La radiofréquence dans le traitement palliatif à visée antalgique des tumeurs des parties molles

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  • J Radiol 2010;91:281-6 ditions Franaises de Radiologie, Paris, 2010

    dit par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

    article original

    oncologie

    La radiofrquence dans le traitement palliatif vise antalgique des tumeurs des parties molles

    R Sanou (1), C Bazin (1), I Krakowski (2), H Boccaccini (1), J Mathias (1), S Beot (1), F Marchal (3) et D Regent (1)

    e traitement de la douleur constitue undes paramtres les plus importantsdans la prise en charge des patients

    cancreux et tout particulirement chez lespatients en fin de vie. De multiples possibili-ts soffrent aujourdhui aux spcialistes dela douleur avec en premire ligne le traite-ment antalgique mdicamenteux pourlequel une escalade vers les opiodes est fr-quente avec des effets secondaires pouvantavoir des consquences nfastes. Les autresmoyens classiques disponibles sont la radio-thrapie, la chimiothrapie ou la chirurgie.Mais dans certains cas, aucune de ces techni-ques napporte un effet antalgique suffisanten raison de leur inefficacit sur la tumeur

    (chimiosensibilit ou radiosensibilit insuf-fisante). En outre les indications de ces trai-tements sont souvent limites par limpor-tante toxicit potentielle dunechimiothrapie, par la sensibilit des orga-nes voisins lirradiation, ou par ltat clini-que prcaire des patients nautorisant pastoujours un traitement chirurgical. Lutili-sation de la radiofrquence vise antalgi-que a montr des rsultats intressants pourle traitement des mtastases osseuses (1, 2).Les rares tudes se rapportant au traitementantalgique des tumeurs des parties mollesmontrent galement une certaine efficacitde ce traitement avec peu de complications(3-5).Nous rapportons notre exprience dansce domaine avec 14 traitements ralisssur 12 patients en soins palliatifs.

    Matriel et mthodes

    Il sagit dune tude rtrospective in-cluant 12 patients porteurs de tumeurs

    malignes des parties molles pour les-quelles nous avons effectu 14 traitementspar radiofrquence vise antalgiqueentre octobre 2006 et dcembre 2008.Tous les patients taient adresss par unCentre de Lutte Contre le Cancer (CentreAlexis Vautrin, Vanduvre-ls-Nancy)et prcisment par lunit douleur du ser-vice dOncologie Mdicale.Dans tous les cas, lindication de radiofr-quence a t pose dans le cadre duneconcertation pluridisciplinaire en prsencedoncologues mdicaux dont les mdecinsspcialistes de la douleur, de chirurgiens,de radiothrapeutes, et de radiologues in-terventionnels. Ce groupe de patientscomportait 7 hommes et 5 femmes, avecune moyenne dge de 67,4 ans et des ex-trmes de 35 85 ans. La taille moyennedes tumeurs traites, mesures dans leurplus grand axe tait de 9,3 cm avec des ex-trmes de 2,6 20 cm. Les patients pr-sentaient une tumeur des parties mollesprimitive ou mtastatique non rscableou rcuse par la chirurgie en raison de

    Abstract Rsum

    Radiofrequency ablation for palliation of soft tissue tumor pain

    J Radiol 2010;91:281-6

    Purpose.

    To assess the efficacy of radiofrequency (RF) ablation for palliation of soft tissue tumor pain.

    Materials and methods.

    Retrospective study of 12 patients receiving palliative treatment for soft tissue tumors (5 primary tumors including 4 sarcomas and 1 PEComa and 7 metastatic tumors) with pain refractory to standard management. RF ablation was performed under CT or ultrasound guidance.

    Results.

    The efficacy was determined by using pain scores and treatment regimen modifications after RF ablation. Response was graded as absent, partial or complete. Short term symptomatic relief was observed in 100% of cases, with complete response in 43% of cases ; Mid term and long term symptomatic relief was observed in 70% and 83% of cases respectively. We also observed dosage reduction for narcotics with corresponding reduction in related side-effects and functional improvement in some patients. A single case of complication with serosanguinous collection within a region of necrosis was observed.Conclusion. Radiofrequency ablation for palliation of soft tissue tumor pain may be a useful complement to standard management. It results in symptomatic improvement with few complications.

    But.

    valuer lefficacit de la radiofrquence comme traitement antalgique vise palliative dans la prise en charge des tumeurs des parties molles.Matriel et mthode. Etude rtrospective ayant port sur 12 patients en soins palliatifs prsentant des tumeurs des parties molles (5 tumeurs primitives dont 4 sarcomes et 1 PECOME et 7 tumeurs mtastatiques) avec des douleurs rfractaires aux traitements usuels. La radiofrquence tait effectue sous guidage tomodensitomtrique ou chographique.Rsultats. Lefficacit du traitement a t value par cotation de la douleur et sur les modifications apportes au traitement aprs la radiofrquence. La rponse antalgique tait juge absente, partielle ou totale. Nous avons observ 100 % de rponse antalgique court terme dont 43 % de rponse totale, 70 % de rponse antalgique moyen terme et 83 % long terme. En outre, nous avons observ une rduction des doses et effets secondaires des traitements morphi-niques et parfois une amlioration de symptmes fonctionnels. Un seul cas de complication post-radiofrquence sous forme dune collection sro-hmatique au sein du foyer de ncrose.Conclusion. Le traitement antalgique vise palliative des tumeurs des parties molles par radiofrquence reprsente un complment intressant aux traitements usuels. Il permet une amlioration de la qualit de vie et ninduit que peu de complications.

    Key words:

    Radiofrequency. Soft tissue tumors. Palliative treatment.

    Mots-cls :

    Radiofrquence. Tumeur des parties molles. Traitement palliatif.

    L

    (1) Service de Radiologie Adultes, Hpital Brabois, CHU de Nancy, rue du Morvan, 54511 Vanduvre-ls-Nancy. (2) Service dOncologie mdicale, Unit douleur, Centre Alexis Vautrin, avenue de Bourgogne, 54511 Vanduvre-ls-Nancy. (3) Service de Chirurgie, Centre Alexis Vautrin, avenue de Bourgogne, 54511 Vanduvre-ls-Nancy.Correspondance : R SanouE-mail : sanouracine@hotmail.com

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    R Sanou et al.

    lextension mtastatique ou du mauvaistat gnral du patient.Les symptmes consistaient en des dou-leurs locales chez tous nos patients avecdans 5 cas des irradiations neuropathiques(3 cas de sciatalgies, irradiations en hmi-ceinture thoracique chez 1 patient et uncas datteinte du plexus brachial). Lun denos patients qui souffrait dun leiomyo-sarcome rtropritonal prsentait desdouleurs pigastriques modres et destroubles fonctionnels digestifs avec inap-ptence et perte de 4 kg (seul patient sousantalgique du palier II). Les 11 autres pa-tients taient sous opiodes, en raison dedouleurs importantes rfractaires auxautres antalgiques.Deux patients avaient auparavant reu untraitement antalgique palliatif par radio-thrapie. Il sagissait pour le premier dunsarcome peu diffrenci cellules fusi-formes du muscle psoas gauche infiltrantla paroi thoracique, la rponse antalgiqueavait t partielle. Le second patient taitsuivi pour mtastases vertbrale et para-vertbrale dun cancer de lovaire. Cetteradiothrapie avait donn une bonne r-ponse antalgique mais les douleurs taientrapparues en quelques semaines et unenouvelle irradiation tait contre-indique.Lun de nos patients a t trait par ra-diofrquence 3 reprises, il sagissait dunPECome sacro-iliaque ayant prsent desrcidives de la symptomatologie doulou-reuse 2 semaines et 3 semaines aprs les2 premiers traitements. Les 11 autres pa-tients ont eu une seule sance de radio-frquence sur leur tumeur des parties molles.La rpartition des tumeurs selon leur typehistologique (tableau I) tait la suivante :cinq lsions primitives dont 2 sarcomes cellules fusiformes, 1 leiomyosarcome,

    1 sarcome non typ et un PECome. Sept l-sions secondaires dont les primitifs taient3 cancers bronchopulmonaires, 1 cancerovarien, 1 cancer recto-colique, 1 leiomyo-sarcome et une tumeur primitif indter-min (tableau I).Les localisations tumorales qui ont t trai-tes par radiofrquence taient paravert-brales dans 5 cas, scapulaires dans 2 cas,crurales dans 2 cas, un muscle piriforme, largion sacro-iliaque, et le rtropritoine.

    Technique de radiofrquence

    Les procdures de radiofrquence ont eulieu au cours dune hospitalisation dans leservice doncologie mdicale du centre delutte contre le cancer et se sont pratiquesdans le service de Radiologie BraboisAdultes du CHU de Nancy. Un consente-ment crit a t recueilli auprs de chaquemalade, et tous les patients ont t vus enconsultation pranesthsique car tous lesgestes ont t raliss sous anesthsie gn-rale. Un bilan sanguin dhmostase datantde moins de 7 jours tait requis, un taux deplaquettes infrieur 50 000/mm

    3

    ou untaux de prothrombine < 50 % consti-tuaient une contre-indication au geste.Les interventions ont t ralises dansdes conditions dasepsie chirurgicale souscontrle tomodensitomtrique

    (fig. 1 et 2)

    (Lightspeed VCT 64, General ElectricMedical Systems) chez neuf patients etsous contrle chographique dans 3 cas.Le matriel utilis se compose dun gnra-teur lectrochirurgical RITA HF modle1500X (RITA Medical Systems, inc.,Mountain View, CA, USA) produisantune nergie haute frquence unipolaire ;2 lectrodes de dispersion mises sur lescuisses du patient et connectes au gn-rateur, une aiguille de radiofrquence

    ailettes usage unique. Trois typesdaiguilles taient utiliss selon la taille dela tumeur traite : RITA STARBUST XLavec un diamtre de dploiement final de5 cm, RITA STARBUST TALON of-frant un dploiement de 4 cm et RITASTARBUST XLi-enhanced permettantun diamtre de dploiement final de 7 cmet systme dirrigation de laiguille.Les tumeurs qui prsentaient un comparti-ment liquide ncrotique ou hmorragique(4 cas) plus ou moins important ont syst-matiquement fait lobjet dune aspirationavant la procdure de radiofrquence

    (fig. 3).

    Dans 1 cas de mtastase vertbrale lom-baire avec extension aux parties mollesparavertbrales et effet de masse sur la ra-cine L5, il a t ralis une injection dairstrile afin de crer une interface isolantepermettant de protger la racine nerveusede lchauffement.La dure de la procdure de radiofrquencetait fonction de la taille de la lsion, et delventuelle ncessit de replacement desaiguilles de radiofrquence.

    valuation de la douleur

    Aprs la radiofrquence, les patientstaient hospitaliss le plus souvent sur unecourte dure pour quilibration du traite-ment mdicamenteux et une valuation dela douleur court terme tait ralise, engnral entre le 1

    er

    et le 3

    e

    jour dhospitali-sation. Aprs la sortie, les patients taientsystmatiquement revus 4 6 semainesaprs la procdure, cette consultation per-mettait une valuation de la douleur moyen terme. Certains des patients ont trevus plus distance avec une valuationde lintensit douloureuse long terme.

    Tableau IPatients traits par radiofrquence.

    Patient ge (ans) Sexe Type tumoral LocalisationTaille (cm) (grand axe)

    1 59 F PECOME Rgion sacro-iliaque et fesse gauche 13

    2 52 M Mtastase cancer recto-colique Muscle piriforme droit 3,7

    3 78 M Sarcome cellules fusiformes peu diffrenci Scapulaire et paroi thoracique postrieure droite 20

    4 81 M Mtastase carcinome pidermode pulmonaire Muscles paravertbraux droits. 5

    5 35 F Mtastase primitif indtermin. Muscles paravertbraux gauches. 10

    6 81 M Sarcome peu diffrenci cellules fusiformes Muscles paravertbraux gauches 10,2

    7 85 F Mtastase dun cancer bronchique Vertbrale et paravertbrale (T7) 4

    8 63 F Mtastase dun cancer de lovaire Vertbrale et paravertbrale (L4-L5) 2,6

    9 68 M Mtastase dun cancer bronchique Scapulaire droit avec atteinte plexus brachial 10

    10 81 F Leiomyosarcome pigastrique 10,9

    11 62 M Mtastase dun Leiomyosarcome Cuisse droite 10, 5

    12 64 M Sarcome non typ Cuisse gauche 12,1

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    Fig. 1 : Homme g de 81 ans prsentant une mtastase paravertbrale droite (a) dun carcinome pidermode du poumon. La lsion mesure 5 cm de grand axe et est responsable de douleurs importantes. Cotation de la douleur avant la radiofrquence 10/10 chez un patient sous morphiniques avec des effets secondaires type de troubles confusionnels. Aprs le traitement par radiofrquence (b), la cotation de la douleur passe 0/10 court terme et 5/10 moyen terme. La radiofrquence a galement permis la rgression des effets secon-daires du traitement morphinique aprs diminution des doses.

    a b

    Fig. 2 : Patient g de 52 ans prsentant une mtastase dun cancer recto-colique au muscle piriforme droit (a). La tumeur mesure 3,7 cm de grand axe et est responsable de sciatalgies violentes cotes 9/10. Le traitement morphinique induit une somnolence. Aprs le traite-ment par radiofrquence (b), on obtient une rduction significative de la douleur court, moyen et long terme (cotation respectivement 0, 2 et 3/10) permettant une rduction des doses de traitements morphiniques et une rgression des effets secondaires.

    a b

    Fig. 3 : Patiente ge de 35 ans prsentant des douleurs paravertbrales gauches rfractaires (EN = 10/10) lies lvolution dune mtastase paritale mesurant 10 cm de grand axe (a) avec lsion primitive inconnue. Il existe en outre des mtastases hpatiques, pulmonaires et ganglionnaires diffuses. Contrle difficile des douleurs malgr la mise en place dun cathter rservoir intra-crbro-ventriculaire pour administration intrathcale du traitement morphinique et radiothrapie vise antalgique (8 grays). La radiofrquence vise antalgique est ralise avec une aiguille RITA STARBUST TALON offrant un dploiement de 4 cm (b). Le geste a t prcd dune aspi-ration de 100 cc dun liquide blanchtre. Le contrle du syndrome douloureux est partiel (EN = 7/10 J 2), dcs J7 dans un tableau de dtresse respiratoire et coma (sans rapport avec la radiofrquence).

    a b

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    Lefficacit du traitement par radio-frquence tait juge sur lvolution duscore de la douleur estime par lchellenumrique avant et aprs la procdure.Lchelle numrique permet une cotationde 0 10 ; 0 reprsentant labsence de dou-leur et 10 la douleur maximale ressentiepar le patient. La rponse au traitementtait juge complte chez les patients quine prsentaient plus de douleur aprs laprocdure, partielle chez les patients quiprsentaient une douleur persistante maisattnue comparativement la douleurinitiale. On concluait une absence de r-ponse antalgique chez les patients qui neprsentaient aucune attnuation de leurdouleur.Lefficacit du traitement a galement tvalue sur les modifications et ajuste-ments ventuels apports au traitementantalgique aprs la procdure (diminu-tion de dose du traitement mdicamen-teux ou passage au palier infrieur) etaussi sur les ventuelles modificationsfonctionnelles constates aprs la ra-diofrquence (amlioration dun dficitmoteur ou sensitif par exemple).

    Rsultats

    (tableau II)

    valuation de la rponse au traitement sur le symptme douleur

    Rponse court terme (de J0 J3)

    court terme, tous les...