ARTICLE ORIGINAL

La néphrolithotomie percutanée "tubeless" : a propos de 37 cas

Pascal M O U R A C A D E , Romain SPIE, Herve LANG, Didier JACQMIN, Christian SAUSSINE

Service d'Urologie, H ô p i f a l ~ . ~ Universitrrires de Strcrshourg, Frur~ce

RESUME

Objectif: Evaluer l'intérêt et la faisabilité de la néphrolithotomie percutanée "tubeless" (sans sonde de néphros- tomie postopératoire).

Matériel et Méthode : Etude prospective concernant 37 patients consécutifs opérés d'une néphrolithotomie per- cutanée (NLPC) "tubeless" entre 1998 et 2007 pour calcul rénale. Les critères d'inclusion pour cette technique étaient : un seul trajet de ponction, une intervention de durée < 2 heures, un nombre de calculs < ou égal à 3, de taille < ou égal à 25 mm, une extraction complète du ou des calculs et absence de saignement significatif dans les cavités rénales en fin d'intervention. Trente trois patients ont eu, au début de l'intervention, une mise en place d'une sonde urétérale Ch7. Quatre patients ayant une sonde double-J ont conservé leur sonde. A la fin de I'in- tervention, le trajet pariétal a été électrocoagulé par une anse à boule montée sur un résectoscope Ch26. Aucu- ne sonde de néphrostomie n'a été mise en place et aucun produit hémostatique n'a été utilisé. Les complications, la durée d'hospitalisation, la durée opératoire, les pertes sanguines, les transfusions ainsi que l'intensité doulou- reuse ont été relevées.

Résultat : La taille moyenne des calculs était de 17,2 + 6 mm. Le temps opératoire percutané moyen était de 72 + 17 min. La durée d'hospitalisation moyenne était de 1,9 I 1,3 jours (1 à 7 jours). Le taux de succès était de - 95%. Le taux de complications était de 13,5%. Les complications étaient : deux cas de pyélonéphrite, un cas d'hématurie prolongée, un cas de colique néphrétique et un cas d'extravasation urinaire. La chute moyenne de l'hémoglobine était de 0,95 + 0,65 gldl (O à 2 gldl). L'intensité douloureuse moyenne évaluée par l'échelle visuel- le analogique (EVA) était de 1,9 + 1,l. Aucune transfusion sanguine n'a été relevée. La sonde urétérale a été reti- rée à J I post opératoire chez 91% des patients ayant une sonde urétérale.

Conclusion : La néphrolithotomie percutanée "tubeless" a été une intervention efficace de faible morbidité et reproductible dans des cas bien définis avec des résultats satisfaisants.

Mots clés : néphvolithotomie percutanée, calcul. Niveau de pr-euve : 3

La néphrolithotomie pcrcutanée (NLPC) est l'une des interventions de référence dans la chirurgie des calculs du rein en particulier après échec de LEC [ l ] . La mise en place en fin d'intervention d'un drain de néphrostomie reste la règle. Les buts théoriques de cette néphrostomie sont de drainer les cavités rénales, d'améliorer I'hé- inostase et de maintenir un accès pour un deuxième temps de révi- sion. Plusieurs modifications techniques ont été apportées afin de diminuer la morbidité [2] ainsi que la durée d'hospitalisation [3]. Décrit par WICKHAM en 1984 [4] et révisé par BELLMAN en 1997 le concept de néphrolithotomie percutanée "tubeless" consistait à ne pas mettre de sonde de néphrostomie et à drainer les cavités réna- les par une sonde double-J [SI. Les auteurs se proposent d'évaluer l'intérêt et la morbidité de la néphrolithotomie percutanée "tube- less", à propos de 37 cas.

MATERIEL ET METHODE

Entre janvier 1998 et janvier 2007, 37 patients ont été opérés dans notre institution, par le même chirurgien, d'une néphrolithotomie percutanée pour calcul rénal sans mise en place de drain de néphrostomie en fin d'intervention. Les critères d'inclusion pour cette technique étaient : un seul trajet de ponction, une intervention de durée < 2 heures, un nombre de calculs < ou égal à 3, de taille <

ou égale à 25 mm, une extraction complète du ou des calculs ct absence de saignement significatif dans les cavités rénales en fin d'intervention. La taille du calcul était calculée selon le grand axe ou la somme des grands axcs cn cas de calculs multiples.

Le bilan biologique préopératoire comportait une NFS, un iono- gramme, une urée, une créatinine, une crase et un ECBU. Le bilan morphologique comprenait une UIV ou un uroscanner.

Trente-trois patients ont bénéficié de la mise en place dans un pre- mier temps opératoire d'une sonde urétérale Ch7. quatre patients ayant une sonde double-J ont conservée leur sonde JJ sans la rein- placer par une sonde urétérale. Une sonde vésicale type Foley était mise chez tous les patients. Le deuxième temps opératoire consis- tait à créer le trajet de néphrolithotomie sous contrôle fluorosco- pique en utilisant les tiges à boule etiou une sonde à ballonnet (dans 17 cas) pour dilatation et un Amplatz Ch30. Les calculs ont été reti-

Manuscrit rcçli . iiiars 2007, accepté : août 2007

Adresse pour correspondance : Pr C. Saussine, Scrvice d'urologie, Hôpital Civil, 1 place de l'hôpital. 67000 Strasbourg, France.

e-mail : christian.saussine(ù)chru-strasbourg.1'r.

Kef: MOURACADE P., SPlE R., LANG H., .IACQMIN O., SAUSSINE C Prog. Urol., 2007, 17, 1351-1354

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res en monobloc par Une pince a Corps etranger ou apres fraginen- tation au lithotriteur balistique (IithoclastTM). Le trajet d'acces de la nephrolithotomie a ete electrocoagule en fin d'intervention par un r~sectoscope Ch26 muni d'une anse a boule en utilisant le Glyco- colle (Glycine 13%) comme solution d'irrigation. Aucun produit hemostatique n'a ete utilise pour le trajet de ponction et aucune sonde de nephrostomie n'a ete mise en place. La sonde ureterale ou la sonde Double-J etait le seul moyen de drainage. La plaie chirur- gicale a ete suturee par des points de fil resorbable.

Un bilan sanguin a ete realise le lendemain de I'operation. Tous les patients ont eu comme antalgique de l'acetaminophene (paraceta- mol) 3 gljour de facon systematique.

Les complications, la duree d'hospitalisation, la duree operatoire, les pertes sanguines, les transfusions ainsi que l'intensite doulou- reuse mesuree par l'echelle visuelle analogique (EVA) ont ete rele- ves.

RESULTATS

Notre groupe etudie incluait 37 patients (22 hommes et 15 femines; moyenne d'fige 53 ans). Le rein gauche etait concerne dans 40% des cas et le rein droit dans 60% des cas. Trente-deux patients avaient un calcul unique et cinq patients des calculs multiples. La localisa- tion des calculs dans les voies excretrices etait : 18 calculs du bas- sinet, 18 calculs du calice inferieur, 7 calculs du calice moyen, 2 calculs du calice superieur. L'indication de nephrolithotomie percu- tanee etait l'echec de la lithotripsie extracorporelle dans 27 cas (73% des cas). La taille moyenne des calculs etait de 17,2 mm*6,3, le temps operatoire moyen etait de 73 min + 17,4 (Tableau I). La duree moyenne d'hospitalisation etait de 1,9 jours * 1,3 (1 a 7 jours). La chute moyenne de l'hemoglobine etait de 0,95 + 0,65 gldl (0 a 2 gldl). Aucune transfusion sanguine n'a ete necessaire. Cinq patients (13,5% des cas) ont presente des complications a type de pyelonephrite (2 patients), d'une extravasation urinaire (1 patient), d'hematurie prolongee (1 patient) et de colique nephretique (1 patient) apparue apres l'ablation de la sonde ureterale ce qui a necessite la mise en place d'une sonde JJ. Le taux de succes etait de 95%. L'echelle visuelle analogique de douleur (EVA) moyenne Btait de 1,9 * 1,l (Tableau 11). La sonde ureterale a pu etre retiree a J1 post operatoire chez 30 patients (91% des cas), a J2 chez 2 patients (6% des cas) et a J3 chez 1 patient (3% des cas).

DISCUSSION

La nephrolithotomie percutanee a remplace la nephrolithotomie par voie ouverte dans la chirurgie des lithiases renales. La mise en place d'un drain de nephrostomie en fin de procedure de NLPC etait consideree comme indispensable jusqu'au travail de WICKHAM en 1984. Ce dernier, dans Une serie de 100 cas de NLPC, n'a utilise aucun mode de drainage en post-operatoire. Le taux de complica- tions n'etait pas negligeable puisque 6% des patients etaient trans- fuses, le taux d'infection urinaire s'elevait a 22% et la duree d'hospi- talisation etait de 2.8 jours. Le taux de succes etait de 94% mais la taille des calculs traites n'etait pas precisee [4]. En effet, Ces resul- tats n'etaient pas reproductibles comme l'a rapporte WINFIELD avec 2 cas de complications morbides secondaires a Une nephrolithoto- mie percutanee tubeless qui ont necessite une transfusion sanguine ainsi que la mise en place d'une endoprothese ureterale. Par conse- quent, Ces derniers recommandent de laisser en place une sonde de nephrostomie pendant 24 a 48 heures aprks une NLPC [6].

Tableau I. Somnzaire des cas traitks.

Age Taille calcul Duree operatoire (ans) (mm) (min)

Total N 37 37 37

Tableau 11. Tableau descriptif des differentes variables ana1ysLe.s.

N Minimum Maximum Moyenne Ecart type

Age (ans) 37 15 79 53 17,X

Taille calcul 37 7 25 17,2 6 3

(mm)

EVA 37 0 5 1,9 1,l

Duree operatoire 37 45 115 72,9 17,5 (min)

Un nouveau concept a vu le jour en 1997 avec BELLMANN qui a remplace la sonde de nephrostomie par une sonde double-J mise en fin d'intervention par voie antkgrade. Ainsi, il note que la duree d'hospitalisation, la demande d'analgesiques, la reprise de l'activite et le cout sont moindres avec cette technique [5].

LOJANAPIWAT modifie la procedure en 2001 en remplacant la sonde double-J par Une sonde ureterale Ch6 laissee en place pendant 48 heures. La duree d'hospitalisation etait de 3,63 jours, le taux de suc-

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ces était de 92%, deux cas de saignement ont été traités de façon conservatrice [7]. Cette technique a été critiquée étant donné la lon- gue durée d'hospitalisation et, par conséquent, le coût important généré au moment où L I M B publiait une étude concernant 86 cas de NLPC tubeless en utilisant la sonde Double-J et rapportait une durée d'hospitalisation de 1,25 jour avec 6% de taux de transfusion sanguine, 93% de taux de succès et un cas de pseudoanévrysme rénal nécessitant une embolisation artérielle [8].

A G I I A M I R , en 2004, a repris la technique employée par W I C K H A M en 1984. I l a décrit 43 cas de néphrolithotomie percutanée sans drai- nage interne ou externe. I l signale une durée d'hospitalisation de 1,6 jour et n'observe pas de complications significatives sans les défi- nir ni mentionner la taille ou le taux de succès 191.

D'un autre côté, l'étude de l'hémostase du trajet de ponction a fait l'objet de nombreux travaux. N ~ L L E R utilise la fibrine appliquée directement sur le trajet de ponction et conclut a une méthode effi- cace et sans morbidité [ I O ] . Jou pratique l'électrocoagulation du trajet pariétal et conclut à une diminution du taux de transfusion sanguine sans augmentation de la morbidité [ l l ] . D'autre part, I'u- tilisation récente par AGHAMIR du Surgice]@) (cellulose oxydée) n'a pas permis de diminuer les pertes sanguines ni les fistules urinaires

Dans le cas où le patient répond a nos critères d'inclusion, nous considérons que la néphrolithotomie percutanée sans sonde de néphrostomie tubeless peut trouver son indication. Laisser en place une sonde urétérale pendant les premières 24 heures de I'interven- tion nous parait raisonnable et au-delà des 24 heures si une compli- cation apparaît. Le choix de drainage, par une sonde urétérale plu- tôt qu'une sonde double-J, est motivé par le fait que la sonde urété- rale nous sert a l'opacification des cavités pyélocalicielles, son abla- tion ne nécessite pas de cystoscopie (moindre coût) contrairement à la sonde double-J et qu'en cas de caillotage dans les cavités, la sonde urétérale obstruée par des caillots peut être désobstruée a la différence de la sonde double-J qui est inaccessible aux soins post- opératoires.

Pour les complications, le patient qui a présenté une colique néphrétique après ablation de la sonde urétérale, a bénéficié de la mise en place d'une sonde double-J en urgence. Le bilan radiolo- gique par scanner spiralé retrouvait une dilatation pyélocalicielle sans obstacle lithiasique. Pour 1"extravasation urinaire, elle a été traitée conservativement puisque I'UIV mettait en évidence l'absen- ce d'obstacle ou de dilatation des voies urinaires. L'hospitalisation était de 5 jours. L'hématurie prolongée pendant 3 jours était spon- tanément régressive, on note une perte de 2 points d'hémoglobine chez ce patient.

A noter que dans 3 cas sur 5 (extravasation urinaire, pyélonéphrite et colique néphrétique), les complications sont survenues après I'a- blation de la sonde urétérale.

En ce qui concerne le taux de succès malgré les critères d'inclusion exigeant une extraction complète des calculs en fin d'intervention, dans 2 cas (5%) les tomographies rénales de contrôle à J 1 post opé- ratoire retrouvaient des calculs résiduels caliciels (millimétriques) passés inaperçus en fluoroscopie ne nécessitant pas de traitement mais un suivi.

Concernant l'âge, dans cette série l'âge maximal était de 79 ans. Nous ne considérons pas que l'âge soit un facteur limitant, puisque comme l'a montré DORE, la NLPC chez les sujets de plus de 70 ans est une technique fiable et sûre 1131.

Enfin, pour ce qui est du traitement du trajet de ponction, rien n'est prouvé. Nous utilisons l'électrocoagulation car elle nous apparaît comme un moyen efficace (aucun hématome pariétal dans notre série), peu onéreux pour réduire le saignement et éviter la mise en place d'une sonde de néphrostomie.

CONCLUSION

La néphrolithotomie percutanée pour des calculs simples ou peu volumineux peut être réalisée sans sonde de néphrostomie "tube- less" après coagulation électrique du trajet de ponction. Cette méthode doit s'appliquer à des cas sélectionnés, en particulier inter- vention de courte durée, non hémorragique et sans fragments rési- duels.

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SUMMARY

"Tubeless" percutaneous nephrolithotomy : a series of 37 cases

Objective : To assess the value and feasibility of' "tubeless" pevcuta- neous nephrolithotomy (without postoperative nephrostomy tube).

P. Mouracade ct col]., Progrès en Urologie (2007) 17. 1351-1354

Material and Method : Prospective study of 37 consecutive patients operated by "tubeless" percutaneous nephrolithotomy (PCNL) bet- ween 1998 and 2007 for renal stones. Inclusion criteria for this tech- nique were; a single puncture tract, a procedure lasting less than 2 hours, < 3 stones with a diameter < 25 mm, compiete extraction of al1 stones and no significant bleeding in the renal cavities at the end of the operation. A 7 Fr urederic stent was inserted at the beginning of the operation in 33patients and a double Jstent was already present in the last,four patients. Al1 these stents were not remowed at the end of the procedure and the nephrostomy tract was electrocoagulated by a blunt electrocautery loop mounted on a 26 F resectoscope. No nephrostomy tube was lep in place and no haemostatic product was used. Compli- cations, length of hospital staj! operating time, blood loss, transfusions and intensiy ofpain were recorded.

Result : The mean stone diameter w m 17.2 mm. The mean percuta- neous operating time was 72 min. The mean length of hospitul stay was 1.9 days (range: 1 to 7 days). The success rate was 95% and the com- plication rate was 13.5%. Complications were : two cases ofpyelone- phritis, one case of prolonged haematuria, one case ofrenal colic and one case of urinary extravasation. The mean decrease in haemoglobin was 0.95 g/dl (range: O to 2 g/dg. The mean intensity ofpain evalua- ted by visual analogue scale (VAS) was 1.9. No blood transjùsion was required. The ureteric stent was removed on postoperative Dl in 91% ofpatients with a stent.

Conclusion : "Tubeless " percutaneous nephrolithotomy is an efrective and reproducible procedure with low morbidity that provides satisfac- t o v results in selected cases.

Key words : kidney stone, percutaneous, nephrolithotomy, tubeless