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Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

Nutrition clinique et métabolisme 27 (2013) 236–243

Revue générale

a nutrition artificielle ambulatoire chez le patient insuffisant rénal chronique

Ambulatory nutritional management in chronic kidney disease patients

Patrik Deléaval ∗, Anne-Lise Bernollin , Jean-Marc Hurot , Christie Lorriaux , Brice Mayor ,Guillaume Jean , Charles Chazot

Centre de dialyse et de néphrologie, Nephrocare Tassin Charcot, 7, avenue Maréchal-Foch, 69110 Sainte-Foy-Lès-Lyon, France

Recu le 2 juillet 2013 ; recu sous la forme révisée le 13 septembre 2013 ; accepté le 17 septembre 2013Disponible sur Internet le 30 octobre 2013

ésumé

L’insuffisance rénale se présente sous de multiples facettes : aiguë ou chronique, nécessitant ou non une épuration extrarénale. La prise en chargeiététique varie en fonction de l’évolution de la maladie rénale. La dénutrition protéinoénergétique (DPE) concerne un tiers de ces patients, quel queoit le stade de la maladie rénale. Elle est fortement associée à la morbi-mortalité. Les causes de DPE sont multiples ; mais l’insuffisance rénale créen milieu propice à la DPE notamment par l’inflammation systémique, l’acidose métabolique ou encore la résistance à l’insuline qu’elle engendre.’intervention diététique a pour but de préserver la masse musculaire du patient. Elle permet de prévenir ou de traiter la dénutrition. Pour cela, leiététicien ou le médecin posent un diagnostic diététique à l’aide du bilan nutritionnel, des objectifs médicaux, et des habitudes de vie du patient.ela permet de définir une stratégie diététique personnalisée. Lorsque l’optimisation des apports protéinoénergétiques n’est pas suffisante, alorsn aura recours à une complémentation orale, entérale ou parentérale selon les situations afin de répondre aux besoins énergétiques et protéiques.a place des traitements adjuvants favorisant l’anabolisme protéique est maintenant mieux définie. Le suivi des paramètres nutritionnels permete mesurer l’efficacité de l’intervention, qui est associée au pronostic.

2013 Publié par Elsevier Masson SAS.

ots clés : Insuffisance rénale chronique ; Dialyse ; Nutrition parentérale perdialytique ; Complément nutritionnel oral ; Dénutrition protéino-énergétique

bstract

Renal failure is proteiform, acute or chronic, requiring or not dialysis therapy. The nutritional management of these patients varies accordingo renal disease evolution. Protein energy wasting (PEW) is present in at least one third of chronic kidney disease (CKD) whatever the cause ofephropathy. It clearly alters patients’outcomes. Its origin is multifactorial and it is potentialized by metabolic disturbances associated to renalailure such as systemic inflammation, metabolic acidosis and resistance to insulin. Preventing or treating PEW, the dietary intervention aims toreserve the patient lean body mass. The nutritional evaluation relies on markers analysis compared to defined targets and it integrates the patient’

ifestyle and social habits. It allows a customized nutritional strategy for each patient. Several approaches are available. When the protein andnergy intakes do not fulfil the guidelines, oral, enteral or parenteral supplementation will be prescribed. The follow-up of nutritional markers willvaluate the efficiency of these prescriptions and also will predict the patient’s outcome.

2013 Published by Elsevier Masson SAS.

adialy

1

eywords: Chronic kidney disease; Protein energy wasting; Hemodialysis; Intr

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : patrik.deleaval@fmc-ag.com (P. Deléaval).

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985-0562/$ – see front matter © 2013 Publié par Elsevier Masson SAS.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.nupar.2013.09.004

tic parenteral nutrition; Oral nutritional supplement

. Introduction

.1. Définitions et diagnostic de la dénutritionrotéinoénergétique

La dénutrition protéinoénergétique (DPE) est un problèmeréquemment rencontré chez les patients insuffisants rénauxhroniques (IRC), dialysés ou non. La maladie rénale chronique

ue et métabolisme 27 (2013) 236–243 237

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Tableau 1Critères diagnostiques de la dénutrition protéinoénergétique du patient insuffi-sant rénal chronique.

BiologieAlbumine sérique inférieure à 38 g/L (vert de bromocresol)Préalbumine sérique inférieure à 300 mg/L en dialyseCholestérol total supérieur à 1 g/L

Masse corporelleIMC inférieure à 23 kg/m2

Perte pondérale non intentionnelle de plus de 5 % en 3 mois ou 10 % en6 mois% total de la graisse corporelle inférieure à 10 %

Masse musculaireRéduction de la masse musculaire de 5 % en 3 mois ou de 10 % en 6 moisRéduction du périmètre musculaire brachial de plus de 10 % enréférence au 50e percentile de la population étudiéeDiminution de la génération de créatinine

Apport diététiquePrise protéique inférieure à 0,8 g/kg par jour pendant au moins 2 moisPrise énergétique inférieure à 25 kcal/kg par jour pendant au moins2 mois

Adapté de Fouque et al. [2].Dl

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1

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P. Deléaval et al. / Nutrition cliniq

MRC), quelle qu’en soit la cause, crée un environnement par-iculier favorable à la survenue d’un état de dénutrition. Poures raisons de clarté, un panel d’experts a publié en 2008 uneomenclature unifiée de la dénutrition dans le cadre spécifiquee la maladie rénale chronique [1,2]. Le terme de dénutritionrotéinoénergétique (protein energy wasting) est défini commene perte de la masse maigre et des réserves énergétiquese l’organisme (principalement les protéines musculaires et laasse grasse). Le terme de cachexie, quant à lui, se réfère à une

orme très sévère de DPE souvent associée à une perturbationrofonde du métabolisme avec une atteinte générale sévère etont le pronostic est souvent réservé. La définition précise dees termes spécifiques a permis de mettre fin à l’utilisation deombreuses expressions parfois contradictoires dans la littéra-ure.

De nombreux marqueurs de dénutrition ont été proposés danse contexte particulier de la MRC : la concentration sérique de’urée avant dialyse est un bon reflet des apports protéiques.es concentrations sériques d’albumine et de préalbumine sont

es marqueurs les plus utilisées même s’ils sont dépendants de’état inflammatoire des patients IRC. L’anthropométrie, aveca mesure du périmètre brachial ou du pli cutané, tend à dis-araître au profit de la mesure de la composition corporellear bioimpédance multifréquence, largement utilisée dans lesentres de dialyse. En recherche, on s’appuiera davantage sures scores de dénutrition comme le Subjective Global Assess-

ent (SGA) ou aussi le SGA modifié plus facile d’utilisation.ependant dans la MRC, aucun de ces critères considérés iso-

ément n’est fiable dans toutes les situations. C’est l’analysee l’ensemble de ces critères qui permet de dresser le pro-l nutritionnel du patient et c’est pourquoi, plutôt que deomparer la valeur prédictive individuelle de chaque mar-ueur, des scores nutritionnels utilisant plusieurs critères ontté proposés chez les patients IRC afin d’établir le diagnostice DPE [2]. Ces critères diagnostiques sont résumés dans leableau 1.

.2. Épidémiologie

La DPE est fréquente quel que soit le degré de la MRC.vant le stade de la dialyse, certains auteurs estiment la pré-alence de la DPE entre 20 et 71 % [3]. Pour la populationes patients dialysés en France, l’étude de référence reste celle’Aparicio et al. [4] portant sur une population de plus de000 patients. Dans cette large étude, la prévalence de la DPEst de 20 à 36 % selon le critère de dénutrition utilisé. Ces don-ées francaises publiées en 1999 déjà ne diffèrent pas de cellesssues de l’observatoire Dialysis Outcomes and Patterns Prac-ice Study (DOPPS) des patients dialysés publiées en 2011[5].

algré tous les progrès apparus dans les techniques de dialyse, leraitement de l’anémie ou bien encore de la pression artérielle enialyse, 12 ans plus tard, la prévalence de la dénutrition reste tou-ours aussi élevée, estimée dans cette cohorte entre 30 et 50 %.

es marqueurs nutritionnels comme l’albumine et la préalbu-ine sériques sont aussi de forts facteurs prédictifs de mortalité

ndépendants de la CRP : dans une cohorte de 194 patients dia-ysés nord-américains, entre le premier et le quatrième quartile

ndln

iagnostic de dénutrition protéinoénergétique : si un critère est inférieur auximites dans au moins trois des quatre groupes de paramètres nutritionnels.

’albuminémie (41,7 versus 31,8 g/L respectivement) le risqueelatif de mortalité était 26 fois supérieur [6].

.3. Causes spécifiques à la dénutrition dans la MRC

La DPE du patient IRC ne peut être uniquement réduite à unimple déficit d’apport protéinoénergétique. La MRC induit unontexte particulier qui se traduit par un véritable déséquilibreu milieu intérieur favorisant certaines voies métaboliques etonduisant à la perte de masse musculaire [1]. L’origine de laénutrition chez le patient insuffisant rénal chronique est le plusouvent multifactorielle et les facteurs impliqués interagissentntre eux au point de déclencher une spirale amplificatrice duhénomène.

L’anorexie du patient IRC est fréquente et a été bien étu-iée. En 1995, Ikizler et al. [7] l’illustraient en démontrantue l’apport protéique diminue parallèlement à la réductione la fonction rénale (Fig. 1). Plus récemment, l’équipe de. Stenvinkel [8], en accord avec les nouvelles théories endo-riniennes de la régulation de l’appétit, a tenté de mieuxomprendre les raisons de cette anorexie caractéristique duatient IRC. Il évoque plusieurs hypothèses résumées dans leableau 2. Parmi elles, le rôle de l’accumulation de la leptinen cas de MRC a été montré par Cheung [9,10]. Effectivement,près une néphrectomie subtotale dans un groupe de souris, laoncentration sérique de leptine s’élève. Dès lors, ces souris,xposées à un excès de leptine, perdent autant leur masse maigreue leur masse grasse.

Les modifications métaboliques induites par la MRC concer-ent aussi directement le métabolisme protéique. Au cours

e la MRC, la synthèse des protéines musculaires diminueégèrement, mais surtout le catabolisme protéique augmenteettement ce qui engendre une perte conséquente de la masse

238 P. Deléaval et al. / Nutrition clinique et

Fig. 1. Réduction de l’apport protéique journalier en fonction du degré de lam

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aladie rénale chronique.Adapté de Ikizler et al. [7].

usculaire [11]. L’activation du système ubiquitine-protéasome joue un rôle majeur, favorisée par l’acidose métabolique, laésistance à l’insuline et l’inflammation chronique, fréquentesans la MRC [12]. Ces facteurs agissent en perturbant lesignaux de transduction intracellulaire. En effet, la diminutiones enzymes PI3K et de la serine/thréonine kinase « Akt » contri-ue à ralentir les signaux promoteur de la synthèse protéiqueusculaire [13,14]. Simultanément cette situation catabolique

articulière augmentent la transcription des enzymes de conju-aison E3 atrogine ou MuRF-1 impliquées dans la stimulation de’activité du système ubiquitine-protéasome avec pour consé-uence une amplification de la dégradation des protéinesusculaires [15].La dialyse favorise également le catabolisme protéique.

’évolution des paramètres nutritionnels des patients dialysés até rapportée dans l’étude HEMO (Haemodialysis Study) [16].ette étude prospective randomisée contrôlée avait pour objectifrincipal de mesurer l’effet de la dose de dialyse (Kt/V) et de’utilisation de membranes à haute perméabilité sur la survie deatients hémodialysés prévalents. Quelle que soit la perméabi-

ité de la membrane utilisée et la quantité de dialyse délivrée, lesaramètres nutritionnels se dégradent progressivement au coursu suivi comme le montre l’analyse de l’albuminémie et des

ableau 2auses d’anorexie chez le patient insuffisant rénal chronique.

xposition au pic de concentration des toxines urémiques

ccumulation des moyennes molécules anorexigènes

ffets directs des cytokines pro-inflammatoires sur les apports nutritionnelsUn effet anorexigène centralUne augmentation du métabolisme basalUne diminution de l’absorption intestinale des nutrimentsUne diminution des AA circulants

nfluence de la MRC sur les médiateurs impliqués dans la régulation ducentre de la faim et la satiété (leptine, ghréline, etc.)

erturbation du profil des AA circulants induisant une augmentation de lasynthèse de sérotonine

dapté de Carrero et al. [8].RC : maladie rénale chronique ; AA : acides aminés.

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métabolisme 27 (2013) 236–243

pports protéiques. Les facteurs incriminés sont l’inflammationhronique et la perte d’acides aminés (près de 8 g par séance) ete peptides lors des séances d’hémodialyse [17].

Enfin, les pathologies fréquemment à l’origine de’insuffisance rénale, comme le diabète et l’hypertensionrtérielle, sont elles mêmes responsables de dénutrition. Selon’Agence de biomédecine francaise, en 2011, 37 % des patientsncidents en dialyse étaient diabétiques et 50 % avaient une

aladie cardiovasculaire [18].

. Les recommandations nutritionnelles aux différentstades de l’insuffisance rénale chronique

.1. L’insuffisance rénale chronique aux stades 3 à 5 nonialysée

Lors de la prise en charge des patients présentant une MRCe stade 3 à 5 non dialysée (ND), il est recommandé d’instaurern régime limité en protéines et cela sans exposer le patientu risque de dénutrition. Cette recommandation repose sur unees premières larges études prospectives randomisées contrôléesn néphrologie publiée en 1994 par Klahr et al. [19] qui ontomparé l’effet sur la survie rénale de deux régimes protéiques :n régime considéré comme normoprotéique (1,3 g de protéinesar kg de poids idéal et par jour) et un second régime restreintn protéines (0,6 g/kg par jour) chez plus de 600 patients avecn suivi de dix ans. La restriction protéique a permis au secondroupe de patients de retarder la mise en dialyse de 12 mois. Larincipale critique de cette étude avait été l’effet potentiel de laestriction protéique sur la masse musculaire et la créatininémie.n fait, il ne semble pas y avoir de rapport entre la limitationes apports protéiques et la diminution de la masse musculaire2]. Cette restriction protéique modérée entre 0,6 et 0,8 g/kg parour semble aussi efficace que la prescription d’un traitementar inhibiteur de l’enzyme de conversion sur la diminution de larotéinurie. Elle est associée à une diminution de la productiones toxines urémiques, à une réduction de la charge plasmatiquen urée, à une limitation de l’acidose métabolique ou encore àne diminution de la résistance à l’insuline et du stress oxydatif2].

L’autre axe de prise en charge diététique de ces patientsoncerne la restriction d’apport en sel (NaCl). Au cours dea MRC, les capacités de régulation de la charge sodée sontltérées, ce qui favorise la survenue d’œdèmes et d’HTA,’amplification du stress oxydatif ou encore l’élévation dea pression intraglomérulaire favorisant la protéinurie [20]. Ilemble donc légitime de limiter l’apport de sel à 6 g par jourans cette population.

Par ailleurs, le contrôle de l’axe parathyroïdien semblevoir un intérêt. Récemment, dans une étude italienne portantur 1716 patients suivis pendant plus de trois ans, les auteursontrent que les patients ayant la phosphatémie la plus élevée

tteignaient le stade de la dialyse ou décédaient le plus rapide-

ent. Ils concluent que la phosphatémie doit être normalisée

uel que soit le stade de la MRC [21]. Les recommandationsour la prise en charge diététique des patients IRC de stade 3 à

ND sont résumées dans le Tableau 3.

P. Deléaval et al. / Nutrition clinique et métabolisme 27 (2013) 236–243 239

Tableau 3Recommandations pour la prise en charge diététique du patient insuffisant rénalchronique avec une maladie rénale de stade 3 à 5 non dialysée.

Paramètres Recommandations

Apport énergétique(Kcal/kg par jour)

30 à 35 en fonction de l’âge

Apport protéique(g/kg par jour)

0,6 à 0,8(dont au moins 50 % de protéinesde haute valeur biologique)

Lipides 35 % de l’apport énergétique total

Chlorure de sodium(g/j)

4 à 6

Potassium À adapter au bilan biologique dupatient

Calcium (calcium élément)(g/j)

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Phosphore Viser un phosphore dans lesnormes du laboratoire

Liquide Pas de restriction (à adapter auxpathologies du patient)

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Tableau 4Recommandations pour la prise en charge diététique du patient insuffisant rénalchronique avec une maladie rénale de stade 5 dialysée.

Paramètres Recommandations

Apport énergétique(Kcal/kg par jour)

Si moins de 60 ans : 35Si plus de 60 ans : 30 à 35

Apport protéique(g/kg par jour)

Supérieur à 1,1(dont au moins 50 % de protéines dehaute valeur biologique)

Lipides 35 % de l’apport énergétique total

Chlorure de sodium(g/j)

4 à 6

Potassium(mg/j)

Maximum 2500

Calcium (calcium élément)(g/j)

1,6 (0 à 3)

Phosphore(mg/j)

800 à 1000

Liquide(mL/j)

500 en plus du volume de la diurèserésiduelle

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Une étude francaise de patients de plus de 80 ans débutant laialyse a montré qu’un bon état nutritionnel, une prise en chargerécoce et une bonne autonomie du patient étaient associés à uneeilleure survie à 12 mois (87 % versus 17 %) en comparaison

vec un groupe de patients dénutris, dépendants et pris en chargeardivement [22].

.2. L’insuffisance rénale chronique au stade de la dialyse

Il existe de nombreux paradoxes épidémiologiques en dia-yse. Un des plus étudiés est celui de l’association entre obésitét meilleure survie [23,24]. La perte de poids est associée à uneurmortalité, quelle que soit la valeur de l’albuminémie, de laréalbuminémie et des autres marqueurs nutritionnels [25].

Dans cette population à risque, l’apport protéique doit êtreuffisant pour maintenir une balance azotée positive. Les dif-érentes sociétés de néphrologie et de nutrition recommandentn apport protéique journalier de 1,1 à 1,4 g par kg de poidsorporel idéal par jour [26–28]. Il n’est probablement pas néces-aire d’aller au-delà au risque de favoriser la survenue d’effetsecondaires [29].

L’apport énergétique idéal recommandé en dialyse estompris entre 30 et 40 kcal par kg du poids idéal par jour. Poures patients les plus âgés (> 60 ans), on se contentera d’une valeurroche de 30 kcal/kg par jour tandis que pour le jeune adulte, lesesoins seront plus importants [26–28].

Une supplémentation en vitamines hydrosolubles est souventécessaire en raison des pertes induites par la dialyse (surtoutvec les membranes à haute perméabilité qui tendent à être delus en plus utilises actuellement) [27]. La restriction de laonsommation de sel à 6 g par jour est indispensable pour neas favoriser des apports hydriques excessifs et également pour

ieux contrôler l’HTA. On adaptera aussi individuellement la

onsommation d’aliments riches en phosphore et en potassium.nl

es recommandations nutritionnelles en dialyse sont résuméesans le Tableau 4.

. La nutrition artificielle ambulatoire dans’insuffisance rénale

.1. L’insuffisance rénale chronique stade 3 à 5 nonialysée

L’état nutritionnel initial des patients débutant la dialyse resten facteur pronostique majeur [30]. Les patients IRC ND main-iennent une masse musculaire stable avec un apport protéique de,6 à 0,8 g/kg par jour et un apport énergétique de 30 à 35 kcal/kgar jour [31]. Toutefois, en cas de situation à risque de dénutritionomme un événement intercurrent aigu ou une hospitalisation,l faut probablement augmenter l’apport protéique à 1 g/kg parour de poids idéal [32]. La prescription quotidienne de deux

trois compléments nutritionnels oraux (CNO) en dehors desepas est souvent utile au décours d’une pathologie aiguë. Elleermet un apport de 40 à 60 g de protéines et de 800 à 1200 kcals.i des événements aigus surviennent au stade 5 ND de la MRC,

l ne faudra pas hésiter à débuter la dialyse, cela permettra deraiter une des principales causes d’anorexie du patient à ce

oment-là [7]. Plus rarement, si la prescription des CNO ne per-et pas d’améliorer l’état nutritionnel, il est alors souhaitable

’introduire une nutrition entérale (NE) par sonde nasogastriqueSNG), gastrostomie ou jejunostomie. Cette NE devra être richen protéines et en calories. Un bilan nutritionnel doit être réa-isé par le diététicien ou le médecin pour évaluer les apportslimentaires et les besoins nutritionnels. Il permet de définir unetratégie diététique personnalisée visant à fournir les nutriments

écessaires, en complément de son alimentation, pour atteindrees valeurs recommandées.

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40 P. Deléaval et al. / Nutrition cliniq

.2. L’insuffisance rénale au stade de la dialyse

Lorsque le patient est dialysé, son régime évolue, avec notam-ent la limitation des apports liquidiens et l’augmentation des

pports protéiques (supérieur à 1,1 g/kg par jour). Un accompa-nement diététique est utile afin de prévenir la survenue d’unePE [33]. Les recommandations européennes de bonne pratiquee la dialyse préconisent que chaque patient devrait avoir vu uniététicien spécialisé au moins une fois avant de commencera dialyse et dans le mois qui suit le début de son traitement27].

.2.1. Les compléments nutritionnels orauxEn cas de DPE, la première intervention en ambulatoire est

a prescription de CNO dont l’efficacité est maintenant bientablie [34–36]. Dans une étude prospective, la consommation’un CNO enrichi en protéines (entre 14–20 g par CNO) pen-ant la séance de dialyse était associée à une moindre mortalitéomparé à un groupe témoin où les patients recevaient une col-ation standard (30,9 % versus 37,3 %, p < 0,0001) [35]. Dansne étude randomisée contrôlée de Sharma et al. [36], la pres-ription de CNO pendant la dialyse améliorait significativemente statut fonctionnel des patients évalué par le score de Karnof-ky. Dans une méta-analyse conduite par Stratton et al. [37],’utilisation de CNO avec une formulation spécifique limitéen électrolytes n’apportait pas de bénéfice par rapport aux pré-arations standards ; au contraire la survenue d’hypokaliémiet d’hypophosphatémie était plus fréquente. Dans cette méta-nalyse, à l’encontre toute idée préconcue, l’apport protéique etnergétique induit par les CNO était significatif (augmentatione 20 à 50 % de la consommation totale journalière protéique etnergétique) sans diminution significative de la prise alimentaireolontaire.

.2.2. La nutrition entéraleEn cas d’échec de la prescription de CNO, il faut proposer

a mise en place d’une sonde nasogastrique, d’une gastrostomieu d’une jejunostomie. Bien que tous les experts s’accordentur la priorité de la nutrition entérale (NE) en dialyse, les expé-iences publiées sont rares et peu contributives. La premièrest une observation clinique de huit patients dialysés ayanténéficiés d’une NE à domicile par gastrostomie percutanéendoscopique (GPE). Après trois mois, les auteurs observent unemélioration significative du poids de base et de la concentra-ion sérique moyenne d’albumine (29,6 à 36,5 g/L). Le nombre’hospitalisations est de 1,59 hospitalisation par an, mais l’étudee rapportait pas de groupe témoin [38]. La seconde est unebservation rétrospective de dix patients hémodialysés rece-ant une NE (six par GPE et quatre par SNG). Cinq patientsont décédés pendant l’étude. Chez les survivants, les auteursonstatent une augmentation significative de la concentration’albumine [39]. Dans les deux études précitées, les auteursettent en garde contre l’utilisation de solution entérale limi-

ée en électrolytes chez les patients sévèrement dénutris : leisque d’hypophosphatémie et d’hypokaliémie n’étant pas négli-eable dans cette population, ils recommandent l’utilisatione solution ternaire hyperprotéique et hypercalorique avec un

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métabolisme 27 (2013) 236–243

atio protéines et calories sur volume le plus favorable pos-ible.

Une étude multicentrique francaise randomisée contrôlée estn cours.

Dans notre expérience, les tentatives de NE par sonde naso-astrique se sont souvent soldées par un échec pour différentesaisons : l’impossibilité de maintenir la sonde malgré l’essai deultiples dispositifs de fixation, le refus motivé par l’atteinte à

’image corporelle ou encore la crainte de ne plus avoir accèsu goût et à la convivialité d’un « vrai » repas. En revanche,e recours à la NE par gastrostomie, bien que rare dans notrexpérience, était le plus souvent convaincante.

.2.3. La nutrition parentéraleLa nutrition parentérale perdialytique (NPPD) ou la nutrition

arentérale quotidienne (NPQ) sont souvent un recours utileans la prise en charge de la DPE sévère en dialyse [40]. Enffet, malgré différentes interventions diététiques, si les apportsnergétiques restent inférieurs à 20 kcal/kg par jour et les apportsrotéiques inférieurs à 0,8 g/kg par jour alors une NPQ est le plusouvent nécessaire. La NPQ pose toutefois certains problèmes :e plus important sans doute étant la surcharge hydrosodéeu’elle engendre. En effet, la prise de poids interdialytiqueépendra alors majoritairement du volume de la nutrition paren-érale et l’augmentation du volume à ultrafiltrer s’accompagnera’une mauvaise tolérance hémodynamique. C’est pourquoi lesroduits utilisés doivent avoir un ratio protéines et calories parolume le plus favorable possible. Des séances de dialyse plusréquentes, voire quotidiennes, sont souvent nécessaires. La dia-yse quotidienne améliore le statut nutritionnel des patients [41]t permet de prescrire la NPQ pendant la séance de dialyse. Ilst dès lors possible de soustraire directement pendant la dialysee volume apporté par la nutrition parentérale. De plus, ce typee NPQ prescrite pendant la séance d’épuration n’impose pas’utilisation d’une autre voie veineuse centrale puisqu’elle seranche directement sur le retour veineux du circuit de dialyse,e qui économise le capital vasculaire si précieux des patientsRC.

En cas de NPPD en dialyse trihebdomadaire, l’apport calo-ique et protéique rapporté aux sept jours de la semaine resteodeste et témoigne de la limite de ce type de procédure. En

ffet, le patient ne tolérera guère plus que la perfusion d’un litree nutrition parentérale par séance de dialyse de quatre heuresoit un apport calorique d’environ 1100 kcal et d’un apportrotéique de 60 g à chaque séance. À raison de trois séancesar semaine, les apports caloriques et protéiques sont limités

471 kcals et 25 g par jour. Dès lors, l’association d’un autreupport nutritionnel à la NPPD en dehors des jours de dialysest souvent utile. On prescrit volontiers des CNO les jours deon dialyse. L’objectif est d’assurer un apport énergétique etrotéique maximal et en adéquation avec les recommandations.

Malgré ces limites, on attribue à la NPPD des propriétésétaboliques bien plus séduisantes que le seul apport protéi-

oénergétique : dans une série de travaux, Pupim et al. [42]nt étudié l’effet métabolique de la perfusion d’acides aminésAA) pendant la séance de dialyse chez sept patients hémo-ialysés chroniques stables anuriques. Le but était d’évaluer

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P. Deléaval et al. / Nutrition cliniq

a balance entre la synthèse et la dégradation protéique selon’incorporation musculaire de la leucine et de la phénylalanine

arquées. Ils ont rapporté que la perfusion d’AA pendant laéance diminue le catabolisme protéique lié à la dialyse etugmente la synthèse protéique, ce qui permet de positiver laalance protéique par rapport au groupe témoin.

Dans une autre étude avec la même méthodologie, Pupimt al. [43] ont aussi étudié l’effet de l’exercice physique asso-ié à la NPPD pendant la séance de dialyse. Cette associationgit en synergie sur la synthèse protéique et sur la diminutionu catabolisme protéique. La NPPD pourrait trouver sa placeomme agent anabolique pour épargner la masse musculaire duatient dialysé.

La plus importante étude randomisée contrôlée étudiant laPPD a été publiée par Cano et al. [40]. Elle concernait86 patients dialysés chroniques présentant au moins deux cri-ères de dénutrition. Tous recevaient deux CNO alors que la

oitié de l’effectif recevait une NPPD. La NPPD a été pour-uivie pendant un an et correspondait à un apport calorique de06 kcal/kg par jour et un apport protéique de 0,25 g/kg par jour.ne amélioration similaire des paramètres nutritionnels a étébservée dans les deux groupes après deux ans de suivi. Lesuteurs concluent qu’il n’y a pas d’avantage de la NPPD sur larise de CNO. Dans les deux groupes, les auteurs ont rapportéu’une augmentation de la préalbumine sérique de 30 mg/L étaitssociée à une nette amélioration de la survie (+54 %).

Dans une méta-analyse publiée en 2010, Kalantar-Zadeh et al.44] ont repris les données des études concernant la NPPD.ans la vingtaine d’études non randomisées, la NPPD confirme

on impact bénéfique avec une augmentation du poids et desoncentrations sériques d’albumine ainsi qu’une améliorationes autres paramètres nutritionnels. Dans les six études ran-omisées contrôlées, les résultats sont plus controversés maisestent favorables. La prescription de la NPPD est intéressanteutant pour prendre le relais de la prescription de CNO, qu’enlternance avec cette dernière.

En pratique, la NPPD doit être perfusée sur la durée totale dea séance (minimum quatre heures) à une vitesse de perfusion

aximale recommandée de 2,6 mL/kg par heure avec une bonneolérance de 1000 mL par séance sauf chez les patients de petitoids chez qui l’on administre le plus souvent qu’un volume de00 mL. Il peut être utile de rajouter du NaCl à la NPPD (4 ge NaCl/L) pour éviter les effets indésirables d’une perfusionyponatrémique comme les crampes ou les chutes de tension32,40,45].

Il existe une grande variété de solutions de nutrition parenté-ale. Dans notre expérience, nous utilisons le plus souvent desélanges ternaires qui rassemblent dans un même conditionne-ent les acides aminés, les glucides et les lipides. Le choix du

roduit dépend du niveau d’apport protéinoénergétique souhaité.ous privilégions les poches de 1000 mL hypercaloriques etyperprotéiques ayant un ratio grammes par litre conforme auxecommandations actuelles. L’utilisation de poches sans élec-

rolytes n’est pas obligatoire. Nombre de patients sévèrementénutris nécessitent même l’apport d’électrolytes pour éviter desypophosphatémies et des hypokaliémies parfois dangereuses.a prescription individuelle adaptée à chaque patient en regard

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e ses besoins et de ses résultats biologiques doit rester la règle.n cas de perturbations hépatiques, souvent liées à un apportalorique trop important, nous administrons alors un mélangeinaire associant protéines et glucides.

. Les traitements adjuvants à l’alimentationmbulatoire des patients insuffisants rénaux

.1. Les agents anabolisants

L’injection de stéroïdes anabolisant a montré des bénéficesur la masse musculaire et le poids des patients dialysés [46].lle peut être conduite pour une durée limitée de trois à sixois chez des patients répondant mal à une intervention nutri-

ionnelle bien conduite. Le produit utilisé dans l’étude précitéetait de la nandrolone decanoate à raison de 100 mg/semaine ennjection intramusculaire. On relève les effets indésirables pos-ibles suivants : hirsutisme, changement de la voix, priapisme,ltération de l’antigène prostatique spécifique, des triglycéridesu des tests hépatiques. L’antécédent de cancer de la prostate estne contre-indication absolue.

.2. L’exercice physique

L’association d’un exercice physique et d’une interventioniététique semble améliorer la réponse anabolique de cette der-ière [44]. Toutefois, il manque une véritable étude randomiséeontrôlée pour en faire la preuve. Mais la recommandation duaintien d’une activité physique pluri hebdomadaire légère,

omme la marche, en accord avec le statut cardiovasculaire duatient nous semble indispensable. Dans notre centre, nous pro-osons aux patients volontaires de pédaler pendant la séance deialyse.

.3. Les stimulants de l’appétit

Le megestrol, progestatif prescrit dans le cancer de la pros-ate, peut stimuler l’appétit des patients dialysés et induire uneégère augmentation du poids et de la concentration sérique’albumine [47]. La ghréline est une des seules hormones oréxi-ènes connues de l’organisme. Elle est sécrétée par l’estomac.a concentration sérique augmente lors du jeun et chute lorse la prise de repas [48]. Plusieurs travaux sont actuellementn cours avec l’administration de ghréline aux patients dénutrisialysés afin de stimuler leur prise alimentaire, avec des résultatsrometteurs [49].

. Conclusions

Le but ultime de la prise en charge de la DPE desatients IRC est la préservation de leur masse musculaire32]. La MRC soumet le patient à des conditions spécifiquesui favorisent le catabolisme protéique comme l’inflammation

hronique, la résistance à l’insuline ou encore l’acidose méta-olique. Un suivi diététique préventif est nécessaire tout auong de la MRC. Les recommandations nutritionnelles dif-èrent selon les stades et les types d’atteintes néphrologiques

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t il est souvent nécessaire d’adapter régulièrement la prisen charge pour un même patient. La communication avec leatient et son implication dans son traitement nécessite duemps médical et diététique mais sont les garants d’un suiviéussi.

Les stratégies d’intervention nutritionnelle reposent avantout sur un apport protéique et énergétique suffisant, en accordvec les recommandations (1 g/kg par jour de protéines et5 kcal/kg par jour en prédialyse, et supérieur à 1,1 g/kg parour et 35 kcal/kg par jour en dialyse). Le choix de la voie’administration ne semble pas influencer la réponse au trai-ement [32] tant que les quantités d’apports en nutriments sontespectées. La prescription de CNO et de la NPPD est, en pra-ique quotidienne, une intervention facile à mettre en place etfficace. Leur association est, à notre avis, une excellente straté-ie permettant d’optimiser les apports caloriques et protéiquesournaliers en cas d’insuffisance d’apports alimentaires. Elle estussi une bonne alternative en cas de non-observance aux CNO.a NPQ et la NE ambulatoires sont des stratégies lourdes etlus difficiles à mettre en place, à réserver aux cas de dénutri-ion les plus sévères. Des approches complémentaires commee changement de stratégie de dialyse, le traitement de touteource d’inflammation, l’exercice physique, les stimulateurs de’appétit ou les hormones anaboliques montrent des résultatsntéressants et peuvent être intégrées à la prise en charge duatient. Finalement l’évaluation de l’efficacité de la prise enharge par le dosage régulier de marqueurs tels que l’albuminet la préalbumine sériques permet d’affiner ou de corriger latratégie. Ces marqueurs sont au demeurant chez l’insuffisanténal de puissants prédicteurs de mortalité. La correction d’untat de dénutrition ou encore mieux le maintien d’un bon étatutritionnel chez le patient IRC permettent des économies sub-tantielles en termes de coût d’hospitalisation et de traitementes complications, ce qui doit en faire clairement une prioritée santé publique [50].

éclaration d’intérêts

P. Deléaval : Fresenius Medical Care ; J.-M. Hurot : Freseniusedical Care ; C. Lorriaux : Fresenius Medical Care ; B. Mayor :

resenius Medical Care ; G. Jean : Fresenius Medical Care ;. Chazot : Fresenius Medical Care.

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