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La rationalisation de la gestion des AVC graves Pr Marc Hommel Neurologie, CHU Grenoble. Age et AVC. Age < 45 ans n = 8500 / an < 50 ans n = 13 000 / an < 55 ans n = 20 000 / an < 60 ans n = 27 000 / an < 65 ans n = 35 000 / an. Graves ?. - PowerPoint PPT Presentation
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La rationalisation de la gestion des AVC graves
Pr Marc Hommel
Neurologie, CHU Grenoble
Age et AVC
100806040200
20000
15000
10000
5000
0
Sexe
homme
femme
Age < 45 ans n = 8500 / an < 50 ans n = 13 000 / an < 55 ans n = 20 000 / an < 60 ans n = 27 000 / an < 65 ans n = 35 000 / an
Graves ?
• Pronostic vital ?
• Trouble de la vigilance ?
• Moteur ?
• Cognitif ?
• Social et familial ?
Impact des interventions
AIT ?
• 66 ans CMT OD durant 15 secondes à 3 reprises en 2 semaines
• Cécité Monoculaire Transitoire ?
• Hypercholestérolémie
• Irradiation cervicale en 1980 (Hodgkin)
• Écho – Doppler cervical = occlusion CID, démodulation ACM en DTC
Scanner ou IRM ?
Conduite pratique
• Hospitalisation en UNV• Repos à plat, monitorage clinique &
cardiovasculaire DTC, ARM, angioscan et perfusion
• Anticoagulation (héparine IV, psa ; TCA 3x témoin)
• Bilan des facteurs de risque associés– Statines– HTA
• Association antiagrégants (initiale) & suivi
Schéma d’Organisation Sanitaire 2006-2011
SROS AVC
Circulaire DHOS-DGS-DGAS N° 517 2003
ANAES 5 référentiels de pratique
La filière des AVCAVC
‘Grand public’• Prévention• Reconnaissance des
signes
Admission
AlerteCentre 15
Transport• Urgent• CH ‘identifié’
Objectifs• Urgence• Délais
AdmissionProtocoles de soins
Unité Neuro VasculairePlateau médico technique1. Imagerie
Cérébrale2. Télémédecine
1. Typologie de l’UNV1. UNV de référence2. UNV3. CH agrée
2. Composition et responsabilitémédicale
3. Pivot de la filière des AVC
Identification descandidats
à la thrombolyseet des UNV
Objectifs• Compétence• Moyens
UNV
Réadaptation & Rééducation à domicile‘handicap’
SLDLits identifiés
MPRSSMED 2
Lits identifiésMoyens et compétence
Objectifs•Handicap•Famille •Médico-social
Les unités neurovasculaires Une efficacité reconnue
Equipe mobile Stroke Team
Les Unités Neurovasculaires « stroke units »
Recommandations de la SFNV Press Med 2000;29:2240-2248
Méta-analyse
Critère RRR RRA NST NS / 1000 Décès 0,88 0,028 35 28 Décès à 1 an 0,89 0,031 30 31 Décès ou institutionalisation
0,87 0,065 15 65
Décès ou dépendance 0,93 0,071 14 71
Classification
Ischémie80 - 85 %
Hémorragie15-20 %
Grosse artère 65% Petite artère 20%Hématome10-15 %
HSA5 %
Imagerie• Scanner• IRM
L’imagerie de l’AVC
– IRM
– Scanner X
3 questions- distinction infarctus – hématome- diagnostic positif précoce- pronostic
Séquences d’IRM dans l ’AVCSéquences d’IRM dans l ’AVCEcho de gradient T2*Echo de gradient T2*
Séquences d’IRM dans l ’AVCSéquences d’IRM dans l ’AVCEcho de gradient T2*Echo de gradient T2*
Séquence sensible au sang (<1 h)- hématomes et séquelles d ’hématome
–cavernomes
–MAV
Hématome intra cérébral
Scanner X (4h00) Diffusion (3h30)
Scanner X – IRM diffusion
2
3 3 bis
2 bis
Scanner X – IRMPatiente de 37 ans admis pour hémiplégie
droite et aphasie : imagerie à 4 h 30
IRM diffusion + ARMPatiente de 37 ans admis pour hémiplégie droite et aphasie
FLAIRFLAIR DWIDWI ARMARM
ROI sylvien profond
ROI sylvien superficiel
IRMImagerie de Perfusion
Récupération de l ’aphasie à J4
FLAIRFLAIR DWIDWI ARMARM
AVC traitement général
• Surveillance neurologique
• Application des recommandations
• Paramètres physiologiques– TA, ECG, T°, oxymétrie
– traitements
AVC traitements spécifiques
• Aspirine– IST & CAST
• Anticoagulants– FA et cardiopathies à haut risque embolique– Dissections artérielles des axes cervicaux– Thrombose veineuse cérébrale
• Recanalisation : fibrinolyse IV ou IA• Neuroprotection : NXY – 059 ?• Hématomes : facteur VII recombinant ?
rt-PA effet du délai
Décès Décès ou OR ; 95% IC dépendance
rt-PA 6 h 1,24 ; 0,85-1,81 0,79 ; 0,68-0,92
rt-PA 3 h 0,95 ; 0,67-1,35 0,55 ; 0,42-0,73
Relation effet - délai
NTT 0 - 3h 7décès 0 - 6h 11
3 – 6h 25
OR issue favorable 3 mois0 à 90 min 2,11 (1,33 - 3,35)90 à 180 min 1,69 (1,09 – 2,62)
Absence d’effet sur les hémorragies
La thrombolyse i.a. PROACT IIet extraction mécanique MERCI• Proact
– Critères d’inclusion :180 patients, moins de 6 h, occlusion ACM, r-proUK
– Résultats • Rankin 2 : 40% : r-proUK et 25% des contrôles • Mortalité : 25% r-proUK et 27% des contrôles • Recanalisation : 66% r-proUK et 18% des contrôles • Hémorragies symptomatiques : 10% r-proUK et 2% des
contrôles
• Merci – Phase 2A intéressante pour la recanalisation
mortalité – handicap– Phase 3 en cours ; multiples procédés….
Scanner sans injection (13 h 30)
42 ans, depuis 13 heures : diplopie oblique, paralysie de l’élévation du regard des deux yeux, paralysie de l’adduction de l’œil droit, nystagmus spontané multidirectionnel, nausées et vomissements associés à un déficit moteur proportionnel gauche et une hémianesthésie, somnolente.
IRM à 14 h
Thrombolyse IA
Thrombolyse IA
Thrombolyse IA
IRM à J3
Extraction mécanique
Neuroprotection NXY-059
Hématome – Facteur VII recombinant
Traitement des AVCComplications
• Pneumopathie– Fausse route– Alimentation mixée, parentérale, eau
gélifiée
• Infection urinaire– Sondage– Examens et traitements
• TVP et EP– Prévention par contention– HBPM
• Escarres- Alimentation- Hydratation- Hygiène- Positionnement
• Œdème cérébral « malin »– Décompression– Hypothermie
Traitement de l’AVC La rééducation
• Motrice et cognitive
• Equipe multidisciplinaire
• Précoce
• Prolongée
Traitement de l’AVCPrévention secondaire
• Facteurs de risque– TA – Diabète– Hypercholestérolémie– Insuffisance cardiaque– Tabac, alcool, activité physique
• Athérome – antiagrégants plaquettaires : aspirine, asasantine, ticlopidine,
clopidogrel– Chirurgie / angioplastie (EVA 3S….)
• Embolie d’origine cardiaque = AVK
FOP +/- ASIA
Fermeture vs antithrombotiques
Remboursement …- Registre- Essai clinique
AVC et reprise professionnelle
• Déficit focal– Sensori moteur, équilibre, vue…– Cognitif : aphasie, amnésie, négligence
• Déficit global– Fatigabilité– Troubles émotionnels– Troubles du comportement social
Ratiu, P. et al. N Engl J Med 2004;351:e21
No Caption Found
Déficit global
• Environ 50 malades / an dans l’UNV• Pas de démence (MMSE > 23)• Pas de déficit focal• Études cas – témoin (CIRCE, VASCO…)
– Batterie de tests neuropsychologiques, questionnaires spécifiques
– Fatigabilité…
– Déterminer la possibilité et la date de reprise professionnelle