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La rhumatologie : quelques mots d’histoire
Enoncée par Hippocrate
« Qui s’écoule » (… Rhin … Rhône …)
… écoulement « morbifique » inondant le corps et se fixant dans les articulations …
« Rhumatisant » (1503) … « Rheumatisme » (1549)
« Rhumatologie » (1953 – Le Robert)
La théorie du « RHEUMA »
Certaines affections sont connues depuis l’Antiquité (goutte = podagre …)
Certaines existent depuis la nuit des temps (paléopathologie)
Certaines semblent d’apparition récente (polyarthrite rhumatoïde …)
La plupart des maladies rhumatismales ont été décrites fin XIX – Début XXème
La rhumatologie : quelques mots d’histoire
La rhumatologie est née en France … (XIXème)
La rhumatologie française est née de l’expérience des médecins thermaux (J. Forestier…)
1928 : Création de la Ligue Française Contre le Rhumatisme
1960 : La Rhumatologie figure au sein des 8 spécialités médicales reconnues
La Rhumatologie Française
Discipline médicale de l’appareil locomoteur
Spécialisée dans la prise en charge des maladies des os et des articulations
Maladies articulaires (arthrose … polyarthrite rhumatoïde … goutte …)
Maladies osseuses (ostéoporose … métastases osseuses … infections …)
Pathologies rachidiennes (lombalgie … sciatique …)
Affections abarticulaires (tendinites … périarthrites …)
(Pathologies musculaires)
La Rhumatologie Française
Spécialité médicale « clinique » … « Intellectuelle » …
« Qui pense … réfléchit … et fait travailler les autres … »
La Rhumatologie Française
Biologie (biochimie, immunologie, biologie moléculaire …)
Imagerie médicale (scintigraphies …RX … TDM … IRM … Echo …)
Densitométrie osseuse
Electrophysiologie (EMG, PES …)
Rhumatologie/RX - interventionnelle (biopsies … infiltrations… cimentoplasties …)
Physiokinésithérapie, rééducation, thermalisme …
Une spécialité en « éruption » !Une spécialité en « éruption » !
La Rhumatologie Française
Développement de l’imagerie (scanner spiralé, IRM, échographie
ostéo-articulaire …)
Des thérapeutiques issues d’une recherche ciblée
Biothérapies des RIC (anti-IL1 – anti-TNF …)
Les SERMs et nouveaux agents ostéoformateurs
Les inhibiteurs spécifiques de la Cox2
1 % de la population se plaint de problèmes rhumatologiques
15 % des consultations en médecine générale
14 – 17 % des journées de travail perdues
15 % des pensions d’invalidité
Rhumatologie – Epidémiologie
Rhumatologie - Epidémiologie
Prévalence (dans la vie) = 85 %
9 à 10 M de français ... 14 M de prescriptions …
(17 % 32 % si RX – mains …)
Polyarthrite rhumatoïde : 0,3 %
Spondylarthropathies : 0,3 %
Incidence annuelle des fractures vertébrales : 10,7/1000
de l’ESCF (chez la femme) : 16,8/10 000
Prévalence = 1,4/1000
Lombalgies
Arthrose
RIC
Ostéoporose
Goutte
L’enquête ORS Bretagne (2003 – Livre blanc de la Rhumatologie)
Activité de consultation (N = 1731 dont 1357 consultations libérales)
Age moyen = 57 ans
64 % de femmes
45 % de retraités
15-19 % en ALD
5-3 % en AT
Rhumatologie - Epidémiologie
Arthropathies non inflammatoires des membres : 30 %
Pathologies abarticulaires : 18 %
Rhumatismes inflammatoires chroniques : 17 % (42 % - hôpital)
Radiculalgies, névralgies : 17 %
Ostéopathies bénignes : 8 %
Affections microcristallines : 2,5 %
Affections tumorales : 1 %
La décennie des os et des articulations
La polyarthrite rhumatoïde
Les spondylarthropathies
L’ostéoporose
La lombalgie
L’arthrose
Rhumatologie - Epidémiologie
Vieillissement de la population … Fréquence et coût des affections rhumatismales
OMS
2000 - 2010
150 gouvernements impliqués
En FranceEn France : 5 enjeux reconnus de Santé Publique : 5 enjeux reconnus de Santé Publique
2 607 rhumatologues *
Les rhumatologues en France
Hospitaliers : 22,4 % (contre 39,5 % en moyenne pour les autres spécialités médicales)
(+ de 90 % en secteur public)
(moitié en CHU – moitié en CHG)
(+ de 60 % de PH … 15 % de PU-PH …)
(* : Livre blanc de la Rhumatologie – ORS Bretagne – 2003)
2 607 rhumatologues *
Les rhumatologues en France
LibérauxLibéraux : – 70 % d’hommes, entre 45 et 54 ans …
– Exercice individuel (40,6 %)
– Cabinets de groupe (29,8 %)
– Près de ½ ayant une activité à l’hôpital
– Dans 70 % des cas, installés dans leur région de formation
– Densité variable (de 5,66/100 000 ha. en région PACA à 2,7 en Bourgogne …)
(* : Livre blanc de la Rhumatologie – ORS Bretagne – 2003)
(ORS Bretagne)
Salariés exclusifs
Libéraux exclusifs
Libéraux ayant une activité salariée
37 %
21 %42%
81 % ont au moins une formation complémentaire81 % ont au moins une formation complémentaire
Médecine du sport (44 %)
Ostéopathie (44 %)
Réparation juridique et dommage corporel (26 %)
Podologie (20 %)
Médecine interne (11 %)
Electrophysiologie (11 %)
Acupuncture (5 %)
Les rhumatologues en France
SoitSoit 1,3 % des médecins … et 2,57 % des spécialistes Une forte valence libérale Un nombre « restreint » de leaders d’opinion …
La réduction du numerus clausus :La réduction du numerus clausus :
Réduction du nombre de rhumatologues de 31 % d’ici 2020 (2607 1801)
54 DES en formation en 1995 … 31 en 2002 …
La féminisation de la profession :La féminisation de la profession : 32,5 % 54,7 % (en 2020) Avec un niveau d’activité en moyenne < de 25 % par rapport aux
hommes …
Réflexions en cours …Réflexions en cours … (formation … définition du niveau de prise en charge …)
MAIS
Les rhumatologues en France
VILLE
Affections mécaniques > (OA, rachis …)
Reste « généraliste »
Prescriptions « limitées » pour les nouveaux Tt
De plus en plus de demandes (pour une « rentabilité » qui diminue …)
L’exercice de la rhumatologie
Pathologies inflammatoires > (RIC)
S’hyperspécialise
Prescriptions hospitalières (biothérapies PR …)
« Médecins – 35 heures » !
HOPITAL
Un fossé qui se creuse …
Un travail intelligent en réseaux
VILLE
L’exercice de la rhumatologie
HOPITALComplémentarité
Vacations hospitalières
Développement de réseaux de soins (PR) SOINS
Recherche clinique ouverte sur la ville
(essais thérapeutiques, épidémiologie …)
PHRC
RECHERCHE
Formation médicale continue
(congrès, symposiums, revues …) ENSEIGNEMENT
« Astre rayonnant dans l’azur médical »
La rhumatologie
Rhumatismes inflammatoires
Arthrose Pathologies osseuses
Pathologies abarticulaires
Affections musculaires
Douleur
Affections rachidiennes
RHUMATOLOGIE
RRF RRF NeurologieNeurologieAnesthésieAnesthésie
RRFRRF
OstéopathieOstéopathie
(Chiropraxie…)(Chiropraxie…)
(Neurochirurgie)(Neurochirurgie)
OrthopédieOrthopédie
RRFRRF
EndocrinologieEndocrinologie
GynécologieGynécologie
GériatrieGériatrie
RRFRRF
Médecine du Médecine du sportsport
OrthopédieOrthopédie
NeurologieNeurologie
Médecine interne Médecine interne
RRFRRF
Médecine InterneMédecine Interne
(Immunologie)(Immunologie)
Le plus fréquent des RICPrédominance féminineEtiologie exacte inconnue(prédisposition génétique)
La polyarthrite rhumatoïdeLa polyarthrite rhumatoïde
Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes Inflammatoires
Polyarthrite bilatérale, symétrique, à prédominance distale, Polyarthrite bilatérale, symétrique, à prédominance distale, à tendance déformanteà tendance déformante
?
Une polyarthrite érosive, destructrice … De possibles manifestations extra-articulaires
La polyarthrite rhumatoïdeLa polyarthrite rhumatoïde
Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes Inflammatoires
Un traitement précoce, individualisé, multidisciplinaireUn traitement précoce, individualisé, multidisciplinaire
Diagnostic positif :Diagnostic positif : Clinique + Biologie (FR, Ac anti-CCP) +
RX Importance d’un diagnostic précoce Importance du pronostic initial
Traitements symptomatiques (antalgiques, AINS, corticoïdes … repos …)
Traitements de fond (méthotrexate … anti-TNF …) Traitements locaux (orthèses … infiltrations …
synoviorthèses … chirurgie …)
Raideur rachidienne Souffrance des sacroiliaques
Les spondylarthropathiesLes spondylarthropathies
Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes Inflammatoires
Plutôt chez un homme jeune … Douleurs lombaires nocturnes, douleurs des fesses …
ATCD familiaux Présence de l’Ag HLA B27 Sacro-iliite RX (TDM) Sensibilité aux AINS
La spondylarthrite ankylosante Le rhumatisme psoriasique Les arthrites réactionnelles Les rhumatismes des entérocolopathies
(maladie de Crohn, RCH) (Le syndrome SAPHO)
Les spondylarthropathiesLes spondylarthropathies
Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes Inflammatoires
Traitement = AINS … Anti-TNF…
Kinésithérapie
Le terrain de survenue … Homme de la cinquantaine, « bon vivant » … ATCD familiaux …
Résulte d’un trouble du métabolisme de l’acide urique La crise de goutte : arthrite de la MTP du I
La goutteLa goutte
Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes microcristallins
Traitement = colchicine
(AINS)
Goutte chronique = Constitution de dépôts tophacés Arthropathies sévères Risque de lithiase rénale FR cardiovasculaires associés
La goutteLa goutte
Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes microcristallins
Traitement = Régime + Hypouricémiant (allopurinol)
Sujet âgé (femme … 70 ans ...) Crise aiguë : genoux, poignets … Cristaux de nature calcique Calcifications RX typiques
La chondrocalcinoseLa chondrocalcinose
Les principales affections rhumatologiques
Les Rhumatismes microcristallins
Risque d’arthropathies rapidement destructrices
Traitement = AINS (colchicine)
Véritable maladie du cartilage et non une fatalité liée à l’âge
Parfois secondaire (malformations, post-traumatique, ostéonécrose …)
Pathologie « mécanique » par excellence (notion de poussées congestives …)
Principales localisations
Les principales affections rhumatologiques
L’arthrose
Le diagnostic repose sur la clinique et les RX standard
Le traitement associe des moyens médicamenteux et non médicamenteux
Les principales affections rhumatologiques
L’arthrose
Traitement médicamenteux : antalgiques … AINS (poussée) … traitements dits de fond … acide hyaluronique …
Traitements non médicamenteux : régime ... Exercices physiques … aides techniques (cannes …)
Le recours à la prothèse (hanches, genoux, épaules)
Important recours aux médecines parallèles
Raréfaction osseuse qui conduit à une fragilisation de l’os avec risque de fracture vertébrale (OP post-ménopausique)
du col fémoral (OP sénile)
Les principales affections rhumatologiques
L’ostéoporose
Douleur = fracture
Importance des FR (activités … ATCD … Apports calciques … Tabac … Ménopause précoce … cortisone …)
Pas d’anomalie biologique particulière
Une hypertransparence RX
Diagnostic positif =Diagnostic positif = Densitométrie osseuse(T-score -2,5 DS)
Les principales affections rhumatologiques
L’ostéoporose
Traitement préventifTraitement préventif Attention au THS ! Les SERMs Les
bisphosphonates)(… Activités … Calcium …)
Traitement curatifTraitement curatif Bisphosphonates SERMs Agents ostéoformateurs
Révélatrices d’un tassement vertébral …Révélatrices d’un tassement vertébral … Le « lumbago » = « Tour de rein »Le « lumbago » = « Tour de rein »
Les principales affections rhumatologiques
Lombalgies et sciatique
Sujet plutôt jeune Contexte de survenue (effort de soulèvement) Douleur + contracture Attitude antalgique
Un diagnostic exclusivement clinique
(antalgiques, AINS, myorelaxants … ostéopathie …)
Lombalgies aiguës
Par définition, évoluant depuis plus de 3 mois …Par définition, évoluant depuis plus de 3 mois … Un véritable « fléau »Un véritable « fléau »
Les principales affections rhumatologiques
Lombalgies et sciatique
Retentissement socio-économique très élevé Importance des facteurs thymiques
Lombalgies chroniques
Agir sur les facteurs de « chronicisation »(poste de travail … contexte familial …)
Prise en charge rééducative
Les principales affections rhumatologiques
Lombalgies et sciatique
Douleur impulsive … Signe de Lasègue … Diagnostic positif = Scanner lombaire
Evolution favorable 9/10 grâce au traitement médical (repos … AINS … infiltrations …)
Chirurgie possible
La sciatique commune
Souffrance de la racine nerveuse L5 ou S1secondaire à une hernie discale
Les principales affections rhumatologiques
La pathologie abarticulaire
Les « péri-arthrites » d’épauleLes « péri-arthrites » d’épaule Rôle des activités professionnelles (tableau 57),
sportives … de loisirs
Les tendinitesLes tendinites
Diagnostic clinique + RX / Echo AINS … Infiltrations … Kiné …
Coudes (tennis et golf elbow) Poignets Genoux Achille
Les bursites, hygroma, kystes synoviaux …