La rémunération à la performance

D’où vient le P4P ( Pay for performance) ?

1994 : USA : Concerne au début les hôpitaux avec une rémunération à la performance qui s’intègre dans les autres modes de rémunération : actes, salariat, capitation, actionnariat, enveloppe budgétaire.

Ce sont les établissements qui sont rémunérés et l’incitation financière provient des assureurs.

S’étend aux spécialistes puis à l’ensemble de la santé y compris les assurés avec un intéressement financier aux résultats économiques des assureurs (disease management).

160 dispositifs différents actuellement avec une évaluation difficile à juger car les résultats affichés sont utilisés pour la promotion des assureurs.

Les assureurs publics (MEDICARE, MEDICAID, VETERANS) sont aussi concernés.

En moyenne, représente 2,3% des revenus des médecins.

Expérience californienne d’Integrated healthcare : 12 millions d’assurés, 40.000 médecins, coalition d’assureurs, d’employeurs et de gestionnaire de health plans, mise en place vers 2000 :

- Indicateurs cliniques :

• Prévention : vaccinations, cancer du sein, col et colon, chlamydiae

• Bon Usage des Soins : Asthme, antibiotiques, TDR, imagerie dans les lombalgies

• Suivi des pathologies chroniques : diabète, cardiopathie ischémique, dyslipidémie

- Satisfaction des patients : durée de la C, délai de RV, accès aux spécialistes, coordination

- Informatisation : prescriptions électroniques, suivi de la biologie, interactions médicamenteuses, dossier médical, messagerie.

Résultats en 2007 : asthme de l’enfant : conformité aux référentiel : 68 à 97%

Contrôle du LDL : 38 à 65%

HbA1C > 9% : 63 à 47%

Royaume uni : 2004

Contexte : Paupérisation de la médecine, médecins les plus mal payés d’Europe, listes d’attente (6 mois pour une hospitalisation programmée, 3 mois pour une consultation), effectifs médicaux bas (0,6 pour 1.000 habitants) mais coût de la santé faible. Tony Blair s’engage à porter les dépenses de santé au RU au même niveau que les autres pays développés

Réforme globale de la santé dont le P4P n’est qu’un aspect.

Royaume uni : 2004

Dispositif de paiement à la performance

4 domaines :

1. Cliniques : 80 indicateurs pour 19 domaines : pathologies chroniques (HTA, diabète, asthme, psychiatrie…), santé publique (obésité, tabagisme, troubles de l’apprentissage…). Les pathologies concernées doivent constituer une priorité sanitaire, relever principalement du généraliste et existence de preuves scientifiques d’efficacité.

2. Organisation du cabinet : 43 indicateurs : dossier médical, contact et information du patient, formation, qualité, sécurité, gestion du cabinet et bon usage des médicament.

3 Satisfaction des clients : longueur des consultations (8 à 10’), enquête de satisfaction annuelle, actions réalisées

4. Services additionnels : dépistage des cancers du col, surveillance de la santé des enfants, surveillance des grossesses, contraception

Exclusion possible de 6% des patients dans les résultats

Royaume uni : 2004

Résultats :

Difficiles à évaluer car :

- pas de groupe témoin

- réforme du NHS plus globale que la P4P

- Amélioration des procédures de prise en charge antérieure au P4P

Sur le plan matériel :

- Rémunération des cabinets améliorées : +63% les 2 premières années, stabilisation depuis 2007, le P4P représente 13,5% des ressources du cabinet et 26% de la capitation , revenu moyen des généralistes est passé de 87.500€ à 142.500€ en 2 ans

- durée de travail du généraliste anglais 44h contre 55h en France, avec beaucoup de délégations (infirmières, secrétariat)

Un cabinet de MG = 21 personnes dont 5 médecins, 5 paramédicaux et 11 agents non médicaux + 3 temporaires (dont médecins salariés remplaçants).

Royaume uni : 2004

Résultats :

Sur le plan médical : évaluation en 2008 par le NHS

- prévalence du tabac : 20 à 16,2%

- contrôle de l’HTA, du DNID, AVC, insuffisance rénale et cardiopathie ischémique : amélioration déjà constatée depuis 2001 mais plus importante après 2004, mais plateau actuel

- Le score passe en 2005 de 91% par cabinet à 96,2% en 2006 puis 95,5% en 2007 et 96,8 en 2008.

- les cabinets à 100% représentent 2,6% des cabinets en 2005 à 7,5% en 2008

- les cabinets en zones socialement défavorisées progressent le plus et rejoignent la moyenne nationale : la différence entre le score moyen des zones favorisées et défavorisées passe de 64 à 30 entre 2004 et 2006, la différence entre les taux de réussite passe de 4% en 2004 à 0,8% en 2008

Les autres expériences…

• Australie : 1997 : vaccination, hôpitaux

• Espagne : 2006. Les médecins généralistes espagnols sont salariés, fonctionnaires de l’état mais touchent une part variable liée à la performance de l’ordre de 10%

• France (CAPI : 2010)

• 2011 : Nouvelle Zélande, Israel…

La nouvelle convention médicale

Un nouveau partenariat en faveur de la qualité des soins

Trois grandes priorités

1. Conforter l’accès aux soins

2. Moderniser et simplifier les conditions d’exercice

3. Faire progresser la qualité des soins et la prévention en gérant activement la patientèle

1- Conforter l’accès aux soins

• Le tiers payant social est généralisé aux bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS) -garantie de paiement dans ce cas comme pour les patients CMUC

• Pour les patients défavorisés, la possibilité de tiers payant est à l’appréciation du médecin traitant

• Pour inciter les médecins à s’installer dans les zones déficitaires et soutenir ceux qui y exercent déjà :

• Option Démographie : installation en zones déficitaires ou à proximité

• Option Santé Solidarité Territoriale : exercice partiel dans ces zones

2. Moderniser et simplifier les conditions d’exercice

L’informatisation des cabinets médicaux, un levier pour améliorer la qualité de la prise en charge :

– Suivre vos patients grâce au dossier médical informatisé

– Sécuriser et faciliter vos prescriptions médicamenteuses grâce aux logiciels d’aide à la prescription

– Vous permettre d’éditer une synthèse annuelle pour le suivi de vos patients

– Accéder aux services dématérialisés de l’Assurance Maladie (facturation et téléservices) en cours d’intégration dans vos logiciels métiers

Valoriser l’informatisation de votre cabinet médical

Au travers de 5 indicateurs

1-Tenue du dossier médical informatisé et saisie des données cliniques

2-Utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription certifié par la HAS

3-Équipement permettant la télétransmission et utilisation des téléservices

4-Affichage dans le cabinet des horaires de Consultation et modalités organisation cabinet pour accès adapté des patients

5-Volet annuel de synthèse remis à vos patients médecin traitant

Équipement avant le 31/03/2012

Avant le 01/01/2012

Avant le 31/12/2012

1. Version 1.40 du cahier des charges Sesam Vitale pour la télétransmission des FSE

2. Taux de télétransmission FSE > ou = à 2/3 de l’ensemble des feuilles de soins

- 1750 € pour les 4 premiers critères, ouverts à l’ensemble des spécialités

- 1050 € pour le cinquième critère propre au médecin traitant : la synthèse annuelle, modulée selon le nombre de patients MT (ex pour 800 patients)

Comment saurez-vous quels logiciels sont éligibles ?

Quelles informations devrez-vous communiquer ?

Une liste des logiciels sera publiée et mise à jour sur le site du GIE Sesam Vitale et Ameli.fr

Le conseiller informatique service ou le délégué de l’assurance maladie peuvent répondre à vos questions

Un recueil simple et déclaratif avec une fréquence annuelle

- dans votre Espace Pro

- à défaut, et provisoirement, déclaration sur papier

Vous devez conserver les justificatifs d’achats des équipements et des logiciels

3- Faire progresser la qualité des soins et la prévention

La rémunération sur objectifs de santé publique

La valorisation de consultations à haute valeur médicale ajoutée

Le parcours de soins conforté (médecin traitant et médecin correspondant)

A. Valoriser votre pratique au regard d’objectifs de santé publique

Un constat : Une grande hétérogénéité des pratiques

L’objectif de la convention : Se rapprocher des bonnes pratiques et optimiser

la prescription pour assurer la soutenabilité de nos dépenses de santé

29 indicateurs représentant 1300 points au total

• Organisation du cabinet : 5 indicateurs (400 points) dont 4 ouverts à l’ensemble des médecins

• Pratique médicale : 24 indicateurs (900 points) propres aux médecins traitants 9 pour le suivi pathologies chroniques (250 points)

8 pour la prévention (250 points)

7 pour la prescription de médicaments (400 points)

– L’atteinte des objectifs est mesurée pour chaque indicateur et valorisée par l’attribution de points

– Chaque indicateur est indépendant

– La rémunération est modulée selon la taille de la patientèle pour les indicateurs propres au médecin traitant

– Le nombre total de points obtenus est multiplié par la valeur du point fixée à 7 €

– Vous êtes libres de refuser d’adhérer au dispositif

Suivi des pathologies chroniques, le diabète

Nombre de dosages de HbA1c par an = 30 points

indicateursindicateurs

Objectif intermédiaireObjectif intermédiaire

SeuilsSeuils

que 65 % de diabétiques aient 3 ou 4 dosages/an

10 patients

Objectif cibleObjectif cible

54%

Suivi des pathologies chroniques, le diabète

Indicateur Objectif cible

Objectif

intermédiaire

Seuil Points

HbA1C < 8,5% 90% 80% 10 15

HbA1C < 7,5% 80% 60% 10 25

LDL < 1,5 g/l 90% 80% 10 10

LDL < 1,3 g/l 80% 65% 10 25

Suivi des pathologies chroniques, le diabète

Fond d’œil = 35 points

indicateursindicateurs

Objectifs ciblesObjectifs cibles

SeuilsSeuils

que 80% des diabétiques aient un fond d’œil tous les 2 ans

10 patients

Objectif intermédiaireObjectif intermédiaire

68%

Suivi des pathologies chroniques, le diabète

Suivi des pathologies chroniques, l’HTA

Indicateur Objectif cible

Objectif intermédiaire

Seuil Points

Prévention des patients à haut risque cardiovasculaire par statine

75% 65% 10 35

Prévention des patients à haut risque cardiovasculaire par AAP

65% 52% 10 35

Indicateur Objectif cible

Objectif intermédiaire

Seuil Points

Résultat du contrôle tensionnel sous antihypertenseur

60% < 140/90

50% 20 40

La prévention

Indicateur Objectif cible

Objectif

intermédiaire

Seuil Points

Grippe :

- patients > 65 ans vaccinés

- 16 à 64 ans en ALD ciblés par la campagne de vaccination et vaccinés

> 75%

> 75%

62%

62%

20

10

20

20

Cancer du sein : patientes de 50 à 75 ans participant au dépistage (organisé ou non)

> 80% 70% 20 35

Taux de patientes entre 25 et 65 ans ayant bénéficié d'un frottis

Cancer du col de l’utérusProportion de patientes de 25 à 65 ans ayant bénéficié d’un frottis au cours des 3 dernières années = 35 points

indicateursindicateurs

Objectifs ciblesObjectifs cibles

que 80 % des patientes de 25 à 65 ans soient dépistées

20 patientes

SeuilsSeuils

Objectif intermédiaireObjectif intermédiaire

65%

La prévention

Indicateur Objectif cible

Objectif

intermédiaire

Seuil Points

Vasodilatateurs : patients > 65 ans traités par un vasodilatateur

< 5% < 7% 20 35

BZD à ½ vie longue chez les plus de 65 ans

< 5% 11% 20 35

Durée de traitement par benzodiazépines : Traitement de plus de 12 semaines/primo-prescription de BZD

<12% 13% 5 35

Nombre de prescriptions d'antibiotiques pour 100 patients de 16 à 64 ans sans ALD

indicateursindicateurs

Objectifs ciblesObjectifs cibles

SeuilsSeuils

AntibiothérapieNombre de traitements antibiotiques chez des patients de 16 à 65 ans et hors ALD pendant l’année

< 37 prescriptions d’antibiotiques / an pour 100 patients de 16 à 65 ans

20 patients

Objectif intermédiaireObjectif intermédiaire

40 prescriptions

L’efficience

Indicateur Objectif cible

Objectif

intermédiaire

Seuil Points

Antibiotiques : prescriptions dans le répertoire des génériques

> 90% 85% 40 boites 60

IPP > 70% 68% 35 boites 60

Statines > 70% 46% 30 boites 60

Antidépresseurs > 80% 75% 30 boites 55

Antihypertenseurs > 65% 64% 130 boites

55

L’efficience

SeuilsSeuils

IEC : 55 pointsRatio IEC / IEC+ sartans

indicateursindicateurs

Objectifs ciblesObjectifs cibles

50 boîtes

que 65 % des patients traités par IEC ou Sartans le soient par IEC

Objectif intermédiaireObjectif intermédiaire

45%

L’efficience

SeuilsSeuils

Aspirine : 55 pointsProportions de patients traités par aspirine à faible dosage, rapporté à l’ensemble des patients traités par antiagrégants plaquettaires

indicateursindicateurs Objectifs ciblesObjectifs cibles

10 patients

que 85 % des patients traités par antiagrégants plaquettaires soient traités par aspirine

84%

Objectif intermédiaireObjectif intermédiaire

La convention médicale :

Exemple de calcul de la rémunération à la performance

Les indicateurs pondérés à la patientèle réelle

– Dans le socle organisation du cabinet : volet annuel de synthèse élaboré par le médecin traitant (150 points)

– Dans le socle portant sur la pratique clinique : l’ensemble des indicateurs (900 points)

– Au total : 1050 points pondérés à la patientèle réelle

Exemple de la grippe pour 3 médecins icaunais– Le nombre de points pour chaque indicateur est égal au

taux de réalisation multiplié par le nombre de points attribué à cet indicateur

– Taux de réalisation : (NC = niveau constaté, N0 = niveau initial, OI = objectif intermédiaire, OC = objectif cible)

– Cas 1 : Niveau atteint < objectif intermédiaire : TR = 50%(NC-N0)/(OI-N0)

• Grippe > 65 ans : 20 points, N0 = 40%, NC=49,1%, OI = 62%, patientèle = 965

• TR = 50% (0,491-0,400)/(0,62-0.400)= 0.206• Valorisation = 7€*((20*0.206*965)/800) = 34.78

Exemple de la grippe pour 3 médecins icaunais

– Cas 2 : Niveau atteint > objectif intermédiaire : TR=50%+50%(NC-OI)/(OC-OI)

• Grippe : 69,1% (et 898 patients) TR=0,5+0,5((0,691-0,62)/(0,75-0,62)) = 0,775

• (20*0,775*898)/800 = 122€

– Cas 3 : Niveau atteint > objectif : 76%, 1208 patients ((20 * 1208)/800) *7€ = 212€

B. Valoriser des consultations à haute valeur médicale ajoutée

Ces mesures seront mises en place par modification de la nomenclature

Valorisation des consultations à haute valeur médicale ajoutée en médecine générale

– Création d’une visite longue et complexe (VL) d’une valeur de 2V pour les patients atteints de maladies neuro dégénératives

– Cumul possible consultation et acte technique pour favoriser le dépistage du cancer du col de l’utérus (sous certaines conditions)

– Revalorisation de l’acupuncture, médecine thermale, MEP

C. La prise en charge dans le parcours de soins

Le rôle du médecin traitant est conforté Il est rémunéré au travers de :

– la réalisation d’une synthèse annuelle du dossier médical pour ses patients dans le cadre de la rémunération à la performance

– des indicateurs de santé publique mesurés en tenant compte de la patientèle l’ayant choisi comme médecin traitant

– sa participation au programme SOPHIA

– le suivi des patients en ALD

Le rôle du médecin correspondant valorisé

L’avis ponctuel de consultant (C2) sera modifié à la nomenclature afin :

– de rendre possible, dans certaines conditions, la cotation d’une consultation (CS) par le médecin correspondant lorsqu’il est nécessaire de revoir le patient pour donner son avis

– de définir les modalités de cotation du C2 par les médecins spécialistes qualifiés en médecine générale