La réforme de la Protection Sociale Généralisée Etat davancement des travaux et propositions Situation au 20/06/2011 Document de synthèse

La réforme de la Protection Sociale GénéraliséeEtat d’avancement des travaux et propositions

Situation au 20/06/2011

Document de synthèseDocument de synthèse

1

IV.3 Le panier de soinsp.20

V. Modalités de financement de la production de soins

p.21

V.1 Mise en place de nouvelles nomenclaturesp.22

V.2 Médecin référent généraliste et capitationp.23

V.3 Les établissements de santép.24

VI. Les prestations en espèces p.25

VII. Echanges électroniques de donnéesp.28

VIII. Accidents du travail et maladies professionnellesp.30

IX. Mode de gouvernance et financement de l’Assurance Maladie p.31

IX.1 Mode de gouvernance et gestion de l’AMp.33

IX.2 Le financement de l’assurance maladiep.34

IX.3 Assujettissement, immatriculation et affiliation p. 35

Préambule

I. Principes d’organisation et règles générales d’admission à l’assurance maladie p.2

I.1 Principes d’organisation de l’Assurance Maladiep.3

I.2 Conditions d’ouverture des droits p.5

II. L’accès au système de soins p.6

III. Les prestations en nature servies dans le cadre du régime unifié d’Assurance Maladie

p.10

III.1 L’harmonisation des prestations p.11

III.2 Le niveau de prise en charge des prestations p.12

III.3 Le tiers payant p.13

III.4 La longue maladie p.15

III.5 L’hospitalisation en Polynésie française p.16

IV. L’offre de soins et le panier de soins p.17

IV.1 Alternative à l’offre de soins du secteur libéralp.18

IV.2 Evacuations sanitaires et soins hors territoire p.19

Préambule

1. La réforme de l’Assurance Maladie est devenue indispensable pour maintenir un niveau de santé de qualité. Les propositions du groupe projet s’inscrivent toutes dans une logique d’évaluation et de démarche qualité.

2. La santé ne doit plus se restreindre à l’offre de soins mais prendre en compte des déterminants sociaux (habitation, logement, santé au travail, etc.) et les comportements individuels. Le groupe projet insiste donc pour les générations à venir sur la nécessité d’une éducation thérapeutique et comportementale précoces et d’un ambitieux programme de prévention des pathologies chroniques.

3. L’offre de soins doit devenir plus efficiente. Elle va s’appuyer sur le système libéral, sur un renforcement de l’offre de santé publique de proximité et sur la création progressive de structures mutualistes. Dans cette pluralité de l’offre de soins, il faut reconnaître aussi les usages de la médecine traditionnelle et de la pharmacopée locale.

4. La réforme structurelle de l’Assurance Maladie s’inscrit dans un contexte de financement à l’équilibre. Cet équilibre du financement est indispensable et repose sur les engagements suivants :

- Détermination par les pouvoirs publics d’une enveloppe fermée correspondant à l’ensemble des dépenses de santé et des financements nécessaires.

- Les recettes doivent couvrir les dépenses techniques ainsi qu’un fonds de roulement équivalent à 3 mois de prestations au minimum.

- Toute création de nouvelles prestations se finance (par des économies et/ou par des recettes complémentaires.)

5. Afin de contenir la pression sur le coût du travail, ce qui doit exclure de nouvelles augmentations des cotisations, l’équilibre budgétaire sera garanti par des économies et par un ajustement de la fiscalité respectueux des équilibres économiques et sociaux.

2

I. Principes d’organisation et règles générales d’admission

à l’assurance maladie

3

I.1 Principes d’organisation de l’assurance maladie

1. Une organisation fondée sur l’existence d’une contribution sur tous les revenus au premier franc au sein d’une branche unifiée d’assurance maladie exclusivement pour les prestations en nature.

2. Dans un contexte caractérisé par un déficit cumulé de 14,768.671 milliards de Fcfp (au 31.12.2010) au régime des salariés dont l’apurement est prévu sur 15 ans dans le cadre du dispositif FADES. Préalablement à la mise en œuvre d’un régime unifié, les déséquilibres éventuels existant dans les 3 régimes devront être résorbés durant une période de transition à déterminer.

3. Complètement cloisonné, la création de cette nouvelle branche unifiée nécessitera une trésorerie de départ approprié (équivalent à 3 mois de prestations au minimum).

4. Le risque maladie (prestations en nature) est géré indépendamment du risque perte de revenu qui donne lieu au versement de prestations en espèces.

4

Les principes actés Les points restant à traiter

1. Modalités du fonds de roulement à définir.

I.2 Conditions d’ouverture des droits


1. L’ouverture des droits pour un salarié est directement liée à sa qualité (qui résulte de la déclaration de son employeur) indépendamment du nombre d’heures travaillées avec un délai de carence.

La référence à un seuil horaire pour déterminer si les droits à prestations sont ouverts, pour un salarié, est supprimée.

2. L’ouverture des droits pour un non-salarié est concomitante de la date d’effet de son affiliation (déclaration d’activité), sous réserve du paiement de ses cotisations et d’une situation régulière au regard des conditions de résidence en Polynésie française.

3. Les personnes dont les frais de maladie sont pris en charge par la Polynésie française, doivent justifier a priori et chaque année de leur niveau de revenu.

1. Veiller à la continuité des droits de la couverture maladie pour une personne n’ayant plus de revenu contributif.

2. Conditions de l’imputabilité des charges et des rectifications éventuelles liées au changement de situation de la personne.

3. Les contrôles relatifs à l’ouverture des droits : modalités et droit de communication.

4. Les conséquences d’une fausse déclaration ou de l’omission d’une déclaration ? (cf. le guide des fraudes de relatif à l’échelle des sanctions. )

5. Adapter les règles de gestion afin d’éviter les effets d’aubaine.

5

II. L’accès au système de soins

6

Améliorer le suivi médical des personnes

Renforcer les bonnes pratiques médicales

Eviter le nomadisme

II. L’accès au système de soins : le médecin référent

Les principes actés Les points restant à traiter1. Il est proposé d’instaurer pour chaque patient un

« médecin référent unique » qui sera choisi par celui-ci et qui aura vocation à le suivre et à l’orienter autant que de besoin vers les prestataires de soins dont il juge l’intervention nécessaire compte tenu de son état de santé. Pour un patient donné, son « médecin référent » est le point d’entrée unique dans le système de soins.

2. Le « médecin référent » est un médecin généraliste conventionné ou du secteur public.

3. Le processus de choix : Le patient, qui est en position de consulter, doit choisir un médecin généraliste référent du secteur libéral ou alternatif et la CPS doit en être informée.

4. La possibilité de changer : elle est limitée sauf cas de déménagement ou de modification de situation professionnelle. Elle peut également intervenir dans un délai de 12 mois à compter du choix du médecin référent.

5. L’accès aux spécialistes : le patient est orienté vers un spécialiste par son médecin référent… La consultation directe des ophtalmologues (examen de la vue) est autorisée.

6. La consultation d’un autre médecin que son médecin référent : dans cette hypothèse le patient est remboursé sur la base du tarif d’autorité. Il en est de même s’il consulte d’autres prestataires de soins sur la recommandation d’un médecin qui ne serait pas son médecin référent.

7. Une vie conventionnelle pourrait être maintenue pour faciliter le dialogue entre les différents acteurs de la PSG.

1. Le processus de mise en place (dans un 1er temps : utilisation d’un carnet de santé papier).

2. Traiter la relation malade / médecin dans le cas de circonstances inopinées (Accidentologie / éloignement…).

3. Forfait de suivi de grossesse à prévoir.

7

L’accès au système de soins

PatientChoisit son

médecin

PARCOURS DES SOINS - MALADIE

Oriente vers les prestataires de soins

conventionnés

Hors médecin conventionné

De par son libre choix, le patient est informé

d’une prise en charge moindre de ses frais médicaux et de pharmacie

C V (70%TA)

Remboursement

« tarif de responsabilité » TR

C V spécialiste (70% TR) Acte≥20 (70% TR) Pharmacie T payant (R70%TR)

Biologie T payant (R70%TR)

Médecin conventionnéLe « médecin référent »

est un médecin généraliste conventionné ou du secteur public.

Autre médecin Cas inopinés (accidentologie, Eloignement)

C V (70%TR)

Oriente vers les prestataires de soins Non conventionnés

Remboursement des prestations au « tarif d’autorité » TA

C V spécialiste (70% TA) Acte≥20 (70% TA) Pharmacie T payant (R70%TR) Biologie T payant (R70%TR)

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L’accès au système de soins

PatientChoisit son

médecin

PARCOURS DES SOINS - LONGUE MALADIE

Oriente vers les prestataires de soins

conventionnés

Hors médecin conventionné

De par son libre choix, le patient est informé d’une prise en charge moindre de ses frais médicaux et de pharmacie

C V (95 % ) TA

Remboursement des prestations

aux tarifs de « responsabilité » TR

C V spécialiste T payant (95% TR) Acte≥20 T payant (100% TR)

Pharmacie T payant (100%TR) Biologie T payant (100%TR)

Médecin conventionné

Le « médecin référent » est un médecin généraliste

conventionné ou du secteur public.

C V (95 % ) TR

Oriente vers les prestataires de soins Non conventionnés

Remboursement des prestations aux tarifs « d’autorité » TA

C V spécialiste (95% TA) Acte≥20 (100% TA)

Pharmacie T payant (R70%TR) Biologie T payant (R70%TR)

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III. Les prestations servies dans le cadre du régime unifié d’Assurance

Maladie

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III.1 L’harmonisation des prestations


1. Les prestations couvertes sont des prestations en nature.

2. Les prestations en nature, prises en charge au titre de l’assurance maladie, sont identiques pour l’ensemble des polynésiens.

3. Elles couvrent les frais de médecine ambulatoire et les frais liés à l’hospitalisation.

11

1. Modalités d’harmonisation à définir (niveler par le haut / par le bas ; distinguer préventif/curatif).

III.2 Le niveau de prise en charge des prestations


1. Le niveau de prise en charge des prestations en nature servies au titre de l’assurance maladie doit être identique pour tous.

2. Quant au niveau du « reste à charge », identique pour tous les polynésiens, il est variable selon les tarifs de responsabilité et d’autorité et le ticket modérateur.

3. Par ailleurs, le « Reste à charge » est déterminé par rapport à la nature des prestations. Aussi, le niveau du « Reste à charge » diffère selon le service médical rendu du médicament, selon la nature de l’affection (s’il s’agit d’une affection de longue maladie ou pas) et selon le médecin prescripteur, à savoir médecin référent ou pas.

4. Pour les personnes ne disposant pas des moyens pour s’acquitter du reste à charge, la dépense sera prise en charge par un fonds social alimenté par la fiscalité.

5. Le développement des mutuelles devra être incité dans le cadre d’accord d’entreprise à titre optionnel.

12

1. Quels mécanismes d’accompagnement social pour les personnes ne disposant pas des moyens de s’acquitter du reste à charge (forfait d’hébergement) ?

III.3 Le tiers payant

1. Dans le cadre de la longue maladie, il s’agit de permettre au patient concerné de bénéficier du tiers payant (pour la consultation médicale, les frais pharmaceutiques et les actes ≥ à K20) chez son « médecin référent » en sachant que ce dernier est le point d’entrée unique dans le système de soins.

2. Le tiers-payant s’applique sur les tarifs réglementaires de remboursements. Au delà des paniers de soins définis en longue maladie, il n’est pas fait application du tiers payant.

3. En dehors du médecin référent et du panier de soins : dans cette éventualité, n’ayant plus le droit au tiers payant, le patient est ainsi remboursé sur la base du tarif d’autorité et en faisant application du ticket modérateur de droit commun.

4. En période d’épidémie déclarée (ex: grippe, gastro-entérite, épidémie virale de conjonctivite) par la Direction de la Santé, le patient peut bénéficier d’un remboursement des frais pharmaceutiques sans ordonnance du médecin.

5. Le tiers payant, dispensant le malade d’avancer les frais de santé, doit devenir un dispositif réglementaire au lieu d’être conventionnel. 13


III.3 Le tiers payant* RTR : Remboursement tarif de responsabilité ** RTA : Remboursement tarif d’autorité

14

Les principes actés

MEDECIN CONVENTIONNE MEDECIN NON CONVENTIONNE

En maladie Médecin référent

C V Non TP (70%TR)* Non TP (R70%TA)**

Acte≥20 Oui TP (70%TR) Non TP (R70%TA)

C V Spécialistes Non TP (R70%TR,TA) Non (R70% TA)

Pharmacie Oui TP (70%TR) Oui TP (70%TR)

Biologie Oui TP (70%TR) Oui TP (70%TR)

IJ Indemnisées par la CPS Non indemnisées par la CPS

MEDECIN CONVENTIONNE MEDECIN NON CONVENTIONNE

En LM Médecin référent

C V Oui TP (95%TR)* Non TP (R95%TA)**

Acte≥20 Oui TP (100%TR)* Non TP (R100%TA)**

C V Spécialistes Oui TP (95%TR,TA)* Non TP (R95%TR,TA)*

Pharmacie Oui TP (100%TR)* Oui TP (100%TR)

Biologie Oui TP (100%TR)* Oui TP (100%TR)

IJ Indemnisées par la CPS Non indemnisées par la CPS

III.4 La longue maladie


1. Dans le cadre du dispositif des affections de longue maladie, par souci d’harmonisation et de simplification administrative, il est arrêté une nouvelle liste commune de 31 affections.

2. Doivent être associés à toute longue maladie un parcours et un panier de soins.

3. Le suivi du malade admis à la longue maladie, relève d’un médecin référent unique qui aura la charge de suivre le malade, de veiller à la mise en œuvre du parcours de soins et du panier de soins, et de participer à son éducation thérapeutique ou de l’organiser.

4. Dans le cadre de la longue maladie, « le panier de soins », s’entend comme l’organisation du droit à l’ouverture du tiers payant des prestations dans le cadre de recommandations médicales professionnelles.

5. En choisissant le panier par pathologie ou par niveau de soins plutôt que par panier individualisé par patient, l’idée est d’harmoniser les protocoles médicaux de surveillance et de traitement en fonction des données scientifiques et de bonnes pratiques médicales alors qu’aucun patient ne se ressemble. Il va donc exister à la marge, des patients devant bénéficier d’un régime « dérogatoire ».

1. Le Contrôle médical de la CPS doit nous fournir une liste des pathologies pour lesquelles il est pertinent de définir un panier de soins avec un échéancier.

2. Dans l’attente d’un programme informatique ad hoc, il est proposé de fournir sur le modèle du carnet de maternité des bons de prise en charge identifiés par paniers de soins et par code pathologie.

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III.5 L’hospitalisation en Polynésie française


1. La prise en charge des soins dispensés dans le cadre d’une hospitalisation complète est réalisée à 100 % dès le premier jour aussi bien dans le public que le privé.

2. La mise en place d’un forfait d’hébergement est à la fois justifiée et nécessaire dès lors qu’elle correspond à une participation à des frais de vie sur une durée de 6 jours. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de la sortie.

3. L’hospitalisation de jour, moins coûteuse que l’hospitalisation complète, doit être encouragée. Elle doit donc continuer à bénéficier d’une prise en charge à 100 %.

4. Les prestations réalisées en milieu hospitalier alors qu’elles pourraient l’être à titre externe, sont soumises à ticket modérateur.

5. Développer les alternatives à l’hospitalisation de même que les structures d’accueil de moyen et long séjour.

16

1. Quels mécanismes d’accompagnement social pour les personnes ne disposant pas des moyens de s’acquitter du reste à charge (forfait d’hébergement) ?

2. Déterminer le montant du forfait d’hébergement.

IV. L’offre de soins et le panier de soins

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IV.1 Alternative à l’offre de soins du secteur libéral


1. Maintien et développement d’une offre de soins de proximité alternative au secteur libéral.

2. Cette offre de soins alternative a vocation à s’appuyer sur les structures existantes de la Direction de la santé (dispensaires, pharma pro, etc.).

3. Inciter une offre « mutualiste », prioritairement sur l’île de Tahiti, voire Moorea, qui soit une alternative aux secteurs public et privé.

4. Aussi, cette nouvelle organisation sanitaire est conditionnée à minima par le transfert du Pays d’une enveloppe budgétaire équivalente à celle d’aujourd’hui.

Les points restant à traiter

1. Mode de gestion de cette offre alternative.

2. Vérifier la possibilité d’inclure une obligation pour le secteur libéral de participer aux missions de service public.

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IV.2 Evacuations sanitaires et Soins hors territoire


1. La gestion des EVASAN inter-îles est à considérer dans le cadre d’une filière de soins permettant leur orientation, leur accueil et leur suivi.

2. Dans le cadre du futur rapprochement des ressources de la santé publique et de l’Assurance maladie, la thématique des évacuations sanitaires peut constituer le premier projet pilote en la matière.

3. Sauf dérogation spécifique, le bénéfice de la prise en charge d'une évacuation sanitaire non urgente inter-île (en tiers payant et en remboursement des billets aller/retour) est lié par une prescription obligatoire de son médecin référent.

4. Si le médecin référent désigné est en dehors de l’île, le déclenchement de l’évasan se fait par la structure de santé publique.

5. Ticket modérateur exigible sur le transport (LM : 5% ; Maladie: 30%) pour les évasans non urgentes.

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1. S’agissant des soins hors territoire : il s’agit de réaffirmer la primauté du principe de territorialité des prestations (autre arrêt de la prise en charge des soins hors territoire) et pour éventuellement y déroger, 3 cas de figure : maladie inopinée lors d’un voyage ; ne peut pas recevoir de soins sur le territoire ; être détaché, expatrié à l’étranger.

2. Pour le cas des retraités : les droits AM des retraités résidant à l’étranger, sauf accord de coordination, seraient alors fermés.

IV.3 Le panier de soins


1. « Le panier de soins » se définit comme l’ensemble des produits, actes et prestations en nature, inscrits dans un parcours de soins comportant un médecin référent unique et, remboursés en totalité ou en partie, de façon systématique ou conditionnelle par la branche de l’assurance maladie à ses affiliés.

2. L’observance rigoureuse du parcours de soins et du paniers de soins conditionne le bénéfice du dispositif de remboursement des prestations concernées. Ce parcours de soins et ce panier de soins, conçus comme un ensemble de droits et de devoirs, sont définis dans un dispositif règlementaire impliquant le médecin et le patient et piloté par la CPS.

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V. Modalités de financement de la production de soins

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V.1 Mise en place de nouvelles nomenclatures


1. Codage des actes médicaux : la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) telle qu’elle existe en France métropolitaine doit être adoptée pour les médecins.

2. Sa mise à jour doit être répercutée automatiquement en Polynésie française dont le prix final serait ajustable par le coefficient multiplicateur.

3. Codage des actes biologiques : la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) telle qu’elle existe en France métropolitaine doit être adoptée pour les médecins biologistes.

4. Dans le cadre des médicaments remboursables, voire de la liste des médicaments dits essentiels, il a lieu d’introduire des taux de remboursements différenciés.

1. Détermination du coefficient multiplicateur (unique dans le cas de la CCAM, multiple s’agissant des médicaments/appareillage) pour sa mise en œuvre.

2. Prévoir le texte d’application juridique.

3. Lister précisément les professionnels de santé concernés.

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V.2 Médecin référent généraliste et capitation


1. Il est prévu un nouveau mode de rémunération des praticiens généralistes selon un schéma à trois niveaux: avec paiement à l’acte pour certaines prestations techniques, forfaits (majoré selon l’âge des patients, selon la présence d’une affection de longue maladie ou non) et rémunération liée à des objectifs de santé publique (intéressement à la vaccination, incitation à l’installation, activité de dépistage, éducation/ promotion à la santé et prévention).

2. Financement des dispensaires publics /structures alternatives selon le même principe en tenant compte de la volumétrie de la patientèle.

3. Avant de généraliser ce nouveau mode de rémunération, la mise en œuvre d’une action pilote au niveau des îles dotées d’un praticien libéral doit être initiée (ex. possibilité de développer ce nouveau mode de rémunération à Maupiti).

1. Déterminer la période et modalités de transition.

2. Lister précisément les praticiens concernés (généralistes / spécialistes ?).

3. Lister précisément les actes techniques (sutures, plâtres, etc.).

4. Mise en place de mesures d’incitation sur les prescriptions soit sous forme de reversement soit sous forme de crédits pour la formation des professionnels (ex. quotas actes B, ou de Z -radio-) .

5. Mise en place de réseaux de santé, voire de maisons de santé dans les communes (médecins, para-médicaux) notamment pour les îles du Vent et Sous-le-Vent avec une rémunération forfaitaire de la structure.

6. Fixer des règles forfaitaires de remboursement effectuées par la CPS dans le cadre des relations entre le médecin référent et les spécialistes.

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V.3 Les établissements de santé


1. Renforcer la base réglementaire des textes instituant l’obligation de procéder à l’analyse de l’activité médicale et sa transmission au Pays et à la CPS, actuellement délibération n°98-163 APF du 15-10-98.

2. Les informations ainsi produites seront utilisées : - pour le financement des établissements de santé - pour l’organisation de l’offre de soins.

3. Cette obligation doit peser tant sur l’établissement lui-même que sur les médecins, producteurs de soins.

1. Actuellement le CHPF et les cliniques sont financés en DGF. La différence réside dans le fait qu’en clinique les actes médicaux sont en sus.

Condition sine qua non : l'attribution de la DGF est liée à l'obligation des établissements de fournir un Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) exhaustif et d’une comptabilité analytique. De manière opérationnelle, il s’agit de disposer d'un dispositif de description de l'activité de soins suffisamment précis et détaillé pour refléter la diversité de l'activité médicale tout en permettant un traitement statistique et financier de l'information recueillie.

2. Il doit exister une corrélation entre le niveau de soins fourni ou requis et le niveau de financement alloué aux structures de soins. Il est nécessaire d’introduire de la tarification à l'activité afin de répondre au mieux à la résolution précédente.

3. Laisser une période de transition pour une mise en place effective de la production du PMSI et durant laquelle un taux directeur sera fixé par la CPS dans le cadre du financement annuel des établissements de santé.

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VI. Les prestations en espèces

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VI. Les indemnités journalières


1. Les outils pour apprécier et quantifier la volumétrie des arrêts de travail y compris pour le délai de carence (Cf. FSE…).

1. La couverture du risque perte des revenus dans le cadre de la PSG ne bénéficie qu’aux seuls salariés.

2. La nécessité de recenser les arrêts de travail délivrés par les médecins et de renforcer les contrôles par le dépôt de tous les avis d’arrêts de travail dans les 48h à la CPS.

3. Pas de remise en cause du délai de carence de 3 jours.

4. Pour toute prescription d’arrêt maladie hors médecin référent, il n’y aura pas de prise en charge des IJ par la CPS.

5. Il est proposé une reprise de travail d’une année entre deux arrêts dans le cadre des indemnités journalières de longue durée (3 années).

6. Il est également proposé de donner la possibilité au contrôle médical de prononcer la mise en invalidité ou en retraite anticipée, d’une personne en arrêt de travail.

7. La mise sous demande d’entente préalable des prescripteurs atypiques d’indemnités journalières afin de les inciter à plus de retenue dans leur prescription.

8. Réviser les règles de la conversion de la pension d’invalidité en pension de retraite.

1. Suite à la réunion en date du 8 juin 2011, la position de la CGPME est claire : s’agissant des prestations en espèces pour les non salariés, cela doit rester une option facultative en appliquant les mêmes conditions que celles des salariés le cas échéant.

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Accès au système de soins et prestations en espèces

Salarié

Les Indemnités Journalières - Assurance Maladie

Médecin référent généraliste

du secteur libéral ou alternatif. Prescrit les arrêts de travail

Consultation directe est autorisée Pour Ophtalmologues

Autre médecin Cas inopinés

(AccidentologieEloignement)

Hors médecin référent

conventionné

Prescripteur atypique mise sous demande

préalable de prescription des arrêts de travail

IJ prises en charge par la CPS

Prescrit les arrêts de travailSans accord préalable

IJ non prises en charge par la CPSPrescrit les arrêts

de travailIJ non prises

en charge par la CPS

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VII. Echanges électroniques de données

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VII. Les échanges électroniques de données

Les principes actés Les points restant à traiter1. Nécessité de mettre en place une réglementation

sur la dématérialisation des documents.

2. Certification de la ou les signatures par un tiers certificateur.

3. Choix d’un niveau d’authentification fort, moyen, faible de l’émetteur.

4. Rédaction du cahier des charges par la CPS, validation par le Pays et le CPSAS.

5. Quelle est la place de la télémédecine ? Sa nécessité ou pas ? Que dire de son utilité dans les échanges de radiodiagnostic par exemple ?

6. DMC (dossier médical communiquant) : à définir le lieu d’hébergement ?

7. A titre transitoire, mise en place d’un carnet de santé papier.

1. Au niveau du gestionnaire de la PSG, nécessité de mettre en place une réglementation sur la dématérialisation des documents (comptable, prestations, …).

2. Echanges dématérialisés : obligation de mettre en place une réglementation sur le certificat électronique nécessaire dans ses fonctions d’authentification et/ou de signature par un tiers certificateur.

3. Forte adhésion au principe de la feuille de soins électronique (FSE) dématérialisée.

4. Nécessité d’une possible évolutivité, doit être modulaire.

5. Ne contiendra pas de données médicales.

6. Permet un enregistrement, un règlement plus rapide des factures et des remboursements par rapport à l’envoi papier.

7. Intérêt épidémiologique en temps réel (observation de volumétrie comme annonciatrice d’un début d’épidémie).

8. Dans le cadre du DMC (dossier médical communiquant) : nécessité vis-à-vis du droit des patients.

9. Nécessité d’un accès possible pour tous les intervenants (et le patient).

10. Contenu à définir à l’avance.

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VIII. Accidents du travail et maladies professionnelles

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VIII. Accident du travail et Maladies professionnelles


1. Revalorisation des rentes pour les décès / suivre l’évolution du SMIG Territorial.

2. Calcul des rentes en tenant compte du taux réel d’IPP.

3. Transfert des produits AT vers l’AM (à définir un taux de transfert équivalent à celui de métropole).

1. Gestion équilibrée de la branche.

2. MP : favoriser leur reconnaissance afin de pouvoir en imputer le coût à cette branche et non à la maladie.

3. Nécessité pour ce faire d’actions de formations informations des médecins et optimisation des procédures CPS, délai indemnisation provisoire.

4. Remettre en place des taux de cotisation différenciés en fonction des secteurs d'activité professionnels au titre des accidents du travail. Les taux ne doivent plus être identiques entre tous les secteurs et doivent être relevés dans certains secteurs en fonction du taux d'accidentologie.

5. Définition de groupe de sinistralité, fréquence gravité / Cotisation par groupe de risques.

6. Introduire un dispositif de bonus malus au sein des groupes qui soit vraiment incitatif.

7. Revoir les modalités de recours en cas de faute inexcusable en donnant à la CPS un intérêt à agir, (récupération d’une partie des frais en nature ou en espèce).

8. Mettre en place une commission de reconnaissance des MP hors tableau ou n’y entrant que de façon partielle.

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IX. Mode de gouvernance et financement de l’Assurance Maladie

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IX.1 Mode de gouvernance et gestion de l’AM

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Aujourd’hui Demain

Gestion par régime Gestion par régime unifié

Les points restant à traiter

1. A traiter

IX.2 Le financement de l’assurance maladie

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1. Un même niveau d’assiette, un déplafonnement et un taux commun pour les revenus tirés d’une activité salariée et non salariée. Ce taux commun est déterminé par référence à une cotisation de 1/3 à la charge des salariés et 2/3 à la charge des employeurs pour les personnes en activité salariée. Les personnes en position d’activité non salariée s’en acquittent en totalité. Pour les autres revenus, un taux différencié s’appliquera.

2. Les aides sociales (dont la liste reste à définir) ne sont pas soumises à contribution.

3. En cas de situation d’activité non salariée et sans déclaration de revenus ou pour une première d’année d’activité non salariée, dans les deux cas de figure une cotisation forfaitaire est due (plancher à définir).

4. Les personnes dont les revenus soumis à cotisation sont inférieurs au plancher paient une cotisation au taux de la part salariale. Le complément de cotisation au taux commun est pris en charge par le pays.


Les cotisations à la base du financement de l’AM


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1. Niveau 1 - Un financement par l’impôt qui permet au pays de prendre en charge le paiement de la part « employeurs » des personnes en position d’activité et dont le revenu est inférieur à un seuil à déterminer

2. Niveau 2 – Un financement qui assure la couverture des dépenses de santé des personnes sans ressources ou dont les revenus sont inférieurs au seuil précité.


L’impôt pour financer la solidarité

Régime unique

Prestations en nature

Maladie Prestations. en espèces

IJ Maladie, LM, Maternité

Applicable au seul RGS Cotisations :

Sal. : 1/3 Empl. : 2/3

Prestations en espèces

Seulement pour le RGS

Revenus contributifsRevenus

non contributifs

Revenus tirés d’une activité Revenus tirés d’une activité salariée et non salariéesalariée et non salariée

+ Avantages en nature, indemnités

Personnessans ressources et n’étant dans

aucune autre case

Etudiants (mêmes les boursiers)

Bénéficiaires des aides sociales en

nature

Revenus de remplacement Revenus de remplacement Pensions RGS y compris

pensions de réversion, ASPA, invalidité, rentes

Revenus de substitutionRevenus de substitution L’allocation

adulte handicapée, Les IJ de maladie, AT - mal. profess.Les indemnités perçues à l’occasion

de congés légaux de maternité

Revenus particuliersRevenus particuliers Emplois

aidés

Tous autres éléments de revenus Tous autres éléments de revenus Rev. du patrimoine mobiliers et

immobiliers, rentes viagères, pensions alimentaires,

etc.



36

IX.3 Assujettissement, immatriculation et affiliation

37


Prestations en nature

Nature des revenus contributifs

Financement(cotisation /Fiscalité)

Taux Assiette des

cotisationsRevenus tirés d’une activité Revenus tirés d’une activité

salariée et non salariéesalariée et non salariée+ Avantages en nature, indemnités

Cotisation Commun Revenu total+ Avantages en nature,

indemnités

Revenus de remplacement Revenus de remplacement Pensions RGS y compris pensions de réversion,

ASPA, invalidité, rentes

Cotisation Différencié Revenu total

Revenus de substitutionRevenus de substitution

L’allocation adulte handicapée, Les IJ de maladie, AT - mal. profess.Les indemnités perçues à l’occasion

de congés légaux de maternité

Cotisation Différencié Revenu total

Revenus particuliersRevenus particuliers

Emplois aidés

Cotisation Différencié Montant de l’indemnité

Tous autres éléments de revenus Tous autres éléments de revenus Rev. du patrimoine mobiliers et

immobiliers, rentes viagères, pensions

alimentaires, etc.

Fiscalité Différencié Revenu totalFinancement selon la nature des revenus et de l’activité

CE QUI VA CHANGER POUR UN AFFILIE

RGS

RSPF sans ressource

RNS

Cotisations

une contribution sur tous les revenus au premier franc

Cotisations

Non contributif

Taux x %Sal 1/3 Emp 2/3

Rev TravailTaux x %

Taux x %Sal 1/3 Pays 2/3

revenus soumis à cotisations < 87346 F

Rev autresFiscalité

Contributif

RSPF revenu

Cotisations

Pays

Cotisations

Déplafonnement

Revenus de substitution Cotisations

Taux x % différenciéRevenus particuliers

Revenus de remplacement


Ex : étudiantsFinancement différentiel Dépenses AM – Cotisation par le PAYS

Revenus non déclarés Cotisations plancher RNS ?

Taux

Taux x % identique au 3/3 RGS > 87346 F

Ex salarié : 1/3 Autre : ImpôtEx RNS : 3/3 Autre : Impôt

Illustrations

revenus soumis à cotisations > 87346 F


Cotisation de 5 812 F / mois

38

Documents

La réforme de la Protection Sociale Généralisée Etat davancement des travaux et propositions Situation au 20/06/2011 Document de synthèse