement de l’hémorragie. La plaie doit donc rester visible pendanttoute la durée de la compression. > Une fois mis en place, le point de compression ne peut êtrerelâché qu’après la mise en place d’un garrot ou pour réaliserune hémostase chirurgicale.

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la technique

>Compression strictement unilatérale de la carotideprimitive contre les vertèbres cervicales. Elle est réalisée à l’aide du pouce de la main droite pour une plaie située à gauche (et réciproquement). Les quatre autres doigtsprennent appui en arrière du cou.

> Compression de l’artère fémoralecontre le fémur au niveau du pli de l’aine. Elleest réalisée avec le poing droit de l’opérateurpour une plaie du membre inférieur gauche(et réciproquement) afin de faciliter lasurveillance de la lésion et la pose ultérieured’un garrot. La pression est appliquée brastendu en pesant de tout son poids.

>Compression de l’artère sous-clavièrecontre la clavicule en introduisant le pouce

dans le creux de la salière anatomique et enprenant appui contre l’omoplate avec

les quatre autres doigts. On utilise le poucedroit pour une plaie située à gauche

(et réciproquement).

Hémorragie du membre supérieur : trois techniquesdécrites en fonction du niveau de la lésion

Hémorragie du cou Hémorragie dumembre inférieur

>Compression de l’artère axillaire contre le colhuméral à l’aide des deux pouces au niveau du creuxde l’aisselle, les autres doigts enserrant l’épaule.

> Compression de l’artèrehumérale contre la

diaphyse humérale auniveau de la face interne

du bras dans l’espace situé entre le biceps

et le triceps. La pressions’exerce à l’aide du pouce

droit pour une plaie de la partie basse du bras

ou de l’avant-bras gauches (et réciproquement),

les autres doigts enserrant le bras. PH

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