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LA PRISE EN CHARGE RADIOLOGIQUE LA PRISE EN CHARGE RADIOLOGIQUE MODERNE DU POLYRAUMATISMEMODERNE DU POLYRAUMATISME

À propos de 60 cas

M. KHOV, S. VELASCO, R. VIALLE, J. HANNEQUIN, B. HEUGA, M. CHAN, C. MAUREL, JP TASU

CHU de Poitiers, FranceCHU de Poitiers, France

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INTRODUCTION

• L'objectif de ce travail est de présenter un protocole simple permettant la prise en charge radiologique d’un polytraumatisé et d’illustrer les principales lésions rencontrées.

• Cette étude s’appui sur une série prospective de 60 patients pris en charge aux urgences de l’hôpital la Milétrie du CHU de Poitiers.

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Rappels

4

DÉFINITION DU POLYTRAUMATISME :

“Le polytraumatisé est un blessé atteintd’au moins deux lésions pouvant avoir un retentissement sur la fonction respiratoireet / ou circulatoire”.

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EPIDÉMIOLOGIE

PROBLEME DE SANTE PUBLIQUEPROBLEME DE SANTE PUBLIQUE ::• 3ème cause de mortalité après les accidents cardio-

vasculaires et les AVC : 49 000 morts /an en France• 1ère cause de décès chez les 15 - 45 ans (plus souvent

les hommes)

CAUSESCAUSES : : • Accident de la voie publique• Chute

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MÉCANISME PHYSIOPATHOLOGIE

•• 3 3 mméécanismescanismes lléésionnelssionnels ::– Décélération horizontale en pathologie

routière– Décélération verticale dans les chutes– A part, les traumatismes pénétrants.

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On devra suspecter un polytraumatisme devant les élements suivants :

• Le concept de haute énergie du traumatisme est fondamental +++

• Suspecter des lésions graves si : – éjection d’un véhicule, – autre passager décédé, – désincarcération supérieure à 20 min, – tonneau, – vitesse supérieure à 80 km/h en voiture, 40 km/h à moto, – piéton renversé à plus de 10 km/h ou phénomène

d’écrasement, – chute > 6 m

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Les risques selon la période suivant le traumatisme

•• Phase Phase initialeinitiale :

– Choc hypovolémique et problèmes d’hémostase– Détresse respiratoire– Douleur

•• Phase Phase lléésionnellesionnelle prpréécocecoce :

– Problèmes de microcirculation, réationinflammatoire

– Libération de médiateurs toxiques avec endothéliales et métaboliques

•• Phase Phase lléésionnellesionnelle retardretardééee :

– Défaillance multi systèmatique– Septicémique

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Evaluation des pertes sanguines :

500 ccEapanchement pleural visible

250 ccEpanchement péritoinéal visible

500 – 1000 ccPlaie scalp > 10 cm

500 – 5000 ccFracture du bassin

2000 ccFracture du fémur

1000 ccFracture des deux os de la jambre

500 ccFracture de l’humérus

250 ccFracture vertèbre ou avant-bras

125 ccFracture d’une côte

PertePerte sanguinesanguineLLéésionsion

10

Prise en charge radiologique

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La prise en charge radiologique est le complémentindissociable de la prise en charge de réanimation

Le travail doit donc être réalisé en équipe associanturgentistes, réanimateurs et radiologues

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En salle de déchocage : les radios

•• 3 radiographies = 4 questions3 radiographies = 4 questions ::

–– Rachis cervical de Rachis cervical de profilprofil : : existeexiste tt--ilil uneune fracture fracture dudu rachis rachis cervical?cervical?

–– Thorax de face au lit : Thorax de face au lit : existeexiste tt--ilil un un pneumothoraxpneumothorax??

–– BassinBassin de face :de face :•• ExisteExiste tt--ilil uneune fracture fracture dudu bassinbassin? ? •• ExisteExiste tt--ilil un un risquerisque àà rrééaliseraliser un un sondagesondage vvéésicalsical??

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Votre nVotre néégatoscope en salle de dgatoscope en salle de dééchoquagechoquage

Luxation C0-C1 Pneumothorax gauche compressif

Fracture complexe du bassin

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Les Les ééllééments ments àà vvéérifier sur le clichrifier sur le clichéés de profils de profil

- Alignement des lignes vertébrales- L’absence de masse pré rachidienne

-Alignement des lignes vertébrales :-Mur vertébral antérieur (1)-Mur vertébral postérieur (2)-Ligne des articulaires supérieures (3)-Ligne des articulaires inférieures (4)-Ligne spino-lamaire (5)

1234

5

15

En salle de déchocage : l’écho

•• UneUne ééchographiechographie = 1 question= 1 question–– CommunCommunéémentment appelappelééee FAST (Focused Assessment with FAST (Focused Assessment with

SonographySonography for trauma)for trauma)

•• ExisteExiste tt--ilil un un éépanchementpanchement intraintra--abdominal?abdominal?

–– Il Il fautfaut explorer la explorer la rréégiongion ppéériri hhéépatiquepatique, , ppéériri splsplééniquenique, le , le culcul de de sac de Douglas et les sac de Douglas et les gouttigouttièèresres paripariéétoto coliquescoliques

–– SensibilitSensibilitéé 7070--90%, 90%, SpSpéécificitcificitéé 9090--100%100%

Mc Kenney M et al, J Trauma 1998

16

Épanchement du Morrison

Épanchement pleural

Hémopéritoine

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En salle de déchocage :

•• On On peutpeut explorer en plus les explorer en plus les organesorganes pleinspleins

intra intra abdominauxabdominaux ((EchographieEchographie connueconnue soussous le nom de BOAST pour le nom de BOAST pour

Bedside organ Assessment with Bedside organ Assessment with sonographysonography in trauma)in trauma)

–– MaisMais augmenteaugmente la la durdurééee de de ll’’examenexamen–– Performance Performance trtrèèss modestemodeste ((ddéétectiontection des des lléésionssions dansdans 34 34 àà 40% 40%

des des cascas seulementseulement))–– Pas Pas dd’’impactimpact sursur la la priseprise en charge en charge dudu patientpatient

Rozycki G et al, J Trauma 2004

18

Exemples au niveau spléniqueDifficile de lier l’aspect échographique aux donnés

scanner. De plus un BOAST normal n’exclu pas une lésion.

HEMATOME FRACTURES POLAIRES

19CONTUSIONFRACTURE

Rate normale en échographie

Scanner de contrôle :

+

20

En salle de déchocage :

•• Plus Plus intintééressantressant ll’é’échographiechographie thoraciquethoracique ::

–– ÉÉtudietudie le le ppééricardericarde : : éépanchementpanchement ??

–– La La plplèèvrevre ::•• PneumothoraxPneumothorax? (? (disparitiondisparition dudu mouvementmouvement pleural)pleural)

•• ÉÉpanchementpanchement liquidienliquidien

Rozycki G et al, J Trauma 2004

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Radiographie de thorax couché : pas de pneumothorax visible

Échographie : artéfact gazeux non mobile durant le cycle respiratoire

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En salle de déchocage : Attitude selon les résultats

•• Patient instable et Patient instable et

–– FAST + (=FAST + (= éépanchementpanchement) : ) : laparotomielaparotomie–– FAST FAST –– (= pas (= pas dd’é’épanchementpanchement) et fracture ) et fracture dudu bassinbassin : :

embolisation pelvienneembolisation pelvienne–– FAST FAST –– et pas de fracture et pas de fracture dudu bassinbassin : scanner (apr: scanner (aprèès s

stabilisationstabilisation permettantpermettant le transportle transport……))

•• Patient StablePatient Stable

–– ScannerScanner

Rozycki G et al, J Trauma 2004

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•• Scanner Scanner ““corps corps entierentier””

– Crâne sans injection

– Rachis cervical en entier sans injection

– Thoraco-abdomino-pelvien avec reconstructions osseuses

• Après injection au temps portal • Si nécessaire temps tardif

• Reconstructions parties molles et osseuses

• Utiliser MIP, MRP +++

24

– Déplacement du patient en traction– Bras le long du corps (crâne) puis si

possible au dessus de la tête– Matériels de monitorage– Si possible, déplacer le matériel métallique

sur le tronc– Mise en place de la têtière mobile

Protocole (1):

25

ParamParamèètrestres dd’’injectioninjection dudu produitproduit de de contrastecontraste ::

• Injection d’un produit de contraste concentré entre 300mg et 370mg d’iode par ml.

• Quantité variant de 100cc ou 150cc.

Débit d’injection : environ 2,5 ml / seconde.

• En règle, l’acquisition était réalisée au temps portal soit 75 secondesenviron après le début de l’injection du produit de contraste, au niveauthoraco-abdomino-pelvien.

Protocole (2) :

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Quelques données sur notre série

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Nombre de patient par mois de Janvier à Avril 2007 :

Répartition selon le sexe :

Masculin

Feminin

16 cas27% 44 cas

73%

0

5

10

15

20

Janvier Février Mars Avril

Nombre de patient

33%

25%23%

18%

28

0

5

10

15

20

25

0-15ans 15-30ans 30-45ans 45-60ans 60-75ans 75-90ans

Âge

10 %

38%

23%

13%

7% 8%

Répartition par tranche d’âge :

Type de l'accident :

Voiture

Moto

Chute

Agression

11cas18%

34cas57%

14cas23%

01cas2%

29

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58

45%

28%

60min 120min

Délai entre l’entrée aux urgences et la scanner corps entier :

• Avant 60min : 27 cas soit 45%

• Avant 120min : 17 cas soit 28%

• Plus de 120min : 16 cas soit 27%

• En moyenne, 1h 38 min.

30

Analyse synthètique des organes traumatisés :

0

10

20

30

40

Crâne

Cervical

Thorax

Abdo-pel

Bassin,Rachis DL

Lésion

47 %

17%

62 %55 %

42 %

La DLP en moyenne (mGy.cm) :

3606 mGy.cm60 patients

DPL Moyenne/patientScanner corps entier

31

Les lésions cranio encéphaliques

32

Les lésions de la tête (crâne, face)

• 70% des polytraumatisés

• On distingue les lésions de contacts

– Fracture, embarrure– HED (Hématome extra dural), contusion

• Des lésions d’accélération ou de rotation

– Œdème cérébral diffus– HSD (Hématome sous dural)– LAD (Lésions axonales diffuses)

33

Les lésions extra cérébrales

•• HED (HHED (Héématome extra dural)matome extra dural)– Hyperdensité extra axiale, bien limitée– Typiquement biconvexe, proche d’une fracture– Ne franchit pas les sutures– Peut décoller un sinus veineux

•• HSD (hHSD (héématome sous dural)matome sous dural)– Hyperdensité extra axiale, en croissant– Peut franchir les sutures– Ne décolle pas les sinus veineux

•• HHéémorragie sous morragie sous arachnoidiennearachnoidienne– Liseré hyperdense effacant les sillons– Risque de vasospasme (mauvais pronostic)

•• PneumencPneumencééphaliephalie– Faire des fenêtres larges +++– Rechercher une porte d’entrée (sinus, embarrure)

34

Les lésions cérébrales

•• FocalesFocales– Contusion

• Hémorragie ±oedème, ischémie• Lésions corticales périphériques

– Hématome– Attrition lobaire (burst lobe) : association contusion,

hématome et HSD

•• DiffusesDiffuses– Lésions axonales diffuses (LAD) :

• Cisaillement des fibres blanches, bilatérales• Visibles au scanner que si hémorragiques et > 1 mm (pétéchies

hémorragiques)– Oedème cérébral diffus

• Disparition des sillons, des citernes et des ventricules (V3+++,citernes de la bases)

35

Les lésions médullo rachidiennes

36

Les traumatismes médullo rachidiens

•• Ce quCe qu’’il faut retenir :il faut retenir :

– Explorer l’ensemble du rachis (cervical, acquisition spécifique, bras le long du corps, dorso-lombaire : reconstructions centrées à partir du scanner TAP)

– Si lésion médullaire clinique : IRM – Classer les fractures vertébrales +++

• Utiliser la classification de Margel (voire tableau diapositive suivante)

37Margel F et al, Eur Spine J 1994

C1 : Type A avec composante

rotatoire

C2 :type B avec composante

rotatoire

C3 : trait oblique et cisaillement

rotatoire

B1 : flexion distraction

postérieure à prédominence

osseuse

B2 : flexion distraction

postérieure à prédominence

ligamentaire

B3 : distraction antérieure (par

hyper extention) avec

cisaillement trans discal

A1 fracture tassement

A2 fracture séparation

A3 fracture comminutive (burst)

Atteinte osseuse et

ligamentaire

Atteinte purement osseuse

corporéale

Stable

Type CType CComposante rotatoire

Type BType BPar distraction antérieure

ou postérieure

Type AType APar compression

38Dosch J.-C, Moser T, Dietemann J.-L. EMC 31-670-A-10

39

Les lésions thoraciques

40

Les lésions aortiques

• Rare mais graves

• 90% isthmiques

• Attention si élargissement du médiastin (>8cm) sur la RP initiale

• 8 signes sur la RP :– Anomalie du bouton aortique– Augmentation de la taille du bouton aortique– Comblement de la fenêtre aorto pulmonaire– Abaissement de la bronche souche gauche– Élargissement de la bande para trachéale droite– Coiffe apicale gauche– Élargissement de la ligne para vertébrale– Déviation de la sonde gastrique à droite

Scanner ou échographie transoesophagienne

41

Déviation de la sonde gastrique

Refoulement BSG

Gros bouton aortique

Fracture costale

Coiffe pleurale

42

Les lésions aortiques

Traitement médical

Anomalie des contours

aortiques à limites mal

définiés et irrégulières

Anomalie des contours

aortiques à limites nettes et

régulières

Anomalies endo-luminales

; flap, thrombus,

irrégularités

Rupture traumatiqueRupture sous

adventitielle

Rupture intimo médiale

Grade 3Grade 2Grade 1

Traitement chirurgical ; suture ou endoprothèse

couverte

Attention : ne pas parler de dissection…. Il peut y avoir confusion avec une dissection chronique.

43

Lésion grade I Hématome médiastinal(souvent d’origine veineuse)

44

Lésion grade II

45

Les autres lésions thoraciques

•• PneumomPneumoméédiastindiastin– Le plus souvent lié à une ventilation assistée en pression positive

(PEEP)– Parfois signe d’une rupture trachéo-bronchique ou oesophagienne :

diagnostic par endoscopie

•• Les lLes léésions pulmonairessions pulmonaires– Contusion : plages de condensation de contours irréguliers, non

systématisées– Foyer de broncho aspiration : systématisé et bien limité– Lacération : image arrondie ou ovalaires bien limitée à contenu aérique

ou hydro aérique

46Zones de lacération

Zones de contusion pulmonaire

47

Les autres lésions thoraciques

•• Les lLes léésions pleuralessions pleurales– Pneumothorax (20-40% des polytraumatisés). Drainage

uniquement si symptomatique– Épanchement liquidien : en règle drainé (hémothorax)

•• Les lLes léésions parisions pariéétalestales– Fracture de côtes : à signaler +++ (risque ventilatoire , lésion sentinelle

d’une lésion hépatique ou splénique)– Fracture du sternum :signe d’un traumatisme sévère– Rupture diaphragmatique : diagnostic souvent difficile en l’absence de

hernie digestive

48

Les lésions abdominales

49

L’épanchement intra abdominal

•• LL’’hhéémopmopééritoineritoine :

– Chercher une lésion d’un organe intra abdominal +++– Si le scanner est négatif : toujours penser à une lésion

possible d’un organe creux++++

•• Le pneumopLe pneumopééritoineritoine :

– Chercher une lésion digestive +++– Si le scanner initial est normal : intérêt de refaire

un second scanner avec préparation digestive

50

Lésions spléniques, hépatiques, rénales

et pancréatiques

• Lésions traumatiques abdominales fréquentes (rate > foie > rein > pancréas)

• Utiliser une classification peut être utile pour dialoguer avec votre chirurgien… (voire diapositives suivantes)

•• Traitement en rTraitement en rèègle conservateurgle conservateur

• Embolisation : – à discuter en particulier en cas d’extravasation active de produit

de contraste au scanner – Intérêt en faire un passage tardif après injection

51

Lésions spléniques

52

Fracture splénique grade III et hémopéritoine

Fracture splénique grade I

53

Lésions Hépatiques

Moore EE et al, J Trauma 1995

54

Fracture hépatique entre grade II et III

55

Lésions rénales

Sandler CM , Radiology 2000

56

Contusion pôle sup du rein droit de grade I.

Fracture rénale gauche de garde I

57

Lésions pancréatiques

58

Les lésions digestives et mésentériques

•• DigestivesDigestives– Duodénum et grêle +++– Rechercher un épaississement pariétal, une prise de contraste

anormale– En cas de perforation, le pneumopéritoine est très souvent absent au

début (50 à 70% des cas) : intérêt d’une surveillance par scanner – Si apparition d’une fièvre à 24h-48h du traumatisme : y penser +++

•• MMéésentsentèèrere– Infiltration de la graisse, hématome, fuite active de produit de

contraste sont possible– Souvent le traitement consiste en une surveillance simple

59

Les lésions pelviennes

•• Fracture du bassinFracture du bassin– Si choc + fracas du bassin : Importance de l’embolisation en urgence

•• LLéésion vsion véésicalesicale– Intérêt d’un passage tardif après injection de produit de contraste

– On distingue • Les ruptures intra-péritonéales chirurgicales

– Fuite intra péritonéale du produit de contraste• Les ruptures sous péritonéales traitées par drainage

– Urinome sous péritonéal

60

Illustrations à propos de cas

clinique

61

Cas n°1Une jeune fille de 18 ans, est admise pour un AVP (choc entre deux véhicules légers) avec un état comateux (score de Glasgow : 4) intubéet ventilé. L’état hémodynamique +/- stable.Scanner corps entier :

62

Réponse n°1 :

Lésion de l'isthme aortethoracique (grade I) associée à un collapsus parenchymateux gauche au contact.

Rupture diaphragmatique gauche

Fractures complexes du bassin

63

Réponse n°1 :

Fracture rénale grade I à droitet grade II à gauche

Frature de la rate grade I

et contusion hépatique dusegment VI de garde I

64

Cas n°2Homme de 52 ans, est admis aux urgences pour un AVP (choc entre deux voitures) avec une tétraplégie et état hémodynamique stable.

BA C

1 2 3

65

• Fracture instable du C2 avec diastasis interligne de C1-C2 et IRM coupe sagitalle T1 : Hématomepéri dural de C2-C3 non compressif (1, 2 et 3).

• Une fracture tassement de L2 avec recul le mur postérieur quasi complet intra-canalaire de type A3 (A, B et C).

Réponse n°2 :

66

Cas n°3Homme de 41 ans, est admis pour un AVP (choc entre deux voitures) avec état comateux (score de Glasgow : 3) et stabilitéhémodynamique.

67

Contusion de la base pulmonairebilatérale

Fracture déplacée du tierssupérieur du sternum

Inondation hémorragiquetétra – ventriculaire

Réponse n°3

68

Cas n°4Homme de 22 ans, est admis aux urgences pour un AVP (chute de sa moto) avec un état hémodynamique +/- stable et somnolance (score de Glasgow : 11).

69

• Un hémopéritoine et hématome du muscle psoas

droit.

• Une fracture de l’aile iliaque droit avec un

saignement actif au contact du pédicule iliaque

interne droit � Embolisation en urgence.

Réponse n°4 :

Saignement

Post embolisation

Saignement

70

Ce qu’il faut retenir

•• Il Il fautfaut faire en faire en sallesalle de de ddééchocagechocage

- 3 radios pour 4 questions- une radiographie du thorax couché de face (pneumothorax?)

- une radiographie du rachis cervical de profil (lésion traumatique?)

- une radiographie du bassin de face (sondage?, fracture?)

- 1 échographie pour 1 question

- thoracique et abdomino pelvienne (FAST) (épanchemlent?)

- Ce bilan décide de la prise en charge du malade.

•• Ensuite et dEnsuite et dèès que possible, scanner corps entiers que possible, scanner corps entier

71

Conclusion

• Le développement actuel de l'imagerie médicale moderne surtout en scanner multicoupe permet une exploration exhaustive des pathologies médicales et des lésions traumatiques en urgence: c'est un examen rapide et particulièrement performant en cas de polytraumatisme.

• Le scanner ne doit pas faire oublier l’importance de la prise en charge de réanimation utilement orientée par trois radiographies et une échographie au lit du patient.