Prise en charge du diabete de type 2 : les ,, recettes ,, de i 'Anaes

Cette nouvetle recommandation de f'Anaes est plut6t un rappel : ,, La prise en charge du patient diab#tique de type 2 dolt #tre glo- bale, inscrite clans la dur#e, avec I'objectif de pr#venir les com- pfications de la maladie et d'assurer une bonne qualit~ de vie ,,. La recommandation repose sur cinq th#mes de prise en charge : dietetique, activit6 physique, th#rapeutique, traitement non phar- macologique, #ducation sanitaire. La biologie du suivi est-efle oubli#e ? Nous verrons que non.

C es recommandations, qui excluent la prise en charge des complications, nous (re)viennent apres plusieurs

alertes issues d'enquetes indiquant que le suivi clinique et biologique en ville des dia- betiques de type 2 n'est pas satisfaisant. Elles decrivent le traitement hygieno-diete- tique, phase initiale de la prise en charge glo- bale d'une maladie metabolique avant passa- ge au traitement pharmacologique. Pour quels objectifs ? • Obtenir une perte du poids en exces de 5 15 °/0, 20 o/0 au maximum, en I'etalant dens le temps (environ 6 mois) et en cherchant a la maintenir : un traitement pharmacologique de I'exces ponderal n'est envisage que si les mesures dietetiques echouent, mais sa pour- suite au-dela de 3 mois n'est valable qua chez les patients repondeurs. • Faire adopter de nouvelles pratiques ali- mentaires : reduire ['apport en graisses ani- males (charcuteries, Iaitages) et en glucides (sodas, alcool) et la ration calorique (tradi- t ionnellement excessive par rapport aux besoins energetiques reels). • Encourager la ,, depense physique ,, par une activite reguliere (marche, escaliers, sports de Ioisirs), qui permet d'ameliorer la

i Suivi biologique et traitement hygi~no-di~t@ique rigoureux peuvent ~viter le passage a I'insuh'ne du d~ab@te de type 2.

situation metabolique : profil lipidique et ten- sionnel, insulinosensibilite, baisse de la gly- carnie. • ,, Lutter ,, contre les facteurs du risque car- diowasculaire : tabagisme, hypertension arterielle, hypercholesterolemie, hypertrigly- ceridemie, HDL has. Le diabete de type 2 est une maladie evoluti- ve qui necessite generalement une ,~ escata- de ,, des traitements, souligne I'Anaes. L'equilibre est obtenu quand I 'HbAlc est egale ou inferieure & 6,5 o/o. Lorsque I'hyper- glycemie a une traduction clinique bruyante & type de polyuro-polydipsie, d'amaigrissement et/ou qu'elle s'accompagne de cetonurie, le

U "J'o] I ,].1 ;t ill ,~= r:~.-l~:l :lie(,] :| -~,] :1:1 ! ! t ,, CesUmation de la masse grasae repose sur le cale.I de I'iedi- ce de masse corperelle (IMC) : rapport du poids (kg) sur le carr8 de la ta e (m}. Chez e diab~Uque de type 2. uee rdduc- tion calorique est indiqude, non seulement en cas d'ab~sit~ [IMC -> 30 ko/m2) mais aussi en cas de surpoids, uutrement dit si I'IMC est >_ 25 kglm2. L'ob~sit~ abdominale est aasooi~o

diff~rents facteurs de risque metaboliques et vascelaires, dont le diabi~ta de type 2. ,,

passage & I'insuiine est generalement requis. Ainsi, le traitement non pharmacologique constitue bien la premiere etape de la prise en charge du diabetique de type 2, la secon- de etant la monotherapie par ADO, la troisie- me la bitherapie orale et la quatrieme I'inclu- sion de I'insuline. Dans I'ideal, le traitement non pharmacolo- gique dolt permettre de normaliser la glyce- rnie et I 'hemoglobine glyquee, mais les contraintes ne sont pas le fort des patients modernes. Le passage aux ADO et/ou & Fin- suline ne dolt pas faire abandonner le traite- ment hygieno-dietetique. [_'observance de celui-ci depend aussi de [a qualite et de la constance de I'education sanitaire assuree par tousles professionnels de sante que ren- contre le diabetique dans son parcours de patient. Les recommandations donnent des exemples concrets de prise en charge diete- tique et nutritionnelle, d'education et de sen- sibilisation du patient & la dietetique, pour laquelle I'Anaes propose des fiches sur les aliments. II est temps que le traitement hygieno-diete- tique du diabete accede au statut de traite- ment & part entiere, dote d'un impact biolo- gique reel, dont les resultats sont mesu- rabies sur Ies parametres biotogiques et que les professionnels de sante doivent defendre.

J.-M. M .

~ources : Anaes. Le rapport complet et la synth~se de cos recommandations sont tel#chargeables gra- tuiternent sur le site http://www.anaes.fr

La France et la therapie genique : apres le SCID, ia M D D B L'annonce des cinq premiers succ#s de la therapie genique (dont deux sbrs) d'un d#ficit immunitaire congenital rare, le SCID ou severe combined immunodeficiency (combin# : absence de cel- lules T et NK) par I'#quipe d'Alain Fischer* n'est pas une surpri- se, puisque cet immunologiste-p#diatre travaille depuis 1993 sur cette maladie et son traitement.

I I s'agit de corriger le defaut congenital : I'absence d'un gene fonctionnel, gamma-c, specifiquement responsable de la matura-

tion et la differenciation des precurseurs medullaires des cellules T et NK. Un retrovirus vecteur** rendu defectif (absence d'infectivite) a permis une therapie genique passive : la mise en culture des cel-

lules-cibles medullaires (ponction de moelle dans la crete iliaque) au contact d'une cultu- re des vecteurs recombines avec le gene gamma-c. Pour memoire, la therapie genique active consiste & introduire par vecteur un gene fonctionnel dans une cellule. Logiquement, compte tenu de I'immensite de la t&che, cet-

te operation serait plus facile au stade embryonnaire, ce qui supposerait un diag- nostic pre-implantatoire sur un embryon in vitro. Mais I'utilisation de virus defectifs recombines laisse I'espoir d'une colonisation generale des cetluies-cibles. ExempIe : cel- lules epitheliales pulmonaires dans la there- pie genique de la muscoviscidose. Cette premiere reussite, qui montre la fiabili- te de la technologie utilisee, n'est qu'un point infime dans I'ocean des therapies geniques envisagees, projets qui supposent le deve- Ioppement d'autant de vecteurs qu'il faut remplacer de genes pour esperer corriger tant de maladies sans traitement convention- nel envisageable !

1 0 Revue Franqaise des laboratoires, mai/juin 2000, N ° 323

t i n e s s a i d a r t s l e s m y o p a t h i e s Un essai d'autre nature a par ailleurs eta annonce, & I'occasion du let Congr(~s inter- national de myologie, & Nice, en mars dernier. II concernera un groupe de neuf malades atteints de deux formes de myopathies (ou maladies neuromusculaires) : maladie de Duchenne de Boulogne (MDDB) et myopa- thie de Becker, caracterisee toutes deux par un deficit en dystrophine (plus severe dans la MDDB). La technologie utilisee sera I'injection intra- musculaire (intramyocyte) repetee d'un plas- mide recombine avec le gene de la dystrophi- ne. Cet essai preliminaire comporte deux aspects biologiques essentiels : la verification du transfert effectif du gene et de son produit par immuno-histochimie et la recherche d'une eventuelle reaction immunitaire centre la dys- trephine ainsi produite dans la mesure ot] le systeme immunitaire ne ,, connaft ~ pas cette proteine. On evaluera egalement I'eventuel gain de force musculaire.

La F r a n c e p a s s e ,~ V a c t e Dans le domaine des therapies geniques, les Frangais semblent avancer plus lentement que leurs homologues americains, dent les exploits sent largement m6diatises, mais

Le vecteur de therapie g~nique peut ~tre un VIH defectif (Dr Pierre Charneau, Institut Pasteur).

dent on ignore qu'ils sent souvent critiques en raison de I'etat d'impreparation de cer- tains essais ou d'incidents non negligeables (on leur attribue meme un deces). En France, plusieurs programmes sent en developpement reals, avant de passer & I'ac- te, il faut aussi passer par des commissions

qui veillent & I'aspect ethique de I'essai (moralement, scientif iquement) et & son niveau de securite. II s'agit entre autres de respecter la Ioi relative au contrele de I'utili- sation et de la dissemination d'organismes genetiquement modifies (notamment Ioi Huriet 1988). Sur le plan biologique, la selection d'un gene fonctionnel, sa ,, vectorisation ,, (travaux du Pr Michel Perricaudet), son insertion dans une cellule, la verification du transfert, on sait faire. Apres, il faut s'assurer que le gene transfere fonctionne et, plus tard encore, sur- veiller ce fonctionnement eventuel. Comme le rappelait Alain Fischer, on ne salt pas encore si la fonction d'un gene transfere dure toute la vie ou bien si des ,, rappels ,, perio- diques seront necessaires. C'est bien un nouveau monde biologique qui vient de s'ouvrir...

J . - M . M ,

*Hepital Necker-Enfants malades, Paris. Chercheur associ~ : Marina Cavazzana-Oalvo. **D~veloppe par G#nopoi~tic, soci~t6 franqaise de biotechnologie (Lyon).

Sources : AP-HP, Inserm, association Iris (Immunod~ficience h#r~ditaire-recherche-information- soutien), institut de myologie (Paris), Association franqaise centre les myopathies.

B M D : I'Europe, tremplin pour rinternational ?

Dans la quinzi~me annee de son Age, Biomedical Diagnostics (BMD), jeune IDIV franqaise, donne un nouvel 61an ~ son par- cours brillant marque par une croissance continue. Dotee d'am-

bitions nouvelles, engagee dans des projets innovants, BMD a ouvert son capital ~ 4 fends de capi- tal-risque, soit un apport financier de 30 mil- fions de francs qui lui permettra d'~largir sa

presence en Europe et de financer son d#veloppement en biologie classique et

Daniel Pierron et Patrick de Moussac mol~culaire.

U a u t o - i m m u n i t ¢ r 6 v e l e e A, sa creation par Daniel Pierron et Patrick de Moussac, BMD vise un ,, creneau ,, auda- cieux en biologie medicale : le diagnostic en auto-immunite. II y a quinze ans, les maladies auto-immunes etaient encore considerees comme des pathologies rares. On a reconnu depuis leur reelle prevalence (10 % de la population ?), car ces quinze annees ent vule developpement spectaculai- re de kits de diagnostic specifiques, auxquels BMD, du fait de son implication precoce, dolt son image de specialiste de I'auto-immunit& BMD a mieux fait connaftre le syndrome des antiphospholipides en developpant, sur la base de partenariats avec la recherche cli- nique hospitaliere frangaise, plusieurs tests de diagnostic (anticardiolipine, lupus anti-

coagulant), organisant des reunions scienti- fiques et publiant des ouvrages de reference sur ce syndrome*.

D e s n i c h e s d e d e v e l o p p e m e n t Le choix de niches diagnostiques etroites a per- mis le developpement de BMD en auto-immu- nite, allergie, microbiologie et immunochimie : - en auto-immunite, plus de 30 reactifs sent disponibles ; - en allergie : un systeme de type captif pour reveler jusqu'& 36 allergenes en simultane ; - en microbiologie : BMD fait reference clans la serologique des Chlamydiae en IFI et Elisa (notamment avec peptides de synthese), de I'EBV, du CMV, du Parvovirus B19, des streptocoques A et B ; - en immunochimie, BMD propose des tests

de detection des drogues et de leurs meta- bolites.

B M D d e m a i n : d e s p r o j e t s • Un systeme complet d'immuno-analyse : automate, reactif, Iogiciel d'exploitat ion (accord avec une societe americaine) : dosa- ge simultane de plusieurs parametres sur micro-echantillon (50 mcL) pour realisation de profil biologiques. • Entree en biologie moleculaire par collabo- ration de BMD avec la societe Proteus, basee & Nfmes, specialisee en genomique et proteomique** & partir de la technologie Phenomics, qui debouche sur la pharmaco- genomique (recherche de la sensibilite et de la resistance aux medicaments), applicable & I'infection & VlH1 -VlH2, & la tuberculose, aux infections nosocomiales. Dans cinq ans, BMD table sur 80 % de ,, tests-maison ,, et 20 % de tests en distri- bution (c'est I'inverse actuellement) et une presence dans plusieurs pays d'Europe (dej& en Italie, Allemagne et Espagne), pour y devenir une IDIV de reference avant d'entrer en bourse.., et sur le marche international ?

. I . - M . M .

*Dernier paru : ,, Autoanticorps et marqueurs des maladies auto-immunes ,,, sous la direction des Prs Qfivier Meyer, Anne-Marie Rouquette et Pierre Youinou. **La g~nomique permet d'identffier et d'attribuer le g6ne, la prot~oml~tue (ou prot~osomique) permet d'identifier la prot~ine d'int#r~t qu'il code et sa fonction.

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