Nicole GRILLET 1

UE 5.06.S6

Nicole GRILLET

IFSI du Centre Hospitalier

Intercommunal Marmande-Tonneins

Promotion 2009/2012

La prise en charge en EHPAD d’un patient présentant des séquelles d’AVC

Nicole GRILLET 2

Nicole GRILLET 3

Sommaire :

Introduction : ................................................................................................... 4

I- De la situation professionnelle à la question de départ : ................................ 5

1- La situation : ...................................................................................................... 5

2- Le questionnement : ........................................................................................... 6

3- La question de départ : ....................................................................................... 7

II- La phase exploratoire :................................................................................. 7

1- Les troubles cognitifs : ........................................................................................ 7

2- Le soin : ............................................................................................................ 10

3- Les entretiens exploratoires : ............................................................................ 13

4- La prise en charge globale : ............................................................................... 14

5- L’aphasie : ........................................................................................................ 16

III- Problématique : ........................................................................................ 19

1- Synthèse des concepts : .................................................................................... 19

2- La question de recherche : ................................................................................ 20

3- Les hypothèses : ............................................................................................... 20

Conclusion : ................................................................................................... 21

ANNEXE ......................................................................................................... 22

Bibliographie

Nicole GRILLET 4

Introduction :

Au cours de mes études en soins infirmiers, j’ai pu, par le biais de

nombreux stages, constater la difficulté récurrente de l’optimisation des soins et

de la prise en charge des patients.

Le personnel infirmier doit assumer de lourdes responsabilités et dispenser

justement et efficacement des soins. Pour se faire, il lui faut posséder habilité et

connaissances autant théoriques que pratiques.

Cette efficacité dans les soins peut être compromise par la charge de

travail à accomplir dans la journée, ainsi que par les conditions d’exercice. En

effet, le manque de matériel, la mauvaise organisation ou encore le manque de

personnel peuvent nuire la qualité des soins, mais aussi à la prise en charge

globale du patient.

Ainsi, dans le cadre du travail de fin d’études, j’ai choisi d’aborder le cas

de l’échec d’une prise en charge, d’en analyser les causes ainsi que les axes

d’amélioration envisageables dans ma future pratique.

Au regard de cette situation, découle une question de départ et les concepts

qui y sont associés.

Pour m’aider dans cette analyse, j’ai effectué de nombreuses lectures, un

recueil d’informations et entrepris des rencontres avec des professionnels de

santé.

Grâce à ces démarches, j’ai abordé différents concepts qui m’ont permis de

faire émerger une question de recherche suivie de deux hypothèses.

Nicole GRILLET 5

I- De la situation professionnelle à la question de départ :

1- La situation :

La situation se déroule lors du stage du semestre 4. Elle concerne Mr C,

âgé de 80 ans, retraité de la viticulture, résident à l’EHPAD1 depuis décembre

2009. Mr C présente une hyperplasie de la prostate, responsable d’une rétention

urinaire nécessitant la pose d’une sonde vésicale à demeure. Cette hyperplasie

ayant été diagnostiquée en 2007, il devait subir l’ablation de la prostate au cours

du 1er

trimestre 2008. Mais en janvier 2008, il présente le premier d’une série

d’accidents vasculaires cérébraux, dont résulte une hémiparésie droite, ainsi

qu’une dépression nécessitant un traitement aux benzodiazépines. De ce fait,

l’opération a été abandonnée. Les infections urinaires à répétition, ainsi que

l’obstruction répétée de la sonde entrainant des globes, ont amené les médecins à

pratiquer une injection de toxine botulique dans la prostate2 pour tenter de libérer

le passage de l’urètre, le 04 mars 2011. Ce geste nécessite la pose d’un cathéter

sus-pubien, afin de permettre également une rééducation sphinctérienne. Ce

protocole, expliqué au résident par le chirurgien et son médecin traitant, nécessite

des épreuves de clampage. La pose du cathéter sus-pubien a été pratiquée en

ambulatoire, il est donc revenu à l’EHPAD le lendemain, soit le 05 mars 2011. A

J4 post injection, débutent les épreuves de clampage. Du fait de ces épisodes

douloureux à répétition, Mr C avait pris l’habitude de boire beaucoup afin de

limiter les infections, c'est-à-dire près de deux litres d’eau par jour, en dehors des

repas.

Avec l’équipe du soir, j’apprends aux transmissions que l’épreuve du

matin n’est pas concluante et que la deuxième épreuve est débutée depuis deux

heures.

Quand je rentre dans la chambre de Mr C, après avoir frappé, Mr C attend

que quelqu’un vienne l’installer au fauteuil commode, comme d’habitude.

Pendant que je l’y installe, je lui demande s’il ressent l’envie d’uriner. Alors qu’il

me répond par la négative, je lui donne la sonnette et rapproche l’adaptable où est

posée une bouteille d’eau. Je le quitte en lui rappelant de nous appeler lorsqu’il

aura terminé.

Quand Mr C sonne, je vais répondre. En l’installant sur son fauteuil

roulant, je lui redemande s’il a eu l’impression d’uriner lorsqu’il était sur le

fauteuil commode ou s’il en ressent l’envie. Sa réponse étant toujours négative, je

décide d’interrompre l’épreuve de clampage, qui dure depuis maintenant trois

heures.

Le résultat est de 250cc d’urines recueillies. Je demande à Mr C s’il a bu et

quelle quantité. Il me répond qu’il n’a bu qu’au cours du repas. L’anxiété de Mr C

quant à la possibilité de faire un globe est connue. Je décide donc de lui demander

s’il sait pourquoi nous devons clamper son cystocath. Comme il me répond qu’il

ne comprend pas de quoi je lui parle, je lui demande s’il sait pourquoi nous

devons fermer le tuyau que le médecin de Bordeaux a fait passer à travers la peau

de son ventre pour arriver directement dans sa vessie. Comme il me répond de

nouveau par la négative, j’entreprends de lui ré-expliquer que ce tuyau sert à

soulager la voie naturelle, car cela fait longtemps qu’il portait une sonde vésicale

et que sa vessie n’a plus l’habitude de retenir l’urine.

1 Etablissement Hospitalier pour Personnes Agées Dépendantes 2 Voir Annexe : Premiers résultats de la toxine botulique dans le traitement de l’hyperplasie bénigne de la

prostate

Nicole GRILLET 6

Voyant que Mr C ne comprend pas ce que je lui explique, je lui demande

s’il sait comment fonctionne la vessie. Je constate qu’il ne sait pas, j’utilise alors

ses connaissances mécaniques en rapport à son ancien métier. Je lui explique que

la vessie fonctionne sur le même principe, mais inversé, qu’un réservoir de

tracteur. Comme il me répond qu’il connait bien les tracteurs, je continue : car,

tous les deux sont munis de capteurs de niveau. Dans le cas de la vessie, ils

indiquent au cerveau qu’elle est pleine et qu’il faut uriner pour la vider. Dans le

cas du réservoir, ils indiquent au chauffeur qu’il est vide et qu’il faut faire le plein.

Or, depuis qu’il porte une sonde vésicale, sa vessie n’est jamais pleine, sauf quand

la sonde se bouche, et il faut réapprendre aux capteurs à fonctionner. Pour que

cela fonctionne, il doit boire afin de remplir sa vessie lorsque nous fermons le

tuyau. En même temps, cela permet aux muscles qui ferment sa vessie de se

remuscler. Afin qu’il visualise la quantité d’urine nécessaire à sa vessie pour

ressentir l’envie d’uriner je lui montre la ligne des 400cc sur la poche à urines.

Mr C acquiesce, attentif et moins anxieux. Il me demande alors combien

de bouteilles d’eau il doit boire pour que cela fonctionne. Je lui réponds alors qu’il

doit boire au moins 2 bouteilles de 500ml le matin et 2 bouteilles l’après-midi, en

plus de ce qu’il boit à table et au goûter. Je lui précise que cela ne sera pas

permanent, mais seulement le temps de réapprendre à ses « capteurs » de

fonctionner.

2- Le questionnement :

De cette situation est apparu un questionnement :

- Mr C a présenté plusieurs AVC3 qui induisent des troubles cognitifs qui peuvent

altérer la qualité de l’alliance thérapeutique, s’il en est. Cette situation évoque une

question qui est :

Est-il possible de mettre en place une « alliance thérapeutique » avec Mr

C, du fait de ses antécédents ?

- La pose d’un cathéter sus-pubien nécessite une prise en charge et une

information spécifiques. Or un EHPAD, même s’il est médicalisé, est un lieu de

vie. De ce constat né une interrogation :

Est-ce à l’équipe de soin du service de chirurgie ou à celle de l’EHPAD

d’informer Mr C quant à son appareillage

- Les troubles cognitifs conséquents de l’AVC amènent d’autres questions

comme :

Existe-t-il un lien entre les antécédents de Mr C et sa difficulté de

compréhension du soin ?

- La répétition des consignes et les tentatives des soignants de faire participer Mr

C aux soins interrogent sur les limites de l’éducation thérapeutique :

Quelle est la limite entre information et éducation thérapeutique du fait de

la répétition des consignes ?

- Le fait de ne pas connaître exactement la nature des troubles cognitifs de Mr C

interroge sur l’utilité de lui répéter l’information, d’autant qu’il ne la comprend

pas :

La répétition des informations, du fait des troubles cognitifs, est elle utile ?

De ce questionnement découle une question de départ :

3 Accident Vasculaire Cérébral

Nicole GRILLET 7

3- La question de départ :

Le questionnement qu’amène l’étude de cette situation peut se résumer en une

question :

En quoi les troubles cognitifs peuvent-ils interférer dans le déroulement d’un

soin ?

Cette question de départ fait référence à deux concepts que je vais développer ci-

après, en commençant par les troubles cognitifs.

II- La phase exploratoire :

1- Les troubles cognitifs :

Afin de comprendre la situation, il m’apparait important d’aborder les

troubles cognitifs dans leur ensemble, pour en dégager celui dont souffre Mr C.

a- Définition :

« Trouble au niveau de la cognition, fonction complexe multiple

regroupant l’ensemble des activités mentales (pensée, perception, action, volonté,

mémorisation, rappel, apprentissage) impliquées dans la relation de l’être humain

avec son environnement et qui lui permettent d’acquérir et de manipuler des

connaissances (associations, rétroaction, traitement de l’information, résolution de

problèmes, prise de décision…) »4.

« Trouble cognitif est un terme utilisé pour décrire la détérioration des

processus mentaux de la mémoire, du jugement, de la compréhension et du

raisonnement »5.

b- Les différents troubles cognitifs :

- Délirium : Distorsion importante de la relation de l’individu avec le monde

extérieur liée à la présence d’idées ou de croyances délirantes auxquelles il adhère

avec conviction, s’opposant aux faits montrés par la réalité et le sens commun.

Ou encore, « état de confusion mentale accompagnée d’idées incohérentes,

d’illusions et d’hallucinations, observable dans les états infectieux, fébriles ou

toxiques »6.

Les critères de définition selon le DSM IV :

● Perturbation de la conscience (c'est-à-dire baisse d’une prise de conscience

claire de l’environnement) avec diminution de la capacité à diriger, focaliser,

soutenir ou mobiliser l’attention ;

● Modification du fonctionnent cognitif (telle qu’un déficit de la mémoire, une

désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d’une perturbation

4 IUGM, « bibliothèque de gériatrie et de gérontologie », in : http://catalogue.iugm.qc.ca 5 BERG (N), GIET (D), « L’hopital de jour gériatrique, un apport pour le médecin généraliste dans la mise au

point et le suivi de troubles cognitifs », in : Rev Med Brux, page 310 6 Dictionnaire sensagent, « définition délirium », in : http://sensagent.com

Nicole GRILLET 8

des perceptions qui ne sont pas mieux expliquées par une démence pré-existante,

stabilisée ou en évolution ;

● La perturbation s’installe rapidement (quelques heures ou quelques jours) et

tend à avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée ;

● Mise en évidence, d’après l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les

examens complémentaires que la perturbation est due aux conséquences

physiologiques directes d’une affection médicale générale, d’une intoxication ou

d’effets secondaires d’un médicament.

- Démence : Le Larousse définit la démence comme un trouble mental grave

caractérisé par un affaiblissement progressif des fonctions intellectuelles,

irréversibles en l’absence de traitement.

La CIM 10 reprend la définition de l’OMS (1994) : « c’est une altération

progressive de la mémoire et de l’idéation, suffisamment marquée pour

handicaper les activités de la vie de tous les jours. Cette altération doit être

apparue depuis au moins six mois et être associée à un trouble d’au moins une des

fonctions suivantes : le langage, le calcul, le jugement, la pensée abstraite, les

praxies, les gnosies, ou modification de la personnalité »7.

L’APA (2000), quant à elle, définit la démence «comme un syndrome

insidieux et progressif se caractérisant par des déficits multiples, à la tête desquels

figurent nécessairement les troubles de la mémoire. Ces derniers doivent

s’accompagner d’au moins un autre type de déficit (langage, praxie, gnosie ou

fonction exécutive). Ces déficits cognitifs doivent constituer un déclin par

comparaison aux capacités antérieures et ils doivent compromettre les activités

professionnelles ou sociales de la personne. Enfin, ils ne doivent pas être liés à un

delirium ou à une affection psychiatrique»8.

Il existe étiologiquement plusieurs types de démences, comme la maladie

d’Alzheimer, la démence à corps de Lewy, la démence frontale temporale, la

maladie de Parkinson, la maladie de Huntington, l’aphasie primaire progressive

qui sont dégénératives ou la démence vasculaire, la démence traumatique (ou

apparentée), la démence infectieuse, la démence toxique ou métabolique qui sont

non dégénératives.

- Les troubles amnésiques : Selon le DSM IV :

● Apparition d’une altération de la mémoire dont témoigne une altération de la

capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler les informations

apprises antérieurement ;

● La perturbation de la mémoire est à l’origine d’une altération significative du

fonctionnement social ou professionnel et représente un déclin significatif par

rapport au niveau de fonctionnement antérieur ;

● La perturbation de la mémoire ne survient pas exclusivement au cours de

l’évolution d’un délirium ou d’une démence ;

● Mise en évidence d’après l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les

examens complémentaires, que la perturbation est la conséquence physiologique

directe d’une affection médicale générale (notamment traumatisme physique), ou

est liée étiologiquement aux effets persistants de l’utilisation d’une substance

(sédatifs, hypnotiques, anxiolytiques ou substances inconnues).

7 VOYER (P), « Les Démences », in : http://erpi.com 8 Ibid

Nicole GRILLET 9

Spécifier si l’altération de la mémoire dure au moins un mois (transitoire) ou plus

d’un mois (chronique).

- Les troubles cognitifs non spécifiques : Selon le DSM IV, cette catégorie est

réservée aux troubles qui sont caractérisés par un dysfonctionnement cognitif dont

on présume qu’il est dû à l’effet physiologique direct d’une affection médicale

générale, mais qui ne remplit les critères d'aucun des troubles spécifiques décrits

plus haut : délirium, démences ou troubles amnésiques, et qui ne seraient pas

classés de manière plus adéquate comme Délirium non spécifique, Démence non

spécifique ou Trouble Amnésique non spécifique.

c- Les troubles cognitifs consécutifs à l’accident vasculaire

cérébral :

Ils sont de plusieurs ordres et dépendent du type ainsi que de la

localisation de l’AVC. En fait, il peut s’agir d’un AVC ischémique ou transitoire.

Cela peut concerner le territoire carotidien ou vertébro-basilaire.

Dans le référentiel d’autoévaluation des pratiques professionnelles en

masso kinésithérapie, qui sert de base dans les centres de rééducation, les troubles

cognitifs pris en compte sont :

- les troubles de la communication (aphasie) et de la compréhension,

- l’apraxie,

- l’anosognosie,

- l’héminégligence,

- les troubles des fonctions exécutives comme la mémoire, la

concentration, l’attention, la stratégie.

d- Troubles mnésiques induits par le vieillissement :

Le vieillissement est l’ensemble des processus qui modifient l’organisme

et laissent apparaitre des perturbations liées à la réduction des capacités

fonctionnelles. Il en résulte notamment une diminution des performances

mnésiques, concernant principalement les nouvelles informations.

« La plainte mnésique est un trouble subjectif, fréquent au cours du

vieillissement normal puisqu’il touche jusqu’à 50% des sujets âgés de plus de 50

ans»9. Elle est le signe d’une diminution des ressources d’attention, pénalisant les

capacités d’utilisation de la mémoire récente. Afin de pallier ces difficultés

d’attention, il faut savoir activer sa mémoire de travail et omettre les interférences.

Il est à noter que les troubles mnésiques dus au vieillissement ne doivent

pas retentir sur les actes de la vie courante, mais ils peuvent majorer ceux induits

par une pathologie.

e- L’environnement :

Pour Monique ZAMBON, aide soignante retraitée qui a travaillé dans un

EHPAD, les troubles peuvent être la résultante d’interaction de différents facteurs.

Elle considère que l’étendue des lésions cérébrales n’en est pas la seule

9 DUNOIS (B), AGID (Y), Vulnérabilité et vieillissement : comment les prévenir, les retarder ou les

maitriser ?, page 108

Nicole GRILLET 10

responsable. Des modifications de l’environnement physique et social, les

réactions du patient à sa pathologie, l’attitude de son entourage, en relation avec

son caractère, sa personnalité et son passé psychologique, sont autant de facteurs

qui peuvent être responsables de ces troubles.

Dans ma situation, les troubles dont est atteint Mr C peuvent être attribués

au vieillissement normal. Effectivement, certaines capacités mnésiques et

d’attention diminuent avec l’âge, sans que cela gêne la personne dans les actes de

la vie quotidienne.

En réalité, Mr C a tout de même subi plusieurs AVC en 2008, ce qui laisse

penser que les troubles cognitifs dont il souffre en sont des séquelles.

De plus, Mr C a vécu des changements dans sa vie depuis sa retraite, car il

a du intégrer l’EHPAD suite à ses AVC et à sa perte d’autonomie induite par son

hémiparésie.

Cependant, j’ai fait le choix de développer les troubles cognitifs, car, la

situation que j’ai choisi de travailler concerne un patient ayant subi plusieurs

AVC. Dans ce cadre, je me concentre principalement sur les troubles mnésiques

(et de la compréhension), car ce sont des troubles qui peuvent altérer la prise en

charge. En effet, l’équipe est intervenue à plusieurs reprises pour expliquer le soin

à Mr C. Il est apparu qu’il ne comprenait pas ce qu’on lui demandait, ni la finalité

du soin.

2- Le soin :

a- Définition :

Le soin est défini dans le Petit Larousse comme étant une attention, une

application portée à quelque chose.

Le soin, quelle qu’en soit la nature, peut être abordé selon des approches

différentes …

- L’approche législative :

Selon le code de la santé publique, « les soins infirmiers, préventifs,

curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le

malade. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci

de son éducation à la santé, et en tenant compte de la personnalité de celle- ci dans

ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et

culturelle :

Al.1 : de protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale

des personnes ou l’autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques

en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre

de vie familiale ou sociale ; […] »10

.

Selon l’OMS, « la mission des soins infirmiers dans la société est d’aider

les individus, les familles et les groupes à déterminer et réaliser leur plein

potentiel physique, mental et social et à y parvenir dans le contexte de

l’environnement dans lequel ils vivent et travaillent, tout cela en respectant un

10 CODE DE LA SANTE PUBLIQUE, Article, R.4311-2

Nicole GRILLET 11

code de déontologie très strict. […] Les soins infirmiers englobent également la

planification et la mise en œuvre des soins curatifs et de réadaptation, et

concernent les aspects physiques, mentaux et sociaux de la vie en ce qu’ils

affectent la santé, la maladie, le handicap et la mort. Les infirmières permettent la

participation active de l’individu, de sa famille et de ses amis, du groupe social et

de la communauté, de façon appropriée dans tous les aspects des soins de santé, et

encouragent ainsi l’indépendance et l’autodétermination. Les infirmières

travaillent aussi comme partenaires des membres des autres professions

impliquées dans la prestation des services de santé »11

.

Selon la classification des interventions de soins infirmiers, « un soin à

l’initiative de l’infirmière est une intervention initiée par une infirmière au regard

d’un diagnostic infirmier et qui relève de son rôle propre. Il s’agit d’une action

autonome qui a une base scientifique et est réalisée au bénéfice du patient de

manière prévisible au regard d’un diagnostic infirmier et dans la perspective

d’atteindre des résultats escomptés. » Ou encore, « un soin prescrit par un

médecin est une intervention ordonnée par un médecin en réponse à un diagnostic

médical, mais assurée par une infirmière en réponse à une prescription

médicale »12

.

- L’approche philosophique :

Virginia Henderson : « Les soins consistent à apporter à la personne

malade, ou en santé, de l’aide dans l’exécution des activités liées à la satisfaction

des besoins fondamentaux. Ces personnes pourraient accomplir ces activités sans

aide si elles possédaient la force, la volonté et les connaissances nécessaires »13

.

F. Saillant définit le soin comme « un ensemble de gestes et paroles,

répondant à des valeurs et visant le soutien, l’aide, l’accompagnement de

personnes fragilisées dans leurs corps et leur esprit, donc limitées de manière

temporaire ou permanente dans leur capacité de vivre de manière « normale » ou

« autonome » au sein de la collectivité »14

.

Walter Hesbeen donne une multitude de définitions du soin, dont celle-ci :

« le soin, au singulier, permet de rappeler qu’il s’agit ou devrait s’agir d’une

œuvre de création à chaque fois unique qui concerne une personne dans la

singularité de sa situation de vie »15

.

Dans ma pratique, le soin consiste à apporter une attention à un individu,

ou à un groupe, dans le but de l’aider à restaurer ou maintenir son état de santé,

son indépendance vis-à-vis de l’environnement dans lequel il vit. Cette attention

consiste notamment à aborder l’individu dans son intégralité physique, psychique

et sociale.

Dans le cas de Mr C, l’intégralité physique prend en compte l’hémiparésie

dont il souffre et qui nécessite l’utilisation d’un fauteuil roulant. Cependant, il est

capable d’effectuer les transferts avec aide. Je faisais en sorte qu’il fasse le

maximum du transfert seul, tout en assurant sa sécurité. Il est essentiel pour lui

d’être capable de « faire ». Cette capacité est d’autant plus importante qu’elle

11 PERLEMUTER (G), PERLEMUTER (L), PITARD (L) et coll., Soins de confort et de bien être,

relationnels, palliatifs et de fin de vie, p118 12 BULECHEK (G), BUTCHER (H) et Mc CLOSKEY DOCHTERMAN (J), Classification des interventions

de soins infirmiers, p XXVII 13 PERLEMUTER (G), PERLEMUTER (L), PITARD (L) et coll., Soins de confort et de bien être,

relationnels, palliatifs et de fin de vie, p27 14 COMBRET (M), cours : « La philosophie de soins : Une approche globale des personnes souffrantes », UE

1.01.S1, diapositive 92 15 HESBEEN (W), Prendre soin l’hôpital, Inscrire le soin infirmier dans une perspective soignante, p9

Nicole GRILLET 12

contribue à son intégralité psychique. En ce qui concerne le côté social de Mr C,

j’ai pris en compte sa place dans l’institution, vis-à-vis de ses relations avec les

autres résidents. J’ai également fait attention à sa place dans sa famille. Il est très

entouré par celle-ci. De plus, le fait de s’intéresser à son parcours professionnel et

d’échanger sur celui-ci, permet à l’homme de se positionner dans la société.

b- La relation dans le soin :

« Le soin est un processus interactif entre la personne qui a besoin d’aide

et l’infirmier qui, pour y répondre, mobilise ses valeurs personnelles et

professionnelles16

.

Ceci sous-entend l’entrée en relation avec le patient. Il est vrai que la

dimension relationnelle est « l’ossature de toute prise en soin »17

. Elle permet,

entre autres, d’écouter le patient afin de recueillir les éléments importants dans le

but d’enrichir la démarche de soins et la connaissance du patient. Le climat de

confiance établi par le soignant permet un échange de qualité et ainsi une

connaissance plus approfondie du patient et de ses besoins.

Ce climat de confiance s’établit naturellement, il fait partie du savoir-être

dans le soin. Il faut simplement être à l’écoute de la personne en étant authentique

et lui renvoyer la confiance que l’on a en elle, sans mettre en doute ses

expériences, ses sentiments ou ses ressentis.

Dans le cadre du soin, la relation relie le professionnel par l’écoute et par

l’aide à toute personne qui exprime, de manière explicite ou implicite, une

demande de soin. Cette demande peut être ponctuelle ou s’inscrire dans le cadre

d’une prise en charge à court, moyen ou long terme.

D’ailleurs, selon C. Rogers, « la relation d’aide consiste en une interaction

particulière entre deux personnes, l’intervenant et l’aidé, chacun contribuant à la

recherche de la satisfaction d’un besoin d’aide chez ce dernier »18

.

De plus, la relation d’aide nécessite diverses interventions verbales et/ ou

non verbales instaurées par l’infirmière afin d’établir une communication dans le

but d’apporter de l’aide psychologique à une personne ou un groupe.

La relation d’aide, qui fait partie du soin relationnel, induit un savoir-être

et un cadre particulier qui ne sont pas présents dans la situation actuelle.

Par contre, la relation aidante fonctionnelle semble y correspondre, car cet

échange est moins cadré que la relation d’aide, avec pour objectif d’identifier un

problème de santé physique ou des questionnements et de tenter d’y répondre par

des informations pratiques, c'est-à-dire qui concernent soit le traitement soit les

examens. Cette relation a souvent lieu au cours d’un entretien, ce qui permet de

cadrer la rencontre.

16 TALDIR (B), « Le sens du soin : approche théorique de soins infirmiers en IFSI », in : Objectifs Soins

n°188, p3 de l’article 17 PERLEMUTER (G), PERLEMUTER (L), PITARD (L) et coll., Soins de confort et de bien être,

relationnels, palliatifs et de fin de vie, p150 18 PERLEMUTER (G), PERLEMUTER (L), PITARD (L) et coll., Soins de confort et de bien être,

relationnels, palliatifs et de fin de vie, p162

Nicole GRILLET 13

c- La communication dans le soin :

L’entretien, selon D. Lagache19

, « est une situation provisoire d’interaction

et d’inter-influence essentiellement verbale, entre deux personnes en contact

direct, avec un objectif préalable ».

De plus, pour Robert E. Carlson20

, « l’entretien est donc une conversation

à caractère professionnel entre une aidante et une personne qui a besoin d’aide.

Précisons que les contacts entre l’infirmière et le malade ne sont pas tous des

entretiens infirmiers. De ce fait, il peut y avoir des rencontres et des échanges qui

ne sont orientés par aucun objectif précis et qui, en conséquence, ne sont pas des

entretiens au sens propre de ce terme ».

En effet, lorsque je suis entrée dans la chambre, je n’avais pas en tête de

réaliser un entretien. C’est lorsque j’ai évalué la situation et ses connaissances par

rapport à son appareillage que j’ai décidé de transformer cette rencontre en

entretien. Étant donné qu’il ne maitrisait pas le vocabulaire que les soignants

avaient utilisé jusque-là, je me suis attachée à transposer sa situation en problème

mécanique, qu’il maîtrisait dans sa vie professionnelle.

L’entretien que j’ai effectué peut s’articuler autour de plusieurs objectifs,

car j’ai abordé plusieurs axes :

- entretien informatif : il sert à poser des questions, à donner des informations et

explications sur les traitements, les examens…

- entretien éducatif : l’infirmier partage son savoir avec le patient de manière

adaptée afin d’aider celui-ci à s’émanciper. Le point de départ est l’évaluation du

niveau des connaissances du patient. À partir de là, l’infirmier apportera des

éclairages et des conseils. Il se montrera éducatif en amenant le patient à prendre

soin de lui, en allant au-delà de son savoir initial.

3- Les entretiens exploratoires :

a- Les professionnels rencontrés :

Ayant choisi de traiter les troubles cognitifs consécutifs à l’AVC, j’ai

souhaité m’entretenir avec des professionnels qui ont en charge quotidiennement

la rééducation post AVC. Ces professionnels exercent dans un centre de

rééducation fonctionnelle situé dans un village avoisinant.

Étant donné la charge de travail et les disponibilités de chacun, j’ai pu

rencontrer, lors de cinq entretiens distincts, deux infirmières, une ergothérapeute,

deux kinésithérapeutes, ainsi que l’animatrice.

Dans le cadre de mes recherches exploratoires, j’ai entrepris des entretiens

semi-directifs pour laisser la liberté aux soignants de s’exprimer dans le but de

révéler les points importants de cette prise en charge particulière, tout en gardant

la direction de la conversation.

2- Analyse des entretiens :

Lorsque j’ai abordé les difficultés rencontrées lors de la prise en charge

des patients présentant des troubles cognitifs consécutifs à l’AVC, les réponses se

19 BRANDAO (D), cours : « L’Entretien » UE 3.01.S1, p1 20 Ibid, p1

Nicole GRILLET 14

sont regroupées autour de plusieurs points, bien que les axes de prise en charge

soient différents :

- La difficulté de communication induite par l’aphasie ;

- La désorientation temporo-spatiale ;

- L’héminégligence ;

- Les difficultés de concentration ;

- L’anosognosie ;

Quant à la façon d’aborder ces patients, les soignants ont insisté sur deux

axes :

- Prise en charge individualisée, au cas par cas, qui passe par la connaissance de

chaque patient ;

- Prise en charge globale, holistique, qui induit une pluridisciplinarité ainsi qu’une

collaboration étroite entre toutes ces disciplines.

Les moyens à mettre en place pour la prise en charge de ces patients sont

de divers ordres :

- Une évaluation cognitive de départ qui permet à toute l’équipe de monter un

projet de soins adapté à chaque patient ;

- La mise en sécurité, à l’aide de moyens matériels et organisationnels ;

- La mise en place de pictogrammes qui permettent une communication plus

aisée ;

- La mise en place de calendriers, de plannings, de pendules qui permettent au

patient de se repérer dans l’espace et dans le temps…

Il est important de préciser que tous ces professionnels ont insisté sur le

fait que l’aphasie est la principale difficulté à prendre en compte lorsque l’on doit

prendre en soin un patient ayant subi un AVC. De même, pour prendre en soin ces

patients, il faut mettre en place une prise en charge aussi bien globale

qu’individualisée.

Après m’être entretenue avec ces professionnels, je me suis aperçue que la

problématique de Mr C tourne autour de deux nouveaux concepts principaux :

l’aphasie et la prise en charge globale du patient. Je vais donc les développer ci-

après, en commençant par la prise en charge globale.

4- La prise en charge globale :

D’un point de vue législatif, la prise en charge globale est définie comme

faisant partie du rôle propre de l’infirmière : « les soins infirmiers […] ont pour

objet, dans le respect des droits de la personne […] en tenant compte de la

personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique,

économique, sociale et culturelle : (Al. 2 :) de concourir à la mise en place de

méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels et

notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l’effet de leurs

prescriptions ; […] »21

. En effet, l’infirmière de par son recueil de données prend

en compte la personne soignée dans sa globalité afin de construire son projet de

soin.

21 CODE DE LA SANTE PUBLIQUE, Article, R.4311-2

Nicole GRILLET 15

Comme le précise Caroline Gaule, les attentes des patients ont évolué, ils

ne veulent plus rester passifs quant à leurs prises en charge. Ils deviennent

exigeants au même titre qu’un bien de consommation. Ils réclament du sur

mesure, qui ne consiste pas à faire une pause de sa vie à l’hôpital. « Ils veulent

être reconnus comme des personnes humaines avec une vie qui a commencé avant

leur séjour hospitalier. Ils ont des droits dans leur histoire, bien plus qu’un

professionnel de santé »22

.

Il est difficile de trouver des écrits qui définissent en tant que telle la prise

en charge globale ou holistique de la personne. Pourtant, cela fait parti du modèle

conceptuel de Virginia Henderson dans son approche bio-psycho-sociale du

patient.

L’anthropologie permet d’aborder ce concept de par la notion d’approche

globale de la personne. Cette approche s’appuie sur le principe que le patient a

« un corps, mais aussi une histoire, une appartenance sociale, des valeurs et des

croyances qui déterminent sa sensibilité et par conséquent son rapport au corps, à

la maladie et à la mort »23

.

Afin d’obtenir une définition, il faut consulter les écrits qui concernent les

soins palliatifs. En effet la Société Française d’Accompagnement et de Soins

Palliatifs écrit en 1996 : « Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans

une approche globale de la personne atteinte d’une maladie grave, évolutive ou

terminale. […] »24

.

Dans le principe de la prise en charge globale, il ne faut pas omettre les

autres professionnels de santé (de l’équipe) qui s’occupent de domaines différents,

mais complémentaires, comme le psychomotricien, le kinésithérapeute… Une

prise en charge globale ne repose pas intégralement sur les « épaules » du corps

infirmier, elle sous-entend la pluridisciplinarité et l’interdisciplinarité : un travail

d’équipe.

La prise en charge de ces patients, dans des établissements spécialisés dans

la rééducation, passe par des bilans effectués par le neuropsychologue, mais

également par les soignants de chaque discipline exerçant dans ces établissements.

Cette prise en charge globale permet de connaitre au mieux ces patients

avant qu’ils aient subi l’AVC. En effet, les séquelles cognitives fixent les

capacités des patients à un moment donné. Cette connaissance de la personne sur

ses habitudes, ses goûts, ses centres d’intérêt permet une prise en charge au long

cours facilité, car les réponses du patient aux situations habituelles sont

instinctives, se font inconsciemment, ce que l’on peut également appeler la prise

en charge individualisée.

Cette prise en charge individualisée induit un recueil de données très

poussé auprès de l’entourage proche et un investissement important de la part de

l’équipe soignante afin de définir un projet de soins correspondant au patient et

non pas à la structure.

Il me semblait avoir pris en charge Mr C dans sa globalité. Lors du recueil

de données dans le but de rédiger une démarche de soins et de construire un projet

de soin, j’ai abordé tous les domaines bio- psycho- social et familial. Cependant, il

22 GAULE (C), « Reconnaissance : Considérer le patient comme une personne », in : Objectifs Soins n°115,

p2 de l’article 23 GERMAIN (M), « L’anthropologie à l’hôpital », in : Infirmière Magazine n° 177, p2 de l’article 24 PERLEMUTER (G), PERLEMUTER (L), PITARD (L) et coll., Soins de confort et de bien être,

relationnels, palliatifs et de fin de vie, p202

Nicole GRILLET 16

me semble évident aujourd’hui que je n’ai pas été capable d’aborder Mr C dans

son intégralité, je me suis focalisée sur son problème d’élimination alors que

j’aurais du répondre à celui de communication et de compréhension. J’aurais dû

prendre en compte l’aphasie dont est atteint Mr C.

5- L’aphasie :

a- Définition :

« L’aphasie désigne l’ensemble des troubles de la communication par le

langage secondaires à des lésions cérébrales acquises entraînant une rupture du

code linguistique. Elle se manifeste par une altération à des degrés divers de

l’expression et/ou de la compréhension dans les modalités orale et/ ou écrite, et

survient suite à une lésion de l’hémisphère dominant pour le langage, en général

l’hémisphère gauche. Selon les aires lésées, et le type d’aphasie, les déficits

peuvent concerner différents niveaux de langage : lexical, sémantique,

phonologique, morphosyntaxique, pragmatique »25

.

Une définition abordable par tous serait « l’aphasie est un trouble du

langage écrit et oral qui survient après un accident vasculaire cérébral, un

traumatisme crânien ou encore une maladie dégénérative. Les personnes touchées

ont du mal à s’exprimer ou à comprendre et parfois les deux »26

.

Cette définition réduite au plus simple ne rend pas compte ni de la

sémiologie, ni de l’étiologie, ni de la classification des multiples aphasies.

Il me semble tout de même important d’aborder l’aphasie dont est atteint Mr C,

l’aphasie de BROCA.

b- L’aphasie de BROCA :

L’aphasie de Broca est dite non fluente. Le débit de la parole et le nombre

de mots consécutifs dans une phrase sont réduits. Le manque du mot est

caractéristique. L’importance de la réduction de la fluence signe la sévérité de

l’atteinte, mais peut s’améliorer dans le temps. La dyssynthaxie peut également

être présente. Par contre, dans le cadre du langage automatique comme les

formules de politesse, le débit verbal est fluide. Il en est de même pour le chant,

car la capacité à chanter est intacte.

La compréhension conversationnelle est préservée, mais les difficultés

apparaissent lorsqu’il s’agit d’informations quelque peu complexes. A ce sujet, les

écrits divergent.

La répétition ne peut souvent que concerner les mots mono syllabiques,

ensuite elle est perturbée selon le même schéma que pour le langage spontané. La

lecture à voix haute est également altérée. Le déficit de la mémoire de travail rend

difficile l’épellation.

Il est difficile d’évaluer l’expression écrite du fait de l’association

récurrente d’une hémiparésie ou d’une hémiplégie droite.

25 CHOMEL-GUILLAUME (S), LELOUP (G) et BERNARD (I), Les aphasies, évaluation et rééducation,

p61 26 ARGAUD (L), « Aphasie. Rompre l’isolement », in : LeTélégramme.com, p1 de l’article

Nicole GRILLET 17

Il existe souvent l’association d’autres signes neurologiques tels que

l’apraxie bucco faciale au stade initial de la pathologie, ainsi qu’une apraxie

idéomotrice avec une capacité d’imitation et de reconnaissance des gestes

préservées.

Le pronostic peut évoluer défavorablement avec la persistance de l’aphasie

ou favorablement avec une amélioration considérable de la formulation, une

facilité d’articulation et un manque du mot moins probant.

Mr C semble souffrir de cette aphasie. En effet, il a une fluence réduite et

un manque du mot certain. Cependant, lorsqu’il prononce une formule de

politesse, la fluence est tout a fait normale. Il est capable de tenir une conversation

autour de la pluie et du beau temps, même autour de l’actualité, tant qu’il n’y a

pas de défense des idées ou de prise de position.

Il présente également une apraxie idéomotrice dans le sens où quand je le

stimule verbalement à l’habillage, Mr C n’arrive pas à suivre les consignes. Alors

que quand je mime le geste devant lui, il le reproduit sans difficultés. Il est à noter

que Mr C souffre également d’une hémiparésie droite qui le gène dans les actes de

la vie courante.

d- L’étiologie de l’aphasie :

Les étiologies de l’aphasie sont nombreuses. Dans l’intérêt de mes

recherches, je ne vais aborder que celle qui concerne Mr C, soit l’AVC.

Il y a deux types d’AVC, l’ischémique et l’hémorragique.

L’AVC ischémique est une lésion du cerveau causée par une baisse ou une

interruption de la circulation sanguine qui irrigue les cellules neuronales.

Il est à noter qu’il y a également un processus transitoire résolutif sur 24 heures,

nommé AIT, Accident Ischémique Transitoire. L’AIT est souvent prédictif d’un

AVC dans les jours ou semaines à venir, de ce fait il est considéré comme une

urgence au même titre que l’AVC.

L’AVC hémorragique est, à l’inverse, une lésion provoquée par le saignement

d’un vaisseau cérébral.

e- La prise en charge de l’aphasie :

La prise en charge de l’aphasie consiste en la rééducation, processus

dynamique qui s’adapte à l’évolution du patient.

Les objectifs de la rééducation sont de permettre au patient :

- une réorganisation du processus cognitif avec un retour à l’état pré-

lésionnel, qu’il ne faut pas confondre avec l’état antérieur ;

- de s’adapter à l’environnement avec optimisation des échanges

linguistiques et la capacité de communication dans la vie quotidienne.

« Deux courants actuels peuvent être isolés : une stratégie analytique

visant la restauration des fonctions langagières par un réentraînement

systématique du processus cognitif déficitaire ou par son contournement

(thérapies « classiques » de stimulation et thérapies d’inspiration cognitiviste), et

Nicole GRILLET 18

une approche fonctionnelle qui propose l’entraînement progressif de

comportements observables (approche pragmatique) » 27

.

L’approche classique consiste en l’utilisation d’image, sauf dans le cas de

déficit sévère où les objets sont plus utilisés, car l’aphasique a des difficultés à

associer une représentation à un objet.

De plus, comme spécifié plus haut, les professionnels que j’ai interrogés

m’ont expliqué que dans la prise en charge de l’aphasie, ils utilisaient beaucoup le

principe du pictogramme pour communiquer.

Les pictogrammes sont des images qui peuvent représenter des objets ou

des situations. Elles sont souvent utilisées dans le cadre de rééducation de troubles

de langage ou simplement lorsque la communication est impossible pour tout

autre raison.

Avec Mr C, j’ai utilisé la méthode de la répétition, c'est-à-dire que je

passais régulièrement dans sa chambre afin de le stimuler pour boire. Néanmoins,

il aurait fallu que j’utilise des pictogrammes pour permettre à Mr C de

comprendre la situation et la nécessité de boire. Il y avait également la possibilité

de laisser ces pictogrammes à sa portée pour qu’il se rappelle qu’il devait boire.

De plus, cette méthode de prise en charge basée sur le pictogramme permet

aux soignants d’économiser du temps en ne passant pas régulièrement dans la

chambre de Mr C pour lui rappeler les consignes, les rendez-vous. S’il avait

affiché les pictogrammes concernant les repas, car il se repère dans le temps, les

rendez-vous avec la kinésithérapeute, les diverses animations de l’établissement,

les consignes en rapport à la boisson, les soignants seraient soulagés et Mr C plus

autonome dans les actes de la vie quotidienne.

En outre, le problème de la rééducation de l’aphasie n’est pas la seule

chose à considérer, la vie quotidienne très éprouvante est à prendre en compte.

Effectivement, dans une étude menée par le docteur Pierre Aiach, sociologue et

directeur de recherche honoraire, il est mis en relief que l’aphasie est la séquelle la

plus éprouvante, aussi bien dans la vie sociale professionnelle que familiale. C’est

certainement pour cette raison que les patients ayant subi un AVC qui présente

une aphasie ont tendance à s’isoler, comme le précisent deux orthophonistes

interrogés à ce sujet : « Il faut laisser le temps aux patients de s’exprimer par un

moyen ou un autre. Il ne faut pas jeter la pierre aux familles, car les situations sont

difficiles à vivre au quotidien »28

.

Cette remarque est également valable pour le personnel soignant qui

s’occupe de ces patients. Il y a actuellement en France près de 500 000 personnes

ayant été victimes d’un AVC, avec 150 000 nouveaux cas chaque année. Or, 60%

d’entre eux ont besoin d’une aide partielle ou totale dans les actes de la vie

quotidienne. De plus, 15% des résidents en EHPAD ont été victimes d’un AVC.

Ceci induit que tous les soignants en EHPAD rencontrent quotidiennement ces

résidents, alors que la prise en charge au long cours reste souvent méconnue.

27 CHOMEL-GUILLAUME (S), LELOUP (G) et BERNARD (I), Les aphasies, évaluation et rééducation,

p185 28

ARGAUD (L), « Aphasie. Rompre l’isolement », in : LeTélégramme.com, p1 de l’article

Nicole GRILLET 19

III- Problématique :

1- Synthèse des concepts :

a- Les troubles cognitifs :

Les troubles cognitifs sont des dysfonctionnements de l’ensemble des

fonctions qui regroupent les activités mentales qui permettent à l’Homme

d’échanger avec son environnement.

Ils peuvent être de plusieurs ordres et leurs manifestations sont tout autant

variées que leurs étiologies.

b- Le soin :

Le soin est la base du métier de soignant. Il consiste en une attention

portée à un individu ou un groupe de personnes en demande.

Le soin aborde plusieurs domaines, comme la législation, la philosophie, le

relationnel, ou encore la communication.

c- La prise en charge globale :

La prise en charge globale nécessite de s’occuper d’un patient, ou d’un

résident, dans le cadre d’une prise en charge médicale ou médico-sociale, en

incluant la connaissance de la personne sur ses habitudes de vie, ainsi que d’un

point de vue :

- biologique : antécédents médicaux et pathologie(s) actuelle(s) ;

- psychologique : où en est la personne par rapport à sa situation médicale ;

- sociale : place de l’individu dans la société et/ ou au sein de sa famille.

d- L’aphasie :

L’aphasie est une maladie neurologique ayant de multiples étiologies qui

se manifeste par un trouble de la communication. D’autres troubles y sont souvent

associés.

Dans le cas de l’aphasie de BROCA, la parole est réduite en production et

en fluidité. La compréhension simple est préservée.

La prise en charge de ces pathologies consiste en une rééducation qui tente

de réorganiser les fonctions du langage et de la réflexion.

La prise en charge au long cours nécessite un mode de communication

adapté, souvent basé sur les pictogrammes.

Le sujet de travail de fin d’étude que j’ai choisi d’aborder concerne Mr C,

résident en EHPAD, âgé de 80 ans, présentant des séquelles d’AVC multiples et

une hyperplasie de la prostate. Mr C est porteur d’un cathéter sus-pubien depuis

peu, dans un but de rééducation sphinctérienne qui se fait à l’EHPAD. Mr C ne

boit pas suffisamment, malgré les interventions et explications répétées des

soignants.

Après analyse de la situation à l’aide des différents concepts développés il

apparait que la prise en charge de Mr C n’est pas adaptée. En effet, une prise en

Nicole GRILLET 20

charge globale aurait permis de mettre en évidence l’aphasie de Mr C, et ainsi de

mettre en place un mode de communication adaptée à l’aide de pictogrammes.

Le vieillissement de la population ainsi que le nombre croissant de patients

ayant subi des AVC font qu’actuellement un résident en EHPAD sur six est dans

cette situation, avec 150 000 nouveaux cas annuels en France. Comparativement,

5% de la population de plus de 65 ans et 15% des plus de 85 ans est atteinte de la

maladie d’Alzheimer, avec 160 000 nouveaux cas annuels en France. Or, il y a

une réflexion poussée et des moyens importants autour de la prise en charge de

ces patients, ce qui n’est pas le cas des patients présentant des séquelles d’AVC.

2- La question de recherche :

L’analyse de la situation à l’aide des concepts développés me permet de

formuler la question de recherche ci-après :

Quels sont les éléments qui, en EHPAD, favorisent la prise en charge

de résidents présentant des séquelles d’AVC ?

3- Les hypothèses :

Afin de tenter de répondre à cette question de recherche, j’ai formulé deux

hypothèses :

Une première hypothèse consisterait en la présence d’un secteur spécifique

aux patients présentant des séquelles d’AVC pour permettre une prise en charge

adaptée.

Une seconde hypothèse serait l’élaboration d’un projet de soin établi suite

à un bilan d’entrée pour permettre une prise en charge adaptée.

Nicole GRILLET 21

Conclusion :

A travers ce travail de fin d’études, j’ai perçu la démarche soignante

induite par chaque situation, la difficulté de combiner la réalité avec la prise en

charge idéale.

La qualité de la prise en charge est aléatoire car elle dépend de chaque

soignant. En effet, chacun fait de son mieux avec ce qu’il est et ce qu’il a ! Il ne

faut pas omettre, qu’en tant que soignants, nous avons l’obligation de moyens et

non l’obligation de résultats.

L’étude de cette situation a conduit à une question de départ de laquelle

émergent deux concepts qui sont les troubles cognitifs et le soin. Le

développement de ces concepts, ainsi que les entretiens que j’ai effectués auprès

de professionnels qui travaillent avec cette population de patients, m’a permis de

mettre en exergue deux nouveaux concepts que j’ai également développés, qui

sont la prise en charge globale et l’aphasie.

L’analyse de la situation de Mr C, à travers l’étude de ces concepts, m’a

permis de comprendre que la prise en charge n’était pas adaptée. En effet, les

antécédents, ainsi que son âge avancé ont une importance dans l’approche de Mr

C quant à son problème de cathéter sus-pubien et de rééducation. Ils induisent un

mode de communication adapté, en l’occurrence à l’aide de pictogrammes.

Pour que la prise en charge soit adaptée, il aurait fallu qu’elle soit globale

et individualisée, ce qui nous aurait permis de connaître ses habitudes avant les

AVC pour que l’équipe « s’appuie » dessus, car les AVC n’effacent pas les

habitudes.

Personnellement, ce que j’espère garder à l’esprit est de ne pas être happée

par la dynamique d’une équipe ou d’un service en oubliant les expériences et les

enseignements précédents. En effet, j’avais les connaissances pour adapter la prise

en charge de Mr C, mais je n’ai pas pris le recul nécessaire afin de le visualiser

dans sa globalité.

De cette analyse surgit une question de recherche dont le thème est

l’optimisation de la prise en charge en EHPAD de patients présentant des

séquelles d’AVC. Les hypothèses émises abordent soit la mise en place d’un

secteur spécifique à ces patients au sein de l’établissement, soit la mise en place

de bilans d’entrée afin d’établir un projet de soins pour chaque patient.

Mais s’agit-il d’un projet de soins ou d’un projet de vie ? Les avis

divergent à ce sujet. Il serait intéressant d’étudier les différences et les points

communs de ces deux démarches associées à des lieux d’exercices différents pour

les mêmes bénéficiaires.

Nicole GRILLET 22

ANNEXE

Nicole GRILLET 23

BIBLIOGRAPHIE :

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Nicole GRILLET 26

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